Case report
Melkersson-Rosenthal syndrome misdiagnosed as recurrent Quincke’s oedema

Wstęp

Zespół Melkerssona-Rosenthala (ZMR) opisano na początku XX w. Etiologia choroby nie jest do końca poznana, rozważa się jednak ostatnio udział czynników o podłożu genetycznym [1]. Wysunięto hipotezę, że ZMR dziedziczy się autosomalnie dominująco, a gen Melkersson-Rosenthal gene zlokalizowany jest na chromosomie 9p11 [1]. Czynnikami indukującymi rozwój ZMR lub zaostrzającymi jego przebieg są infekcje bakteryjne, wirusowe, obniżenie odporności bądź stany zapalne jamy ustnej [2, 3].
Do charakterystycznych objawów ZMR zaliczano pofałdowany język (łac. lingua plicata), niebolesny obrzęk czerwieni wargowej oraz nawracające porażenie nerwu twarzowego [1–4]. Najczęściej ZMR rozwija się u młodych ludzi w 20.–30. roku życia [4, 5], aczkolwiek, choć znacznie rzadziej, dotyczy również dzieci [2, 6]. W części przypadków ZMR może występować rodzinnie [1, 4]. W rozpoznaniu różnicowym ZMR należy uwzględnić przede wszystkim kontaktowe zapalenie skóry, obrzęk Quinckego, infekcje wirusowe i bakteryjne, sarkoidozę, chorobę Leśniowskiego-Crohna (ChLC) oraz nowotwory [4, 6, 7].

Opis przypadku

32-letnią kobietę przyjęto do Kliniki Dermatologii i Wenerologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi z powodu nawracającego obrzęku prawego policzka i warg. Pierwsze zmiany chorobowe wystąpiły przed 3 laty. Pacjentka zauważyła związek między nawrotami choroby a wysiewem zmian o charakterze opryszczki zwykłej. U chorej 6 lat temu wystąpiło porażenie nerwu twarzowego oraz neuropatia nerwów obwodowych kończyny górnej prawej. Pacjentka nigdy nie obserwowała obecności innych objawów, takich jak bąble pokrzywkowe bądź duszność. Przez 3 lata zmiany rozpoznawano jako obrzęk Quinckego i leczono lekami przeciwhistaminowymi oraz kortykosteroidami bez wyraźnej poprawy klinicznej. Pacjentka
podawała, że po każdym epizodzie choroby powstawał obrzęk utrwalony, nasilający się w czasie. Wyniki ambulatoryjnie wykonanych testów punktowych oraz płatkowych były ujemne.
Podczas przyjęcia stwierdzono niebolesny obrzęk warg oraz prawego policzka, pofałdowany język oraz ognisko opryszczki zwykłej na górnej wardze (ryc. 1.–2.).
W wykonanych badaniach laboratoryjnych (morfologia, OB, transaminazy, proteinogram, IgE całkowite, przeciwciała przeciwjądrowe, stężenie i aktywność inhibitora C1 esterazy) nie wykryto odchyleń od stanu prawidłowego. Wywiad rodzinny w kierunku występowania
objawów chorobowych był ujemny. Na podstawie badania przedmiotowego i podmiotowego u chorej rozpoznano zespół Melkerssona-Rosenthala indukowany nawrotową opryszczką zwykłą i zastosowano leczenie przewlekłe acyklowirem (2 razy 400 mg). Chora pozostaje pod stałą opieką dermatologiczną.

Omówienie

ZMR jest rzadką chorobą charakteryzującą się triadą objawów klinicznych [1–5], którym mogą towarzyszyć objawy rzekomogrypowe, osłabienie, zapalenie błony naczyniowej oka, bóle migrenowe głowy, zaburzenia widzenia, gorączka i dreszcze [4, 8]. Dane w piśmiennictwie wskazują jednak na możliwość występowania tylko jednego symptomu aż w 18–70% przypadków [6]. Najczęściej (w 75–80% przypadkach) występuje niebolesny obrzęk warg, niekiedy stwierdza się jedynie izolowany obrzęk twarzy, oczu, czoła lub dziąseł [6, 8]. W takich przypadkach ZMR mylnie rozpoznaje się jako obrzęk Quinckego. Stosowane wówczas leczenie preparatami przeciwhistaminowymi bądź kortykosteroidami jest nieskuteczne i przyczynia się do częstych nawrotów obrzęku, co w konsekwencji prowadzi do jego utrwalenia i stałego defektu kosmetycznego [7, 9].
Pacjentkę przez 3 lata leczono z powodu obrzęku Quinckego mimo ujemnego wywiadu alergicznego, negatywnych wyników testów punktowych i płatkowych oraz braku poprawy po stosowanym leczeniu, co doprowadziło do znacznego utrwalenia zmian chorobowych i zniekształcenia warg. Cechami różnicującymi obrzęk występujący u pacjentki od obrzęku Quinckego były brak obrzęku języka, krtani bądź gardła, a także niewystępowanie duszności. Chora nie zgłaszała innego umiejscowienia obrzęku ani wysiewu bąbli pokrzywkowych. Mimo stosowania preparatów przeciwhistaminowych i kortykosteroidowych (dożylnie
bądź doustnie) zmiany utrzymywały się przez kilka dni, nie ustępując całkowicie, podczas gdy w obrzęku Quinckego ustają one pod wpływem leczenia zazwyczaj w ciągu 8–72 godz. [10, 11]. Obrzęk Quinckego może występować aż u 69% pacjentów leczonych inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę [10]. Jest to szczególnie ważne ze względu na bardzo częste stosowanie tych preparatów w praktyce klinicznej. Pacjentka ogólnie była zdrowa i nie przyjmowała żadnych leków.
Występujący u niej obrzęk wymagał również różnicowania z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym ze względu na możliwość indukowania objawów tej choroby urazami (np. ekstrakcją zębów), emocjami bądź nawracającymi infekcjami [2, 3, 12].
Obrzęk naczynioruchowy jest chorobą dziedziczoną autosomalnie dominująco, często występuje rodzinnie [1, 4, 13]. Charakteryzuje się nawracającymi asymetrycznymi obrzękami twarzy, błony śluzowej przewodu pokarmowego, a także rąk lub stóp bez towarzyszących wysiewów bąbli pokrzywkowych [10, 13]. Przyczyną wrodzonego obrzęku naczynioruchowego jest obniżenie stężenia (typ 1.) bądź aktywności przy prawidłowym poziomie w surowicy (typ 2.) inhibitora C1 esterazy (INHC1) [10, 13]. Funkcja
inhibitora polega na hamowaniu syntezy bradykininy, aktywacji dopełniacza, a także procesu fibrynolizy [14, 15]. Objawy wrodzonego obrzęku naczynioruchowego słabo reagują na leczenie preparatami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami [13]. W terapii stosuje się m.in. danazol, który zwiększa syntezę INHC1, bądź dożylne wlewy tego białka (Berinert® P) [16–18].
Obwodowe porażenie nerwu twarzowego jest drugim co do częstości objawem ZMR i stwierdza się go w 30–35% przypadków [4, 7]. Często wyprzedza ono rozwój innych objawów zespołu, a odpowiednie leczenie neurologiczne oraz rehabilitacja powodują całkowity brak objawów neuropatii [5]. Dlatego też bardzo ważną rolę w ujawnianiu tego objawu odgrywa dokładny, odpowiednio ukierunkowany wywiad. Dodatkowo u niektórych chorych procesem zapalnym mogą być objęte inne nerwy obwodowe kończyn górnych, co stwierdzono również u pacjentki.
Objawy neurologiczne występowały 3 lata wcześniej przed pojawieniem się obrzęku.
Trzeci objaw ZMR – pofałdowany język – pacjentka zauważyła w okresie dojrzewania. Zmiany te najczęściej rozwijają się w dzieciństwie i występują u 20–70% chorych [2, 4, 7]. Obecnie sugeruje się, że cechę tę dziedziczy się autosomalnie dominująco, dlatego jako jedyny z objawów ZMR może występować rodzinnie [1, 4]. Wywiad rodzinny u chorej był jednak ujemny, a sama pacjentka nie uważała pofałdowania języka za chorobę, lecz za defekt kosmetyczny. Uważa się, że w bruzdach i kryptach na języku dochodzi do wzmożonej kolonizacji bakterii, które mogą być przyczyną zaostrzeń choroby. Tym też tłumaczy się skuteczność przewlekłej antybiotykoterapii (głównie metronidazolu) w łagodzeniu objawów [12].
ZMR zalicza się do grupy chorób ziarniniakowych, do której należy m.in. sarkoidoza i choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC) [4, 8]. ZMR może wyprzedzać bądź współistnieć z chorobą ChLC w 10–48% przypadków [4], dlatego też uważa się za uzasadnione przeprowadzenie u chorych badań diagnostycznych (gastroskopii, kolonoskopii) w celu wykluczenia bądź potwierdzenia choroby zapalnej jelit [4, 7, 16]. Pogląd ten jednak jest kontrowersyjny, bowiem w niektórych badaniach nie wykazano konieczności wykonywania badań przesiewowych w kierunku choroby ChLC u pacjentów z ZMR. Ziarniniakowe zapalenie czerwieni wargowej uznaje się za jeden z pozajelitowych objawów ChLC, a nawet kazuistycznie może stanowić jego zlokalizowaną postać [4, 17, 18, 19]. Doświadczenia własne autorów wskazują na częstsze występowanie choroby jelit u chorych na ZMR i uzasadniają przeprowadzenie u nich diagnostyki w kierunku ChLC. Spośród kilku przypadków ZMR obserwowanych w klinice u 2 chorych, mimo braku występowania dolegliwości (bóle brzucha, biegunki), rozpoznano ChLC na podstawie badania histologiczno-patologicznego wycinka pobranego z jelita grubego. Po stosowanym leczeniu sulfasalazyną uzyskano poprawę objawów skórnych.
Istotny jest również udział infekcji bakteryjnych i wirusowych w indukowaniu objawów ZMR [10, 12]. U chorej stwierdzono wyraźny związek między infekcją HSV a zaostrzeniem zmian w postaci obrzęku warg i twarzy. Rozpoznanie ZMR ustala się przede wszystkim na
podstawie wywiadu oraz obrazu klinicznego. W wątpliwych przypadkach wskazane jest wykonanie badania histopatologicznego warg, w którym wykrywa się nieserowaciejące ziarniniaki oraz skupiska histiocytów, limfocytów i komórek plazmatycznych [5].
U chorej występowanie klasycznej triady objawów klinicznych spowodowało rozpoznanie ZMR bez wykonywania dodatkowych badań laboratoryjnych.
Ze względu na niewyjaśnioną etiopatogenezę ZMR nie ma obecnie powszechnie akceptowanych sposobów leczenia tej jednostki chorobowej. W literaturze wskazuje się korzystne efekty terapeutyczne kortykosteroidów, leków przeciwhistaminowych, metotreksatu, klofazyminy, dapsonu, danazolu, salazosulfapirydyny. W razie utrwalonego obrzęku warg o dużym nasileniu poleca się doogniskowe podawanie triamcinolonu bądź korekcję chirurgiczną [5, 10, 12], a w przypadku występowania związku z infekcją – antybiotykoterapię lub preparaty przeciwwirusowe. U chorej ze względu na ewidentny związek z opryszczką celowo zastosowano przewlekłe leczenie acyklowirem w dawce 2 razy 400 mg/dobę, po którym obserwowano zredukowanie częstości wysiewów opryszczki, a w konsekwencji również brak nowych epizodów obrzęku.
W prezentowanym przypadku prawidłowe rozpoznanie ZMR możliwe było dzięki dokładnie przeprowadzonemu wywiadowi i skojarzeniu związku między nawrotowym obrzękiem, pofałdowaniem języka oraz epizodem zapalenia nerwu twarzowego. Wykazanie związku między nawrotami opryszczki a obrzękiem twarzy umożliwiło zastosowanie leczenia zmniejszającego nasilenie objawów choroby i poprawienie jakości życia pacjentki. Wczesne rozpoznanie ZMR przyczynia się do złagodzenia objawów i zapobiegania powstawaniu utrwalonego obrzęku, który powoduje dyskomfort i stanowi istotny defekt kosmetyczny.

Piśmiennictwo

1. Cabrera-Gomez JA, Echazabal-Santana N, Real-Gonzalez Y, et al. Hereditary Melkersson-Rosenthal syndrome and multiple sclerosis. Mult Scler 2005; 11: 364-6.
2. Ziem PE, Pfrommer C, Goerdt S, et al. Melkersson-Rosenthal syndrome in childhood: a challenge in differential diagnosis and treatment. Br J Dermatol 2000; 143: 860-3.
3. Cockerham KP, Hidayat AA, Cockerham GC, et al. Melkersson-Rosenthal syndrome: new clinicopathologic findings in
4 cases. Arch Ophthalmol 2000; 118: 227-32.
4. Narbutt P, Dziki A, Zalewska A, Narbutt J. Zespół Melkerssona-Rosenthala – czy konieczna jest diagnostyka w kierunku nieswoistych zapaleń jelit? Przegl Dermatol 2005; 4: 287-90.
5. Opala G, Krzystanek E, Siuda J. Melkersson-Rosenthal syndrome as a rare cause of recurrent facial nerve palsy. Neurol Neurochir Pol 2005; 39: 335-8.
6. Dodi I, Verri R, Brevi B, et al. A monosymptomatic Melkersson-Rosenthal syndrome in an 8-year old boy. Acta Biomed 2006; 77: 20-3.
7. Khouri JM, Bohane TD, Day AS. Is orofacial granulomatosis in children a feature of Crohn’s disease? Acta Paediatr 2005; 94: 501-4.
8. Ates O, Yoruk O. Unilateral anterior uveitis in Melkersson-Rosenthal syndrome: a case report. J Int Med Res 2006; 34: 428-32.
9. Balevi B. Melkersson-Rosenthal syndrome: review of the
literature and case report of a 10-year misdiagnosis. Quintessence Int 1997; 28: 265-9.
10. Kruse-Losler B, Presser D, Metze D, Joos U. Surgical treatment of persistent macrocheilia in patients with Melkersson-Rosenthal syndrome and cheilitis granulomatosa. Arch Dermatol 2005; 141: 1085-91.
11. Rudzki E. Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy jako następstwo idiosynkrazji na leki. Przegl Dermatol 2002; 4: 249-54.
12. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds). Rook’s
textbook of dermatology. Blackwell Publishing, Oxford 2004.
13. Perez-Calderon R, Gonzalo-Garijo MA, Chaves A, de Argila D. Cheilitis granulomatosa of Melkersson-Rossenthal syndrome: treatment with intralesional corticosteroid injections.
Allergol Immunopathol 2004; 32: 36-8.
14. Obtułowicz K, Obtułowicz P, Kapusta M. Wrodzony obrzęk naczynioruchowy u osób z niedoborem C1 inhibitora. Post Dermatol Alergol 2005; 1: 23-8.
15. Immunologia kliniczna. Kowalski ML (red.). Mediton, Łódź 2000.
16. Gliński W, Rudzki E. Alergologia dla lekarzy dermatologów. Czelej, Lublin 2002.
17. Bogenrieder T, Rogler G, Vogt T, et al. Orofacial granulomatosis as the initial presentation of Crohn’s disease in an adolescent. Dermatol 2003; 206: 273-8.
18. van der Waal RI, Schulten EA, van de Scheur MR, et al. Cheilitis granulomatosa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15: 519-23.
19. Worsaae N, Christensen KC, Bondesen S, Jarnum S. Melkersson-Rosenthal syndrome and Crohn’s disease. Br J Oral Surg 1980; 18: 254-8.