Case report
Granular cell tumour (Abrikossoff’s tumour) of the tongue – clinical features, histological and immunohistochemical analysis of two cases

Wstęp

Guz ziarnistokomórkowy (granular cell tumor – GCT) jest zwykle nowotworem łagodnym, dotyczącym głównie tkanek miękkich. Po raz pierwszy został opisany w 1926 r. przez Abrikossoffa, który zasugerował mięśniowe pochodzenie guza. Od tej pory używana jest pierwotna nazwa – Abrikossoff's myoblastoma. W latach 70. XX wieku w wyniku badań immunohistochemicznych mięśniowa histogeneza guza została podważona na rzecz pochodzenia nerwowego [1]. Obecnie zakłada się, iż nowotwór ten wywodzi się z komórek osłonek mielinowych Schwanna [2], co uzasadnia jego inne nazewnictwo: osłoniak ziarnistokomórkowy, nerwiakowłókniak ziarnistokomórkowy, neurogenny guz ziarnistokomórkowy.

Guz ziarnistokomórkowy występuje w tkankach miękkich w obrębie całego organizmu, ze szczególną predylekcją do górnych dróg oddechowych, przewodu pokarmowego oraz skóry, gruczołu piersiowego i płuc [3]. W dwóch pierwszych lokalizacjach opisuje się najczęstsze występowanie guza w trzonie języka na powierzchni bocznej oraz grzbietowej, na podniebieniu, a także w przełyku oraz strunach głosowych [4]. Zmiana najczęściej ma postać pojedynczego guza, jednak w 4–30% przypadków opisuje się ogniska mnogie (multiple granular cell tumor) [3, 5]. Jak już wspomniano, GCT ma charakter łagodny, jakkolwiek udokumentowano przypadki form złośliwych i nawracających (3–7%) [3, 5–8]. Cadotte podaje, że mogą występować również przerzuty złośliwych form GCT do kości [7]. Guz ziarnistokomórkowy występuje najczęściej między 4. a 7. dekadą życia, średnio w wieku 37,1 roku [4]. Stwierdza się jego częstsze występowanie u kobiet niż u mężczyzn, w stosunku 2 : 1 [9, 10]. Predysponowana jest rasa czarna (2,1 : 1) [9]. Możliwe jest również rodzinne występowanie tego nowotworu [11]. W Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Stomatologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w 2008 r. odnotowano dwa potwierdzone histologicznie przypadki GCT.

Opisy przypadków

Przypadek 1.

Chory 16-letni zgłosił się do Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Stomatologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w dniu 22 stycznia 2008 r. z powodu guza umiejscowionego na grzbietowej powierzchni języka. Chory obserwował zmianę od ok. 2 lat. W wywiadzie ogólnym pacjent podał, że w wieku 7 lat przebył operację usunięcia wodniaka jądra. W chwili przyjęcia był ogólnie zdrowy. W badaniu przedmiotowym stwierdzono guz o konsystencji twardej, umiejscowiony na grzbiecie języka po stronie prawej, niebolesny, nieprzesuwalny względem podłoża, bez cech nacieku podłoża, o średnicy ok. 1,5 cm. Błona śluzowa na powierzchni guza była zaczerwieniona, bez owrzodzenia (ryc. 1.). Innych zmian patologicznych w jamie ustnej nie stwierdzono. Higiena jamy ustnej dobra. W badaniu palpacyjnym węzły chłonne podżuchwowe i podbródkowe były niewyczuwalne. W znieczuleniu miejscowym 2-procentową lignokainą usunięto guz języka z 0,5 cm marginesem tkanek makroskopowo niezmienionych. Ranę zaopatrzono szwami. Wynik badania histopatologicznego: „Granular cell tumor (myoblastoma Abrikossoffi). Excisio completa”. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Pacjent pozostaje pod kontrolą poradni przyklinicznej, w chwili obecnej bez cech wznowy.

Przypadek 2.

Kobieta 61-letnia zgłosiła się do Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Stomatologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w dniu 21 stycznia 2008 r. z po­wodu zmiany guzowatej zlokalizowanej na grzbietowej powierzchni języka. W wywiadzie podawała, że guz pojawił się ok. 4 lata wcześniej. Pacjentka wiązała fakt pojawienia się zmiany z zakończoną miesiąc wcześniej antybiotykoterapią z powodu infekcji górnych dróg oddechowych. Tendencja guza do powiększania się oraz bolesność przy przełykaniu zmusiły ostatecznie kobietę do podjęcia leczenia. W wywiadzie ogólnym pacjentka podawała nosicielstwo wirusa HCV oraz zabieg usunięcia narządów rodnych z powodu raka szyjki macicy w 1985 r.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono wyraźnie odgraniczony od otoczenia guz o średnicy ok. 1,5 cm, zlokalizowany na grzbietowej powierzchni języka, z rąbkiem zbliznowaciałego nabłonka wokół. Guz pokryty był niezmienioną błoną śluzową, spoisty, twardy, nieznacznie bolesny przy palpacji, nieprzesuwalny, bez cech nacieku w podścielisku (ryc. 2.). Pacjentka użytkowała ruchome uzupełnienia protetyczne górne i dolne. Zewnątrzustnie twarz była symetryczna, węzły chłonne podżuchwowe i szyjne niewyczuwalne. W znieczuleniu miejscowym 2-procentową lignokainą usunięto guz w granicach tkanek makroskopowo zdrowych. Ranę zaopatrzono szwami. W wyniku oceny mikroskopowej (barwienie hematoksyliną i eozyną) uzyskano następujące rozpoznanie: „Granular cell tumor. Zmianę usunięto w granicach tkanek zdrowych”. Badanie immunohistochemiczne dało następujący wynik: S – 100 (+), NSE (+), kalretynina – ogniskowo (+), SMA (–). Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Pacjentka pozostaje pod kontrolą poradni przyklinicznej, w chwili obecnej bez cech wznowy.

Omówienie

Budowa histologiczna

Guz ziarnistokomórkowy charakteryzuje się dosyć zróżnicowanym obrazem histologicznym. W piśmiennictwie podaje się, że komórki mogą mieć kształt okrągły, owalny, wieloboczny lub wrzecionowaty [2]. Jądra komórkowe mogą być ciemne, hiperchromatyczne lub też jasne, a ich położenie w obrębie komórki znacznie zróżnicowane [1, 2]. W niektórych opracowaniach można się również spotkać ze stwierdzeniem, że granice komórek są niewyraźne i dają wrażenie syncytium [2]. Pomiędzy komórkami obecne są pasma włókien kolagenowych [12], a zmiana może być zarówno dobrze odgraniczona od otoczenia, jak i charakteryzować się wzrostem naciekającym tkanki otaczające (tkankę łączną, mięśnie, pęczki nerwów) [13] (ryc. 3.). Cecha ta jest szczególnie charakterystyczna dla formy złośliwej GCT, podobnie jak wysoki indeks mitotyczny i obecność licznych figur podziału, a także wspomniany wieloboczny i syncytialny kształt komórek [14]. W 10% przypadków GCT w błonie śluzowej pokrywającej guz obserwuje się hiperplazję rzekomonabłonkową, która może być przyczyną błędnego rozpoznania raka płaskonabłonkowego [15, 16]. Cechą wspólną wszystkich guzów ziarnistokomórkowych w barwieniu hematoksyliną i eozyną jest intensywnie kwasochłonna cytoplazma, zawierająca ziarnistości, które we wspólnej opinii większości autorów są pochodzenia lizosomalnego [17, 18] (ryc. 4.). W świetle wnikliwych badań histologicznych i immunohistochemicznych Vered i wsp. [2] wysunęli hipotezę, że guz ziarnistokomórkowy może być uważany nie za nowotwór, lecz za odczyn wyrażający lokalne zaburzenie metaboliczne w komórkach różnego pochodzenia. Charakterystyczny jest również fakt, że nawet przy nieradykalnej resekcji wznowy miejscowe zdarzają się rzadko, co podkreśla łagodny charakter zmiany w przeważającej większości przypadków. Niemniej jednak Beemster i wsp. [19] oraz Alessi i Zimmermann [20] opisują w swoich pracach przypadki wznowy miejscowej guza ziarnisto­komórkowego po nieradykalnym wycięciu, a także ciekawy przypadek przerzutowego GCT [19, 21].

Profil immunohistochemiczny

Histogeneza GCT od lat jest przedmiotem dyskusji i licznych badań naukowych. Kiedy Abrikossoff po raz pierwszy podał opis guza ziarnistokomórkowego w 1926 r., obowiązywała teoria, że wywodzi się on z komórek mięś­niowych. Od tamtej pory proponowano wiele mniej lub bardziej udokumentowanych dowodów na inne pochodzenie guza: histiocytarne, mezenchymalne, nerwowe [22]. Obecnie większość badaczy jest przekonana, iż guz ziarnistokomórkowy wywodzi się z komórek Schwanna (schwannoma), ma zatem pochodzenie neuronalne [2, 5, 22]. W określaniu dokładnej histogenezy poszczególnych przypadków pomocne są badania immunohistochemiczne. Chrysomali i wsp. [23] zbadali w ten sposób łagodne guzy pochodzenia neuronalnego występujące najczęściej w jamie ustnej. Stwierdzili oni, że GCT wykazywały ekspresję białka S-100, którego obecność jest charakterystyczna dla komórek Schwanna. Wynik ten jest zgodny z publikacjami innych autorów [2, 5, 20, 22]. Z drugiej strony jednak opisywano przypadki, w których nie wykazano ekspresji białka S-100 [1, 24]. Z uwagi na brak obecności białka S-100, będącego markerem komórek Schwanna, zaproponowano dla powyższego guza wspólną nazwę nonneural granular cell tumor (NNGCT) [24]. Udowodniono również na podstawie badań immunohistochemicznych, że GCT wykazuje z różną intensywnością ekspresję białka CD57 (Leu-7). Jest to marker limfocytów oraz komórek NK, wykazujący krzyżową reakcję z glikoproteinami mieliny [23]. Dodatkowo należy stwierdzić dodatnią reakcję komórek GCT na antygen CD68 (marker komórek bogatych w lizosomy) oraz kolagen typu IV (zasadniczy składnik błon podstawnych) [23]. Obecność komórek reagujących z czynnikiem XIIIa stwierdzono pomiędzy komórkami ziarnistymi [23]. Oprócz powyższych markerów w guzie ziarnistokomórkowym powszechnie stwierdzana jest obecność wimentyny (marker komórek mezenchymalnych) [2, 5], kalretyniny (marker komórek mezotelialnych) [2], PGP 9,5 (protein gene product 9.5 – marker komórek metabolicznie aktywnych) [2, 5], białka p75/NGFR (nerve growth factor receptor) [2], inhibiny- (hormonu biorącego udział w osi sprzężenia zwrotnego przysadkowo-gonadalnego) [25], a także reakcja z NKI/C3 [2]. Ostatni związek jest przeciwciałem mającym szczególne powinowactwo do komórek linii melanocytarnych. Vered i wsp. [2] w serii 42 zbadanych GCT jamy ustnej stwierdzili silnie dodatnią reakcję z NKI/C3 we wszystkich przypadkach. Widać zatem wyraźnie, że w świetle badań immunohistochemicznych postulowana przez niektórych autorów teoria o heterogenicznym pochodzeniu GCT znajduje swoje uzasadnienie [9, 17, 20, 25].

Przypadki kliniczne

Guz ziarnistokomórkowy może się pojawić u ludzi w każdym wieku, obojga płci, z różnym wywiadem dotyczącym ogólnego stanu zdrowia. Charakterystyczna jest lokalizacja – w jamie ustnej najczęściej grzbietowa powierzchnia języka. W obu przypadkach nie zanotowano klinicznych cech guzów złośliwych: naciekającego typu wzrostu, wznów miejscowych czy przerzutów regionalnych lub odległych. Profil immunohistochemiczny guza u omawianej pacjentki nie odbiegał zasadniczo od GCT opisywanych w aktualnych doniesieniach. Stwierdzono ogniskowo dodatnią reakcję na kalretyninę, podobnie jak Vered [2] w serii opisywanych przez siebie guzów. Pozytywna reakcja na NSE (neuron specific enolase) była zgodna z wynikami innych badaczy [22, 26, 27], jakkolwiek nie uzyskano dodatniego odczynu immunohistochemicznego na SMA (smooth muscle actin), który jest charakterystyczny dla zmian wywodzących się z mięśniówki gładkiej [28]. W obu opisanych przypadkach guzy zostały wycięte całkowicie. W ciągu niemal 2 lat od zabiegu podczas wizyt kontrolnych nie zaobserwowano u żadnego z pacjentów wznowy miejscowej, regionalnej ani przerzutów odległych. W piśmiennictwie światowym są doniesienia o przypadkach wznów miejscowych GCT po nieradykalnym wycięciu, jak również przerzutów regionalnych i odległych [3, 8, 19–21].

W podsumowaniu należy stwierdzić, że jakkolwiek w przeważającej większości przypadków GCT jest zmianą rozrostową o charakterze łagodnym, to istnieje pewne prawdopodobieństwo wystąpienia GCT o miejscowej złośliwości i potencjale metastatycznym. Stąd niezbędne jest całkowite usunięcie guza oraz długotrwała kontrola pacjentów w celu możliwie szybkiego uchwycenia ewentualnej wznowy procesu. Istnieje również potrzeba dalszych szczegółowych badań immunohistochemicznych w celu dokładniejszej oceny pochodzenia tkankowego tych guzów.

Piśmiennictwo

 1. Basile JR, Woo SB. Polypoid S-100-negative granular cell tumor of the oral cavity: a case report and review of literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96: 70-6.  

2. Vered M, Carpenter WM, Buchner A. Granular cell tumor of the oral cavity: updated immunohistochemical profile. J Oral Pathol Med 2009; 38: 150-9.  

3. Sargenti-Neto S, Braza~o-Silva MT, do Nascimento Souza KC, et al. Multicentric granular cell tumor: report of a patient with oral and cutaneous lesions. Br J Oral Maxillofac Surg 2009; 47: 62-4.  

4. Le BH, Boyer PJ, Lewis JE, Kapadia SB. Granular cell tumor: immunohistochemical assessment of inhibin-alpha, protein gene product 9.5, S100 protein, CD68, and Ki-67 proliferative index with clinical correlation. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 771-5.  

5. Sobjanek M, Trzeciak M, Klimkowska M, et al. Granular cell tumor of the skin (Abrikossoff’s tumor) – case report and review of the literature. Post Dermatol Alergol 2007; 24: 140-3.  

6. Callejo SA, Kronish JW, Decker SJ, et al. Malignant granular cell tumor metastatic to the orbit. Ophthalmology 2000; 107: 550-4.  

7. Cadotte M. Malignant granular-cell myoblastoma. Cancer 1974; 33: 1417-22.  

8. Khansur T, Balducci L, Tavassoli M. Granular cell tumor. Clinical spectrum of the benign and malignant entity. Cancer 1987; 60: 220-2.  

9. Apisarnthanarax P. Granular cell tumor. An analysis of 16 cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol 1981; 5: 171-82.

10. Strong EW, McDivitt RW, Brasfield RD. Granular cell myoblastoma. Cancer 1970; 25: 415-22.

11. de la Monte SM, Radowsky M, Hood AF. Congenital granular-cell neoplasms. An unusual case report with ultrastructural findings and a review of the literature. Am J Dermatopathol 1986; 8: 57-63.

12. Giuliani M, Lajolo C, Pagnoni M, et al. Granular cell tumor of the tongue (Abrikossoff's tumor). A case report and review of the literature. Minerva Stomatol 2004; 53: 465-9.

13. Angiero F, Crippa R, Stefani M. Granular cells tumour in the oral cavity: report of eleven cases treated with laser surgery. Minerva Stomatol 2006; 55: 423-30.

14. Becelli R, Perugini M, Gasparini G, et al. Abrikossoff's tumor. J Craniofac Surg 2001; 12: 78-81.

15. Said-al-Naief N, Brandwein M, Lawson W, et al. Synchronous lingual granular cell tumor and squamous carcinoma. A case report and review of the literature. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123: 543-7.

16. Jones JK, Kuo TT, Griffiths CM, Itharat S. Multiple granular cell tumor. Laryngoscope 1980; 90: 1646-51.

17. Ordón~ez NG. Granular cell tumor: a review and update. Adv Anat Pathol 1999; 6: 186-203.

18. Miller AS, Leifer C, Chen SY, Harwick RD. Oral granular-cell tumors. Report of twenty-five cases with electron microscopy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1977; 44: 227-37.

19. Beemster G, van der Kwast WA, Schoen J, van der Waal I. Granular cell tumor of the tongue. Int J Oral Surg 1979; 8: 128-32.

20. Alessi DM, Zimmerman MC. Granular cell tumors of the head and neck. Laryngoscope 1988; 98: 810-14.

21. Tyagi SP, Khan MH, Tyagi N. Malignant granular cell tumour. Indian J Cancer 1978; 15: 77-80.

22. Junquera LM, de Vicente JC, Vega JA, et al. Granular-cell tumours: an immunohistochemical study. Br J Oral Maxillofac Surg 1997; 35: 180-4.

23. Chrysomali E, Papanicolaou SI, Dekker NP, Regezi JA. Benign neural tumors of the oral cavity: a comparative immunohistochemical study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 84: 381-90.

24. Lerman M, Freedman PD. Nonneural granular cell tumor of the oral cavity: a case report and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103: 382-4.

25. Eguia A, Uribarri A, Gay Escoda C, et al. Granular cell tumor: report of 8 intraoral cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11: 425-8.

26. Janousková G, Campr V, Konkol'ová R, et al. Multiple granular cell tumour. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 347-9.

27. Pleasants JE, Hinds EC. Granular cell myoblastoma; report of case in newborn. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1955; 8: 698-701.

28. Bhattacharyya I, Summerlin DJ, Cohen DM, et al. Granular cell leiomyoma of the oral cavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: 353-9.