Case report
Photodynamic therapy in the treatment of multiple solar keratosis foci caused by chronic exposure to sunlight

Wstęp
Światło słoneczne jest niezbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmu, jednak długotrwała, wieloletnia ekspozycja może prowadzić do wywołania wielu niekorzystnych efektów. Zmiany skórne zależą przede wszystkim od promieniowania ultrafioletowego (UV), będącego jedną ze składowych pełnego widma słonecznego. Promieniowanie UVB – widmo rumieniotwórcze – odpowiada za oparzenia słoneczne i opaleniznę, a w późniejszym czasie wpływa na powstanie nowotworów skóry, UVA – odpowiedzialne jest za odczyny fototoksyczne, fotoalergiczne i przyspieszone starzenie skóry (tzw. fotoaging) [1, 2]. Wiadomo, że powtarzające się epizody rumienia posłonecznego (intensywne kąpiele słoneczne) w dzieciństwie zwiększają ryzyko zachorowania na nowotwory skóry w wieku dojrzałym. Przed promieniowaniem słone- cznym powinny chronić się przede wszystkim osoby o tzw. jasnym fototypie skóry (jasne włosy, oczy szare, błękitne), które z uwagi na barwnik feomelaninę są wrażliwe na ekspozycję słoneczną ze wszystkimi tego konsekwencjami. W przeciwieństwie do nich osoby z ciemną karnacją mające eumelaninę uzyskują szybko opaleniznę bez reakcji typu oparzenia. Objawami fotostarzenia skóry są głębokie zmarszczki, bruzdy, nierównomierna pigmentacja skóry, brunatne plamy, pojawiające się zwłaszcza w odsłoniętych okolicach ciała. Zmiany te w przeciwieństwie do starzenia fizjologicznego pojawiają się znacznie wcześniej i są dużo bardziej nasilone. Długotrwałe, wieloletnie nasłonecznienie prowadzić może do powstania stanu przedrakowego skóry, tzw. rogowacenia słonecznego (ang. keratosis solaris, actinica). Zmiany te występują w miejscach odsłoniętych – na szyi, karku, twarzy, grzbietach rąk. Mają charakter suchych, szorstkich, przebarwionych, hiperkeratotycznych ognisk, lekko krwawiących przy próbie odwarstwienia. Na podłożu keratosis po różnie długim czasie może rozwinąć się rak kolczystokomórkowy skóry (ang. squamous cell carcinoma – SCC) [3, 4]. Ryzyko zachorowania na raka skóry wzrasta wraz z kumulacyjną dawką napromieniania i fototypem skóry. Szczególnie podatne są osoby o jasnej karnacji, przebywające dużo na powietrzu, zwłaszcza w warunkach pracy zawodowej. Lokalizacja nowotworów skóry wiąże się ściśle z okolicami eksponowanymi na UV (kark, uszy, skronie, czoło). Terapia fotodynamiczna (ang. photodynamic therapy – PDT) polega na ogólnoustrojowym lub miejscowym podaniu specyficznych związków chemicznych, tzw. fotouczulaczy, które wykazują powinowactwo do tkanek o dużej aktywności proliferacyjnej. Związki te po dostarczeniu z zewnątrz energii świetlnej o odpowiedniej długości fali wywołują wiele reakcji fizykochemicznych prowadzących do niszczenia komórek, w których zostały skumulowane [5]. Do najczęściej stosowanych fotouczulaczy należą hematoporfiryna i jej pochodne, chloryny oraz kwas aminolewulinowy (ang. d-aminolevulinic acid – ALA) [6–8]. W opisanym przypadku zastosowano miejscowo ALA, który jest naturalnym prekursorem porfiryn występującym w organizmie człowieka, a ulegając metabolizmowi do protoporfiryny IX, staje się właściwym fotouczulaczem [9]. W połączeniu ze światłem czerwonym wywołuje w tkankach patologicznych efekty cytotoksyczne. W prezentowanej pracy przedstawiono chorego z licznymi ogniskami rogowacenia słonecznego, leczonego miejscowo terapią fotodynamiczną.

Opis przypadku
Do Pracowni Terapii Fotodynamicznej przyjęto 65-letniego pacjenta z powodu licznych, rozsianych ognisk rogowacenia słonecznego zlokalizowanych w miejscach odsłoniętych – na karku, plecach, ramionach. Zmiany miały charakter szorstkich, szarożółtych nawarstwień, przy pocieraniu których uwidaczniano lekko wilgotną powierzchnię i niewielkie krwawienie (ryc. 1.). Chory, z zawodu archeolog, wiele lat spędził na powietrzu przy pracach wykopaliskowych w południowej Europie i Afryce. Był narażony na dużą ekspozycję na światło słoneczne. Dodatkowym czynnikiem ryzyka jest fakt, że jest osobą o jasnym fototypie skóry (błękitne oczy, rude włosy). Ogólnie, skóra wykazywała objawy typowego fotostarzenia – była pstra, z przebarwieniami i odbarwieniami, brunatnymi nieregularnymi plamami, widocznymi rozszerzonymi naczyniami krwionośnymi (teleangiektazjami) i obszarami ścieńczenia skóry. Pacjentowi podano 20-procentowy roztwór ALA w postaci maści o podłożu eucerynowym. Zmiany pokryto preparatem sporządzonym w dniu zabiegu, następnie zabezpieczono jałowym, okluzyjnym opatrunkiem, który usunięto bezpośrednio przed naświetlaniem. Oddziaływanie światłem rozpoczęto po upływie 6 godz. od nałożenia maści. Do naświetlania posłużono się źródłem światła czerwonego (długość fali 630 nm) z lampy halogenowej (Penta Lamps Teclas) o całkowitej dawce energii równej 120 J/cm². W czasie terapii nie obserwowano efektów termicznych. Po wykonanym naświetlaniu zmiany zabezpieczono suchym opatrunkiem okluzyjnym, z zaleceniem pozostawienia go przez 24 godz. i unikania ekspozycji na światło słoneczne. Badanie kontrolne skuteczności przeprowadzonego zabiegu wykonano po 1., 3., 6. i 12. miesiącu. W wyniku zastosowanego zabiegu ogniska rogowacenia słonecznego uległy całkowitej regresji po jednorazowym zabiegu. W pierwszym miesiącu po naświetlaniu widoczny był rumień i niewielkie złuszczanie na powierzchni, natomiast później skóra w miejscu wcześniejszych zmian nie wykazywała żadnych odchyleń od normy (ryc. 2.). Leczone zmiany wygoiły się bez bliznowacenia, uzyskano bardzo dobre efekty kosmetyczne.

Omówienie
W prezentowanej pracy przedstawiono efektywność terapii fotodynamicznej w leczeniu ognisk rogowacenia słonecznego. Osiągnięte wyniki są podobne do uzyskanych w innych ośrodkach stosujących metodę [10]. Potwierdzają one duże znaczenie leczenia fotodynamicznego w likwidowaniu stanów przednowotworowych skóry. Morton i wsp. uzyskali skuteczne wyleczenie choroby Bowena w 94% przypadków (z dwoma nawrotami po upływie roku) [11]. Thissen i wsp. opisali skuteczność metody w 92% przypadków powierzchownego raka podstawnokomórkowego [12]. Od wielu lat stosuje się terapię fotodynamiczną w leczeniu choroby Bowena, rogowacenia słonecznego i powierzchownych raków skóry [13–16]. Zmiany patologiczne skóry często występują u ludzi, którzy z powodu charakteru pracy przebywają dużo na wolnym powietrzu, co naraża ich na stałe zagrożenie niekorzystnym wpływem promieniowania. Doskonałe efekty kosmetyczne po wdrożonej terapii, gojenie się bez bliznowacenia, możliwość powrotu do codziennych zajęć zaraz po zabiegu daje duży komfort pacjentom. Ponadto umożliwia stosowanie terapii wielokrotnie, a także pozwala na zlikwidowanie kilku ognisk w czasie jednej kuracji. Terapia fotodynamiczna jest prężnie rozwijającą się metodą leczniczą zmian przednowotworowych oraz nowotworowych skóry i błon śluzowych. Może być stosowana samodzielnie, a także w powiązaniu z metodą chirurgiczną czy radioterapią. Terapię fotodynamiczną wyko- rzystuje się u pacjentów do leczenia stanów przedrakowych o typie leukoplakii, rogowacenia słonecznego, carcinoma in situ oraz niewielkich ognisk raka podstawnokomórkowego i kolczystokomórkowego skóry. Zmiany o charakterze przednowotworowym wykazują pełną odpowiedź na leczenie fotodynamiczne [17, 18]. Autorzy zachęceni pozytywnymi efektami wcześniejszych oraz obecnych badań wskazują terapię fotodynamiczną jako metodę z wyboru w leczeniu powyższych zmian [19, 20]. W przypadku ognisk umiejscowionych na obszarach skóry trudnych do leczenia powszechnie stosowanymi metodami (lokalizacja np. na twarzy lub małżowinie usznej) istotne dla pacjenta jest uzyskanie odpowiedniego efektu kosmetycznego (brak bliznowacenia), który metoda ta pozwala uzyskać. Dotyczy to zwłaszcza osób szczególnie narażonych na przewlekłą ekspozycję na światło słoneczne w warunkach pracy zawodowej. Osoby te wykazują większą zachorowalność na stany przednowotworowe skóry. W większości przypadków jednorazowo przeprowadzony zabieg PDT pozwala na zlikwidowanie występujących często mnogich zmian o typie rogowacenia.
Piśmiennictwo
1. Schwartz RA, Bridges TM, Butani AK, et al. Actinic keratosis: an occupational and environmental disorder. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 606-15. 2. Roewert-Huber J, Stockfleth E, Kerl H. Pathology and pathobiology of actinic (solar) keratosis-an update. Br J Dermatol 2007; 157 (Suppl 2): 18-20. 3. Ferrándiz C. Update on actinic keratosis in clinical trial experience with imiquimod. Br J Dermatol 2007; 157 (Suppl 2): 32-3. 4. Fuchs A, Marmur E. The kinetics of skin cancer: progression of actinic keratosis to squamous cell carcinoma. Dermatol Surg 2007; 33: 1099-101. 5. Jerjes W, Upile T, Betz CS, et al. The application of photodynamic therapy in the head and neck. Dent Update 2007; 34: 478-80, 483-4, 486. 6. Yoshida T, Tokashiki R, Ito H, et al. Therapeutic effects of a new photosensitizer for photodynamic therapy of early head and neck cancer in relation to tissue concentration. Auris Nasus Larynx 2008 Jan 31 [Epub ahead of print]. 7. Wan Q, Liu L, Xing DI, Chen Q. Bid is required in NPe6-PDT-induced apoptosis. Photochem Photobiol 2008; 84: 250-7. 8. Biel M. Advances in photodynamic therapy for the treatment of head and neck cancers. Lasers Surg Med 2006; 38: 349-55. 9. Boere IA, Robinson DJ, de Bruijn HS, et al. Protoporphyrin IX fluorescence photobleaching and the response of rat Barrett's esophagus following 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy. Photochem Photobiol 2006; 82: 1638-44. 10. Harth Y, Hirshovitz B. Topical photodynamic therapy in basal and squamous cell carcinoma and penile Bowen’s disease with 20% aminolevulinic acid, and exposure to red light and infrared light. Harefuah 2008; 134: 602-5, 671, 672. 11. Morton CA, Whitehurst C, Moore JV, MacKie RM. Comparison of red and green light in the treatment of Bowen’s disease by photodynamic therapy. Br J Dermatol 2000; 143: 767-72. 12. Thissen MR, Schroeter CA, Neumann HA. Photodynamic therapy with delta-aminolaevulinic acid for nodular basal cell carcinomas using a prior debulking technique. Br J Dermatol 2000; 142: 338-9. 13. Fantini F, Greco A, Cesinaro AM, et al. Pathologic changes after photodynamic therapy for basal cell carcinoma and Bowen disease: a histologic and immunohistochemical investigation. Arch Dermatol 2008; 144: 186-94. 14. Gaál M, Gyulai R, Baltás E, et al. Photodynamic therapy in dermatooncology. Orv Hetil 2007; 148: 2227-33. 15. Sidoroff A. Photodynamic therapy of cutaneous epithelial malignancies. An evidence-based review. Hautarzt 2007; 58: 577-84. 16. Lui H, Hobbs L, Tope WD, et al. Photodynamic therapy of multiple nonmelanoma skin cancers with verteporfin and red light-emitting diodes: two-year results evaluating tumor response and cosmetic outcomes. Arch Dermatol 2004; 140: 26-32. 17. Biel MA. Photodynamic therapy and treatment of head and neck cancers. J Clin Laser Med Surg 1996; 14: 239-44. 18. Feyh J. Photodynamic treatment for cancers of the head and neck. J Photochem Photobiol B 1996; 36: 175-77. 19. Osiecka BJ, Ziółkowski P, Jurczyszyn K. Local photodynamic therapy of actinic keratosis with 5-aminolevulinic acid. Acta Bio-Optica Inform Med 2002; 8: 215-7. 20. Jurczyszyn K, Ziółkowski P, Osiecka B, et al. Evaluation of 5-ALA-photodynamic therapy efficacy in the treatment of solar keratosis using various concentrations of photosensitizer precursor. Progress in Medical Research, 2004; 2: 6-6, Internet publication.