Case report
Bilateral sudden deafness in patient with systemic lupus erythematosus

Wstęp

Nagła głuchota, mimo licznych badań dotyczących jej powstawania, nadal przysparza wielu trudności w postępowaniu diagnostycznym i leczniczym. Mianem tym określa się wystąpienie niedosłuchu o wielkości przynajmniej 30 dB w trzech kolejnych badanych częstotliwościach w krótkim czasie, zwykle w ciągu 12 godz.–3 dni. Przyjmuje się, że zapadalność na tę chorobę wynosi 5–20 przypadków rocznie na 100 tys. mieszkańców [1]. Zwykle występuje jednostronnie, tylko w ok. 0,4–4,9% przypadków obustronnie, w tym w połowie jednocześnie obuusznie [1, 2]. Wśród wielu przyczyn mogących wywołać nagły niedosłuch odbiorczy najczęściej wymienia się: zaburzenia w unaczynieniu ucha wewnętrznego, zmiany zapalne, zwłaszcza infekcje wirusowe, rzadziej procesy immunologiczne, i uszkodzenia spowodowane hałasem lub przez leki ototoksyczne.
Przypadki obustronnej nagłej głuchoty przedstawiane w dostępnym piśmiennictwie często wiązały się ze zmianami naczyniowymi, wirusowymi lub procesem nowotworowym [3–5]. Pacjenci z obustronną nagłą głuchotą to osoby starsze, u których współistnieją choroby ogólnoustrojowe, zwłaszcza układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca i zaburzenia gospodarki lipidowej, a także choroby o podłożu autoimmunologicznym [1, 2, 6]. Częściej stwierdza się u nich również przeciwciała przeciwjądrowe [2, 6]. Prognozy dotyczące poprawy słuchu w nagłych obustronnych głuchotach odbiorczych są często niepomyślne. Fetterman i wsp. [2] wskazują na lepsze rokowanie w obustronnych głuchotach w porównaniu ze zmianami jednostronnymi, natomiast w badaniach innych autorów, którzy oceniali liczne grupy chorych, odnotowuje się większy ubytek słuchu i gorszą jego poprawę w przypadkach obustronnego ubytku [1, 6]. Uważa się, że zaledwie w 10–15% przypadków nagłej głuchoty można ustalić jej przyczynę, a wystąpienie niedosłuchu w przebiegu określonej jednostki chorobowej również nie zawsze jednoznacznie pozwala na określenie jego etiopatogenezy.
Obecnie podkreśla się często autoimmunologiczne tło niedosłuchów odbiorczych, przy czym mogą one występować jako osobna jednostka chorobowa lub towarzyszyć innym chorobom ogólnym, takim jak: układowy toczeń rumieniowaty, twardzina, ziarniniakowatość Wegenera, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, reumatoidalne zapalenie stawów, guzkowe zapalenie tętnic, zespół Cogana, Sjögrena i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa [7–11]. Uszkodzenie ucha wewnętrznego na tle autoimmunologicznym charakteryzuje się szybko postępującym niedosłuchem odbiorczym, zwykle obustronnym, początkowo asymetrycznym, często fluktuacyjnym, któremu mogą towarzyszyć zawroty głowy i szumy uszne. Najczęściej choroba występuje u kobiet w średnim wieku, ale może dotykać osoby w każdym wieku i obu płci. Diagnostyczne badania immunologiczne nie dają często jednoznacznego wyniku, dlatego w rozpoznaniu bierze się pod uwagę głównie przebieg kliniczny choroby i poprawę słuchu po leczeniu przeciwzapalnym i immunosupresyjnym [12]. Klasyfikacja choroby autoimmunologicznej ucha wewnętrznego wg Harrisa [12] wyróżnia sześć jej typów: chorobę narządowo-swoistą dla ucha, niedosłuch w przebiegu choroby autoimmunologicznej, chorobę Ménie`re’a, niedosłuch w przebiegu przewlekłej choroby zapalnej, zespół Cogana i chorobę imitującą autoimmunologiczną chorobę ucha wewnętrznego.
Układowy toczeń rumieniowaty (systemic lupus erythematosus – SLE) jest chorobą o niezwykle różnorodnej symptomatologii i złożonym obrazie klinicznym, który prowadzi do uszkodzenia różnych narządów, szczególnie skóry, stawów, nerek i układu sercowo-naczyniowego. W patogenezie tocznia bierze się pod uwagę zaburzenia immunologiczne, czynniki genetyczne, hormonalne i infekcyjne. W SLE dochodzi do powstawania w układzie krążenia, a następnie odkładania się w narządach wewnętrznych i skórze kompleksów immunologicznych (immune complex disease) powodujących uszkodzenia m.in. naczyń (vasculitis). W toczniu układowym występują liczne przeciwciała, takie jak ANA (dsDNA, ssDNA, Sm, RnP), przeciw rozpuszczalnym antygenom cytoplazmy (Ro, La) i inne [13, 14]. W SLE może także występować antykoagulant toczniowy (lupus anticoagulant – LA), który należy do grupy przeciwciał antyfosfolipidowych, charakterystycznych dla zespołu antyfosfolipidowego (APS), dawniej określanego mianem zespołu antykardiolipinowego. Antykoagulant toczniowy powoduje zaburzenia układu krzepnięcia i wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowych [15–17].
Uważa się, że w przebiegu tocznia rumieniowatego patologiczne reakcje immunologiczne mogą występować również w obrębie ucha wewnętrznego [18]. Tło autoimmunologiczne, zmiany o charakterze vasculitis, przed-wczesne starzenie się słuchu, działanie leków ototoksycznych stanowią potencjalne przyczyny zaburzeń słuchu i układu równowagi występujących u pacjentów z toczniem rumieniowatym [19–21].
Celem pracy jest przedstawienie rzadkiego przypadku nagłej obustronnej głuchoty u chorej ze SLE.

Opis przypadku

Chora, lat 55, została przyjęta do Kliniki Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 16 września 2005 r. z powodu nagłego pogorszenia słuchu z szumami usznymi od 2 tyg. Negowała występowanie zawrotów głowy i zaburzeń równowagi. W 1994 r. przebyła udar niedokrwienny z afazją motoryczną. Uzyskano bardzo dobry wynik rehabilitacji w zakresie mowy. Pacjentka od ponad 20 lat pozostawała pod stałą opieką dermatologiczną z powodu SLE z obecnością przeciwciał lupus anticoagulant. Od roku nasiliły się dolegliwości bólowe kostne, stawowe i mięśniowe, dlatego włączono leczenie immunosupresyjne (azatioprynę 1 × 50 mg p.o., cyklosporynę 2 × 100 mg p.o., prednizon), które było źle tolerowane przez pacjentkę i nie przynosiło poprawy. W maju 2005 r. podczas hospitalizacji wdrożono leczenie pulsami z metyloprednizolonu (1 γ jednorazowo na dobę we wlewie dożylnym, 3-krotnie co 2. dzień). Po ok. 2 mies. utrzymywania się poprawy wystąpiło zaostrzenie objawów SLE. W dniach 12–23 sierpnia 2005 r. chorą hospitalizowano w Klinice Dermatologii Uniwersytetu Medycznego i zastosowano ponownie metyloprednizolon. W czasie pobytu w szpitalu rozwinęła się infekcja dróg oddechowych, którą rozpoznano (po przekazaniu pacjentki na oddział pneumonologii) jako zapalenie oskrzeli w przebiegu infekcji wirusowej. Po ok. tygodniu po wypisaniu pacjentki z oddziału wystąpiły powyższe objawy uszne.
Pacjentka należy do grupy chorych objętych przez ośrodek autorów badaniami mającymi na celu ocenę narządu słuchu i układu równowagi u osób ze schorzeniami autoimmunologicznymi tkanki łącznej, w tym ze SLE. W lipcu 2005 r. przeprowadzono u chorej panel badań audiologicznych. Stwierdzono obustronny odbiorczy ubytek słuchu dla częstotliwości powyżej 2 kHz, pogłębiający się do 100 dB HL dla częstotliwości 6 kHz. W audiometrii słownej pacjentka osiągała 100% dyskryminacji mowy (ryc. 1.). W audiometrii impedancyjnej nie wykazano odchyleń od wartości prawidłowych. Próba SISI z wynikami 80% dla ucha prawego i 60% dla ucha lewego oraz badanie słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu wskazywały na niedosłuch ślimakowy. W dniu przyjęcia do kliniki (16 września 2005 r.) w audiometrii tonalnej stwierdzono symetryczny niedosłuch odbiorczy dla częstotliwości do 1 kHz średnio na poziomie 60 dB HL, dla wyższych częstotliwości obustronną głuchotę, z pogorszeniem dyskryminacji mowy do 30% dla ucha prawego i 5% dla ucha lewego (ryc. 2.). Audiometria impedancyjna i badanie otoskopowe potwierdzały prawidłowy stan ucha środkowego. W badaniu układu przedsionkowego (elektronystagmografii – ENG) stwierdzono cechy uszkodzenia ośrodkowego. W wykonanych badaniach laboratoryjnych stężenia glukozy, mocznika, kwasu moczowego, kreatyniny, bilirubiny całkowitej, transferazy asparaginianowej (asparagine transferase – AST), alaninowej (alanine transferase – ALT) były prawidłowe z wyjątkiem małych wartości potasu (3,59 mmol/l). W badaniach dodatkowych obserwowano ponadto wzrost wartości znormalizowanego wskaźnika aktywności protrombiny (international normalized ratio – INR) (4,45), zmniejszenie wskaźnika protrombinowego (30%) oraz wydłużenie czasu protrombinowego i kaolinowo-kefalinowego (odpowiednio – 40 i 49 s), natomiast wartości D-dimerów, antytrombiny III i fibrynogenu były w granicach normy. W konsultacji hematologicznej powyższe zaburzenia zostały zinterpretowane jako efekt długotrwałej terapii acenokumarolem. Zalecono dalsze jego stosowanie pod stałą kontrolą wartości INR. Miano przeciwciał przeciwjądrowych wynosiło 1/160, stwierdzono również antykoagulant toczniowy.
Podczas pobytu w klinice włączono wlewy dożylne z 8 mg nicergoliny oraz kontynuowano podstawową farmakoterapię pacjentki, na którą składało się przyjmowanie prednizonu (10 mg co 2. dzień), acenokumarolu, chlorochiny (2 × 1/2 tabl.), pentoksyfiliny, omeprazolu, preparatu złożonego zawierającego potas i magnez oraz kwasu foliowego. Powyższe leczenie, dobrze tolerowane przez pacjentkę, stosowane przez 7 dni nie przyniosło poprawy słuchu, zmniejszyły się jedynie szumy uszne. Pacjentkę w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu z zaleceniem dalszego leczenia oraz regularnej kontroli dermatologicznej, internistycznej i laryngologicznej. W czasie wizyty w poradni audiologicznej zaproponowano protezowanie aparatem słuchowym, jednak chora nie wyraziła zgody i mimo wezwań więcej nie zgłosiła się do kontroli.

Omówienie

U opisanej pacjentki nałożyły się różne przyczyny, które mogły mieć wpływ na nagłe pogorszenie słuchu, zaostrzenie SLE z obecnością antykoagulantu toczniowego mogącego nasilać zmiany zakrzepowe, infekcja wirusowa i długotrwałe przyjmowanie leków o potencjalnym działaniu ototoksycznym.
Istnieje wiele doniesień na temat współistnienia objawów otologicznych ze SLE. Uszkodzenie słuchu, najczęściej asymetryczny niedosłuch odbiorczy, obserwowano u 16–58% chorych na toczeń rumieniowaty [11, 16, 18, 20–22]. Wyniki badań pacjentów ze SLE wykazały również zwiększoną częstość występowania zaburzeń błędnika w badaniach ENG [21]. W dostępnym piśmiennictwie można znaleźć doniesienia podobne do przedstawionego przypadku, dotyczące nagłego wystąpienia niedosłuchu odbiorczego jako pierwszego objawu SLE lub niedosłuchu powstającego wraz z zaostrzeniem choroby [16, 17, 23].
Objawy otologiczne opisywano także w zespole antyfosfolipidowym, który często współistnieje z toczniem układowym, ale ich jednoznaczne różnicowanie jest nierzadko niemożliwe [15, 24]. Kryteria diagnostyczne zespołu antyfosfolipidowego (APS, zespół Hughesa, zespół antykardiolipinowy) obejmują objawy kliniczne, takie jak zakrzepica naczyń i niepowodzenia położnicze oraz obecność w badaniach laboratoryjnych przeciwciał antyfosfolipidowych, antykoagulantu toczniowego oraz przeciwciał w klasie IgG i IgM przeciw b2-glikoproteinie, protrombinie, fosfatydyloserynie oraz fosfatydyloinozytolowi. Zwiększone miano przeciwciał antykardiolipinowych jest jednym z czynników ryzyka nagłego niedosłuchu odbiorczego [16, 17, 25]. Stwierdzona u pacjentki obecność antykoagulantu toczniowego o działaniu prozakrzepowym mogła na tle zaburzeń w ukrwieniu wywołać upośledzenie czynności ucha wewnętrznego, zwłaszcza że wcześniej chora miała związane z tym powikłania (udar).
Przedstawiany przypadek nie spełnia w pełni kryteriów typu II niedosłuchu w klasyfikacji choroby autoimmunologicznej ucha wewnętrznego wg Harrisa [12]. Chociaż stanowi on przykład nagłego, obustronnego niedosłuchu czuciowo-nerwowego, pogłębiającego się w czasie rzutu choroby autoimmunizacyjnej z dodatnimi badaniami serologicznymi, to brak jest reakcji na terapię kortykosteroidami oraz leczenie celowane. Mechanizmem zaburzeń słuchu w SLE może być odkładanie się kompleksów immunologicznych w obrębie ucha wewnętrznego. Nie stwierdza się jednak zależności między mianem przeciwciał a stopniem zajęcia narządów wewnętrznych [13, 20, 21]. Przedstawiana pacjentka również miała niskie miana przeciwciał przeciwjądrowych. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że kortykosteroidoterapia, którą zwykle zaleca się w nagłym pogorszeniu słuchu, nie przyniosła poprawy [26]. Może to sugerować, że w tym przypadku u podłoża zmian leżały nie tylko mechanizmy autoimmunologiczne, ale przyczyną mogła być również infekcja lub ototoksyczne działanie leków.
Choroby wirusowe, takie jak: różyczka, świnka, cytomegalia, odra, opryszczka czy półpasiec, są na podstawie dowodów epidemiologicznych, klinicznych, immunologicznych i histopatologicznych powszechnie uznane za jedną z przyczyn niedosłuchów. W badaniach Pyykkö i wsp. [27] wykazali występowanie u osób z chorobami ucha wewnętrznego zwiększonego stężenia przeciwciał przeciwko takim wirusom, jak wirus grypy typu B, CBV5 (wirus Coxackie B5) i RSV (respiratory syncytial virus). Wirus RSV jest jednym z głównych patogenów odpowiedzialnych za infekcje dróg oddechowych i był najprawdopodobniej przyczyną zapalenia oskrzeli u opisanej pacjentki.
Chora przez długi czas przyjmowała ponadto preparaty chlorochiny. Jest ona lekiem przeciwmalarycznym i jednym z podstawowych stosowanych w leczeniu SLE, jednak wg niektórych źródeł może wykazywać działanie ototoksyczne [28].
Omówiony przypadek przedstawia trudności w ustaleniu jednoznacznej etiopatogenezy, złożoność obrazu chorobowego, a przez to trudności w uzyskaniu pozytywnego wyniku leczenia niedosłuchu w SLE. Rzadkość występowania obustronnej nagłej głuchoty u chorej ze SLE oraz koincydencja wielu czynników, które mogły wpłynąć na pogorszenie słuchu, skłoniły autorów do przedstawienia przypadku.

Piśmiennictwo

1. Oh JH, Park K, Lee SJ, et al. Bilateral versus unilateral sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136: 87-91.
2. Fetterman BL, Luxford WM, Saunders JE. Sudden bilateral sensorineural hearing loss. Laryngoscope 1996; 106: 1347-50.
3. Lee H, Whitman GT, Lim JG, et al. Bilateral sudden deafness as a prodrome of anterior inferior cerebellar artery infarction. Arch Neurol 2001; 58: 1287-9.
4. Beg JA. Bilateral sensorineural hearing loss as a complication of infectious mononucleosis. Arch Otolaryngol 1981; 107: 620-2.
5. Houck JR, Murphy K. Sudden bilateral profound hearing loss resulting from meningeal carcinomatosis. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 106: 92-7.
6. Xenellis J, Nikolopoulos TP, Stavroulaki P, et al. Simultaneous and sequential bilateral sudden sensorineural hearing loss: are they different from unilateral sudden sensorineural hearing loss? ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2007; 69: 306-10.
7. Alatas N, Yazgan P, Oztürk A, et al. Audiological findings in patients with ankylosing spondylitis. J Laryngol Otol 2005; 119: 534-9.
8. Berrettini S, Ferri C, Pitaro N, et al. Audiovestibular involvement in systemic sclerosis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1994; 56: 195-8.
9. Kuczkowski J, Kozłowski J, Narożny W. Nagły autoimmunologiczny niedosłuch czuciowo-nerwowy u ciężarnej z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Otolaryngol Pol 2006; 60: 583-5.
10. Kastanioudakis I, Skevas A, Danielidis V, et al. Inner ear involvement in rheumatoid arthritis: a prospective clinical study. J Laryngol Otol 1995; 109: 713-8.
11. Skrzypczak W, Czuszyńska Z, Narożny W i wsp. Ocena słuchu u chorych w zespole Sjögrena i toczniu rumieniowatym układowym. Otorynolaryngologia 2006; 5: 179-83.
12. Harris JP. Immunologic mechanisms in disorders of the inner ear. In: Otolaryngology – Head and Neck Surgery. Cummings CW (ed.). Mosby Year Book, St. Louis 1993; 2926-42.
13. Jabłońska S, Chorzelski T. Choroby skóry. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1997.
14. Samborski W, Żaba R. Nowe poglądy na temat patogenezy tocznia rumieniowatego układowego – objawy kliniczne, rozpoznanie i leczenie. Post Dermatol Alergol 2001; 18: 5-10.
15. Zimmermann-Górska I. Czy ustalenie kryteriów diagnostycznych dla zespołu antyfosfolipidowego jest możliwe? Reumatologia 2006; 44: 87-94.
16. Green L, Miller E. Sudden sensorineural hearing loss as a first manifestation of systemic lupus erythematosus: association with anticardiolipin antibodies. Clin Rheumatol 2001; 20: 220-2.
17. Compadretti GC, Brandolini C, Tasca I. Sudden sensorineural hearing loss in lupus erythematosus associated with antiphospholipid syndrome: case report and review. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114: 214-8.
18. Fukushima N, Fukushima H, Cureoglu S, et al. Hearing loss associated with systemic lupus erythematosus: temporal bone histopathology. Otol Neurotol 2005; 27: 127-8.
19. Sugiura M, Naganawa S, Teranishi M, et al. Inner ear hemorrhage in systemic lupus erythematosus. Laryngoscope 2006; 116: 826-8.
20. Gomides AP, do Rosário EJ, Borges HM, et al. Sensorineural dysacusis in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus 2007; 16: 987-90.
21. Karatas E, Onat AM, Durucu C, et al. Audiovestibular disturbance in patients with systemic lupus erythematosus. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136: 82-6.
22. Kastanioudakis I, Ziavra N, Voulgari PV, et al. Ear involvement in systemic lupus erythematosus patients: a comparative study. J Laryngol Otol 2002; 116: 103-7.
23. Cordeschi S, Salvinelli F, D’Ascanio L. Sensorineural hearing impairment in systemic lupus erythematosus: sudden or progressive? Clin Exp Reumatol 2004; 22: 653.
24. Mouadeb DA, Ruckenstein MJ. Antiphospholipid inner ear syndrome. Laryngoscope 2005; 115: 879-83.
25. Gross M, Eliashar R, Ben-Yaakov A, et al. Prevalence and clinical significance of anticardiolipin, anti-beta2-glycoprotein-1, and anti-heat shock protein-70 autoantibodies in sudden sensorineural hearing loss. Audiol Neurootol 2008; 13: 231-8.
26. Narozny W, Sicko Z, Przewozny T, et al. Usefulness of high doses of glucocorticoids and hyperbaric oxygen therapy in sudden sensorineural hearing loss treatment. Otol Neurotol 2004; 25: 916-23.
27. Pyykkö I, Vesanen M, Asikainen K, et al. Human spumaretrovirus in the etiology of sudden hearing loss. Acta Otolaryngol 1993; 113: 109-12.
28. Bortoli R, Santiago M. Chloroquine ototoxicity. Clin Rheumatol 2007; 26: 1809-10.