Contact allergy to standard allergens among medical staff suffering from contact dermatitis of the region of Gdańsk

Wstęp

Kontaktowe zapalenie skóry (kzs) i kontaktowe zawodowe zapalenie skóry (kzzs) może być pochodzenia alergicznego i niealergicznego. Kzs i kzzs związane z czwartym typem alergii może być spowodowane uczuleniem jednoważnym, wieloważnym lub mnogim, gdy dochodzi do różnoczasowej nietolerancji alergenów występujących w różnych przedmiotach, nadwrażliwością jednoczesną, gdy kilka alergenów zawartych w różnych przedmiotach powoduje kzs i kzzs jednoczasowo. Można ponadto mówić o nadwrażliwości współistniejącej, gdzie kilka czynników wywołujących alergię znajduje się w jednym przedmiocie. Wyróżnia się również nadwrażliwość krzyżową lub grupową, gdy początkowa nietolerancja jednej substancji daje nietolerancję na inne substancje zawierające alergen o zbliżonej budowie chemicznej. W przypadku nadwrażliwości rzekomo krzyżowej dochodzi do alergii na mieszaninę alergenów.
Największą trudność rozpoznania kzzs stwarza uczulenie kontaktowe na alergeny standardowe. Za definicję lekarską choroby zawodowej skóry uważa się patologiczne zmiany skórne, dla których ekspozycja związana z pracą jest bądź głównym, bądź dodatkowym czynnikiem wywołującym (wg Międzynarodowej Grupy Badającej Wyprysk Kontaktowy – z 1971 r.) [1].
Umiejscowienie zmian skórnych może wskazywać na alergen powodujący chorobę oraz stan reaktywności osobniczej chorego (możliwość występowania tzw. idów). Do najbardziej narażonych na kzzs pracowników ochrony zdrowia (poz) należą: pielęgniarki, laboranci, lekarze. Te grupy zawodowe stanowią od 12 do 27,6% ogółu badanych w kierunku kzs [2–5].


Materiał i metody

Badaniami objęto 408 chorych – 379 kobiet i 29 mężczyzn w wieku od 20 do 75 lat, średnio 37 lat. Byli to pracownicy ochrony zdrowia, którzy zgłaszali się z objawami wyprysku do Poradni Chorób Zawodowych Skóry Wojewódzkiej Przychodni Skórno-Wenerologicznej (PChZS WPSW) Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w latach 1974–1998.
Tab. 1. przedstawia podział badanych osób wg płci i zawodu.
Z powodu niewielkiej liczebności w grupach poszczególnych specjalizacji wśród lekarzy medycyny w dalszych badaniach rozpatrywano lekarzy medycyny jako wspólną grupę. Podobnie utworzono grupę inni, w skład której zaliczono nielicznie występujących przedstawicieli następujących zawodów: lekarz weterynarii, technik weterynarii, magister farmacji, psycholog, magister analityki lekarskiej. Podobnie w dalszych badaniach 2 badanych sanitariuszy i pomoce laboratoryjne zaliczono do grupy salowi. Dzięki takiemu połączeniu uzyskano 9 grup spośród 408 badanych i przedstawiono je w tab. 2.
Do porównania częstości uczuleń na alergeny standardowe w grupie badanych poz i ogółu chorych na wyprysk w makroregionie gdańskim wykorzystano wspólne opracowanie wyników PChZS WPSW w Gdańsku, Pracowni Alergologicznej Katedry i Kliniki Chorób Skóry i Wenerycznych Akademii Medycznej w Gdańsku.
Ogół chorych na wyprysk liczył 2 442 osoby (1 276 kobiet i 1 166 mężczyzn) [6].

Chorzy zgłaszający się do PChZS WSZ WPSW byli poddani badaniu lekarskiemu oraz próbom płatkowym, przeprowadzonym metodą wg Jadahssona-Blocha w modyfikacji Rudzkiego. Testy płatkowe nakładano na skórę pleców, przymocowując do niej za pomocą przylepca bibułę Whatman 3 o wymiarach 10/10 mm na podłożu z folii polietylenowej, nasączoną badaną substancją, w minimalnej odległości pomiędzy testami wynoszącej 2 cm. Tak przygotowane plastry nakładano na 48 godz. i po zdjęciu ich 3-krotnie dokonywano odczytów w odstępach 24-godzinnych. Odczyny polegające na rumieniu i/lub pęcherzykach obecne, bądź narastające w trakcie kolejnych odczytów określano jako dodatnie. Odczyny rumieniowe, nieprzechodzące poza obręb płatka, zanikające w trakcie 3 kolejnych odczytów określano jako drażniące [7–9]. Dobierając stężenia substancji badanych oparto się na opracowaniu de Groota, Mierzeckiego, Czernielewskiego i Rudzkiego [10, 11].
Alergeny użyte do testów płatkowych i liczbę wykonanych na nie prób przedstawia tab. 3.
Do porównywania wyników badań testami płatkowymi w różnych grupach zawodowych wykorzystano TEST U badający występowanie cechy jakościowej – w tym wypadku uczulenia u dwóch niezwiązanych grup [12].


Wyniki

W grupie badanej dodatnie próby płatkowe stwierdzono u 361 (88,48%) chorych – 336 (88,89%) kobiet i 25 (83,33%) mężczyzn. Próby dodatnie jednoważne zaobserwowano u 99 (27,42%) spośród 361 uczulonych chorych – 92 (27,39%) spośród 336 uczulonych kobiet i 7 (28%) spośród 25 uczulonych mężczyzn. Uczulenie na więcej niż jeden alergen zaobserwowano u 72,58% (262 spośród 361) uczulonych chorych, 244 (72,61%) spośród uczulonych kobiet i 18 (72%) spośród uczulonych mężczyzn. Wyniki przedstawiono w tab. 4. Uczulenie jednoważne, oraz wieloważne na 2 i 3 alergeny obserwowano statystycznie częściej od alergii na więcej niż 3 alergeny (p<0,001), natomiast alergia wieloważna na 2 i 3 alergeny występuje częściej niż alergia jednoważna (tab. 5.).
Tab. 5. przedstawia charakterystykę częstości występowania alergii jednoważnej i wieloważnej w zależności od wieku badanych. Nie zaobserwowano statystycznie znamiennych różnic pomiędzy częstością występowania alergii jednoważnej u badanych w zależności od wieku.
Zaobserwowano natomiast niewielki wzrost odsetka uczulonych w miarę zwiększania się stażu pracy – ryc. 1.
Wykaz poz, u których stwierdzono tło zawodowe oraz u których orzeczono chorobę zawodową przedstawiono na ryc. 2.
Wśród alergenów standardowych, dających najczęściej uczulenie w grupie poz jest formalina (29,2%), siarczan niklu (21,92%), chlorek kobaltowy (21,71%), dwuchromian potasowy (20,0%). Tab. 6. przedstawia wykaz ilości odczynów u poz na alergeny standardowe w porównaniu z ogółem chorych na wyprysk w makroregionie gdańskim i z podziałem na płeć w liczbach bezwzględnych i odsetkach.
W różnych grupach zawodowych poz występowały osobliwości uczulenia na różne alergeny (tab. 7.). Co się tyczy alergenów standardowych, wśród lekarzy medycyny najczęściej występowały odczyny na formalinę (34,4%), dwuchromian potasu (22,6%). Nie stwierdzono uczulenia na parafenylenodwuaminę, balsam peruwiański, terpentynę, lanolinę. U lekarzy stomatologii stwierdzono najczęściej alergię na chlorek kobaltu (25,7%), natomiast nie stwierdzono uczulenia na lanolinę, detreomycynę, parafenylenodwuaminę, kalafonię. U pielęgniarek najczęściej stwierdzano uczulenie na siarczan niklu (29,7%), – w tej grupie nie było ujemnych odczynów na inne alergeny standardowe. Wśród laborantów – techników analityki lekarskiej stwierdzano najczęściej alergię na chlorek kobaltu (38,5%), formalinę (26,9%), siarczan niklu i dwuchromian potasowy (po 23,1%), nie stwierdzono uczuleń na parafenylenodwuaminę, merkaptobenzotiazol, aseptynę. Wśród techników dentystycznych najczęściej obserwowano odczyny na chlorek kobaltu i formalinę (po 30,0%), oraz na kalafonię (25,0%). Nie obserwowano odczynów na tiuram i dwuchromian potasu. U techników rentgenodiagnostyki stwierdzono najczęściej uczulenie na balsam peruwiański (28,6%), przy braku uczuleń na dwuchromian potasowy, chlorek rtęci. U salowych najczęściej zaobserwowano uczulenie na siarczan niklu (31,1%). Nie zaobserwowano odczynów na vulkanoks (IPPD). U asystentów stomatologicznych najczęściej ujawniono odczyny na siarczan niklu (23,8%). Nie wykazano dodatnich odczynów na vulkanoks (IPPD), parafenylenodwuaminę, kalafonię. W grupie pacjentów określanej jako inni, z powodu zróżnicowania w wykonywanym zawodzie (psycholog, mgr farmacji, lekarz weterynarii, technik weterynaryjny) nie analizowano osobliwości. Stwierdzono najwięcej odczynów na formalinę (31,3%).

Zaobserwowano duże różnice w średnim odsetku uczuleń na niektóre alergeny standardowe dla obu płci w grupie badanej w stosunku do średniego odsetka uczuleń dla obu płci w populacji ogólnej makroregionu gdańskiego (tab. 8.). Dla siarczanu niklu różnica ta wynosiła 13,1%, dla formaliny 13,2%, dla tiuramu 5,7%, dla chlorku rtęci 3,4%. Porównano odsetki uczuleń na alergeny standardowe u poz i populacji ogólnej makroregionu gdańskiego w zależności od płci. U kobiet stwierdzono wysoce statystycznie znamiennie więcej uczuleń na formalinę, tiuram, chlorek rtęci i wazelinę żółtą (p<0,001), u mężczyzn znamiennie częściej na formalinę, tiuram, chlorek rtęci, anestezynę i merkaptobenzotiazol (p<0,05). Tab. 9. przedstawia porównanie odsetka uczuleń na alergeny standardowe u kobiet i mężczyzn w badanej grupie i u populacji ogólnej makroregionu gdańskiego.


Omówienie wyników i dyskusja

W materiale własnym stwierdzono dodatnie próby płatkowe u 88,48% poz chorych na wyprysk zgłaszających się do PChZS WPSW w Gdańsku w okresie od 1974 do 1998 r.
W przeprowadzonych badaniach dotyczących alergenów standardowych stwierdzono najczęstsze uczulenie u poz na formalinę, nikiel, kobalt, chrom. Uczulenie na te metale dominuje w populacji makroregionu gdańskiego, natomiast odsetek uczulenia na formalinę u pracowników poz jest znamiennie wyższy, co wiąże się z narażeniem zawodowym. Uczulenie na nikiel, chrom i kobalt należy do najczęstszych w całej populacji. Różnice w częstości uczuleń na nie obserwuje się zarówno w zależności od płci, jak i regionu zamieszkania. Wśród kobiet uczulonych tylko na nikiel istnieją trudności w orzekaniu kzzs. U części pacjentów uczulonych na ten metal do alergizacji dochodzi bowiem w warunkach pozazawodowych, np. na skutek noszenia metalowych ozdób – szczególnie kolczyków. Kontakt z metalowymi przedmiotami w pracy zawodowej poz przy zwiększonej potliwości spowodowanej wykonywaniem pracy w pomieszczeniach zamkniętych, źle wentylowanych jest przyczyną uczulenia zawodowego. U części kobiet oprócz nadwrażliwości na nikiel występuje uczulenie na inne metale (kobalt, chrom). Obecność czynnych zmian chorobowych ułatwia wnikanie do skóry alergenów obecnych w środowisku pracy i w życiu codziennym. Pracownicy służby zdrowia, co dotyczy szczególnie pielęgniarek, powinni być odsunięci od pracy lub w przypadku stwierdzenia uczulenia na metale u osób wybierających się do szkoły pielęgniarskiej, konieczne jest wydanie odpowiednich zaleceń profilaktycznych [13].
Uczulenie na formalinę o tak wysokim odsetku u poz dotyczy wszystkich grup zawodowych, a w szczególności lekarzy medycyny, techników dentystycznych, w grupie inni – lekarzy weterynarii.
Na formalinę uczulonych jest w makroregionie gdańskim 5,7% badanych chorych na wyprysk, w regionie łódzkim 5,4%, warszawskim 3,7%, bydgoskim 3,0%. Częstość uczulenia na formalinę (w populacji ogólnej) w różnych państwach jest różna. Prowadzone w latach 1988-1989 wieloośrodkowe badanie w krajach Europy Zachodniej wykazały od 0 do 9,3% uczuleń na formaldehyd. W Danii 0,7–3,1%, w Finlandii 4,3%, w Szwecji 0,9–1,5%, w Belgii 0–1,2%, we Francji 1,1%, w Wielkiej Brytanii 2–4,7%, w Niemczech 9,3%, w Hiszpanii 1%. We Włoszech nie stwierdzono uczuleń na formaldehyd. W Austrii odsetek ten wynosił 9,3%, a w Grecji 5%. W Azji odsetek uczuleń waha się od 0,6–6%. Zatem istnieją różnice, jeśli chodzi o częstość uczuleń na formalinę, nie tylko w zależności od regionu, z którego pochodzą pacjenci, ale i kraju. W materiale warszawskim najczęściej na formalinę były uczulone pielęgniarki (24% testowanych) oraz lekarze zabiegowi – chirurdzy, ginekolodzy. W NRD w 1978 roku obserwowano 111 przypadków wyprysku u poz wywołanego przez formalinę [6, 11, 14–20]. Wśród tych chorych były kobiety pracujące jako pielęgniarki, laborantki medyczne, a także pracownice żłobków i przedszkoli. W wielu krajach formalina jest najważniejszym alergenem ze względu na jej zawartość w środkach odkażających. W RFN w 1979 roku w grupie 84 poz z wypryskiem rąk 23,8% było uczulonych na formalinę. U pielęgniarek odsetek ten osiągnął wartość 34,1%. Formaldehyd jest silnym czynnikiem podrażniającym skórę. Kontaktowe alergiczne zapalenie skóry jako reakcja na formaldehyd zostało zaobserwowane u pielęgniarek w USA, sterylizujących aparaturę do hemodializy i termometry, pracowników patomorfologii i oddziałów dializ, oraz było najczęstszą przyczyną zapaleń skóry u pracowników szpitala miejskiego w Monachium [21]. Kieć-Świerczyńska [17] oceniając statystycznie dynamikę alergii na formaldehyd w okresie 15-lecia do 1992 roku stwierdziła istotny trend wzrostowy ryzyka względnego uczulenia u mężczyzn, przy braku takich obserwacji u kobiet. Zródłem uczulenia na formaldehyd były najczęściej środki odkażające – 24,4% uczulonych na formalinę było zatrudnionych w zakładach ochrony zdrowia [17, 22].
Stosunkowo rzadko w materiale własnym stwierdzano uczulenie na alergeny zawarte w gumie, pomimo tego, że uczulać mogą oprócz rękawic inne wyroby z gumy medycznej – stazy, cewniki, termofory, buty, fartuchy ochronne. W Niemczech rękawice gumowe są przyczyną 84% zawodowej i 28% pozazawodowej alergii na gumę zawartą w rękawicach chirurgicznych i gospodarczych. Stwierdzono, że guma rękawiczek chirurgicznych cechuje się silniejszymi właściwościami alergizującymi, niż guma z rękawic gospodarczych. Kieć-Świerczyńska [23, 24] wśród 15 osób uczulonych na gumę wykazała uczulenie na przyspieszacze wulkanizacji u 13, a na antyutleniacze u 5 badanych poz.

Podsumowując należy stwierdzić, że w grupie badanych poz wykazuje się częstsze uczulenia na niektóre alergeny standardowe, niż w populacji ogółu chorych na wyprysk. Wynika to z częstego, zawodowego kontaktu z tymi alergenami. Poz są grupą zawodową szczególnie narażoną na kontaktowy wyprysk zawodowy.


Wnioski

1. Spośród alergenów standardowych formalina uczula głównie lekarzy medycyny, techników dentystycznych i pozostałych poz. Siarczan niklu natomiast uczula najczęściej pielęgniarki, asystentów stomatologicznych i laborantów, a chlorek kobaltu laborantów, asystentów stomatologicznych i techników dentystycznych.
2. Znamiennie częściej stwierdza się uczulenia na formalinę, nikiel, tiuram i rtęć u poz niż w populacji ogółu chorych na wyprysk makroregionu gdańskiego. U mężczyzn w grupie badanej poz częściej niż u mężczyzn z populacji ogółu chorych na wyprysk makroregionu gdańskiego występuje uczulenie na neomycynę, detreomycynę, anestezynę, merkaptobenzotiazol i nonox ZA, co może świadczyć o zawodowym uczuleniu na te alergeny.


Piśmiennictwo

1. Marrakchi S, Maibach HI: Co to jest zawodowe kontaktowe zapalenie skóry? Definicja robocza. Derm Clin, 1994, 12: 477-84.
2. Kieć-Świerczyńska M: Przyczyny uczuleniowego zawodowego zapalenia skóry rozpoznanego w Instytucie Medycyny Pracy w Łodzi w ostatnim pięcioleciu. Med Prac, 1993, XLIV: 6.
3. Rebandel P, Rudzki E: Wybrane zagadnienia wyprysku zawodowego w Warszawie. Przeg Derm, 1982, LXIX: 5-6.
4. Rustemeyer T, Pilz B, Frosch PJ: Contact allergies in medical occupations. Hautarzt, 1994, 45 (12): 834-44.
5. Stingeni L, Lapomarda V, Lisi P: Occupational hand dermatitis in hospital environments. Cont Derm, 1995, 33: 172-6.
6. Grubska-Suchanek E, Smętek M, Wilkowska A, Szarmach H: Alergia kontaktowa w makroregionie gdańskim w latach 1986-1993. Przeg Derm, 1996, 83: 6.
7. Czernielewski A: Choroby zawodowe skóry. Państ Zakł Wyd Lek, 1970.
8. Rudzki E: Współczesna interpretacja wyników prób płatkowych w wyprysku zawodowym. Derm Nowo, 1997, 6.
9. Rudzki E: Wpółczesna interpretacja wyników prób płatkowych w wyprysku niezawodowym. Derm Nowo, 1997, 7.
10. de Groot AC: Patch testing test concentrations and vehicles for 2800 allergens. Elsevier, 1986.
11. Rudzki E: Dermatozy zawodowe. Państ Zakł Wyd Lek, 1986.
12. Sawicki F: Elementy statystyki dla lekarzy. Państ Zakł Wyd Lek, 1982.
13. Kieć-Świerczyńska M: Udział rozpuszczalników w powstawaniu zmian skórnych. Med Prac, 1987, XXXVIII: 6.
14. Grubska-Suchanek E: Alergia kontaktowa w makroregionie gdańskim – praca na stopień doktora. Bibl AMG, 1988.
15. Grubska-Suchanek E, Paszkiewicz H, Szarmach H: Alergia na chrom, nikiel i kobalt u chorych z wypryskiem kontaktowym w województwie gdańskim w latach 1979–1983. Przeg Derm, 1985, LXXII: 1.
16. Gwieździński Z, Gniazdowska B, Lipski L: Uczulenia kontaktowe na alergeny dwóch zestawów standardowych w świetle własnych obserwacji. Przeg Derm, 1992, LXXIX: 4.
17. Kieć-Świerczyńska M: Alergia kontaktowa spowodowana formadehydem, na podstawie materiału Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi. Med Prac, 1993, XLIV: 3.
18. Rudzki E, Grzywa Z, Rebendal P, Czerwińska-Dihm I, Pomorski Z, Legieć C, Napiórkowska T: Dermatozy charakterystyczne dla poszczególnych zawodów. Med Prac, 1984, XXXV: 1.
19. Rudzki E, Kleniewska D: Polski zestaw alergenów kontaktowych. Przeg Derm, 1970, LVII: 6.
20. Rudzki E, Kleniewska D, Kohutnicki Z, Borkowski W: Dalsze badania nad najczęstszymi alergenami kontaktowymi. Przeg Derm, 1970, LVII: 5.
21. Rudzki E: Occupational dermatitis among health service workers. Dermatosen in Berut und Umwelt, 1979, 27: 112-5.
22. Kieć-Świerczyńska M: Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry. Aler Astma Imm, 1998, 3: 61-5.
23. Kieć-Świerczyńska M: Zawodowe kontaktowe zapalenie skóry spowodowane alergenami obecnymi w gumie. I. Uczulenie na przyspieszacze wulkanizacji. Med Prac, 1994, XLV: 4.
24. Kieć-Świerczyńska M: Zawodowe kontaktowe zapalenie skóry spowodowane alergenami obecnymi w gumie. II. Uczulenie na antyutleniacze. Med Prac, 1994, XLC: 5.