Wprowadzenie
Niealergiczny nieżyt nosa dotyczy ponad 200 mln osób na świecie zarówno dorosłych, jak i dzieci. Dane te są przybliżone, podobnie jak określenie fenotypów, zasad diagnostyki i postępowania [1]. W dobie zwiększającej się precyzji medycyny sytuacja ta jest niezwykła, wymaga pilnych badań teoretycznych i rozwiązań praktycznych. W niniejszym doniesieniu przeanalizowano ponad 1400 „rekordów” występujących w PubMed Medline Query pod hasłem non-allergic rhinitis z ostatnich 2 lat. Szczególnie ważne zebrano i oceniono krytycznie w dalszej części tego opracowania. Podkreślono zmiany w stosunku do poprzednich opracowań i zagadnienia nadal nieznane.
Definicje Obecnie uważa się, że wśród osób z nieżytem nosa 72% z nich ma postać alergiczną (allergic rhinitis – AR), a 28% niealergiczną (non-allergic rhinitis – NAR) [2]. Tę ostatnią formę lub, jak chcą inni, grupę schorzeń nazywa się też obecnie przewlekłym nieinfekcyjnym, niealergicznym nieżytem nosa (non-infectious non-allergic rhinitis – NINAR) [3]. Przytoczone końcówki itis mają wskazywać na zapalny mechanizm omawianej choroby. Przewlekły nieinfekcyjny, niealergiczny nieżyt nosa stanowi więc obecnie z definicji przewlekły stan zapalny niewywołany infekcją czy reakcją IgE-zależną. Oficjalne stanowisko ujęte w dokumencie Ga2len ’08 podkreśla głównie patogenetyczną niezależność NAR od reakcji alergicznych typu I [1]. W ten sposób poza definicją (kiedyś bardzo szeroką) znalazły się niezapalne postacie toksyczne, hormonalne, neurologiczne i nieokreślone.
Patogeneza
Patofizjologia NINAR jest nadal nieznana. Cardell i wsp. [3] donieśli ostatnio o znalezieniu 10 genów związanych z NAR, w tym dwóch w pozycjach kluczowych – c-fos oraz Cdc42, które mają zdolność reagowania z innymi sieciami. Chociaż rola tego odkrycia w zapaleniu górnego odcinka dróg oddechowych jest niepewna, wspomniane markery mogą być, zdaniem autorów, potencjalnie użyteczne w diagnostyce.
Zapalne niealergiczne nieżyty nosa
Jeszcze niedawno do zaburzeń, w których przeważają mechanizmy zwiększające chemotaksję i przeżycie granulocytów kwasochłonnych, zaliczano przewlekły niealergiczny eozynofilowy nieżyt nosa i zatok przynosowych, określany również mianem zespołu przewlekłego eozynofilowego zapalenia zatok przynosowych (CESS), alergiczne grzybicze zapalenie zatok przynosowych, eozynofilowe polipy nosa, nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy oraz inne pokrewne choroby. Do drugiej grupy o mechanizmie nadmiernego gromadzenia się granulocytów obojętnochłonnych miało dochodzić w przewlekłym, infekcyjnym nieżycie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, w reakcji na obecność ciała obcego oraz w zespołach niedoboru odporności [4]. Obecnie patomorfologicznie wyróżnia się cztery typy nacieków zapalnych w przypadkach NAR: 1) z naciekiem eozynofili (NARES), 2) z naciekiem o dominacji mastocytów (NARMA), 3) z przewagą neutrofili (NARNE) i 4) z mieszaną infiltracją komórek kwasochłonnych i tucznych (NARESMA) [5]. Ostatnia, mieszana postać powoduje największe zaburzenia czynności nosa i równoległe, znaczące pogorszenie jakości życia zależnej od choroby.
Niezapalne niealergiczne nieżyty nosa
Nieżyty nosa o podłożu niezapalnym można nadal podzielić na: wywołane czynnikami hormonalnymi, związane z dysfunkcją układu współczulnego (dotyczy to również zaburzeń wywołanych przez adrenergiczne leki hipotensyjne), cholinergiczny nieżyt nosa i zespoły nocyceptywne przebiegające z przeczulicą bólową oraz innymi objawami (np. niealergiczny nieżyt nosa w przebiegu zespołu przewlekłego zmęczenia) [4].
Objawy kliniczne
Niezależnie od rozmaitych akademickich podziałów chory cierpi podobnie. Objawy występują częściej w wieku starszym, zazwyczaj bywają całoroczne i w większym stopniu dotyczą kobiet [2]. Chorzy podkreślają stopniowe pogarszanie się objawów z upływem czasu (ok. 50%), zwiększanie się dolegliwości ciągłych (12%) lub ciężkich (9%), a także nowych chorób towarzyszących (24%). Co ciekawe, powtórne testy skórne ujawniają u ok. 1/4 badanych faktyczną alergię [6]. Kalpaklioglu i wsp. [7] podkreślają, że w AR znacząco dominuje wyciek z nosa (niemal 90%), blokada nosa, kichanie i świąd w porównaniu z NAR.
Przewlekły nieinfekcyjny, niealergiczny nieżyt nosa a astma
Astma towarzyszy częściej nieżytom nosa niealergicznym niż uczuleniowym. Chorzy z NAR mają astmę częściej niż pacjenci z AR [2]. W innym tegorocznym doniesieniu nie stwierdzono przewagi występowania astmy czy nadreaktywności oskrzeli [7]. Porównania obejmujące region, płeć, wiek, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI), pomiar FEV1, całkowity poziom IgE, wywiad rodzinny w kierunku astmy i palenia pozwoliły ustalić aktualne ryzyko wystąpienia astmy u pacjentów z nieżytem nosa. Wśród osób z atopią bez kataru wyniosło ono 1,6, w NAR – 2,7, a w AR – 3,5 [8]. Oznacza to, że nieżyt nosa, nawet bez alergii, jest silnym predykatorem astmy. Przy powtórnym badaniu chorych na NAR okazało się, że najczęściej towarzyszy mu astma (zwiększenie z ok. 30% do ponad 50%) i zapalenie spojówek (wzrost z ok. 30% do ponad 40%) [6].
Przewlekły nieinfekcyjny, niealergiczny nieżyt nosa a inne choroby towarzyszące
Pacjenci z NAR mają częściej niż osoby z AR alergię na leki, towarzyszące zapalenie gardła, zatok oraz pokrzywkę [2]. Astma czy przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (chronic rhinosinusitis – CRS), także z polipami nosa, nie wykazują znaczących różnic w przypadkach AR bądź NAR [9]. Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy stwierdzono u ok. 10% osób z AR, 15% z NAR oraz 10% w grupie porównawczej. Różnice te nie były znamienne statystycznie [10].
Leczenie
Donosowe podawanie leków przeciwhistaminowych stanowi skuteczną metodę leczenia niealergicznych nieżytów nosa. Ta ważna opcja terapeutyczna pozwala na szybkie ustąpienie dolegliwości, w tym obrzęku. Od pewnego czasu postuluje się łączenie podawania azelastyny z glikokortykosteroidami donosowymi [11]. Doniesienia na temat roli innych preparatów są skąpe, więcej uwagi poświęcono jedynie lekom obkurczającym, które mogą powodować rhinitis medicamentosa, przy użyciu ponad 10–30 dni.
Problemy nierozwiązane
U ok. 1/3 osób z NAR udaje się wykryć alergię na podstawie prowokacji donosowych alergenem. Ostatnio jednak Wierzbicki i wsp. [12] podważyli taką możliwość, stwierdzając brak powtarzalności opisanej procedury diagnostycznej. Nie wyjaśniono, czy alergen odgrywał rolę nieswoistego wyzwalacza objawów czy też kryje się za tym inna zagadka kliniczna.
Piśmiennictwo
1. Bousquet J, Fokkens W, Burney P, et al. Important research questions in allergy and related diseases: nonallergic rhinitis: a GA2LEN paper. Allergy 2008; 63: 842-53.
2. Lourenço O, Fonseca AM, Taborda-Barat L. Asthma is more frequently associated with non-allergic than allergic rhinitis in Portuguese patients. Rhinology 2009; 47: 207-13.
3. Cardell LO, Andersson M, Cervin A, et al. Genes regulating molecular and cellular functions in noninfectious nonallergic rhinitis. Allergy 2009; 4: 27.
4. Staevska M, Baraniuk JN. Persistent nonallergic rhinosinusitis. Curr Allergy Asthma Rep 2005; 5: 233-42.
5. Gelardi M, Maselli del Giudice A, Fiorella ML, et al. Non-allergic rhinitis with eosinophils and mast cells constitutes a new severe nasal disorder. Int J Immunopathol Pharmacol 2008; 21: 325-31.
6. Rondón C, Don~a I, Torres MJ, et al. Evolution of patients with nonallergic rhinitis supports conversion to allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 1098-102.
7. Kalpaklioglu AF, Kavut AB. Allergic and nonallergic rhinitis: can we find the differences/similarities between the two pictures? J Asthma 2009; 46: 481-5.
8. Shaaban R, Zureik M, Soussan D, et al. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. Lancet 2008; 372: 1049-57.
9. Gelincik A, Büyüköztürk S, Aslan I, et al. Allergic vs. nonallergic rhinitis: which is more predisposing to chronic rhinosinusitis? Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 101: 18-22.
10. Reisacher WR. Prevalence of autoimmune thyroid disease in chronic rhinitis. Ear Nose Throat J 2008; 87: 524-7.
11. Kaliner MA. A novel and effective approach to treating rhinitis with nasal antihistamines. Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 99: 383-90.
12. Wierzbicki DA, Majmundar AR, Schull DE, Khan DA. Multiallergen nasal challenges in nonallergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 100: 533-7.
