Atopy patch tests as an additional criterion

Wstęp
W 1977 r. Hanifin i Lobitz [1] opublikowali kryteria rozpoznawania atopowego zapalenia skóry (AZS), które w 1980 r. zostały zmodyfikowane przez Hanifina i Rajkę [2]. Do chwili obecnej stanowią one podstawę rozpoznania choroby. Do jednego z kryteriów mniejszych tej klasyfikacji należą pozytywne wyniki natychmiastowych testów skórnych (SPT) z alergenami pokarmowymi i/lub powietrznopochodnymi, które stwierdza się u 66–88% badanych [2–4]. U dorosłych wykrywana tą metodą nadwrażliwość dotyczy głównie alergenów powietrznopochodnych [3]. Badania laboratoryjne wykazały także, że u ok. 73% dorosłych chorych na AZS występują podwyższone stężenia swoistych IgE (sIgE) skierowanych przeciwko aeroalergenom [5]. Wyniki omawianych testów w powiązaniu z obserwowanym klinicznie zaostrzeniem AZS po prowokacji aeroalergenami, potwierdziły, że I typ reakcji alergicznej odgrywa istotną rolę w etiopatogenezie choroby; ale nie można tym mechanizmem tłumaczyć wszystkich zjawisk związanych z nietolerancją alergenów powietrznopochodnych [6]. Wykazano również, że nadwrażliwość na aeroalergeny u chorych może być związana z IV mechanizmem alergicznym, albo może mieć charakter mieszany (I i IV) [7]. Słuszne zatem wydawało się wykonywanie także prób płatkowych z tymi alergenami, celem wykazania czynników prowokujących lub zaostrzających AZS na drodze nadwrażliwości kontaktowej [8].
Celem pracy była ocena przydatności atopowych testów płatkowych z alergenami powietrznopochodnymi w diagnostyce AZS.
Materiał i metodyka
Badaniami objęto 115 chorych na AZS (63 kobiety i 52 mężczyzn), w wieku od 18 do 45 lat (średnio 25,5). Rozpoznanie ustalono na podstawie spełnionych kryteriów Hanifina i Rajki [2]. Chorzy nie otrzymywali leków, których rodzaj i czas podania mógłby mieć wpływ na wyniki przeprowadzonych badań.
Grupę kontrolną stanowiło 98 zdrowych ochotników, dobranych odpowiednio pod względem wieku i płci.
Do badań użyto wyciągów pojedynczych alergenów lub ich mieszaniny: 1. mieszaniny roztoczy kurzu domowego Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides farinae, 2. pyłku brzozy białej – Betula alba, 3. mieszaniny 5 traw (kupkówki pospolitej – Dactylis glomerata, wiechliny łąkowej – Poa pratensis, życicy trwałej – Lolium perenne, tomki wonnej – Anthoxantum odoratum, tymotki łąkowej – Phleum pratense), 4. sierści kota.
Atopowe testy płatkowe (APT) wykonano na niezmienionej skórze pleców przy użyciu komercyjnych odczynników firmy Stallergenes (Francja). Na skórę nakładano kwadraty z bibuły o wymiarach 1x1 cm, nasączone roztworami badanych alergenów zawieszonych w wazelinie białej, w których ich stężenie wynosiło 200 IR [9, 10]. Wg instrukcji producenta wyciąg alergenowy posiada aktywność równą 100 IR/ml, jeżeli w punktowym teście PRICK powoduje u 30 osób uczulonych na badany alergen powstanie rumienia o średnicy 7 mm. Test kontrolny wykonano z podłożem alergenów (wazeliną białą). Następnie na bibułę nakładano folię o wymiarach 1,5x1,5 cm w celu wywołania okluzji. Całość mocowano za pomocą przylepca hipoalergicznego. Próby zdejmowano po 48 godz., a ich wynik oceniano po 72 godz. od momentu założenia. Za wynik dodatni uznano wystąpienie co najmniej reakcji + w miejscu aplikacji wg skali: – brak reakcji, ± reakcja wątpliwa, + rumień, naciek, ++ rumień, kilka grudek (<3), +++ rumień, grudki (4 i więcej), ++++ rumień, bardzo liczne rozsiane grudki, +++++ rumień, pęcherzyki, wysięk [9].
Analizy statystycznej wyników dokonano przy użyciu testu chi kwadrat z poprawką Yatesa dla małych grup, przyjmując poziom ufności dla p<0,05.
Dla porównania siły zmiennych wyników obliczono czułość (SE) i swoistość (SP) APT, wyrażając wynik w procentach wg wzorów:

WD WN
SE=————— i SP=—————
WD+FN WN+FD

gdzie WD oznacza zaostrzenie w wywiadzie zmian skórnych po kontakcie z aeroalergenem i pozytywny wynik APT z tym alergenem, FN – wywiad pozytywny, APT – negatywny, WN – wywiad i APT negatywne, FD – wywiad negatywny, APT – pozytywny [11].
Wyniki
Prowokację świądu i/lub zaostrzenie zmian wypryskowych po kontakcie z kurzem podawało 63/115 (54,8%) chorych. Odsetki dotyczące nietolerancji pyłku brzozy, pyłków traw i sierści kota wynosiły odpowiednio 46,1 (53/115), 46,1 (53/115) i 33,0 (38/115).
Nadwrażliwość na mieszaninę roztoczy kurzu domowego wykazano u 52/115 (45,2%) pacjentów. Dodatnie wyniki z pyłkiem brzozy stwierdzono u 37/115 (32,2%), z mieszaniną pyłków traw – u 26/115 (22,6%), a z sierścią kota u 18/115 (15,7%) chorych (ryc. 1.). W grupie kontrolnej u 6/98 (6,2%) badanych wykazano nadwrażliwość w APT na mieszaninę roztoczy kurzu domowego.
W badanej 115-osobowej grupie chorych u 62 (53,9%) stwierdzono co najmniej jeden pozytywny wynik APT na badane alergeny lub ich mieszaniny. W grupie kontrolnej odsetek ten wynosił 6,2% (6/98), a różnica była statystycznie istotna (p<0,001).
U 27/62 (43,5%) z dodatnimi odczynami APT stwierdzono nadwrażliwość tylko na jedną grupę badanych aeroalergenów. U 13/62 (21%) nadwrażliwość ta dotyczyła dwóch, u 8/62 (12,9%) trzech, a u 14/62 (22,6%) wszystkich czterech grup alergenów powietrznopochodnych (ryc. 2.).
Czułość APT wynosiła od 18,5% dla sierści kota do 66,6% – dla mieszaniny roztoczy kurzu domowego. Swoistość APT zawierała się między 75,9% dla pyłku brzozy a 85,7% – dla sierści kota (tab. 1.).
Omówienie
Zmiany skórne w przebiegu AZS nie mają swoistego charakteru, bowiem mogą występować także w innych dermatozach. Brak jest również diagnostycznych kryteriów histologicznych, a wyniki badań laboratoryjnych mogą być odmienne u poszczególnych chorych. Pomimo kryteriów zaproponowanych przez Hanifina i Rajkę [2], obejmujących liczne cechy AZS, rozpoznanie choroby w przypadkach nietypowych może stwarzać duże trudności. Na przełomie lat, wielu autorów postuluje włączenie kolejnych kryteriów klinicznych (obecność szczelin pod małżowinami usznymi [12]), jak i laboratoryjnych, takich jak podwyższone stężenie sIgE przeciwko alergenom pokarmowym i/lub powietrznopochodnym [3, 13], zwiększoną wartość ilorazu odsetka limfocytów Th:Ts [14] czy eozynofilię w krwi obwodowej [15].
Doniesienia literatury ostatnich lat wskazują na możliwość zastosowania APT w rozpoznawaniu AZS [16–18]. Do chwili obecnej nie ustalono jednak jednolitych kryteriów techniki wykonania badania, dlatego wyniki nie są jednoznaczne [19, 20]. W celu zwiększenia penetracji alergenu niektórzy autorzy zalecali, np. usunięcie powierzchownych warstw naskórka przez mechaniczną abrazję lub dodawanie do zestawów kontaktowych środków drażniących [21]. Uszkodzenia te miały stwarzać warunki zbliżone do tych, w których alergen przenika w głąb skóry, np. na skutek drapania. Postępowanie to zwiększa częstość występowania reakcji nieswoistych [20]. Stąd większość autorów rekomenduje wykonywanie APT na skórze niezmienionej, co uznane jest za model najbardziej zbliżony do warunków występujących w środowisku pacjenta [17, 19, 22]. W oparciu o takie dane w badaniach własnych, roztwór alergenu nakładano pod okluzją na nieuszkodzoną skórę, wolną od zmian chorobowych.
Rozbieżności w danych na ten temat dotyczą również postaci i stężenia używanych alergenów. Stosowane stężenia są różne i wahają się od 1 000 do 10 000 PNU/g (protein nitrogen units) lub 200 IR (biological units) [8, 23, 24]. Wieloośrodkowe, randomizowane badania przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby wykazały, iż optymalnym stężeniem alergenów są wartości od 7 000 do 10 000 PNU/g [8, 9]. W badaniach porównawczych przeprowadzonych przez Heinemanna i wsp. [10] uzyskano wysoką zgodność pomiędzy wynikami testów, wykonanymi przy użyciu odczynników o stężeniu alergenu 10 000 PNU/g (Allergopharma) oraz 200 IR (Stallergenes). Zależność tę potwierdzili Darasow i wsp. [9], porównując roztwory alergenu o stężeniu 7 000 PNU/g i 200 IR. Stwierdzono również, że najkorzystniejszą zaróbką jest wazelina biała [25, 26]. W badaniach własnych użyto odczynników firmy Stallergenes (Francja) o stężeniu alergenu wynoszącym 200 IR, zawieszonym w wazelinie białej. Czas aplikacji alergenów, wynoszący 48 godz., jest powszechnie akceptowany [8, 25, 27].
Oceniając częstość występowania pozytywnych wyników APT z alergenami powietrznopochodnymi w badaniach własnych wykazano, że odsetek dodatnich wyników wśród chorych wynosił 53,9% i występował statystycznie istotnie częściej (p<0,001) niż w grupie zdrowych ochotników – 6,2%. Dane są zbliżone i u ok. 50% chorych na AZS stwierdza się nadwrażliwość kontaktową na alergeny powietrznopochodne [7, 20, 25]. W badaniach własnych w grupie kontrolnej obserwowano niską nadwrażliwość wyłącznie na alergeny roztoczy kurzu domowego. Obserwacje innych, dotyczące częstości występowania nadwrażliwości kontaktowej na alergeny roztoczy w grupach kontrolnych, zawierają się od 0 do 15% [8, 24, 28, 29]. Seidenari i wsp. [30] uważają, że dodatnie wyniki, uzyskane u zdrowych ochotników, mogą mieć wartość prognostyczną, wskazując na skłonność do rozwoju zmian wypryskowych w przyszłości i/lub do występowania tzw. skazy atopowej.
W badanej grupie najczęściej obserwowano nadwrażliwość na mieszaninę roztoczy kurzu domowego (45,2%) co potwierdzają obserwacje innych badaczy (39–45%) [8, 24]. Wyniki APT z alergenami pyłków traw i alergenem sierści kota były również zbliżone do danych literatury [8]. W badaniach własnych częstość występowania nadwrażliwości kontaktowej na pyłek brzozy (32,2%) stwierdzano 2-krotnie częściej niż zaobserwowali to Darasow i wsp. (15,8%) [8]. Różnicę tę można tłumaczyć odmienną częstością występowania tego drzewa w otoczeniu chorych. Ponieważ zjawisko to dotyczy również innych alergenów, wskazane jest stosowanie odmiennych zestawów diagnostycznych aeroalergenów w poszczególnych regionach świata [31].
W materiale własnym wykazano, że wśród chorych z dodatnimi wynikami APT, u 52,5% spośród nich była to nadwrażliwość wieloważna. Najczęściej dotyczyła ona 2 lub 4 grup alergenów. Darasow i wsp. – w badaniach obejmujących roztocze kurzu domowego, mieszaninę pyłków traw oraz sierść kota – stwierdzili nadwrażliwość wieloważną u zbliżonego odsetka chorych, a badani najczęściej reagowali na 2 alergeny [25].
O przydatności diagnostycznej testów alergologicznych decyduje ich czułość oraz swoistość. W oparciu o dane uzyskane z wywiadu – wskazujące na zaostrzenie przebiegu AZS pod wpływem badanych aeroalergenów w materiale własnym – wykazano, że czułość APT wahała się od 18,5 do 66,6%, a swoistość odpowiednio od 75,9 do 85,7%. Potwierdzają to obserwacje innych badaczy, wykazujących wysoką swoistość i znacznie niższą czułość atopowych testów płatkowych z alergenami powietrznopochodnymi [8, 9].
Porównując częstość występowania pozytywnych wyników APT z aeroalergenami, ich czułość i swoistość w badaniach własnych z dodatnimi wynikami SPT i podwyższonymi stężeniami sIgE z tymi alergenami przedstawionymi w literaturze stwierdza się pewne podobieństwa, jak i różnice. Dodatnie wyniki natychmiastowych testów skórnych i/lub podwyższone stężenia sIgE występują o 30% częściej u chorych na AZS [3, 5] niż pozytywne APT. Wyższy odsetek dodatnich wyników SPT i/lub podwyższonych stężeń sIgE można tłumaczyć częstym współistnieniem rhinitis allergica i/lub atopowej astmy oskrzelowej [32]. Nie wykazano bowiem korelacji pozytywnych wyników APT z aeroalergenami u pacjentów z atopowymi chorobami dróg oddechowych [19, 33].
Dane wskazują, że nadwrażliwość na alergeny powietrznopochodne – określana w SPT i/lub oznaczaniem stężeń sIgE – ma charakter wieloważny, podobnie jak wykazano w badaniach własnych dla APT [3, 5].
Aczkolwiek stwierdzona czułość APT jest mniejsza w porównaniu do SPT i oznaczeń stężeń sIgE, to istnieje zgodność poglądów co do wysokiej swoistości atopowych testów płatkowych [8, 9].
Na podstawie przeprowadzonych badań można stwierdzić, że:
1. atopowe testy płatkowe, które cechują się znaczną swoistością potwierdzają rolę wieloważnej nadwrażliwości kontaktowej na alergeny powietrznopochodne w rozwoju choroby;
2. dodatnie wyniki atopowych testów płatkowych z alergenami powietrznopochodnymi, jako cecha występująca u większości chorych, mogą stanowić dodatkowe kryterium rozpoznawania alergicznego typu atopowego zapalenia skóry.
Piśmiennictwo
1. Hanifin JM, Lobitz NC: Newer concepts of atopic dermatitis. Arch Dermatol 1977; 113: 663-70.
2. Hanifin JM, Rajka G: Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Dermatol Venerol 1980; 92: 44-7.
3. Samochocki Z, Paluchowska E, Zabielski S: Punktowe testy skórne u dorosłych chorych na atopowe zapalenie skóry. Przegl Dermatol 2000; 87: 491-5.
4. Silny W, Wojnerowicz-Grajewska M: Testy skórne punktowe w atopowym zapaleniu skóry. Materiały XXII Zjazdu PTD. Postępy Dermatol 1984: 305-7.
5. Samochocki Z, Paluchowska E, Zabielski S: Przydatność oznaczeń stężeń swoistych IgE w atopowym zapaleniu skóry u dorosłych. Przegl Dermatol 2000; 87: 497-501.
6. Werfel T, Kapp A: Enviromental and other major provocation factors in atopic dermatitis. Allergy 1998; 53: 731-9.
7. Fabrizi G, Romano A, Vultaggio P, et al.: Heterogeneity of atopic dermatitis defined by the immune response to inhalant and food allergens. Eur J Dermatol 1999; 9: 380-4.
8. Darasow U, Vieluf D, Ring J: Evaluating the relevance of aeroallergen sensitization in atopic eczema with the atopy patch test: A randomized, double-blind multicenter study. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 187-93.
9. Darsow U, Ring J: Atopic eczema, Allergy, and the Atopy Patch test. ACI International 2002; 14: 170-3.
10. Heinemmann C, Schliemann-Willers S, Kelterer D, et al.: The atopy patch test – reproducibility and comparison of different evaluation methods. Allergy 2002; 57: 641-5.
11. Oktaba W: Elementy statystyki matematycznej i metodyka doświadczeń. PWN, Warszawa, Polska, 1976.
12. Tada J, Toi Y, Akiyama H, Arata J: Infra-auricular fissures in atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1994; 74 (2): 129-31.
13. Rudzki E, Samochocki Z, Litewska D, et al.: Clinical features of atopic dermatitis and a family history of atopy. Allergy 1991; 46: 125-8.
14. Samochocki Z, Zabielski S, Owczarek W: The usefulness of determinations of B and T lymphocytes in the diagnosis and prognostication of atopic dermatitis course. Int Rev Allergol Clin Immunol 2003; 9: 17-21.
15. Bird B: Certain observations upon the relationship of anger and eczema. Am Prect Dig Treat 1985; 9: 924-30.
16. Ring J, Darsow U, Gfesser M, et al.: The Atopy Patch Test in evaluaying the role of aeroallergens in atopic eczema. Int Arch Allergy Immunol 1997, 113: 379-83.
17. Whitmore SE, Sheretz EF, Belsito DV, et al.: Aeroallergen patch testing for patients presenting to contact dermatitis clinics. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 700-4.
18. Langeveld-Wildschut EG, Bruijnzeel PLB, Mudde GC, et al.: Clinical and immunologic variables in skin of patients with atopic eczema and either positive or negative atopy patch test reactions. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 1008-16.
19. Darsow U, Dietrich A, Ring J: Allergie und atopisches Ekzem: Zur Bedeutung des ”Atopie-Patch-Tests”. Hautarzt, 1997; 48: 528-35.
20. Żak-Prelich M, Arkuszewska C: Atopowe testy płatkowe. Med Science Rev 2002; 1: 38-41.
21. Mitchell EB, Crow J, Chapman MD, et al.: Basophils in allergen-induced patch test sites in atopic dermatitis. Lancet 1982; 1: 127-30.
22. De Bruin-Waller MS, Knol EF, Bruijnzeel-Koomen CAFM: Atopy patch testing – a diagnostic tool? Allergy 1999; 54: 784-91.
23. Imayama S, Hashizume T, Miyahara H, et al.: Combination of patch test and IgE for dust mite antigens differentiates 130 patients with atopic dermatitis into four groups. J Am Acad Dermatol 1992; 27: 531-8.
24. Manzini BM, Motolese A, Donini M, et al.: Contact allergy to Dermatophagoides in atopic dermatitis patients and healthy subjects. Contact Dermatitis 1995; 33: 243-46.
25. Darsow U, Vieluf D, Ring J: Atopy patch test with different vehicles and allergen concentrations: An approach to standardization. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: 677-84.
26. Oldhoff JM, Bihari IC, Knol EF, et al.: Atopy patch test in patients with atopic eczema/dermatitis syndrome: comparison of petrolatum and aqueous solution as a vehicle. Allergy 2004; 59: 451-6.
27. Rance F: What is the optimal occlusion time for the atopy patch test in the diagnosis of food allergies in children with atopic dermatitis? Pediatr Allergy Immunol, 2004; 15: 93-6.
28. Castelain M, Birnbaum I, Castelain PY, et al.: Patch test reactions to mite antigens: a GERDA multicentre study. Contact Dermatitis, 1993; 29: 246-50.
29. Gaddoni G, Baldassarri L, Zucchini A: A new patch test preparation of dust mites for atopic dermatitis. Contact Dermatitis, 1994; 31: 132-3.
30. Seidenari S, Manzini BM, Danese P, Motolese A: Patch and prick test study of 593 healthy subjects. Contact Dermatitis, 1990; 23: 162-7.
31. Rudzki E, Parapura K: Czy podział atopowego zapalenia skóry ma znaczenie praktyczne? Przegl Dermatol 2003; 90: 59-63.
32. Samochocki Z: Rozpoznawanie, przebieg i rokowanie w atopowym zapaleniu skóry u dorosłych na podstawie kryteriów klinicznych i immunologicznych. Rozprawa habilitacyjna, Wojskowa Akademia Medyczna, Warszawa 1998.
33. Friedmann P: The role of dust mite antigen sensitization and atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 1999; 29: 869-872.