Analysis of surgical excision of basal cell carcinoma with free skin flaps technique-own experience

Adres do korespondencji: dr med. Mariola Wyględowska-Kania, Katedra i Klinika Dermatologii ŚAM, ul. Francuska 20/24,
40-024 Katowice, tel./faks +48 32 256 11 82, e-mail: mwygledowska-kania@slam.katowice.pl

Wstęp
Rak podstawnokomórkowy skóry (basal cell carcinoma, carcinoma basocellulare epithelioma basocellulare, BCC) opisany został po raz pierwszy przez Krompechera w 1903 r. Jednak dopiero w 1914 r. Adamson zaliczył go do grupy nowotworów nabłonkowych [1]. Rak podstawnokomórkowy jest najczęściej występującym nowotworem skóry, rzadko dającym przerzuty, cechuje się powolnym wzrostem. Ze względu na mniejszy stopień złośliwości i niewielki odsetek przerzutów, nowotwór ten często nazywany jest nabłoniakiem [2, 3]. Typowy BCC nie przekracza średnicy 1 cm, ma litą budowę histologiczną i nieznacznie nacieka podłoże [4]. Rokowanie dla raków podstawnokomórkowych jest dobre, ale efektywność leczenia zależy od zastosowanej metody terapii właściwej dla wybranej postaci klinicznej i histopatologicznej [5]. Czynnikami predysponującymi do występowania raka podstawnokomórkowego są płeć męska, wiek powyżej 60 lat, rasa biała, promieniowanie ultrafioletowe i jonizujące, czynniki kancerogenne (arsen), przewlekle utrzymujące się owrzodzenia [2, 3]. Ponadto podkreśla się rolę czynników genetycznych – mutację w obrębie genu PTCH, warunkującą rozwój sporadycznego raka podstawnokomórkowego [3]. Zmiany chorobowe najczęściej lokalizują się w centralnej części twarzy [6], zazwyczaj na podłożu skóry niezmienionej, bez dolegliwości bólowych [2]. W przeważającej większości występują one u mężczyzn powyżej linii łączącej kąciki ust z dolnym brzegiem małżowin usznych. Około 30% raków podstawnokomórowych rozwija się na skórze nosa [3]. Środkowa część twarzy charakteryzuje się złożoną budową anatomiczną, a ryzyko wznowy w tej okolicy związane jest ze specyfiką połączeń embrionalnych wyrostków twarzowych, warunkujących inwazję nowotworu [1].
Wybór metody terapii zależy od obrazu klinicznego i histopatologicznego zmiany chorobowej, jej lokalizacji, dynamiki rozwoju oraz wieku pacjenta [7]. W planowaniu zabiegu konieczne jest również, przy spełnieniu wymogu radykalności, uwzględnienie końcowego efektu kosmetycznego oraz funkcjonalnego akceptowanego przez pacjenta [4, 8].
Do najczęstszych metod leczenia raków podstawnokomórkowych należą chirurgiczne usunięcie zmiany w całości, kriochirurgiczne zniszczenie ognisk chorobowych, laseroterapia wysokoenergetyczna, metoda fotodynamiczna i coraz rzadziej stosowana rentgenoterapia [2].
W przypadkach zmian nowotworowych BCC zlokalizowanych w obrębie skóry twarzy, w leczeniu operacyjnym nie zawsze możliwe jest proste wycięcie zmiany chorobowej z bezpośrednim zszyciem rany. W celu zapewnienia radykalności zabiegu i zadawalającego efektu terapeutyczno-kosmetycznego należy zastosować podstawowe techniki chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej. Do chirurgicznych metod leczenia raków skóry, poza wyżej wymienionym, zalicza się wycięcie zmiany chorobowej w całości z pokryciem ubytku przeszczepem skóry pełnej lub pośredniej grubości, wycięcie guza z rekonstrukcją płatową lub połączenie kilku technik jednocześnie.
Cel pracy
Celem pracy była ocena efektów chirurgicznego wycięcia raków podstawnokomórkowych z zastosowaniem przeszczepów skóry pełnej grubości, z uwzględnieniem skuteczności, bezpieczeństwa oraz końcowego efektu kosmetycznego wdrożonej terapii.
Materiał i metody
Obserwacją objęto 20 pacjentów (13 mężczyzn, 7 kobiet) leczonych w Gabinecie Dermatochirurgii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach, z rozpoznanym klinicznie i histopatologicznie rakiem podstawnokomórkowym, zlokalizowanym w obrębie skóry twarzy. Wszyscy chorzy hospitalizowani byli w latach 2001–2003. Łączny czas obserwacji wynosił od 2 do 4 lat. Wiek operowanych wahał się od 50. do 70. roku życia (średnia wieku – 60,7 lat; u mężczyzn 63,5 i kobiet 55,4 lat).
Rak podstawnokomórkowy u operowanych pacjentów miał charakter pojedynczej zmiany o średnicy od 1,5 do 2 cm, zlokalizowanej w obrębie skóry okolicy jarzmowej (9), skroniowej (5), czołowej (2), fałdu nosowo-wargowego (2) oraz bocznej powierzchni nosa (2).
Z uwagi na wielkość i lokalizację zmian oraz zapewnienie radykalności zabiegu w leczeniu zastosowano chirurgiczne wycięcie ogniska chorobowego w całości, z marginesem skóry zdrowej, ubytek pokrywając przeszczepem skóry pełnej grubości.
Zabieg wykonywano w znieczuleniu miejscowym, z zastosowaniem 0,25% roztworu ksylokainy. Ognisko chorobowe usuwano w całości, z zachowaniem marginesów skóry zdrowej (ryc. 1.). Po usunięciu nowotworu zapewniano hemostazę, zapobiegając powstaniu krwiaka, który mógłby utrudnić unaczynienie przeszczepu, a w konsekwencji prowadzić do powstania martwicy (ryc. 2.). Ubytek pokrywano wolnym przeszczepem skóry pełnej grubości, pobranej z okolicy zamałżowinowej (ryc. 3., 4., 5.). Ranę w miejscu pobrania przeszczepu zszywano szwem materacowym prostopadłym.
Przeszczep pełnej grubości stanowi naskórek i skóra właściwa, bez tkanki tłuszczowej. Niezwykle ważne jest więc odpowiednie przygotowanie przeszczepu przez usunięcie resztek tkanki tłuszczowej (ryc. 6.), z zachowaniem jego odpowiedniego kształtu i wymiarów (ryc. 7.). Tak przygotowany przeszczep nakładano na ubytek powstały po wycięciu zmiany chorobowej (ryc. 8.), a następnie zszywano go pojedynczymi szwami, zapewniając odpowiednie napięcie (ryc. 9.). W celu odpowiedniego drenażu i prawidłowego wgojenia przeszczepu w części centralnej wykonywano 2 niewielkie nacięcia. Ponadto na przeszczep zakładano sterylny opatrunek uciskowy z gazy z antybiotykiem (ryc. 10.). Następnie mocowano go za pomocą wiązania szwów przeciwległych, zapewniając ścisłe przyleganie przeszczepu do podłoża. Po 48 godz. od zabiegu chirurgicznego zdejmowano opatrunek uciskowy, kontrolując przeszczep i zabezpieczając ranę sterylnym opatrunkiem z gazy z wazeliną (ryc. 11). Opatrunki zmieniano raz dziennie. W 10. dobie usuwano szwy.
W efekcie końcowym oceniano przebieg gojenia, radykalność zabiegu oraz efekt kosmetyczny. Wynik badania histopatologicznego wyciętych zmian potwierdzał radykalność zabiegu.
Wyniki i omówienie
U 14 pacjentów gojenie przebiegało bez powikłań. W 2 przypadkach doszło do częściowej martwicy, a w 1 do całkowitej martwicy, którą wycięto, a gojenie nastąpiło w drodze ziarninowania.
U 1 z obserwowanych chorych w 3. dobie gojenie powikłane było wtórną infekcją bakteryjną, która ustąpiła po zastosowanej antybiotykoterapii miejscowej. W 1 przypadku stwierdzono znaczne obkurczenie przeszczepu. Choremu zalecono wykonywanie masażu uciskowego. U 1 kobiety stwierdzono przebarwienie przeszczepu, pacjentka nie stosowała się do zaleceń terapeutycznych (ochrona przeciwsłoneczna po zabiegu). Rodzaj i liczbę powikłań obrazuje tab. 1.

W leczeniu raka podstawnokomórkowego zlokalizowanego w obrębie skóry twarzy można wykorzystać różne techniki chirurgiczne [9].
Technika prostego wycięcia zmiany z poszerzonym marginesem nie znajduje szerszego zastosowania w leczeniu raków podstawnokomórkowych twarzy [7]. Ponieważ większość BCC lokalizuje się w centralnej części twarzy, leczenie chirurgiczne obarczone jest nie tylko wymogiem radykalności, ale również akceptowalnym przez pacjenta efektem kosmetycznym. Według danych literaturowych najlepsze wyniki osiąga się poprzez zastosowanie przeszczepów skóry pełnej grubości, pobieranych zazwyczaj z okolicy zamałżowinowej, przedmałżowinowej i obojczykowej [4]. Metoda ta zapewnia nie tylko radykalność przeprowadzonego zabiegu, ale również dobry efekt funkcjonalny i kosmetyczny, akceptowany przez chorego. Zastosowanie przeszczepów skóry pełnej grubości pozwala na odtworzenie ubytku skóry homologiczną tkanką o bardzo podobnych właściwościach, tj. zabarwienie, grubość, owłosienie [10].
W chwili obecnej niektórzy autorzy zalecają również wykorzystywanie tzw. przeszczepów złożonych, w rekonstrukcji przede wszystkim ubytków nosa, ze względu na ich kolor, powierzchnię oraz grubość [11]. Przeszczepy te zawierają naskórek, skórę właściwą oraz powierzchowne warstwy tkanki podskórnej [11].
Wnioski
1. W przypadku raka podstawnokomórkowego zlokalizowanego w obrębie skóry twarzy, w warunkach uniemożliwiających proste wycięcie ogniska, wymagane jest wdrożenie plastycznych technik operacyjnych. Jedną z nich jest zastosowanie wolnych przeszczepów skóry pełnej grubości.
2. Przedstawione w pracy powikłania związane z zastosowaną techniką wolnych przeszczepów pełnej grubości występowały sporadycznie, nie mając wpływu na ostateczny wynik terapeutyczny, kosmetyczny i funkcjonalny przeprowadzonego leczenia.
3. W 2 przypadkach w badaniu kontrolnym stwierdzono oznaki wznowy, potwierdzone w badaniu histopatologicznym. 3 pacjentów nie zgłosiło się do badania kontrolnego. U pozostałych 15 pacjentów w badaniu klinicznym nie stwierdzono objawów wznowy raka podstawnokomórkowego.
Piśmiennictwo
1. Pogorzelska-Dyrbuś J: Liczba komórek Langerhansa w złośliwych nabłonkowych nowotworach skóry. Rozprawa doktorska, ŚAM, Zabrze, 2002.
2. Kamińska-Budzińska G, Wyględowska-Kania M, Brzezińska-Wcisło L i wsp.: Współczesne kierunki w leczeniu raków skóry. Przegl Dermatol 2002, 89: 127-31.
3. Braun Falco O, Plewig G, Wolff HH i wsp.: Dermatologia. Czelej, Lublin, 2004.
4. Włodarkiewicz A, Muraszko-Kuźma M: Czynniki zwiększonego ryzyka wznowy w raku podstawnokomórkowym skóry. Przegl Dermatol 1998, 85: 405-10.
5. Sherman CD: Rak skóry. W: Podręcznik onkologii klinicznej. Red. Hossefeld DK. PWN, Warszawa – Kraków 1994: 202-8.
6. Włodarkiewicz A, Placek W, Dziewulska-Bokiniec A i wsp.: Chirurgiczne leczenie zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry. Przegl Dermatol 1995, 3: 235-40.
7. Bieniek A, Wąsik F, Cisło M i wsp.: Zasady kwalifikacji do leczenia raków skóry różnymi metodami ze szczególnym uwzględnieniem chirurgii mikrograficznej Mohsa, na podstawie doświadczeń własnych. Derm Klin i Zabieg 1999, 1: 17-21.
8. Bogdanowski T, Wyględowska-Kania M, Filipowska R: W sprawie leczenia stanów przednowotworowych oraz łagodnych i złośliwych nowotworów skóry – doświadczenia Gabinetu Chirurgii Dermatologicznej. Przegl Dermatol 1992, 4: 201-5.
9. Włodarkiewicz A: Czynnościowe i estetyczne problemy w chirurgicznym leczeniu chorych z rakiem skóry twarzy. Derm Estet 2000, 5 (10), 200-5.
10. Krauss M: Podstawy chirurgii plastycznej. W: Chirurgia kliniczna i operacyjna. Red. Śliwiński M, Rudowski W. PZWL, Warszawa 1983: 699-735.
11. Gurunluoglu R, Shafighi M, Gardetto A, et al.: Composite skin grafts for basal cell carcinoma defects of the nose. Aesthetic Plast Surg 2003, 27 (4): 286-92.