“The allergists should always keep in mind a possible dietary
etiology when treating an asthmatic child.”
Oehling A, Baena Cagnani CE, 1980
Poglądy na astmę pokarmową bez uwzględnienia diagnostyki cząstki uczulającej
Od dawna jako istotne klinicznie podnoszono zaniedbanie faktu pomijania wartości przyczynowej czynników dietetycznych w astmie dziecięcej lub zauważano: „nie bywa wystarczająco brana pod uwagę” [1]. Wielokrotnie wykazano bowiem, że pokarmy lub ich składniki są zdolne prowokować objawy astmatyczne [2]. W historycznych już dzisiaj badaniach hiszpańskich, opartych na wywiadzie, testach skórnych, biernej hemaglutynacji i prowokacji doustnej, wykryto pokarmową etiologię napadów astmy u 8,45% dzieci. Najczęściej uczulały wówczas jaja, mleko i ryby [1]. Mimo upływu lat wciąż pojawiają się opinie, że rola alergii pokarmowej (AP) w astmie jest nieznana [2]. Zdaniem Bird i Burks [3] AP i astma współistnieją u tego samego pacjenta w przybliżeniu u 1/3 grupy dzieci. Nakładanie się obu patologii stwarza znacznie większe ryzyko fatalnych reakcji po ekspozycji alergenowej. Z tego powodu leczenie przeciwastmatyczne musi być bardzo umiejętne, a chorzy powinni być dokładnie poinstruowani odnośnie do unikania szkodliwych potraw oraz zaopatrzeni w autostrzykawkę z adrenaliną. Objawowa AP współistniała z astmą zarówno u starszych, jak i młodszych dzieci. Zależność ta była silniejsza przy alergii ciężkiej lub wieloczynnikowej. U dzieci z AP astma rozwijała się wcześniej i częściej niż w grupie bez AP [2]. Odrębnej uwagi wymaga współistnienie napadów astmy ze spożyciem dodatków do żywności oraz AP jako czynnika ryzyka wystąpienia astmy śmiertelnej [3]. Śmiertelność z powodu astmy u dzieci i młodych dorosłych w Szwecji zmniejszyła się między 1994 a 2003 r. Głównymi czynnikami śmiertelnego ryzyka nadal są AP i nieadekwatne leczenie [4]. Dzieci przyjmowane do pediatrycznego ośrodka intensywnej opieki znacząco częściej podawały AP wobec co najmniej jednego produktu, ponad 7 razy częściej niż ich rówieśnicy z astmą leczoną planowo ambulatoryjnie. Oznacza to, że AP stanowi niezależny czynnik ryzyka wystąpienia potencjalnie fatalnej astmy oskrzelowej u dzieci [5]. Dorośli chorzy z alergią wobec więcej niż jednego pokarmu mieli większą liczbą hospitalizacji, nagłych wizyt oraz częściej stosowali steroidy doustne. Samodiagnoza AP łączyła się z gorszym przebiegiem, sugerując, że AP może być czynnikiem zwiększenia ryzyka wystąpienia śmiertelności w astmie u dorosłych [6]. Wykryto znacząco pozytywne asocjacje między członkami rodzin pod względem cIgE i sIgE wobec wszystkich badanych w próbce genetycznej substancji pokarmowych (sezamu, orzechów ziemnych, mąki pszennej, mleka, białka jaj, soi, orzeszków laskowych, krewetek oraz dorsza) [7]. Wśród 13 dzieci i nastolatków (2–17 lat) z fatalną lub niemal fatalną reakcją anafilaktyczną na pokarm 12 miało astmę, która była dobrze kontrolowana. Wszyscy znali swoje uczulenie na jedzenie, ale nieświadomie spożyli szkodliwy produkt. Reakcję wywołały orzechy (6 chorych), orzeszki ziemne (4), mleko (2), jajo (1) ukryte w cukierkach, ciastach lub ciastkach. Sześciu pacjentów zmarło w ciągu 3–30 min, tylko 2 otrzymało noradrenalinę w ciągu 30 min [8]. Na bezpośrednią rolę pokarmu w nasilaniu zapalenia astmatycznego nowe światło rzuca znakomita praca z Łodzi [9], w której po raz pierwszy wykazano w surowicy krwi obwodowej u 22 dzieci z astmą i AP znaczące zwiększenie stężenie IL-4 oraz IL-5 po 4 i 24 godz. od podwójnie zaślepionej próby prowokacji pokarmowej. Wyniki dotyczące innych cytokin (IL-10, TNF-α, IFN-g, Sil-2R oraz sCD 23) znacząco się nie zmieniły. Rozbieżność współistnienia AP i astmy oceniana na 2 do ok. 10%, archaiczne „oddzielanie” alergii wziewnej od pokarmowej, naiwne prowokowanie wdychanym pokarmem to słabości koncepcji małej roli pokarmów w astmie, zwłaszcza u dorosłych.
Poglądy na astmę pokarmową uwzględniające diagnostykę cząstki uczulającej
W podjętym w tej części rozważań obszarze tzw. diagnostyki cząstki uczulającej mieści się praca Lauer i wsp. [10]. Jej celem było rozpoznanie stopnia identyczności nieswoistej proteiny przenoszącej lipidy (nsLTP od lipid transfer protein), obecnej w pyłku platanu (jako alergen Pla a 3) z brzoskwiniową LTP (alergen Pru p 3). Utworzono 3 grupy: A – 22 uczulonych na pyłek platana bez alergii na brzoskwinie, B – 36 chorych z alergią na pyłek platana oraz owoc brzoskwini, oraz C – 10 uczulonych na owoc brzoskwini bez alergii na pyłek platana. Z pyłku platana wyizolowano białko o ciężarze 10 kDa (Pla p 3) reagujące z IgE, identyczne z nieswoistą LTP, występującą także w wielu pokarmach roślinnych. Pla p 3 okazała się małym alergenem, dotyczącym ok. 27% chorych z grupy A z alergią pyłkową bez uczulenia na pokarmy, ale głównym alergenem u ok. 64% chorych z grupy B uczulonych na pyłek platana z alergią pokarmową na brzoskwinie. W grupie C osób uczulonych na alergen brzoskwini Pru p 3 bez nadwrażliwości na pyłek platana Pla a 3 znalazło się ok. 17% badanych. W połowie przypadków odnotowano jednoczesne uczulenie wobec LTP, Pru p 3 oraz Pla a 3. Z cytowanego doniesienia wynika potrzeba znajomości poszczególnych epitopów w podejrzanych źródłach alergenowych, a jednocześnie u połowy chorych ich homologia z drobnymi odchyleniami wzajemnego nakładania się [10]. Tłumacząc powyższe dane biochemiczne na język kliniki, w połowie przypadków astmy pyłkowej można się spodziewać silnych reakcji pokarmowych i odwrotnie – w uchwyconej alergii, astmy czy anafilaksji pokarmowej co drugi pacjent ujawnia uczulenie pyłkowe. Inny mechanizm ilustruje następujące doniesienie. Pszenica stanowi potencjalne źródło alergenów i może powodować astmę piekarzy, AP czy pyłkową. Ostatnio opracowano ulepszony zestaw mikropłytkowy rekombinowanych alergenów do dokładniejszej oceny profilu sIgE i porównano go z klasycznym badaniem surowych wyciągów alergenowych mąki, pyłku pszenicy i traw. Ustalono, że profilina jest wspólnym alergenem reagującym krzyżowo u chorych na astmę piekarzy, z pyłkowicą traw i alergią pokarmową. Cząsteczki rPhl p 1 oraz rPhl p 5 okazały się idealnym swoistym markerem „czystej” pyłkowicy traw. Rozpoznano także inne rekombinowane białka mąki pszennej reagujące z surowicą chorych na astmę, lecz niepowodujące alergii pyłkowej czy pokarmowej [11]. Cytowana praca ukazuje trzy płaszczyzny problemu astmy pokarmowej na podstawie współczesnego stanu wiedzy o pojedynczych, naturalnych lub rekombinowanych białkach tworzących tzw. źródła alergenowe, czyli mieszaniny traktowanej dawniej błędnie jednopłaszczyznowo jako odrębne, rozłączne „alergeny” mąki lub pyłku pszenicy lub pyłku traw. Oczywiście, takie białka istnieją również (np. Phlp 1, 5), wywołują astmę sienną i nie powodują AP (płaszczyzna klasyczna). Obok nich istnieją liczne białka roślinne niewywołujące ani AP, ani alergii wziewnej (płaszczyzna zerowa). I wreszcie to, co najciekawsze – związane z OAS przypadki astmy pokarmowo-pyłkowej można wyjaśnić z jednej strony uczuleniem danej osoby na profilinę (wspólne białko pyłku brzozy, leszczyny, olchy, traw) oraz z drugiej – surowych jabłek, wiśni, selera, marchwi, pomidora, cebuli (płaszczyzna reakcji krzyżowych, podpłaszczyzna profiliny). Przypadki astmy pokarmowej z incydentami groźnej anafilaksji najczęściej są wywołane alergią na wspomniane w poprzednim przykładzie białko – LTP, oporne na trawienie i gotowanie (płaszczyzna reakcji krzyżowych, podpłaszczyzna LTP). Naukowe i systemowe podejście do problemu nie tylko więc przemawia za istnieniem astmy pokarmowej u większości chorych z alergicznym katarem nosa lub spojówek, ale za prostym, choć brzmiącym rewolucyjnie stwierdzeniem. W każdym przypadku astmy wziewnej należy poszukiwać komponenty pokarmowej (teoretycznie możliwej nawet u 3/4 badanych), a w każdym przypadku alergii pokarmowej należy uważnie zbadać chorego pod kątem astmy i alergii wziewnej. Taki postulat wynika z coraz powszechniejszej w Polsce diagnostyki tzw. cząstki uczulającej, np. profiliny, LTP czy Bet v 1. Praktycznie zależności te należy współcześnie zakładać jako niezbędne do wyjaśnienia u każdego chorego z astmą. W ślad za uchwyceniem wspomnianego nakładania się alergii wziewnej z pokarmową oraz wobec faktu, że astma z udziałem pokarmów przybiera najczęściej postać ciężką i trudną, powinny podążać odpowiednie, szczegółowe, inne dla każdego pacjenta zalecenia dietetyczne.
Piśmiennictwo
1. Oehling A, Baena Cagnani CE. Food allergy and child asthma. Allergol Immunopathol (Madr) 1980; 8: 7-14.
2. Schroeder A, Kumar R, Pongracic JA, et al. Food allergy is associated with an increased risk of asthma. Clin Exp Allergy 2009; 39: 261-70.
3. Bird JA, Burks AW. Food allergy and asthma. Prim Care Respir J 2009; 8: 36.
4. Bergström SE, Boman G, Eriksson L, et al. Asthma mortality among Swedish children and young adults, a 10-year study. Respir Med 2008; 102: 1335-41.
5. Vogel NM, Katz HT, Lopez R, Lang DM. Food allergy is associated with potentially fatal childhood asthma. J Asthma 2008; 45: 862-6.
6. Berns SH, Halm EA, Sampson HA, et al. Food allergy as a risk factor for asthma morbidity in adults. J Asthma 2007; 44: 377-81.
7. Tsai HJ, Kumar R, Pongracic J, et al. Familial aggregation of food allergy and sensitization to food allergens: family-based study. Clin Exp Allergy 2009; 39: 101-9.
8. Sampson HA, Mendelson LM, Rosen JP. Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N Engl J Med 1992; 327: 380-4.
9. Krogulska A, Wasowska-Królikowska K, Polakowska E, et al. Cytokine profile in children with asthma undergoing food challenges. J Investig Allergol Clin Immunol 2009; 19: 43-8.
10. Lauer I, Miguel-Moncin MS, Abel T, et al. Identification of a plane pollen lipid transfer protein (Pla a 3) and its immunological relation to the peach lipid-transfer protein, Pru p 3. Clin Exp Allergy 2007; 37: 261-9.
11. Constantin C, Quirce S, Poorafshar M, et al. Micro-arrayed wheat seed and grass pollen allergens for component-resolved diagnosis. Allergy 2009; 64: 1030-7.
