Evaluation of functional activity of patients with chronic venous insufficiency and leg ulcer

Wprowadzenie
Skupiając uwagę na chorych, najczęściej odwołujemy się do chorób bezpośrednio zagrażających życiu zapominając, że przyczyną niesprawności i znacznego pogorszenia jakości życia są przede wszystkim choroby przewlekłe i postępujące. Przewlekła niewydolność żylna, z powodu powikłań do jakich może prowadzić, ogranicza wydolność czynnościową osób starszych i zwiększa ryzyko niesprawności. Zachorowalność wzrasta wraz z wiekiem [1, 2]. W naczyniach żylnych proces starzenia prowadzi do znacznego osłabienia ściany naczynia, spadku jego elastyczności i większej podatności na rozciąganie. Sprzyja niewydolności zastawek żylnych i patologicznemu, wstecznemu przepływowi krwi. Współistniejące dysfunkcje układu kostno-stawowego (które wcale nie należą do rzadkości), atrofia i zaniki mięśniowe składające się na niewydolność pompy łydkowej predysponują do utrwalania i nasilania patologii żylnej [3]. Prowadzą do rozwoju nadciśnienia hydrostatycznego, które oddziałując w obrębie mikrokrążenia, staje się przyczyną zmian troficznych i zapalnych tkanek. Niedostateczna perfuzja krwi i przewlekłe zapalenie narusza barierę ochronną skóry, stając się przyczyną jej uszkodzenia i rozwoju owrzodzenia. Początkowo niegroźny obrzęk, z czasem przyjmuje ogromne rozmiary i ulega utrwaleniu. Pozanaczyniowa obecność osocza, a często również elementów morfotycznych krwi oraz towarzysząca im aktywność mediatorów zapalenia stymuluje fibroblasty do nadprodukcji kolagenu i włóknienia tkanek. Powstaje stwardnienie tłuszczowo-skórne – lipodermatoskleroza, na podłożu której powstaje rana przewlekła [1–4]. Zaniki mięśniowe – jeśli nie stanowiły składowej pierwotnych przyczyn niewydolności – pojawiają się wtórnie wskutek ograniczonej mobilności i aktywności fizycznej chorych z owrzodzeniem. Nakładają się na zapalenie i zniekształcenia kostno-stawowe ograniczające zakres ruchów i tym samym nasilające niesprawność chorego [3]. Ponadto zmiany skórne same w sobie stają się przyczyną zaburzeń psychospołecznych i obniżonej jakości życia. Stan skóry, największego ludzkiego organu, pełni nie tylko ważne funkcje biologiczne, ale i komunikacyjne w życiu człowieka. Mimo że jej naruszenie rzadko wiąże się z bezpośrednim zagrożeniem i utratą życia, rozległe uszkodzenie powierzchownych tkanek i obecność owrzodzenia zmienia obraz samego siebie, wywołuje przykre i uciążliwe dolegliwości [4–6].
Celem pracy była ocena sprawności chorych w podeszłym wieku w zakresie wykonywania czynności życia codziennego. Badano wpływ przewlekłej niewydolności żylnej i jej powikłań na stopień samodzielności chorych leczonych ambulatoryjnie z powodu owrzodzenia goleni.
Materiał i metody
Badania prowadzono w 2004 i 2005 r. wśród 76 chorych z owrzodzeniem żylnym, znajdujących pod opieką Poradni Leczenia Owrzodzeń Żylnych Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej (PLOŻ KiKChO) oraz chorych hospitalizowanych w Katedrze i Klinice Geriatrii (KiKG) CM UMK w Bydgoszczy. Średnia wieku badanych wynosiła 73,9 roku (±8,51). Chorych podzielono na 2 grupy, w zależności od obecności owrzodzenia. Pierwszą grupę stanowiło 37 chorych z owrzodzeniem goleni (pacjenci PLOŻ KiKChO). W drugiej grupie znajdowało się 39 chorych bez owrzodzenia (pacjenci KiKG). Charakterystykę poszczególnych grup przedstawiono w tab. 1. Występujące różnice w rozkładzie cech demograficznych – płci i wieku, nie miały znaczenia statystycznego. Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Akademii Medycznej im. L. Rydygiera w Bydgoszczy na przeprowadzenie niniejszych badań.
Oceniano sprawność chorych w zakresie podstawowych czynności i aktywności życiowych dnia codziennego (w tym m.in. ubieranie się, spożywanie posiłków, przemieszczanie się, korzystanie z toalety i utrzymanie higieny osobistej) oraz czynności instrumentalnych, niezbędnych do samodzielnego bytowania w środowisku (robienie zakupów, wykonywanie prac domowych, posługiwanie się pieniędzmi, przygotowywanie posiłków, korzystanie ze środków transportu). W badaniu zastosowano metodę sondażu diagnostycznego. Narzędzie badawcze stanowiła zasadnicza, III część kwestionariusza ankiety EASY-Care (Elderly Assessment System) 1997–8 [7, 8], przeznaczona do oceny sprawności chorych w starszym wieku w zakresie wykonywania ww. czynności – tzw. skala ADL (Activity of Daily Living). Kwestionariusz składa się z 17 pytań i przypisanych im wariantów odpowiedzi wraz z punktacją. Suma zebranych wartości punktowych stanowiła podstawę wnioskowania o stopniu sprawności badanych osób. Minimalna liczba uzyskanych punktów – 0, wskazywała na pełną sprawność chorego w obszarach objętych badaniem. Wyższa punktacja oznaczała większy stopień niesprawności i występowanie ograniczeń funkcjonalno-czynnościowych. Maksymalnie chory badany testem ADL, mógł uzyskać 100 pkt, odpowiadających najwyższemu stopniowi niesprawności.
Wyniki badań opracowano w oparciu o metody statystyczne, wyznaczono podstawowe statystyki opisowe – wartości średnie (X), odchylenie standardowe (SD) i medianę (Me). Przedstawiono procentowy rozkład odpowiedzi z podziałem chorych na 2 grupy – z owrzodzeniami i bez owrzodzeń goleni. W celu porównania zmiennych mierzalnych zastosowano test t-Studenta dla par niepowiązanych. W analizie korelacji zmiennych zależnych testowano hipotezę o niezależności sklasyfikowanych cech jakościowych – nieparametryczny test Pearsona Chi² (porównanie częstości wyboru poszczególnych wariantów odpowiedzi w obu badanych grupach). Hipotezy statystyczne weryfikowano na poziomie istotności p<0,05.
Wyniki
Wartości punktowe wyników końcowych testu ADL u wszystkich chorych łącznie wynosiły od 0 do 74 pkt, średnio 15 pkt. Obserwowano duże zróżnicowanie stopnia sprawności chorych ocenianych wg parametrów skali – potwierdza to wysoka wartość odchylenia standardowego (SD=22,1) i duża różnica pomiędzy średnią a wartością mediany (Me=5). Połowa badanych (tj. 39 chorych) prezentowała wysoki stopień sprawności,
≤5 pkt, w tym 23 osoby (30,26%) uzyskały wynik 0 pkt, wskazujący na pełną samodzielność w wykonywaniu czynności badanych testem ADL. Pozostali chorzy byli mniej sprawni – rozkład uzyskanych przez nich wartości punktowych przedstawiono w tab. 2.
Wyższy poziom sprawności czynnościowej częściej obserwowano u chorych bez owrzodzenia. Wynik końcowy poniżej wartości mediany (≤5 pkt) uzyskało 72% badanych z grupy chorych bez owrzodzenia. Całkowitą sprawność ocenianą wg parametrów skali ADL wykazywało 38,5% tejże grupy. U chorych z owrzodzeniem omawiane wartości przedstawiały się następująco: 29,7% chorych uzyskało wynik ≤5 pkt i 21,6% chorych uzyskało wynik końcowy 0 pkt. Średnie wartości punktowe i wartości mediany obu grup potwierdzają występowanie znamiennych różnic międzygrupowych – średnia punktów uzyskanych w grupie chorych z owrzodzeniem była o ponad 19 pkt wyższa od średniej punktów uzyskanych przez chorych bez owrzodzenia. Różnice są istotne statystycznie przy p<0,05.
Najmniej problemów sprawiało chorym samodzielne wykonywanie czynności związanych z troską o wygląd zewnętrzny, poruszanie się w obrębie własnego mieszkania, przemieszczanie się z łóżka na fotel, korzystanie z toalety i samodzielne spożywanie posiłków (pytania nr 8., 10., 11., 17.). Ponad 80% chorych nie potrzebowało w tym zakresie pomocy innych osób i nie wymagało konieczności stosowania urządzeń pomocniczych. Ponad 70% chorych nie zgłaszało problemów również w zakresie zagadnień opisanych kolejno w pytaniach nr 5., 6. 12.–14. i 16. Różnice międzygrupowe dotyczyły kilku kwestii. Najwyraźniej zaznaczyły się w pytaniach 5., 6., 13., 14. i 16., w których chorzy bez owrzodzenia prawie 2 razy częściej wybierali odpowiedzi wskazujące na ich większą sprawność i zdolność samodzielnego ubierania się, korzystania z wanny lub prysznica, korzystania z telefonu, przyjmowania leków oraz regularnego wypróżniania się. Najniższą wartość punktową (0 pkt), przypisaną odpowiedzi A, uzyskało tu aż 94,8–97,4% chorych znajdujących się w grupie KiKG i tylko 51,3–56,7% chorych z grupy PLOŻ KiKChO. Równie wysoki odsetek (>90%) chorych bez owrzodzenia charakteryzował się pełną sprawnością w zakresie czynności opisanych kolejno w pytaniach 10., 11., 15. i 17. Chorzy z owrzodzeniem znacznie rzadziej udzielali tu odpowiedzi za 0 pkt. Różnice były statystycznie znamienne przy p<0,05.
Tylko 36,8% wszystkich chorych samodzielnie wykonywało większość prac domowych, także ciężkich, jak np. mycie podłogi oraz chodzenie po zakupy (pytania nr 1. i 3.). Pełną sprawność wykazywało tu odpowiednio 41,03% i 71,8% chorych z KiKG oraz 52,3% i 32,4% chorych z PLOŻ KiKChO. Podobnie jak chodzenie po schodach i poruszanie się poza domem (pytania nr 7. i 9.) były to aktywności, w obszarze których nie stwierdzono zależności statystycznych związanych z wyborem odpowiedzi za 0 pkt. Różnice dotyczyły wyboru odpowiedzi wyżej punktowanych – odp. B i C. Chorzy z owrzodzeniem 2 razy częściej wymagali pomocy podczas chodzenia poza domem (pyt. nr 7.), częściej zgłaszali też niezdolność do wykonywania większości prac domowych (pyt. nr 1.). Ponadto prawie 50% chorych z owrzodzeniem wymagało wsparcia i nadzoru innych osób w czasie kąpieli/prysznica. Znacznie częściej potrzebowali pomocy podczas ubierania się, korzystania z telefonu i przyjmowania lekarstw (dot. odpowiedzi B w pyt. nr 5., 6., 14., 16.), wymagali asekuracji w czasie korzystania z toalety i przemieszczania się z łóżka na fotel (pyt. nr 10., 11.). Większej liczby chorych dotyczyły przypadki nietrzymania moczu i stolca, braku umiejętności samodzielnego spożywania posiłków i rozporządzania własnymi pieniędzmi (dot. odp. C w pyt. nr 4., 12., 13. i 17.).
Nie stwierdzono znamiennych statystycznie zależności w dokonywaniu wyboru poszczególnych odpowiedzi ze względu na płeć chorych.
Omówienie wyników
Leczenie i opieka nad chorym z przewlekłą niewydolnością żylną i owrzodzeniem goleni zazwyczaj skupiają się na fizjopatologii schorzenia – czynników etiologicznych odpowiedzialnych za rozwój niewydolności i zmian w mikrokrążeniu przyczyniających się do destrukcji tkanek. Konsekwencje choroby i jej powikłań traktuje się z mniejszą uwagą. Philips i wsp. wykazali, że problemy związane z obecnością owrzodzenia miały istotne znaczenie dla chorych, nie były jednak dostrzegane ani rozpoznawane przez klinicystów i osoby sprawujące nad nimi opiekę [9]. Tymczasem obecność zaburzeń troficznych skóry, sącząca i brzydko pachnąca rana, mogą rzutować na codzienne funkcjonowanie chorego w jego własnym środowisku. Mogą ograniczać sprawność fizyczną i stopień samodzielności chorych, którzy borykają się z uporczywymi objawami, dolegliwościami bólowymi, a w zaawansowanej postaci choroby cierpią również z powodu zmian zapalnych i zwyrodnieniowych innych tkanek [10–12]. Nieprawidłowości układu kostno-stawowego, z czasem pojawiające się u wielu chorych, powodują jego dysfunkcję i dodatkowo ograniczają mobilność. Zmuszają chorych do mniejszej aktywności fizycznej i – w wielu czynnościach codziennego życia – uzależniają ich od innych osób. W literaturze przedmiotu często podkreśla się wpływ przewlekłej niewydolności żylnej na występowanie ograniczeń funkcjonalnych [3, 12–14]. Mówi się o trudnościach związanych z poruszaniem – mniejszą niż w populacji osób zdrowych mobilnością oraz obecności ograniczeń i konieczności stosowania urządzeń pomocniczych podczas chodzenia [7, 15, 16]. Według Alexandra podobne problemy dotyczą ok. 8–19% osób starszych chorujących na przewlekłą niewydolność żylną [12]. Moffatt i Harper podkreślają ponadto, że obecność owrzodzenia goleni może utrudniać wykonywanie także prostych, codziennych czynności, np. utrzymanie higieny – mycie się i kąpiel (problemy zgłaszało 90% chorych), ubieranie się (pomocy wymagało 82% badanych) i dopasowanie odpowiedniego obuwia (problem dotyczył 78% chorych) [16].
Wyniki badań własnych wskazują na podobne zależności. Chorzy z owrzodzeniem charakteryzowali się większym upośledzeniem sprawności aniżeli chorzy bez owrzodzenia. Częściej wymagali asekuracji innych osób podczas ubierania się i korzystania z wanny lub prysznica. Z pomocy korzystali też w czasie przemieszczania się z łóżka na fotel, korzystania z toalety, poruszania się poza domem i chodzenia po schodach. Niezdolność samodzielnego wykonywania ciężkich prac domowych dotyczyła głównie tej grupy chorych, co wskazuje na ich większą niesprawność i ograniczenia powstałe na skutek choroby. Długotrwały wpływ czynników przyczynowych – tu: nadciśnienia żylnego, może prowadzić do takich zmian funkcjonalnych i czynnościowych, które zmniejszają samodzielność chorych i uzależniają ich od innych osób. Alexander twierdzi, że daleko posunięte zmiany mogą przyczyniać się również do umieszczenia chorego w domu pomocy społecznej i objęcia go opieką zinstytucjonalizowaną, gdy nie może otrzymać jej od rodziny [12]. Dotyczy to głównie osób starszych, u których patologie obwodowego układu żylnego i owrzodzenia goleni występują znacznie częściej. Chorzy ci ze względu na wiek i towarzyszące mu wieloukładowe zaburzenia obarczeni są – niezależnie od owrzodzenia – innymi problemami zdrowotnymi [17]. Dotykają ich często stany zapalne otaczającej ranę skóry, dysfunkcje i zmiany wsteczne wszystkich narządów i układów, same w sobie ograniczające sprawność i zmniejszające zdolność chorego do radzenia sobie z różnymi czynnościami życiowymi. Przejawem tego są także typowe dla podeszłego wieku upośledzenia. Obejmują m.in. zaburzenia poruszania się, upadki i zaburzenia równowagi, nietrzymanie moczu i stolca, upośledzenie sprawności intelektualnej i równowagi psychicznej oraz dysfunkcje narządów zmysłów, głównie wzroku i słuchu [15]. Są one także przyczyną mniejszej sprawności czynnościowej, którą każda choroba, zwłaszcza przewlekła, może nasilać. Fakt ten sprawia, że zaburzenia funkcjonalne diagnozowane u chorych z PNŻ i owrzodzeniem wynikają nie tylko z zaburzeń naczyniowych i nadciśnienia żylnego, lecz również ze zmian wstecznych postępujących wraz z wiekiem. Stąd pojawiające się zaburzenia czynności zwieraczy – nietrzymanie moczu i stolca oraz konieczność wspierania chorych i nadzorowania ich w czasie przyjmowania leków, korzystania z telefonu czy rozporządzania pieniędzmi. Stąd również ograniczenia występujące u chorych znajdujących się w grupie bez owrzodzeń, gdzie średnia wieku wynosząca 77,13 roku sugeruje wpływ wieku na stopień sprawności chorych. W badaniu Tobiasz-Adamczyk i Brzyskiego ryzyko znacznego spadku aktywności funkcjonalnej wzrastało wraz z wiekiem – wskaźnik sprawności funkcjonalnej ADL chorych poddanych 12-letniej obserwacji zmniejszył się istotnie z 9,33 do 7,53 pkt i tym samym potwierdził zmiany charakteryzujące proces starzenia się i jego następstwa. Chorzy wymagali pomocy podczas kąpieli/prysznica i poruszania się poza domem [18]. Według Bień i wsp. najwyżej w hierarchii problemów funkcjonalnych osób starszych znajdują się problemy z wykonywaniem ciężkich prac domowych, robieniem zakupów i poruszaniem się poza domem, przygotowaniem posiłków, kąpielą i rozporządzaniem swoimi pieniędzmi. Tylko co 5. osoba uczestnicząca w badaniu Bień cieszyła się pełną sprawnością i możliwością samodzielnej realizacji podstawowych czynności dnia codziennego [19].
Niezależność funkcjonalna i zdolność do samodzielnego wykonywania większości codziennych zadań i czynności zależy od wieku chorego i związanych z nim zaburzeń strukturalnych i czynnościowych organizmu. Mimo że są one naturalną, wpisaną w dynamikę procesu starzenia konsekwencją zmian inwolucyjnych, stopień niesprawności chorego może ulec obniżeniu wraz z utrzymującą się w czasie chorobą przewlekłą. Przewlekła niewydolność żylna i towarzyszące jej owrzodzenie powodują dysfunkcje narządowe, głównie narządu ruchu, które znacznie upośledzają sprawność funkcjonalną chorych i w wielu czynnościach uzależniają ich od innych osób.
Wnioski
1. Występowanie zaburzeń funkcjonalnych i ograniczenie sprawności w czynnościach codziennego życia stanowi poważny problem populacji osób starszych, zwłaszcza chorujących przewlekle.
2. Przewlekła niewydolność żylna i jej końcowe stadium w postaci owrzodzenia znacznie obniżają aktywność funkcjonalną chorych w zakresie podstawowych czynności życia codziennego.
3. Poziom aktywności funkcjonalnej u kobiet i mężczyzn w obu grupach chorych był podobny.
Piśmiennictwo
1. Jawień A, Grzela T, Ochwat A: Prevalence of chronic venous insufficiency (CVI) in men adn women of Poland. Multicenter cross-sectional study of 40095 patients. Phlebology 2003; 3: 110-22.
2. Harris AH, Brown-Etris M, Troyer-Caudle J: Managing vascular leg ulcers: part I: assessment. Am J Nurs 1996; 1: 38-44.
3. Orsted HL, Radke L, Gorst R: The impact of musculoskeletal changes on the dynamics of the calf muscle pump. Ostomy/Wound Management 2001; 47: 18-24.
4. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda J. Zaburzenia integralności skóry u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną i owrzodzeniem. Post Dermat Alergol 2005; 22: 141-7.
5. Szewczyk MT, Jawień A, Hildebrandt Z: Subiektywne postrzeganie stanu zdrowia chorych z przewlekłą niewydolnością żylną. Część I. Przegl Flebol 2005; 13: 175-81.
6. Szewczyk MT, Jawień A, Hildebrandt Z: Problemy chorych z przewlekłą niewydolnością żylną. Psychospołeczne konsekwencje choroby. Część II. Przegl Flebol 2005; 3: 183-91.
7. Bień B, Wojszel BZ, Wilmańska J i wsp.: Kwestionariusz EASY-Care: założenia i metodologia badań. Gerontol Pol 1999; 2: 37-41.
8. Wojszel BZ: Instrumenty pełnej oceny geriatrycznej – zastosowanie w praktyce lekarza rodzinnego. Gerontol Pol 1997; 1: 48-56.
9. Philips T, Stanton B, Provan A, Lew R: A study on the impact of leg ulcers on quality of life: financial, social and psychological implications. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 49-53.
10. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, et al.: Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. Am Acad Dermatol 2001; 44: 401-21.
11. Horowitz D, Jonem-Putnam J: Psychological aspects in patients with chronic wounds. In: Rudolpf R, Noe JM (eds). Chronic Problem Wounds. Little, Brown and Company, Boston, 1983; 165-72.
12. Alexander NB. Gait disorders in older adults. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 434-51.
13. Walshe C: Living with a venous leg ulcer: a descriptive study of patients' experiences. J Adv Nurs 1995; 22: 1092-100.
14. Graham ID, Harrison MB, Shafey M, et al.: Knowledge and attitudes regarding care of leg ulcers. Can Fam Physician 2003; 49: 896-902.
15. Wojszel B, Bień B. Wielkie problemy geriatryczne jako przyczyna upośledzenia sprawności osób w późnej starości. Gerontol Pol 2001; 2: 32-38.
16. Moffatt CJ, Harper P: Leg ulcers. Churchill Livingstone, London, 1997.
17. Brown A: Social isolation and the management of leg ulceration JCN. www.jcn.co.uk; online J Communit Nursing 2003; 02.
18. Tobiasz-Adamczyk B, Brzyski P. Czynniki warunkujące zmiany w stanie funkcjonalnym w wieku starszym na podstawie 12-letniej obserwacji. Gerontol Pol 2001; 10: 23-9.
19. Bień B, Wojszel BZ, Wilmańska J, et al. Epidemiologiczna ocena rozpowszechnienia niesprawności funkcjonalnej u osób w późnej starości a świadczenie opieki. Gerontol Pol 1999; 2: 42-7.