Coexistence of porphyria cutanea tarda and sclerodermie en coup de sabre – case study

Wstęp
Porfirie to grupa wrodzonych lub nabytych metabolicznych zaburzeń, spowodowanych niedoborem lub zmniejszoną aktywnością jednego z ośmiu enzymów biorących udział w biosyntezie hemu [1, 2]. Zaburzenia te prowadzą do nadmiernego wytwarzania, gromadzenia i wydalania porfiryn i ich prekursorów.
W 1937 r. Waldenstrom [3] wyodrębnił z grupy porfiryn późną porfirię skórną (porphyria cutanea tarda – PCT). PCT klasyfikowana jest zazwyczaj jako nabyta (typ I) albo dziedziczona (typ II) na drodze autosomalnej [4, 5]. Postać nabyta PCT występuje dość powszechnie w V–VI dekadzie życia u osób narażonych na działanie substancji toksycznych, takich jak alkohol, sześciochlorobenzen lub wskutek zatrucia arsenem i ołowiem, wskutek przewlekłego stosowania barbituranów, preparatów żelaza, gryseofulwiny, środków przeciwmalarycznych, estrogenów i innych [6].
Opisywano również przypadki późnej porfirii skórnej u chorych z gruczolakiem wątroby [7], w rzadkich zespołach hemolitycznych [6], w przebiegu infekcji wirusowych [8, 9], liszaja rumieniowatego [10], zespołu Sjögrena, sarkoidozy [4] i innych chorób.
PCT charakteryzuje się niedoborem enzymu uroporfirynogenu III dekarboksylazy, znacznym podwyższeniem poziomu cytochromu C, uszkodzeniem wątroby z zaburzeniami metabolizmu żelaza, odkładaniem się porfiryn w skórze, zwiększonym wydalaniem z moczem uroporfiryny i porfiryny siedmiokarboksylowej oraz izokoproporfiryn w kale [2, 5, 11].
Zmiany skórne w PCT są charakterystyczne. Zlokalizowane na częściach odsłoniętych ciała, głównie na grzbietach rąk, twarzy, szyi i głowie. Występuje nadmierna wrażliwość na urazy mechaniczne i działanie światła słonecznego. Powstaje rumień, tworzą się pęcherzyki i pęcherze wypełnione treścią surowiczą, nadżerki, płytkie owrzodzenia pokrywające się strupami, gojące się z pozostawieniem blizn i odbarwień skóry. W miejscach po pęcherzach tworzą się prosaki. Na twarzy pojawiają się przebarwienia, nadmierne owłosienie w okolicach skroniowych i na policzkach, zgrubienie fałdów skórnych. W części przypadków pojawiają się również stwardnienia przypominające twardzinę i te przypadki określane są mianem porphyria cutanea tarda sclerodermiformis [2, 6, 10, 11].
Mechanizm powstawania zmian rzekomotwardzinowych w PCT nie jest wyjaśniony. Występują one zwykle przy znacznym uszkodzeniu wątroby [2]. Według Jabłońskiej i Szczepańskiego [12] ważną rolę w ich powstaniu odgrywają zaburzenia układu wegetatywnego oraz fototoksyczne uszkodzenie skóry indukowane przez porfiryny. Olszewska i wsp. [6] uważają, że do zmian w tkance łącznej dochodzi prawdopodobnie wskutek zaburzeń enzymatycznych w biosyntezie porfiryn przy udziale procesów immunologicznych lub nawet autoimmunologicznych.
Niektórzy autorzy [11, 13] podkreślają, że do powstania zmian rzekomotwardzinowych dochodzi bardzo powoli w przebiegu długo trwającej i nieleczonej porfirii, a obraz histologiczny stwardnień nie różni się od obrazu histopatologicznego prawdziwej twardziny. Natomiast Janicka i Stępień [14] uważają, że w różnicowaniu pomiędzy PCT ze stwardnieniami a twardziną, badanie histopatologiczne może być pomocne – stwierdza się bowiem znacznego stopnia zwyrodnienie elastyczne przy braku ujednostajnienia kolagenu i zachowanych przydatkach skóry.
Autorzy opisują ciekawy przypadek PCT ze stwardnieniami skóry, nasuwający trudności rozpoznawcze. Rozważa się za i przeciw rozpoznaniu porphyria cutanea tarda sclerodermiformis czy sclerodermia linearis en coup de sabre u mężczyzny z PCT.
Opis przypadku
Chory, lat 38, z zawodu mechanik, w maju 2001 r. zauważył pojawienie się przebarwień na skórze szyi i rąk. W styczniu 2002 r. na czole i lewej skroni pojawiło się porcelanowobiałe stwardnienie skóry z towarzyszącym bliznowaceniem. Zmiany te szybko się poszerzały i pojawiły się także w okolicy przedusznej lewej oraz na szyi w okolicy podżuchwowej. W tych miejscach chory odczuwał wzmożone napięcie skóry. Wystąpienie tych zmian nie było poprzedzone wykwitami innego rodzaju. Dotychczas poważnie nie chorował, nie przyjmował żadnych leków. Alkohol pił sporadycznie, nie zauważył szkodliwego działania słońca, ani nie zgłaszał dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. W lutym 2002 r. pacjent był hospitalizowany w szpitalu w Zielonej Górze, gdzie wykonano następujące badania diagnostyczne: badanie IMF bezpośrednie ze skóry pobranej z grzbietu ręki, w którym nie stwierdzono złogów IgG, IgA i IgM ani C3 komplementu. W badaniu immunologicznym pośrednim stwierdzono przeciwciała przeciwjądrowe ANA w mianie 1/40. Badanie histopatologiczne wycinka pobranego ze zmian stwardnieniowych wykazało ścieńczenie naskórka, wygładzenie sopli naskórkowych, ujednostajnienie i stwardnienie włókien kolagenowych w skórze właściwej oraz zmniejszoną liczbę przydatków. Nie stwierdzono nacieków zapalnych ani obecności pęcherzy. W barwieniu metodą Wiegerta zwracała uwagę zwiększona liczba dobrze zachowanych włókien sprężystych. Pacjenta wypisano z podejrzeniem twardziny ograniczonej.
W kwietniu 2002 r. chory został przyjęty do Kliniki Dermatologii w Poznaniu.
W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń ze strony narządów wewnętrznych. Na czole, skroni, w okolicy przedusznej na lewej stronie twarzy oraz na szyi w okolicy podżuchwowej stwierdzono linijne zmiany bliznowate jak po cięciu szablą z towarzyszącym stwardnieniem i odbarwieniem skóry. Bliznę na szyi okalała sinoczerwona obwódka (lilac ring). W okolicy brzegów zewnętrznych oczodołów widoczna była wyraźna hipertrychosa, a na przedramionach i grzbietach rąk delikatnie przebarwione i odbarwione plamy. Brunatne przebarwienia skóry widoczne były również na szyi (fot. 1., 2., 3.).
W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: OB 3 po godzinie, morfologia krwi bez odchyleń. Stwierdzono podwyższony poziom aminotransferazy asparaginowej (46U/l) i alaninowej (129 U/l) oraz odchylenia w parametrach gospodarki lipidowej: cholesterol całkowity 288 mg/dl, LDL 205 mg/dl, HDL 33 mg/dl, TG 247 mg/dl. W poziomie białek w surowicy stwierdzono nieznaczną hiperalbuminemię (4,22 g/dl). Poziom gamma-globulin w normie, białko całkowite 6,9 g%. W moczu o naturalnej barwie stwierdzono obecność porfiryn (++), uroporfiryn (++), koproporfiryn (+). Porfobilinogen był ujemny. Wynik badania immunopatologicznego na obecność przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym i cytoplazmatycznym był ujemny. Przeciwciała anty-Sm 0,30 u/ml, anty-(U1)RNP 0,0, anty-Ro 2,45 u/ml, anty-La 1,33 u/ml (przy normach do 10,0 u/ml). Nie stwierdzono przeciwciał ANA. W badaniu immunoelektroforetycznym ocena jakościowa i ilościowa immunoglobulin w klasach IgG, IgM i IgA była w normie. Badanie RTG klatki piersiowej i EKG bez odchyleń od stanu prawidłowego. W kapilaroskopii pętle włośniczkowe w większości prawidłowe, pojedyncze o krętym przebiegu naczyniakowatym.
Rozpoczęto leczenie penicyliną prokainową w dawce 2 400 000 j. codziennie i już po 2 tyg. obserwowano znaczną poprawę w zakresie stwardnień skóry. Chorego wypisano z oddziału z zaleceniami kontynuowania leczenia penicyliną do 30 dni, jak również stosowania środków regenerujących wątrobę.
Omówienie
Przedstawiony przypadek PCT u młodego mężczyzny prezentował znacznego stopnia zmiany stwardnieniowe zlokalizowane na twarzy i szyi, klinicznie i histopatologicznie odpowiadające obrazowi twardziny linijnej - sclerodermie en coup de sabre.
Ponieważ linijna odmiana twardziny ograniczonej jest szczególną postacią, ze względu na możliwość występowania zaburzeń immunologicznych, takich jak w twardzinie układowej i toczniu rumieniowatym [15], przeprowadzono również badania w tym kierunku.
W lutym 2002 r. w surowicy krwi chorego stwierdzono przeciwciała przeciwjądrowe w mianie 1/40, wykonane ponownie po 2 mies. badanie wypadło ujemnie. Błaszczyk i wsp. [13] oraz Takeherak i wsp. (16) podają, że tylko u 50–60% chorych z odmianami twardziny skórnej stwierdza się w surowicy krwi przeciwciała przeciwjądrowe ANA.
W twardzinie linijnej Błaszczyk i wsp. [15] obserwowali ustępowanie ANA po cofnięciu się stwardnień skóry. Pojawienie się tego typu przeciwciał nie świadczy
o zagrażającym rozwoju twardziny układowej, natomiast pojawienie się przeciwciał o określonej swoistości (scl 70, ACA, U1RNP, SS-A, SS-B) może mieć znaczenie dla wykazania rozwoju bądź twardziny układowej, bądź też innej choroby autoimmunologicznej [17]. U naszego chorego badanie tych przeciwciał było negatywne.
Przedstawiany przypadek jest przykładem konieczności różnicowania zmian twardzinopodobnych i twardzinowych w przebiegu porfirii. Porfirię późną skórną rozpoznano u chorego na podstawie niepełnego obrazu klinicznego (brak pęcherzy, nadżerek, blizn) oraz badań laboratoryjnych. Z czynników przyczynowych udało się jedynie ustalić uszkodzenie wątroby. Stwardnienia skóry, które obserwowano u pacjenta klinicznie przypominały linijną postać twardziny skórnej. Obraz histopatologiczny, aczkolwiek bardzo podobny w zmianach twardzinopodobnych i w twardzinowych, bardziej przemawiał za twardziną, ze względu na znaczne stwardnienie kolagenu (sclerosis) i brak cech zwyrodnienia włókien sprężystych. Według Jabłońskiej i wsp. [17] znaczenie rozpoznawcze w PCT sclerodermiformis ma badanie immunopatologiczne skóry okolic odsłoniętych, które wykazuje mankietowate złogi immunoglobulin różnych klas w obrębie ścian naczyń,
a w części przypadków również na granicy skórno-naskórkowej. U naszego chorego badanie IMF wycinka z grzbietu ręki było negatywne.
Innym kryterium pozwalającym stwierdzić wtórny charakter stwardnień imitujących twardzinę skórną lub uogólnioną jest to, że ustępują one pod wpływem leczenia porfirii [12]. U naszego chorego zastosowano preparaty regenerujące wątrobę, nie włączono natomiast radykalniejszego leczenia porfirii za względu na upośledzoną czynność wątroby, tym bardziej, że objawy skórne porfirii były dyskretne. Natomiast ze względu na dominujące objawy twardzinowe zastosowano leczenie penicyliną. Już po 2 tyg. leczenia obserwowano znaczącą poprawę w postaci ustąpienia dolegliwości napięcia skóry i zmniejszenia w badaniu palpacyjnym stwardnień skóry.
Wnioski
1. Zmiany stwardnieniowe skóry u chorych z późną porfirią skórną budzą kontrowersje co do ich charakteru.
2. W każdym przypadku PCT ze stwardnieniami skóry konieczne jest różnicowanie zmian twardzinowych
i twardzinopodobnych.
3. W przypadku stwierdzenia późnej porfirii skórnej
i twardziny, w terapii należy uwzględnić leczenie obydwóch chorób.
Piśmiennictwo
1. Elder GH, Gray CH, Nicholson DC: The porphyrias: a review. J Clin Path, 1972; 25, 1013-5.
2. Kostrzewska E: Porfirie. Choroby skóry. Red. S. Jabłońska. PZWL, Warszawa 1980; 355-65.
3. Waldenstrom J: Studies uber Porphyrie. Acta Med Scand, 1937; 82 (suppl.), 1-254.
4. Khoo BP, Tay YK: porphyria cutanea tarda. Singapore Acta Med J, 2000; 41, 6, 292-94.
5. Sarkany RP: The menagment of porphyria cutanea tarda. Clin Exper Dermatol, 2001; 26, 225-32.
6. Olszewska Z, Woźniak L, Dudek H: Przypadek porphyria cutanea tarda sclerodermiformis. Przegl Dermatol, 1971; 1, 58, 59-64.
7. Tio TH, Leinse B, Jarret A: Acquired porphyria from a lever tumor. Clin Sci, 1957, 16, 517-27.
8. Murphy A, Dooley S, Hillary IB, Murphy GM: HCV infection in porphyria cutanea tarda. Lancet, 1993; 341, 1534-5.
9. Blauvelt A, Ross-Harris H, Hogan DJ, et al. porphyria cutanea tarda and human immunodeficiency virus infection. Int J Dermatol, 1992; 31, 474-9.
10. Cram DL, Epstein JK, Tuffanelli DL: Lupus erythematosus and porphyria. Arch Dermatol, 1973; 108, 779-80.
11. Mascaro JM, Herrero C, Lecha M, et al. Uroporphyrinogendecarboxylase deficiencies; porphyria cutanea tarda and related conditions. Semin Dermatol, 1986; 5, 115-24.
12. Jabłońska S, Szczepański A: Lesions sclerodermiformes dans la porphyrie cutanee. Ann Dematol Syphil (Paris), 1963; 90, 241-58.
13. Grossman ME, Bickers DR, Poh-Fitzpatric MB, et al. porphyria cutanea tarda: clinical features and laboratory findings in 40 patients. Ann J Med, 1979; 67, 277-86.
14. Janicka D, Stępień B: Porfiria późna skórna ze stwardnieniami skóry. Przegl Dermatol, 1979; 2, 66, 185-9.
15. Błaszczyk M, Jarząbek-Chorzelska M, Jabłońska S: Związek między twardziną ograniczoną a układową. Czy badania immunopatologicznae są pomocne w ustalaniu przejścia twardziny skórnej w postać układową. Przegl Dermatol, 2000; 2, 87, 119-25.
16. Takeheak K, Moroz Y, Nakabayashi Y, Ishibaski Y: Antinuclear antibodies in localized scleroderma. Arthritis Rheum, 1983; 26, 612-6.
17. Jabłońska S, Błaszczyk M, Majewski S: Zmiany twardzinopodobne – związek z chorobami układowymi. Przegl Dermatol, 2000; 87, 4, 303, 314.




Adres do korespondencji: lek. med. Ingrid Dadej, Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355
Poznań