Allergic rhinitis and lower airways

Wprowadzenie
Celem pracy było przedstawienie wpływu alergicznego nieżytu nosa (ANN) na choroby dolnych dróg oddechowych, w tym przede wszystkim astmę. Oparto się na najważniejszych publikacjach z ostatnich lat. Alergiczny nieżyt nosa a inne choroby zapalne górnych dróg oddechowych
Alergiczny nieżyt nosa jest przewlekłym procesem zapalnym, najczęściej IgE-zależnym, wywołanym działaniem licznych alergenów środowiskowych. Choroba cechuje się obecnością charakterystycznych komórek zapalnych (komórki dendrytyczne, mastocyty, limfocyty, eozynofile, neutrofile) w błonie śluzowej i w warstwie podśluzowej, które biorą udział w kolejnych fazach miejscowej reakcji alergiczno-zapalnej i kształtują kliniczny obraz choroby [1–3].
Od wielu lat wiadomo o licznych powiązaniach między ANN a niektórymi chorobami zapalnymi górnych dróg oddechowych (zapalenie zatok obocznych nosa, zapalenie spojówek, zapalenie ucha środkowego), co schematycznie przedstawiono na ryc. 1. [3–5].

Alergiczny nieżyt nosa a astma
W ostatnich 30 latach szczegółowo zbadano wpływ różnych nieżytów nosa na astmę i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, przy czym najwięcej danych dotyczy wpływu ANN na astmę. Związki między ANN a astmą szczegółowo przedstawiono w wielu opracowaniach, z których najszerzej ten problem omawia ukazujący się co kilka lat od 2001 r. dokument ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) [3, 6]. Opisano liczne zależności między ANN a astmą, co wg niektórych koncepcji pozwala uznać je za jedną chorobę (rhino-bronchitis) toczącą się w różnych piętrach dróg oddechowych [3]. Najważniejsze związki między ANN a astmą podsumowano poniżej, opierając się na licznych badania przekrojowych i prospektywnych zarówno w populacji dziecięcej, jak i dorosłych [7–21]. Według nich:
• ANN wyprzedza z reguły pojawienie się astmy (tzw. klasyczny marsz alergiczny),
• astma występuje u 10–15% chorych na ANN okresowy (najczęściej pyłkowy) oraz u 25–40% osób z ANN przewlekły umiarkowany/ciężki,
• ANN pojawia się u 60–95% chorych na astmę,
• ANN i astma coraz częściej współwystępują, szczególnie wśród chorych uczulonych na alergeny wewnątrzdomowe (roztocza, pleśnie),
• proces zapalny toczący się w błonie śluzowej nosa u chorych na ANN i astmę wpływa na zapalenie alergiczne w błonie śluzowej oskrzeli (i odwrotnie), chociaż mechanizmy wzajemnych wpływów nie do końca są wyjaśnione,
• ANN zwiększa ryzyko pojawienia się nieswoistej i swoistej nadreaktywności oskrzeli, co najlepiej udowodniono w pyłkowym nieżycie nosa,
• chorzy na ANN przewlekły wykazują większą nieswoistą nadreaktywność oskrzeli niż osoby z ANN okresowym, u których nasila się ona jedynie w sezonie pylenia,
• u części chorych na ANN przewlekły obserwuje się ograniczenie przepływu powietrza przez drobne oskrzela (obniżona wartość FEF 25–75),
• ANN u dzieci w wieku przedszkolnym zwiększa 2–3-krotnie ryzyko wystąpienia astmy w wieku szkolnym,
• ANN u dzieci jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju astmy u dorosłych – iloraz szans (IS) = 2,5–14,1,
• nieżyty nosa u dorosłych znacznie zwiększają ryzyko wystąpienia astmy (IS = 2,71) w przypadku niealergicznego nieżytu nosa oraz u chorych z ANN (IS = 3,53),
• grupą szczególnego ryzyka rozwoju astmy są dorośli z ANN i uczuleniem na alergeny roztoczy kurzu domowego (IS = 2,79),
• palenie tytoniu zwiększa ryzyko wystąpienia astmy u chorych na ANN,
• niekontrolowany przebieg ANN zwiększa ryzyko wystąpienia napadu astmy (IS =1,35) i zaostrzenia wymagającego pobytu na szpitalnym oddziale ratunkowym (IS = 2,35),
• im cięższy klinicznie przebieg ANN (i innych nieżytów nosa, w tym rhinosinusitis), tym cięższy przebieg astmy (i gorsza kontrola choroby), szczególnie postaci nieatopowej; w przypadku ANN ciężkiego IS równa się 4,62, a w ANN łagodnym wynosi jedynie 2,09,
• ANN (niekontrolowany) pogarsza jakość życia chorych na astmę i zwiększa istotnie roczne koszty terapii. Dobrą ilustracją obciążenia chorych na astmę obecnością ANN jest badanie Bousquet i wsp. [22]. Najważniejsze wyniki badania ukazano na ryc. 2.

Piśmiennictwo
1. International Consensus Report on Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy 1994; 49 (19 Suppl): 1-34.
2. Cauwenberge P, Bachert C, Passlacqua G, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000; 55: 116-34.
3. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 (Suppl 86): 8-160.
4. Fireman P. Otitis media and eustachian tube dysfunction: connection to allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 787-97.
5. Pelikan Z. Role of nasal allergy in chronic secretory otitis media. Curr Allergy Asthma Rep 2009; 9: 107-13.
6. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (5 Suppl): 147-334.
7. Bousquet J, Vigniola AM, Demoly P. Links between rhinitis and asthma. Allergy 2003; 58: 691-706.
8. Fieri M. Interaction between rhinitis and asthma: state of the art. Allergy Asthma Proc 2003; 24: 385-93.
9. Nayak AS. The asthma and allergic rhinitis link. Allergy Asthma Proc 2003; 24: 395-402.
10. Togias A. Rhinitis and asthma: evidence for respiratory system integration. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 1171-83.
11. Bogacka E, Nitter-Marszalska M, Fal AM, et al. Allergy to mould allergens as a risk factor for bronchial asthma in patients suffering from allergic rhinitis. Pol Merk Lek 2003; 14: 388-92.
12. Braunstahl GJ, Fokkens WJ. Nasal involvement in allergic asthma. Allergy 2003; 58: 1235-43.
13. Togias A. Systemic effects of local allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: S8-14.
14. Bonavia M, Crimi E, Quaglia A, et al. Bronchial responsiveness to allergen in asthmatic and rhinitic subjects. Eur Respir J 1994; 7 (Suppl 8): 83s.
15. Verdiani P, Di Carlo S, Baronti A. Different prevalence and degree of nonspecific bronchial hyperreactivity between seasonal and perennial rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1990; 86: 576-82.
16. Świebocka E, Siergiejo Z. Bronchial and nasal response during bronchial provocation test with allergen in pollinosis patients. Ann Univ Marie Curie Sklodowska 2002; 58 Suppl 9: 39-44.
17. Passalacqua G, Canonica GW, Baiardini I. Rhinitis, rhinosinusitis and quality of life in children. Ped Allergy Immunol 2007; 18 Suppl 18: 40-5.
18. Thomas M, Kocevar VS, Zhang Q, et al. Asthma-related health care resource use among asthmatic children with and without concomitant allergic rhinitis. Pediatrics 2005; 115: 129-34.
19. Clatworthy J, Price D, Ryan D, et al. The value of self-report assessment of adherence, rhinitis and smoking in relation to asthma control. Prim Care Resp J 2009; 18: (in press).
20. Shaaban R, Zureik M, Soussan D, et al. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. Lancet 2008; 372: 1049-57.
21. Cirillo I, Pistorio A, Tosca M, et al. Impact of allergic rhinitis on asthma: effects on bronchial hyperreactivity. Allergy 2009; 64: 439-44.
22. Bousquet J, Gaugris S, Kocevar VS, et al. Increased risk of asthma attacks and emergency visit among asthma patients with allergic rhinitis: a subgroup analysis of the improving asthma control trial. Clin Exp Allergy 2005; 35: 723-7.