Athlete’s foot in the own study – the frequency of occurence and clinical characteristic

Adres do korespondencji: dr med. Grażyna Kamińska-Winciorek, Katedra i Klinika Dermatologii, Śląska Akademia Medyczna,
ul. Francuska 20/24, 40-748 Katowice, tel. /faks +48 32 256 11 82, e-mail: gagakaminska@wp.pl





Wprowadzenie
Zdrowe stopy stanowią ważny czynnik sprawności fizycznej i dobrego samopoczucia. W czasie stania i chodzenia na stopę człowieka przypada maksimum obciążenia statycznego i dynamicznego [1]. Skóra stale kontaktująca się ze środowiskiem nieustannie narażona jest na działanie różnorodnych niekorzystnych czynników zewnętrznych, takich jak urazy mechaniczne, termiczne, chemiczne oraz zakaźne (bakteryjne, grzybicze, drożdżakowe) [1, 2].
Grzybicę stóp definiuje się jako zakażenie grzybicze dotyczące powierzchni podeszwowej lub/i przestrzeni międzypalcowych stóp oraz bocznych powierzchni palców stóp [3, 4], charakteryzujące się powstawaniem wykwitów zapalnych i niezapalnych [5]. Zakażenie grzbietowej powierzchni stopy wykazuje w obrazie klinicznym dużo podobieństw do grzybicy skóry gładkiej, dlatego definicja grzybicy stóp nie obejmuje infekcji o tej lokalizacji [4, 6]. Jeszcze 100 lat temu grzybica stóp była zaliczana do rzadko występujących schorzeń. Ze względu na zwiększoną częstość zachorowań stanowi jednak obecnie poważny problem społeczno-epidemiologiczny [7, 8, 9].
W najnowszych badaniach Szepietowskiego i wsp. [6], przeprowadzonych na terenie całej Polski pod patronatem sekcji Mikologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego pomiędzy styczniem a grudniem 1999 r., grzybicę stóp rozpoznano u 747 osób (2 665), co stanowiło 28% chorych z zakażeniem grzybiczym skóry i paznokci. Najczęściej izolowanymi patogenami we wszystkich odmianach klinicznych grzybicy stóp były dermatofity, a spośród poszczególnych gatunków grzybów Trichophyton rubrum [6].
W badaniu Achilles potwierdzonymi czynnikami predysponującymi do występowania grzybiczych chorób stóp były: płeć (p<0,001), wzrastające ryzyko zakażenia wraz z wiekiem (p<0,001), cukrzyca, otyłość, schorzenia naczyniowe, patologie kostno-stawowe, uprawianie sportu (p<0,001) [10]. W grupie sportowców czynnikami predysponującymi do wystąpienia grzybicy skóry stóp są nadmierna potliwość, okluzja w obuwiu sportowym, narażenie na urazy, korzystanie ze wspólnych łaźni [11].
Według danych literaturowych grzybica stóp dotyczy przede wszystkim mężczyzn [3, 10, 12–16]. W badaniach Lupy [17] stwierdzono ją u 80% badanych mężczyzn i tylko u 20% badanych kobiet. Fakt ten wiąże się z częstszym narażeniem mężczyzn na ekspozycję grzybiczą, różnicami w sposobie ubierania się i zwyczajach higienicznych [18]. W analizie klinicznej badanej grupy studentów uwzględniono tylko mężczyzn.
Cel i założenia pracy
Celem pracy była ocena częstości występowania grzybicy stóp u studentów Akademii Wychowania Fizycznego oraz analiza danych literaturowych dotyczących grzybicy stóp w środowisku sportowców. Założeniem pracy było ponadto określenie częstości występowania zmian w obrębie skóry stóp (w tym o potwierdzonej etiologii grzybiczej), opis kliniczny ognisk chorobotwórczych oraz przedstawienie rozkładu grzybów jako czynników etiopatogenetycznych.
Materiał i metody
Badania ankietowe i kliniczne przeprowadzono w grupie studentów jednej z Akademii Wychowania Fizycznego w okresie letnim 2001 r. Uwzględniły one przeprowadzenie ankiety z wywiadem, badanie kliniczne wraz z oceną mikologiczną zmian skórnych w obrębie skóry stóp. Miały charakter losowy i anonimowy [19].
Diagnostykę w kierunku zakażeń grzybiczych przeprowadzono w oparciu o metody stosowane w Pracowni Mikologii Kliniki Dermatologii ŚAM w Katowicach, zgodnie z najnowszymi, obowiązującymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, dotyczącymi rozpoznawania i leczenia powierzchownych infekcji grzybiczych [20].
Rozpoznanie grzybicy stóp, definiowanej jako zakażenie grzybicze, obejmujące skórę lub/i przestrzenie międzypalcowe stopy ustalano na podstawie morfologii klinicznej, potwierdzonej zarówno bezpośrednim badaniem mikologicznym, jak i wynikiem hodowli.
Uzyskany materiał, pobrany w sposób nieinwazyjny od badanego, był oceniany w bezpośrednim badaniu mikroskopowym oraz posiany na odpowiednie podłoże, celem założenia hodowli, która została poddana ocenie makro- i mikroskopowej.
Z pobranego materiału sporządzano preparaty bezpośrednie w 20% ługu potasowym z dodatkiem dwumetylosulfotlenku, które oceniano w mikroskopie świetlnym.
We wszystkich przypadkach wykonano również hodowle, w których standardowym podłożem był agar Sabouraud w odpowiednich modyfikacjach. Badany materiał posiewano na 3 podłoża: Sabourauda z chloramfenikolem i aktidionem w kierunku dermatofitów oraz Sabourauda z chloramfenikolem w kierunku grzybów drożdżopodobnych i pleśniowych w warunkach hodowli zalecanych przez Polskie Towarzystwo Dermatologiczne [20].
1. W kierunku dermatofitów na podłożu stałym Sabourauda z chloramfenikolem i aktidionem, inkubowane w temp. pokojowej (optymalne temp. 26–30°C).
2. W kierunku grzybów drożdżopodobonych na podłożu Sabourauda z chloramfenikolem, bez aktidionu, w temp. inkubacji 37°C.
3. W kierunku grzybów pleśniowych na podłożu Sabourauda z chloramfenikolem, bez aktidionu w temp. 27°C.
Identyfikację poszczególnych gatunków grzybów przeprowadzono na podstawie makroskopowego wyglądu morfologicznego hodowli oraz jej badania mikroskopowego.
Wyniki
W analizie klinicznej uwzględniono grupę 49 studentów Akademii Wychowania Fizycznego. Średni wiek badanych wynosił 21,5 roku, maksymalny – 24 lata, minimalny – 20 lat; mediana wynosiła 21 przy odchyleniu standardowym 0,9.
W 49-osobowej grupie studentów tylko 5 (10,2%) badanych zaobserwowało zmiany na skórze stóp, podejrzewając grzybicę. W badaniu klinicznym obecność ognisk na skórze stóp stwierdzono u 9 (18,37%) studentów, w tym o charakterze grzybiczym u 5 (10,2%) (tab. 1., 2.).
U 18,4% studentów zmiany zlokalizowane były tylko na skórze stóp, a u 2,04% tylko na płytkach paznokciowych stóp. W przeprowadzonej analizie nie stwierdzono współistnienia jakichkolwiek ognisk chorobowych zarówno w obrębie skóry, jak i płytek paznokciowych (tab. 1.).
Spośród wszystkich zmian na skórze stóp w 66,7% przypadków stwierdzono ogniska na skórze obu stóp, w 22,2% tylko na stopie prawej, a u 11,1% chorych tylko na stopie lewej.
Wśród studentów w badaniu dermatologicznym zaobserwowano tylko 9 ognisk w obrębie oglądanej skóry stóp, z czego aż 6 (66,7%) obejmowała skórę przestrzeni międzypalcowych (tab. 3.).
U studentów AWF w większości infekcji (60%) czynnikiem patologicznym były grzyby drożdżopodobne Candida albicans, natomiast 40% stanowiły dermatofity (w 1 przypadku Epidermophyton floccosum oraz w 1 Trichophyton mentagrophytes). Gatunku grzyba Trichophyton rubrum nie stwierdzono w żadnym z wykonanych posiewów ze zmian grzybiczych pobranych od studentów AWF.
Charakterystyka kliniczna grzybicy stóp w badanych grupach
Ogniska chorobowe potwierdzone dodatnimi wynikami badań bezpośrednich i hodowli najczęściej dotyczyły ostatnich dwóch przestrzeni międzypalcowych (III/IV i IV/V), sporadycznie sklepienia poprzecznego stopy. Częściej lokalizowały się asymetrycznie, ale w obrębie obu stóp. Najczęstszym patogenem był grzyb drożdżopodobny, który powodował zmiany o charakterze linijnych pęknięć ze złuszczaniem na podłożu rumieniowym, czasem typu porcelanowobiałej maceracji o matowej powierzchni, dobrze odgraniczonych od zdrowej skóry (ryc. 1.).
Klinicznie najczęstszym typem grzybicy stóp była jej odmiana międzypalcowa (wyprzeniowa), bez względu na rodzaj izolowanych czynników – dermatofitów czy też grzybów drożdżopodobnych.
Omówienie
Grzybica stóp jest bardzo częstym schorzeniem u sportowców, a nazwa athlete’s foot była do niedawna synonimem tej jednostki chorobowej.
W obecnych czasach, przy promowaniu zachowań zdrowotnych, korzystanie z pływalni, gabinetów odnowy biologicznej oraz saun, natrysków i wspólnych przebieralni sprzyja szerzeniu się zakażeń grzybiczych [21]. Ogniska grzybicze występujące u sportowców mają swe źródło prawdopodobnie w basenach, na podłogach sal gimnastycznych oraz w przebieralniach [21–23, 26].
Leoni i wsp. [25] na podstawie przeprowadzonej analizy mikologicznej skóry stóp osób korzystających z pływalni (w porównaniu z grupą kontrolną) oraz próbek pobranych z wody basenowej, pryszniców i podłóg przebieralni stwierdzili zwiększoną zachorowalność na grzybicę stóp wśród osób stale korzystających z pływalni. Według Leoni i wsp. [25] fakt ten wiąże się z ekspozycją na zarodniki grzybów raczej przez kontakt z zanieczyszczonymi powierzchniami (maty, prysznice, przebieralnie), a nie wodą w basenie.
Zwiększona wrażliwość naskórka, tendencja do otarć, wzmożona potliwość stóp i całego ciała, która wiąże się z wykonywaniem wysiłku, są czynnikami predysponującymi do infekcji grzybiczych. U 22% maratończyków stwierdzono grzybicę dermatofitową stóp, wywoływaną najczęściej przez Trichophyton rubrum i Trichophyton mentagrophytes [21]. Uważa się jednak, że ryzyko wystąpienia grzybicy stóp zwiększyło u nich korzystanie z pływalni [21, 23, 24]. Badania kliniczne przeprowadzone przez Kralewską i wsp. [26] w grupie pływaków oraz lekkoatletów potwierdziły częstsze występowanie grzybicy międzypalcowej stóp u pływaków (79%), aniżeli w grupie lekkoatletów (38,5%). W grupie pływaków korzystających z pływalni 4 godz. dziennie, narażonych na długotrwałe i codzienne działanie wilgoci, grzybica międzypalcowa występowała 8-krotnie częściej niż u lekkoatletów ćwiczących w suchych pomieszczeniach i na świeżym powietrzu. Potwierdza to fakt narażenia środowiskowego badanej grupy, podobnie jak dodatnie wyniki badań mikologicznych w grupach osób klinicznie zdrowych – pływaków i lekkoatletów, sugerujące nosicielstwo grzybów w środowisku osób uprawiających wybraną dziedzinę sportu [26]. Zmiany chorobowe miały głównie charakter wyprzeniowy w obrębie przestrzeni międzypalcowych, a najczęściej izolowanymi patogenami były gatunki grzybów: Trichophyton rubrum (26,3%) oraz Candida spp. (21,1%).
W badaniu Achilles przeprowadzonym wśród sportowców stwierdzono, że aktywność sportowa jest czynnikiem zwiększającym ryzyko dermatoz w obrębie skóry stóp, w tym również powierzchownych infekcji grzybiczych [21]. Kamihama i wsp. [27] potwierdzili zwiększone ryzyko zachorowania na grzybicę stóp u sportowców uprawiających pływanie, biegi na długie dystanse, grających w piłkę nożną oraz koszykówkę.
W poprzednich badaniach Bolanos [28] odnotował zwiększoną zachorowalność na grzybicę stóp u osób regularnie uprawiających sport oraz korzystających z pływalni. Autor sugerował również, że ryzyko zakażenia wzrasta ze zwiększeniem częstotliwości korzystania z pływalni [28].
W badaniach Caputo [21] stwierdzono, że wraz z wydłużeniem okresu korzystania z pływalni zmienia się rodzaj flory mikologicznej w obrębie stóp; jest ona bardziej różnorodna. W pierwszym dniu badania w przeważającej części przypadków (82%) wyhodowano tylko jeden rodzaj grzyba – >I>Trichophyton rubrum, po czym podczas drugiej analizy w badanych hodowlach stwierdzono Trichophyton mentagrophytes (70,6%), Trichophyton rubrum (17,6%) oraz Candida albicans (11,8%) [21]. U 85% badanych pływaków stwierdzono Trichophyton mentagrophytes [27].
Również badania mikologiczne Kamihama i wsp. [27] ze zmian w obrębie stóp u sportowców potwierdziły znamienny udział dermatofitów: wyhodowano Trichophyton rubrum (50%), Trichophyton mentagrophytes (33,6%). Trichophyton mentagrophytes izolowano częściej w grupie pływaków oraz piłkarzy [27].
Wielu autorów potwierdza rolę stałego korzystania z pływalni w szerzeniu się infekcji grzybiczych stóp, doprowadzających do klinicznych objawów athlete’s foot [21, 25–27]. Wzrost ryzyka zachorowań na grzybicę wiąże się często ze stałym korzystaniem z pływalni (p<0,025), co potwierdzili w swoich badaniach Kamihama i wsp. [27].
W przeprowadzonych własnych badaniach klinicznych skóry stóp u studentów Akademii Wychowania Fizycznego stwierdzono, że zmiany skórne w obrębie stóp występowały w niewielkiej liczbie przypadków 9 (18,3%), z czego w 55,6% (tylko w 5 przypadkach) okazały się być potwierdzonym w hodowli mikologicznej zakażeniem grzybiczym.
Attye i wsp. [29] tłumaczą małą liczbę manifestacji klinicznych grzybicy stóp u pływaków jej utajonym przebiegiem. W przeprowadzonych wśród pływaków badaniach stwierdzono w 15% dodatnie wyniki hodowli mikologicznych ze skóry stóp, z czego u 36% osób nie obserwowano żadnych zmian chorobowych w obrębie badanej skóry. Podobnie w badaniach Kralewskiej i wsp. [26] w grupie zdrowych pływaków badanych mikologicznie liczba dodatnich posiewów wynosiła 13%, a najczęściej stwierdzanymi rodzajami grzybów były: Scopulariopsis, Cladosporium i Rhodothorula.
W przeprowadzonej obserwacji częstości występowania grzybicy wśród studentów AWF, którzy stale korzystali z pływalni, stwierdzono występowanie grzybicy stóp tylko w 10,2%.
W badaniach Gentles [30] częstość występowania grzybicy wśród osób stale korzystających z pływalni wynosiła 8,5%, a głównymi patogenami izolowanymi w hodowlach były dermatofity (Trichophyton mentagrophytes varietas interdigitale w 62,1%, Trichophyton rubrum – 13,6%, Epidermophyton floccosum – 10,6%).
W posiewach próbek pobranych ze zmian skórnych u studentów AWF dominował gatunek Candida albicans (w 60% przypadków infekcji grzybiczej stóp), w 40% zaś wyhodowano grzyby dermatofitowe (w równych częściach Trichophyton mentagrophytes oraz Epidermophyton floccosum). W żadnym z przypadków nie wyizolowano Trichophyton rubrum.
W badaniach Leoniego [25] u osób korzystających stale z basenów grzybicę stóp rozpoznano w 34% przypadków i, podobnie jak w przeprowadzonej własnej analizie, patogenami były nie tylko dermatofity, ale również grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida.
W obserwacji Macury [31] dermatofity oraz gatunek Candida albicans stwierdzono u 43,7% sportowców ze zmianami klinicznymi w obrębie przestrzeni międzypalcowych stóp. Podobnie jak w badaniach własnych, u żadnego z badanych nie stwierdzono współistnienia tych 2 rodzajów grzybów. Grzyby drożdżopodobne z przewagą gatunku Rhodotorula rubra stwierdzono w wysokim odsetku (34,3%) sportowców ze zmianami w obrębie skóry stóp [31]. Dermatofity i grzyby rodzaju Candida występowały częściej w starszej wiekowo grupie (powyżej 18. roku życia) [31]. W grupie sportowców u 20,8% badanych stwierdzono zmiany o charakterze wyprzeniowym – przede wszystkim macerację, rumień i złuszczanie zlokalizowane głównie w III i IV przestrzeni międzypalcowej stóp [31]. W obserwacji Kralewskiej i wsp. [26] najczęstszą postacią kliniczną była odmiana wyprzeniowa, w żadnym przypadku nie stwierdzono odmiany potnicowej oraz współistnienia grzybicy stóp ze zmianami o podobnej etiologii w innej lokalizacji. Wyniki te również w pełni potwierdzają przeprowadzone własne badania kliniczne.
Badania mikologiczne Macury i wsp. [31] przeprowadzone w grupie sportowców wykazały znamienną różnorodność flory mikologicznej i jej częstsze występowanie w obrębie przestrzeni międzypalcowych stóp niż w pachwinach u tych samych osób. Prawdopodobnie rodzaj flory mikologicznej w obrębie przestrzeni palcowych stóp może zależeć od flory zasiedlającej podłogi szatni, łaźni oraz wodę w basenie pływackim – we wszystkich bowiem próbkach pobranych z ww. miejsc wyhodowano te same gatunki grzybów, identyczne z uzyskanymi ze skóry sportowców [32].
W innych badaniach [14], w aspekcie czynnie uprawianego sportu w klubach, u studentów korzystających ze wspólnych urządzeń higienicznych potwierdzono częstsze występowanie dermatofitów i grzybów z rodzaju Candida.
Macura i wsp. [31] nie stwierdzili zależności pomiędzy rodzajem uprawianej przez sportowca dyscypliny, a zidentyfikowaną florą mikologiczną oraz zmianami klinicznymi. Istnieją jednak epidemie grzybicy skóry wśród zawodników drużyn. W badaniu Macury [31] wyjątek stanowiła grupa koszykarzy, u których częściej niż w innych grupach stwierdzano zmiany kliniczne, wywołane głównie przez Rhodotorula rubra. Epidemiczne występowanie grzybicy skóry gładkiej, wywołanej przez Trichophyton tonsurans, odnotowano w drużynach zapaśniczych Szwecji [33].
Gentles [30] dowodzi, że tylko 12% osób z grzybicą stóp było świadomych infekcji grzybiczej. Podobnie w grupie przebadanych studentów – 10,2% z nich podejrzewało etiologię grzybiczą zmian skórnych.
Wnioski
1. Wystąpienie grzybicy stóp zaobserwowano u 10,2% badanych studentów Akademii Wychowania Fizycznego.
2. W grzybicy skóry stóp potwierdzonej morfologią kliniczną i badaniem mikologicznym w procentowym udziale grzybów chorobotwórczych przeważały grzyby drożdżopodobne.
Piśmiennictwo
1. Łańcucki J, Zabielski S: Profilaktyka stanów zapalnych skóry stóp. Pol Tyg Lek 1983; 7, 38 (45): 1389-92.
2. Laskownicka Z, Macura A: Grzybica stóp jako problem epidemiologiczny. Przegl Epidemiol 1976; 30 (2): 217-23.
3. Roseeuw D: Achilles foot screening project: preliminary results of patients screened by dermatologists. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999; 12 (suppl 1) S6-9; discussion S17.
4. Szepietowski J: Grzybice. W: Leczenie chorób skóry i chorób przenoszonych drogą płciową. Szepietowski J (red.). PZWL, Warszawa, 2002: 74-91.
5. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al.: Guidelines of care for superficial mycotic infections of the skin: tinea corporis, tinea cruris, tinea faciei, tinea manuum, and tinea pedis. Guidelines/Outcomes Committee. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 282-6.
6. Szepietowski J, Baran E, Wild E: Grzybica stóp: typy kliniczne i patogeny. Przegl Dermatol 2001; 6 (88): 497-502.
7. Adamski Z, Kociałkowski P, Mrozowski T: Grzybice stóp i paznokci – możliwości terapeutyczne I. Dermatol Estet 2002; 4 (5): 280-7.
8. Baran E: Zarys mikologii lekarskiej. Volumed, Wrocław, 1998.
9. Szepietowski J, Franczuk A: Grzybica stóp. Med Rodz 2001; 4: 173-6.
10. Katsambas A, van der Kerkhof P, Roseeuw D, et al.: Projekt Achilles. 8 Kongres EADV, Amsterdam 29.09–3.10.1999. Przegl Mikol 2000; 4 (1/2): 2-17.
11. Salomon J, Szepietowski J: Zmiany skórne u sportowców. Część I. Zakażenia skóry. Dermatol Klin 2003; 5 (3): 175-9.
12. Baran E, Szepietowski J, Walów B i wsp.: Zakażenia grzybicze skóry na Dolnym Śląsku w latach 1974–1991. Przegl Dermatol 1993; 80: 49-58.
13. Łańcucki J, Zabielski S, Borkowski M i wsp.: Grzybica stóp u młodych mężczyzn i czynniki usposabiające do niej. Pol Tyg Lek 1977; 20, 32 (25): 965-6.
14. Macura A, Laskownicka Z: Grzybice stóp w środowisku studenckim. Przegl Epidemiol 1978; 32 (3): 299-306.
15. Nowicki R, Wilkowska A: Grzybica stóp wśród niektórych grup zawodowych w rejonie Gdańska. Post Dermatol 1990; 7: 273-80.
16. Nowicki R: Grzybica stóp u pracowników zakładów porcelany stołowej „Łubiana” w Lubianie k. Kościerzyny. Przegl Dermatol 1987; 74 (4-5): 333-6.
17. Lupa S, Seneczko F, Jeske J, et al.: Epidemiology of dermatomycoses of humans in Central Poland. Part III. Tinea pedis. Mycoses 1999; 42: 563-5.
18. Nowicki R: Grzybica stóp u rolników. Przegl Dermatol 1988, 75 (5): 372-5.
19. Kamińska G: Częstość występowania, czynniki ryzyka i charakterystyka kliniczna grzybicy stóp w wybranych grupach społeczno-zawodowych mężczyzn. Rozprawa doktorska. ŚAM, Katowice, 2003.
20. Gliński W, Baran E, Nowicki R i wsp.: Konsensus dotyczący leczenia powierzchniowych zakażeń grzybiczych. Przegl Dermatol 2002; 89 (2): 85-92.
21. Caputo R, De Boulle, K. Del Rosso J, et al.: Prevalence of superficial fungal infections among sports-active individuals: results from the Achilles survey, a review of the literature. JEADV 2001; 15 (4): 312-6.
22. Gentles JC, Evans EG, Jones GR: Control of tinea pedis in a swimming bath. Br Med J 1974; 15, 2 (919): 577-80.
23. Gupta AK, Konnikov N, Lynde CW, et al.: Onychomycosis: predisposed populations and some predictors of suboptimal response to oral antifungal agents. Eur J Dermatol 1999; 9 (8): 633-8.
24. Hausser M, Ippen H: Dermatosen in Schwimmbadern. Hautarzt 1985; 36 (8): 436-40.
25. Leoni E, Legnani P, Guberti E, et al.: Risk of infection associated with microbiological quality of public swimming pools in Bologna, Italy. Public Health 1999; 113 (5): 227-32.
26. Kralewska W, Noras A: Epidemiologia grzybicy stóp u pływaków. Przegl Dermatol 1983; 70 (3): 273-6.
27. Kamihama T, Kimura T, Hosokawa JI, et al.: Tinea pedis outbreak in swimming pools in Japan. Public Health 1997; 111 (4): 249-53.
28. Bolanos B: Dermatophyte feet infection among students enrolled in swimming courses at a university pool. Bol Asoc Med PR 1991; 83 (5): 181-4.
29. Attye A, Auger P, Joly J: Incidence of occult athlete’s foot in swimmers. Eur J Epidemiol 1990; 6 (3): 244-7.
30. Gentles JC, Evans EG: Foot infections in swimming baths. Br Med J 1973; 3 (874): 260-2.
31. Macura AB, Wnuk B: Grzybice stóp u sportowców. Przegl Dermatol 1982; 69 (3): 145-50.
32. Macura AB: Badania nad florą mykologiczną przestrzeni miedzypalcowych stóp. Przegl Dermatol 1986; 73 (4): 293-6.
33. Hradil E, Hersle K, Nordin P, et al.: An epidemic of tinea corporis caused by Trichophyton tonsurans among wrestlers in Sweden. Acta Derm Veneorol 1995; 75 (4): 305-6.