Evaluation of double-blind, placebo-controlled food challenge (DBPCFC) value in confirmation of tolerance to cow milk – preliminary trial

Wprowadzenie

Podstawą leczenia nadwrażliwości pokarmowej jest dieta eliminacyjna, która po czasowym lub stałym wyłączeniu z diety pacjenta szkodliwego lub źle tolerowanego składnika pokarmowego powoduje ustąpienie lub złagodzenie objawów. Głównym celem stosowania diety eliminacyjnej jest przywrócenie tolerancji na pierwotnie szkodliwy pokarm poprzez wyciszenie reakcji alergicznej i immunologicznej [1].
Jedynym wiarygodnym testem, który bez względu na mechanizmy patogenetyczne pozwala rozpoznać nadwrażliwość pokarmową na konkretny alergen, jest doustna prowokacja metodą podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo (double-blind, placebo-controlled food challenge – DBPCFC). Dzięki dużej czułości (95–98%) i swoistości (99%) metoda ta odgrywa decydującą rolę w wykazaniu związku przyczynowo-skutkowego między spożytym pokarmem a objawami klinicznymi. W 1993 r. European Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology (ESPACI) uznało tę metodę za „złoty standard” w diagnostyce alergii i nietolerancji pokarmowej. Próby eliminacji i prowokacji po raz pierwszy zastosował Goldman w 1963 r. w Stanach Zjednoczonych. Zmodyfikowane kryteria Goldmana mają szerokie zastosowanie do dziś, szczególnie u niemowląt z podejrzeniem alergii na białka mleka krowiego. Polegają na 2-krotnej próbie eliminacji i prowokacji w odstępach minimum 72 godz., umożliwiając obserwację zarówno objawów wczesnych, jak i późnych. Są podstawą do wprowadzenie diety eliminacyjnej, którą następnie weryfikuje się w DBPCFC [2, 3].
Podwójnie ślepa próba kontrolowana placebo w odróżnieniu od innych prób prowokacji i eliminacji pozwala wykluczyć udział czynników psychogennych. Podczas prowadzenia badania tą metodą ani lekarz, ani pacjent i jego rodzice nie wiedzą, kiedy stosowane jest verum, a kiedy placebo, co pozwala na maksymalną obiektywizację wyników. Wykonanie tej próby zaleca się głównie u dzieci powyżej 2 lat [4].
Wykonuje się ją w celu potwierdzenia lub weryfikacji rozpoznania wstępnego oraz wykazania tolerancji pokarmowej na składnik czasowo eliminowany z diety.
Każdą próbę prowokacji prowadzoną w celach diag­nostycznych powinna poprzedzać dieta eliminacyjna stosowana przez 1–4 tyg., aby doprowadzić do całkowitego ustąpienia objawów klinicznych [4].
Podwójnie ślepa próba kontrolowana placebo polega na losowym podawaniu zwiększających się dawek właś­ciwego, czyli podejrzanego o wywoływanie objawów chorobowych, pokarmu (verum) oraz identycznie wyglądającego i smakującego placebo, aż do osiągnięcia ilości spożywanej zwyczajowo przez dziecko. Podanie zakodowanego pokarmu w formie płynnej dzięki szybszemu wchłanianiu umożliwia natychmiastowe przerwanie prowokacji w przypadku pojawienia się działań niepożądanych. Każdy ujemny wynik próby prowokacji należy zweryfikować przy użyciu próby otwartej. Ze względu na ryzyko reakcji anafilaktycznej DBPCFC powinno być wykonywana w warunkach szpitalnych, a dodatni wywiad dotyczący wstrząsu anafilaktycznego jest przeciwwskazaniem do podjęcia próby [5].

Cel pracy

Ocena przydatności DBPCFC w celu wykazania tolerancji pokarmowej na białka mleka krowiego po czasowym zastosowaniu eliminacyjnej diety bezmlecznej oraz szacunkowa ocena kosztów refundacji silnych hydrolizatów stosowanych w żywieniu dzieci pozostających powyżej 12 mies. na diecie bezmlecznej bez weryfikacji rozpoznania.

Materiał i metody

Analizą retrospektywną objęto dokumentację medyczną 30 dzieci – pacjentów Katedry i Kliniki Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii w Bydgoszczy w wieku 9–42 mies., u których z powodu objawów sugerujących alergię na białka mleka krowiego zastosowano eliminacyjną dietę bezmleczną, a po ustąpieniu objawów podjęto decyzję o przeprowadzeniu doustnej próby prowokacji pokarmowej białkami mleka krowiego w DBPCFC w celu weryfikacji rozpoznania lub stwierdzenia rozwoju tolerancji białek mleka krowiego. Analizowano powody zastosowania u tych pacjentów diety bezmlecznej, czas jej stosowania, a także przeprowadzono szacunkowe obliczenia kosztów jej ciągłego, ponad 12-miesięcznego, stosowania bez weryfikacji rozpoznania próbą prowokacji pokarmowej.
U wszystkich pacjentów w dostępnej do badania dokumentacji nie stwierdzano w momencie kwalifikacji do próby prowokacji pokarmowej żadnych objawów klinicznych alergii oraz innych chorób przewlekłych. Dzieci te nie przyjmowały też leków przeciwhistaminowych. W wywiadzie nie występowały u nich nigdy objawy anafilaksji. Wcześniej też nie były poddawane żadnej diag­nostyce alergologicznej.
Test DBPCFC wykonano zgodnie z opracowaniem Szajewskiej opublikowanym w czasopiśmie Medycyna Praktyczna [5] – podano zakodowane mieszanki A lub B zawierające placebo (skład: 3 miarki hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy + 90 ml wody przegotowanej = 100 ml placebo) lub verum (skład: 2 miarki hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy + 1 miarka mleka modyfikowanego + 90 ml wody przegotowanej = 100 ml verum). W pierwszym dniu prowokacji dziecko otrzymywało w zwiększających się dawkach zakodowaną mieszankę A, rozpoczynając od 1 ml, następnie 5 ml, 10 ml, 50 ml, 100 ml i 150 ml. Po otrzymaniu pełnej dawki próby w kolejnych 6 dniach dziecko przyjmowało mieszankę A. W 8. dniu próby następowała zmiana mieszanki na zakodowaną – B, którą dziecko otrzymywało w zwiększających się dawkach, podobnie jak mieszankę A. Mieszankę B podawano do 14. dnia próby prowokacji, w którym po analizie objawów klinicznych zapisywanych przez opiekunów na karcie obserwacji następowało odkodowanie próby [5].
Na analizę retrospektywną danych niezbędnych do powstania tej pracy uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu.

Wyniki

Średni wiek dzieci (chłopcy 73%, dziewczęta 27%) w analizowanej grupie wynosił 18,8 mies. (1 rok i 7 mies.). Największy odsetek stanowiły dzieci w grupie wiekowej 9–18 mies. (67%). U większości badanych dzieci dietę bezmleczną wprowadzili lekarze podstawowej opieki zdrowotnej.
Najczęstszą przyczyną zastosowania diety eliminacyjnej była skórna manifestacja nadwrażliwości pokarmowej. Wyprysk atopowy stwierdzano u 70% badanych dzieci. Jako izolowany objaw występował aż u 57% dzieci. Objawy z przewodu pokarmowego występowały u 30%. Stolce z domieszką krwi obserwowano u 20% dzieci, z czego u 2 (6,7%) po przeprowadzeniu badania endoskopowego dolnego odcinka przewodu pokarmowego z oceną mikroskopową pobranych bioptatów rozpoznano alergiczne zapalenie jelita grubego.
Średni czas stosowania diety eliminacyjnej wynosił 13,5 mies. (odchylenie standardowe ±6,63 mies.). W analizowanej grupie dzieci 50% stosowało dietę ponad 12 mies. (13–33 mies.).
Najczęściej stosowanym preparatem mlekozastępczym był hydrolizat serwatki (77%). Hydrolizat kazeiny przyjmowało 13% dzieci, tylko 1 dziecko preparat elementarny, natomiast 2 dzieci otrzymywało preparaty sojowe, choć nie jest to zgodne z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi leczenia alergii na białka mleka krowiego.
Na podstawie przeprowadzonej DBPCFC wykazano, że 80% dzieci miało lub nabyło tolerancję na białka mleka krowiego. U 20% dzieci poddanych badaniu wystąpiły objawy kliniczne podczas podawania verum. U wszystkich dzieci z tej grupy alergia pokarmowa w momencie włączenia diety bezmlecznej objawiała się wypryskiem atopowym, a prowokacja białkami mleka krowiego u tych chorych była przyczyną wystąpienia ponownie zmian skórnych. Objawy obserwowano w 2.–5. dobie prowokacji, co świadczy o późnym typie reakcji alergicznej. Połowa z tej grupy miała wywiad rodzinny obciążony występowaniem alergii.
Spośród 6 dzieci, u których stwierdzono dodatni wynik próby prowokacji, u 5 stosowano dietę opartą na hydrolizacie serwatki, natomiast tylko u 1 hydrolizat kazeiny. Dieta eliminacyjna u dzieci z dodatnim wynikiem próby prowokacji trwała 6–33 mies. (6 mies., 7 mies., 12 mies., 21 mies., 24 mies., 33 mies.).
U pacjentów, którzy nie zostali poddani DBPCFC w 12. mies. stosowania diety (50%), koszt miesiąca refundacji preparatów silnych hydrolizatów w zależności od ich spożycia mieścił się w granicach 38,68–126,84 zł.
Dziecko, które miało ujemny wynik próby prowokacji w 29. mies. stosowania diety, natomiast wcześniej nie miało nigdy weryfikowanych wskazań do jej stosowania, mogło – być może niepotrzebnie – wygenerować po 12 mies. stosowania diety (tj. przez 17 mies., przy średnim dziennym spożyciu 400–500 ml) koszt społeczny w wysokości ok. 1200 zł, wynikający z refundacji spożywanych przez nie silnych hydrolizatów (tab. 1.).

Omówienie wyników

Szacuje się, że alergia na pokarmy dotyczy ok. 6–8% małych dzieci i w większości wywołują ją białka mleka krowiego, soi, jaj kurzych, orzeszków ziemnych, pszenicy, orzechów i owoców morza [6].
Według Kaczmarskiego i wsp. alergia pokarmowa dotyczy 4,5% dzieci do pierwszego roku życia, w tym 2,7% karmionych sztucznie oraz 1,8% karmionych naturalnie [7].
Alergię na białka mleka krowiego należy odróżnić od nietolerancji mleka, zwykle spowodowanej hipolaktazją wtórną (bardzo rzadko pierwotną), dlatego niezmiernie ważne wydaje się potwierdzenie jej immunologicznego podłoża. W praktyce wykonuje się testy skórne, tzw. punktowe testy, czy atopowe testy płatkowe z alergenami pokarmowymi lub oznaczenia swoistych alergenowo IgE. Na podstawie wyników tych badań oraz prezentowanych przez pacjenta objawów można tylko podejrzewać alergię pokarmową. Do potwierdzenia rozpoznania wymagany jest dodatni wynik próby eliminacji i prowokacji pokarmowej. Próby prowokacji pokarmowej w razie podejrzenia reakcji typu natychmiastowego powinny być wykonywane w warunkach zapewniających możliwość rozpoczęcia natychmiastowego leczenia. Nie należy wykonywać prób prowokacji u pacjentów z anafilaksją w wywiadzie [8, 9].
Ze względu na trudności diagnostyczne oraz bardzo zróżnicowany obraz kliniczny alergii na białka mleka krowiego, bardzo często modyfikacje dietetyczne i stosowanie eliminacyjnej diety bezmlecznej rozpoczyna się w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej [8, 9]. Nie znajduje uzasadnienia pozostawianie pacjenta bez próby weryfikacji rozpoznania i bez pełnego rozpoznania przyczyny wystąpienia objawów. Często podejrzenie alergii na mleko krowie, zwłaszcza gdy ustąpiły objawy, staje się przyjętym dla danego pacjenta rozpoznaniem.
W analizowanej grupie dieta eliminacyjna została wdro­żona najczęściej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, a powodem jej wprowadzenia były objawy sugerujące alergię na białka mleka krowiego. U większości badanych dzieci dietę włączono na podstawie wywiadu oraz aktualnego obrazu klinicznego, bez wcześniejszego wykonywania prób eliminacji i prowokacji. Większość dzieci stosowało eliminacyjną dietę bezmleczną nieprzerwanie przez ponad 12 mies. Przyczyną skierowania do alergologa i przeprowadzenia prób weryfikujących rozpoznanie była potrzeba uzyskania potwierdzenia słuszności dalszej refundacji preparatów bezmlecznych.
U 80% dzieci DBPCFC pozwoliła wykluczyć nietolerancję białek mleka krowiego. Podobne wyniki uzyskali Czaja-Bulsa i wsp. [10], analizując rozwój tolerancji po zastosowaniu przez 3 lata diety eliminacyjnej, po wcześ­niejszym potwierdzeniu związku przyczynowo-skutkowego pełną diagnostyką alergologiczną. Tolerancję stwierdzono u 69% pacjentów. W grupie, która nie uzyskała tolerancji, nadal najczęstszym alergenem były białka mleka krowiego (33 pacjentów wyjściowo i 13 pacjentów po 3-letnim leczeniu dietą eliminacyjną, tj. 39% nadal nie tolerowało mleka). Hospers i wsp. [11] – przeprowadzając DBPCFC – wykazali, że ponad 60% dzieci ze wstępnie rozpoznaną alergią na białka mleka krowiego dobrze tolerowało ich spożywanie podczas próby prowokacji.
Według najnowszych zaleceń stosowanie eliminacyjnej diety bezmlecznej w przypadku alergii na białka mleka krowiego powinno być weryfikowane po upływie 9–12 mies. jej stosowania, gdyż eliminacja alergenów z diety z upływem czasu doprowadza do nabycia tolerancji pokarmowej, która u 50% dzieci z nadwrażliwością na białka mleka krowiego wytwarza się w 1. roku życia, u 70% w 2. roku życia, z kolei w 3. roku życia już u 80% dzieci, a między 5. a 10. rokiem życia aż u 90–95% [1, 4, 12, 13]. Według badań Hosta i Halkena [14] tolerancję nabywa 80% dzieci do 3. roku życia.
Niepotrzebnie stosowana dieta eliminacyjna jest potencjalnym czynnikiem ryzyka wystąpienia m.in. objawów niedożywienia oraz rozwoju osteopenii i osteoporozy. Dzieci po 12. mies. życia często niechętnie spożywają preparaty silnych hydrolizatów białek mleka krowiego ze względu na ich specyficzne właściwości organoleptyczne. Dieta bezmleczna – mięsno-warzywna – bez uzupełniania wapnia oraz witaminy D nie zapewnia dziecku właś­ciwego rozwoju kośćca oraz zębów, a niewłaściwie zbilansowana bywa powodem słabego odżywienia białkowo-energetycznego [15, 16].
Zgodnie z aktualnym stanowiskiem Komitetu Żywienia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – ESPGHAN) w leczeniu nadwrażliwości pokarmowej stosuje się tylko i wyłącznie mieszanki o znacznym stopniu hydrolizy zarówno białek kazeinowych, jak i białek serwatkowych. W ciężkich postaciach nadwrażliwości pokarmowej zaleca się rozpoczęcie próbnego leczenia od mieszanek o znacznym stopniu hydrolizy, czyli zastosowania przez 2–4 tyg. mieszanek aminokwasów (amino acid formula), które pozbawione są jakiejkolwiek siły alergizującej. Wynika to z faktu, że hydrolizaty wysokiego stopnia (kazeinowe lub serwatkowe) mogą alergizować ok. 1% dzieci z nadwrażliwością na białka mleka krowiego. W leczeniu alergii pokarmowej nie zaleca się stosowania preparatów sojowych ze względu na duże ryzyko wystąpienia nadwrażliwości na soję, szczególnie do 6. mies. życia dziecka [8, 17].
Ponieważ alergia na białka mleka krowiego została uznana za chorobę przewlekłą, preparaty silnych hydrolizatów niezbędne w żywieniu dzieci z alergią na mleko krowie zakwalifikowano do refundacji z 50-procentową odpłatnością oraz określono limit ich maksymalnej refundacji. Stanowiło to podstawę do obliczeń kosztów społecznych stosowania przez dziecko diety bezmlecznej opartej na tych preparatach. Przedłużone stosowanie takiej diety to nie tylko niepotrzebny stres dla pacjenta i jego rodziny, ale także ryzyko wystąpienia niedożywienia, gdy dieta dziecka zostanie niewłaściwie zbilansowana. Należy pamiętać, że takie postępowanie ma też wymiar społeczno-ekonomiczny. Miesięczny koszt refundacji takich preparatów dla jednego pacjenta wynosi nawet 126,84 zł. Zalecanie ich niesłusznie lub zbyt długo może generować niepotrzebny koszt społeczny. Odpowiedzialność za stosowanie diet eliminacyjnych ciąży na lekarzach, którzy je wprowadzają i kontynuują.

Wnioski

1. Doustna prowokacja pokarmowa metodą podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo w celu wykazania nabycia tolerancji na wcześniej nietolerowane białka mleka krowiego po czasowym zastosowaniu eliminacyjnej diety bezmlecznej u dzieci jest metodą skuteczną, o dużej wartości klinicznej.
2. Większość dzieci nabywa tolerancję na te alergeny, dlatego stosowanie eliminacyjnej diety bezmlecznej wymaga okresowej weryfikacji zasadności jej dalszego prowadzenia.
3. Wprowadzenie dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej obowiązku weryfikacji rozpoznania alergii na białka mleka krowiego po okresie wstępnym stosowania diety eliminacyjnej zmniejszyłoby koszty społeczne alergii pokarmowej w Polsce.

Piśmiennictwo

 1. Kaczmarski M, Cudowska B, Daniluk U i wsp. Rola diety eliminacyjnej w nadwrażliwości pokarmowej u dzieci i młodzieży. Acta Pneumonol Allergol Pediatr 2007; 10: 12-3.  
2. Goldman AS, Anderson DW Jr, Sellers WA, et al. Milk allergy. I. Oral challenge with milk and isolated proteins in allergic children. Pediatrics 1963; 32: 425-43.  
3. Kaczmarski M, Matuszewska E, Wasilewska J. Prowokacyjna próba pokarmowa – dlaczego, kiedy i u kogo? Acta Pneumonol Allergol Pediatr 2005; 9: 66-9.  
4. Kaczmarski M. Nadwrażliwość pokarmowa u dzieci i młodzieży. Standardy Med 2009; 6: 379-98.  
5. Szajewska H. Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji białek mleka krowiego u niemowląt. Med Prakt Pediatr 2005; 5: 135-44.  
6. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2006; 117 (Suppl 2): S470-5.  
7. Kaczmarski M, Semeniuk J, Krasnow A. Nadwrażliwość pokarmowa. Nowa Pediatria 2000; 4: 8-10.  
8. Niggemann B, Beyer K. Diagnosis of food allergy in children: toward a standardization of food challenge. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 45: 399-404.  
9. Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child 2007; 92: 902-8.
10. Czaja-Bulsa G, Małecka G, Sych Z. Markery atopii u dzieci z dodatnią i ujemną próbą prowokacji pokarmami po kilku latach diety eliminacyjnej. Pediatr Współcz Gastroenterol Hepatol Żyw Dziecka 2000; 3: 1-8.
11. Hospers IC, de Vries-Vrolijk K, Brand PL. Double-blind, placebo-controlled cow’s milk challenge in children with alleged cow’s milk allergies, performed in a general hospital: diagnosis rejected in two-thirds of the children. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: 1292-7.
12. Novembre E, Vierucci A. Milk allergy/intolerance and atopic dermatitis in infancy and childhood. Allergy 2001; 56 (Suppl 67): 105-8.
13. Kaczmarski M, Maciorkowska E, Semeniuk J i wsp. Dieta eliminacyjna w alergii pokarmowej. Przegl Alergol 2004; 1: 30-4.
14. Host A, Halken S. A prospective study of cow milk allergy in Danish infants during the first 3 years of life. Clinical course in relation to clinical and immunological type of hypersensitivity reaction. Allergy 1990; 45: 587-96.
15. Adamska I, Świątek K, Czerwionka-Szaflarska M, Zawadzka--Gralec A. Wpływ eliminacyjnej diety bezmlecznej na stan odżywienia dzieci do ukończenia drugiego roku życia. Pediatr Współcz 2007; 9: 29-36.
16. Adamska I, Świątek K, Czerwionka-Szaflarska M. Spożycie wapnia u dzieci z nadwrażliwością na białka mleka krowiego leczonych dietą eliminacyjną. Pediatr Współcz 2006; 8: 89-93.
17. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C, Axelsson I, et al. Soy protein infant formulae and follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 352-61.