Original article
Mixed cryoglobulinaemia: demographic, clinical and serologic features in 16 patients

Wstęp
Krioglobulinemia jest chorobą układową, charakteryzującą się obecnością krążących we krwi kompleksów immunologicznych – krioglobulin. Kompleksy te są białkami osocza wykazującymi zdolność do precypitacji w temperaturze niższej niż temperatura ciała człowieka (tj. poniżej 37^oC) i ponownego rozpuszczania się po ogrzaniu. Mechanizm krioprecypitacji nie został do końca poznany. Krioglobuliny opisali w 1933 r. Wintrob i Bull [1], a sam termin wprowadzili w 1947 r. Lerner i Watson [2]. Nadal stosowany jest podział krioglobulinemii na 3 typy – na podstawie właściwości immunochemicznych krioglobulin – zaproponowany w 1974 r. przez Broueta i wsp. [3]. Uwzględnia on zarówno towarzyszące poszczególnym typom krioglobulinemii zespoły chorobowe, jak i obraz kliniczny. Wyróżnia się następujące typy krioglobulinemii: Typ I (monoklonalny) – charakteryzuje się występowaniem białek monoklonalnych (najczęściej klasy IgM, IgA, IgG) niewykazujących aktywności czynnika reumatoidalnego. Postać ta współistnieje z chorobami limfoproliferacyjnymi, m.in. białaczkami, szpiczakiem mnogim czy makroglobulinemią Waldenströma (tab. 1.). Typ II (mieszany, monoklonalno-poliklonalny) – występują w nim monoklonalne immunoglobuliny klasy M o aktywności czynnika reumatoidalnego, skierowane przeciw komponentom poliklonalnym IgG. Ten typ krioglobulinemii towarzyszy zazwyczaj chorobom limfoproliferacyjnym, autoimmunologicznym oraz zapaleniu wątroby typu C (tab. 2.). Typ III (mieszany poliklonalny) – charakteryzuje się występowaniem krioglobulin składających się z jednej lub kilku klas immunoglobulin IgM wykazujących aktywność przeciwciał przeciw poliklonalnym IgG. W rzadkich przypadkach miejsce immunoglobulin zajmują antygeny wirusowe lub fragmenty dopełniacza. Temu typowi towarzyszą zazwyczaj infekcje, zwłaszcza wirusowe, oraz choroby o podłożu autoimmunologicznym (tab. 3.). Najczęściej obserwuje się krioglobulinemię typu II i III. Objawy kliniczne w krioglobulinemii pojawiają się w wyniku zadziałania dwóch mechanizmów. Pierwszy z nich to odkładanie się kompleksów immunologicznych w ścianach naczyń krwionośnych, co poprzez aktywację dopełniacza powoduje ich uszkodzenie i daje objawy leukocytoklastycznego zapalenia naczyń. Drugi natomiast to mechaniczne zaczopowanie światła naczyń, powodujące w efekcie niedokrwienie i martwicę tkanek w zaopatrywanych przez te naczynia obszarach. W 1966 r. Meltzer i Franklin [4] opisali objawy kliniczne towarzyszące krioglobulinemii. Najbardziej charakterystyczne z nich, znane jako triada Meltzera, to zmiany skórne typu plamicy, bóle stawowe oraz znaczne osłabienie. Pozostałe objawy występujące w tej chorobie, to zmiany skórne o typie pokrzywki, owrzodzeń, nadżerek, hiperpigmentacji, wybroczyn; wśród objawów narządowych obserwuje się przewlekłe zapalenie wątroby, zapalenie śledziony, kłębuszkowe zapalenie nerek, neuropatię obwodową, objaw Raynauda i anemię. W przypadkach, gdy podwyższonemu poziomowi krioglobulin w osoczu nie towarzyszą żadne schorzenia dodatkowe, rozpoznaje się samoistną postać choroby. Szerokie spektrum objawów klinicznych i wielonarządowy charakter krioglobulinemii są często przyczyną trudności diagnostycznych. Przebieg schorzenia jest nie do przewidzenia, najczęściej jednak postępujący, z okresowymi nawrotami, zaostrzeniami i remisjami. Wśród pacjentów z krioglobulinemią zauważyć można wyraźną przewagę kobiet, z początkiem choroby w 5. dekadzie życia.
Materiał i metody
Celem niniejszej pracy była analiza 16 przypadków krioglobulinemii, rozpoznanych i leczonych w Klinice Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Akademii Medycznej w Gdańsku w latach 2000–2005. Analiza obejmowała następujące aspekty: – rodzaj globulin w surowicy krwi pacjentów (analizę krioprecypitatu wykonano metodami immunoelektroforezy i immunofiksacji), – próbę ustalenia przyczyny schorzenia; w tym celu poszukiwano danych potwierdzających istnienie autoimmunologicznego, rozrostowego czy infekcyjnego podłoża schorzenia za pomocą dostępnych metod; wykonano następujące badania laboratoryjne: morfologię z rozmazem, badanie ogólne moczu, stężenie mocznika i kreatyniny, badanie aktywności enzymów wątrobowych i badania koagulologiczne; badania serologiczne obejmowały analizę surowicy pacjentów pod kątem obecności antygenu HbS, przeciwciał anty-HCV, przeciwciał przeciwjądrowych, przeciwciał przeciwgranulocytowych ANCA oraz antykardiolipinowych, – objawy kliniczne krioglobulinemii (ze szczególnym uwzględnieniem skórnych manifestacji schorzenia); ocena kliniczna przeprowadzona była na podstawie 2 głównych kategorii – danych demograficznych pacjentów i reprezentowanych przez nich objawów klinicznych; do oceny posłużyły standaryzowane kryteria podawane w literaturze [5–7], – określenie wpływu wdrożonego leczenia na przebieg choroby.
Wyniki
Badaniem objęto 16 pacjentów, w tym 15 kobiet, u których na podstawie analiz laboratoryjnych osocza krwi wykazano obecność krioglobulin. Na określenie typu krioglobulinemii pozwoliło badanie precypitatów metodą immunoelektroforezy. U 50% pacjentów stwierdzono II typ krioglobulinemii. Typ I i III rozpoznano odpowiednio u 18,75% (3) oraz 31,25% (5) pacjentów (ryc. 1.). Przyczyn krioglobulinemii usiłowano doszukać się na postawie badań serologicznych w kierunku chorób autoimmunologicznych i infekcyjnych. U 1 pacjenta wykryto w surowicy markery choroby tkanki łącznej, które wraz z objawami klinicznymi potwierdziły obecność układowego tocznia rumieniowatego (SLE). U 3 pacjentów wykryte przeciwciała anty-HCV wskazywały na infekcję wirusem hepatotropowym. U 2 pacjentów objawowej krioglobulinemii towarzyszyła cukrzyca. Oprócz 6 przypadków krioglobulinemii wtórnej, ściśle związanej z różnymi zespołami chorobowymi, u 10 pacjentów nie ustalono współistniejących schorzeń, co było podstawą rozpoznania samoistnej postaci choroby. Wśród objawów skórnych u pacjentów zaobserwowano wybroczyny, plamicę, zmiany martwicze, guzki zapalne w obrębie tkanki podskórnej, owrzodzenia, livedo reticularis oraz zmiany typu rumienia wielopostaciowego (tab. 4., ryc. 2.– 4.). Wyżej wymienione zmiany skórne zlokalizowane były przede wszystkim na kończynach dolnych (11 pacjentów), w tym u 7 pacjentów na podudziach. Stopy zajęte były w 6 przypadkach. Rzadziej zmiany skórne obserwowano w obrębie opuszek palców, twarzy, pośladków czy klatki piersiowej. U 1 pacjenta nie stwierdzono żadnych znaczących objawów skórnych krioglobulinemii. Pięciu pacjentów spośród czynników zaostrzających objawy kliniczne choroby wymieniało przemarznięcie, natomiast trzech stwierdziło wyraźny związek pomiędzy pojawieniem się zmian a mechanicznym uszkodzeniem skóry. Wdrożone schematy leczenia obejmowały terapię skojarzoną prednisolonem i cyklofosfamidem oraz monoterapię prednisolonem. U większości pacjentów osiągnięto znaczącą poprawę stanu zdrowia; zmiany skórne uległy wyraźnemu zmniejszeniu. U 2 pacjentów nie stwierdzono znaczącej poprawy.
Omówienie
Krioglobulinemia jest chorobą układową, charakteryzującą się obecnością krążących we krwi kompleksów immunologicznych oraz zmianami o charakterze leukocytoklastycznego zapalenia naczyń. W ogromnej liczbie przypadków najczęstszą manifestacją kliniczną tego schorzenia – co potwierdzają także badania autorów niniejszej pracy – są zmiany skórne. Typ, wielkość, rozległość i dynamika rozwoju zmian skórnych różnią się znacznie u poszczególnych pacjentów – od wybroczyn, poprzez plamicę, aż po zmiany martwicze przebiegające w postaci głębokich nadżerek i owrzodzeń. Najczęstszym skórnym objawem krioglobulinemii jest plamica. Zmiany tego typu pojawiają się początkowo na kończynach dolnych, rzadziej na pośladkach, tułowiu i bardzo rzadko na twarzy. Zmiany skórne mogą ustępować samoistnie z pozostawieniem przebarwień. Taki obraz kliniczny zaobserwowano również u badanych pacjentów. Plamica wystąpiła u 43,75% pacjentów, czyli z częstością porównywalną z danymi literaturowymi [3]. Zapalenie naczyń w przebiegu krioglobulinemii spowodowane jest odkładaniem się w ścianach naczyń złogów immunoglobulin. Białka te precypitując, aktywują układ dopełniacza, co doprowadza do rozszczelnienia naczyń i w konsekwencji umożliwia migrację leukocytów do tkanek okołonaczyniowych. Mierząc poziomy wczesnych komponentów dopełniacza (C1q, C2, C4), można zauważyć ich wyraźny spadek [8]. Kliniczne objawy krioglobulinemii pojawiają się także w wyniku bezpośredniej okluzji światła naczyń przez cząsteczki immunoglobulin, co w rezultacie doprowadza do niedokrwienia i martwicy tkanek w obszarach zaopatrywanych przez te naczynia. Obecność krążących we krwi krioglobulin nie zawsze wiąże się z wystąpieniem charakterystycznych objawów klinicznych. W celu określenia stanu, w którym krioglobulinemii towarzyszą manifestacje kliniczne, wprowadzono termin zespół krioglobulinowy. Zespół ten zaobserwowano u 97,75% badanych przez nas pacjentów. Krioglobulinemia jest schorzeniem, które często towarzyszy chorobom o podłożu autoimmunologicznym, limfoproliferacyjnym czy infekcyjnym. W przypadku braku jakichkolwiek danych potwierdzających obecność choroby podstawowej schorzenie to określa się mianem samoistnej krioglobulinemii. Częstość występowania samoistnych postaci szacuje się na ok. 30% rozpoznawanych przypadków krioglobulinemii [7]. Po wykluczeniu tła nowotworowego, infekcyjnego czy autoimmunologicznego autorzy niniejszej pracy stwierdzili samoistną postać choroby u 75% pacjentów. Tak wysoki wynik, nieporównywalny z danymi literaturowymi, może świadczyć o tym, że panel badań diagnostycznych dobrany do pacjenta nie był wystarczająco szeroki, aby uwidocznić rzeczywisty czynnik sprawczy krioglobulinemii. Retrospektywny charakter tej pracy uniemożliwił wykonanie wielu badań dodatkowych, a w rezultacie dokładną ocenę stopnia powikłań narządowych tej choroby u badanych pacjentów. Po ukazaniu się w 1990 r. raportu o związku pomiędzy zakażeniem wirusem HCV a mieszaną krioglobulinemią okazało się, że wiele przypadków choroby, do tej pory uważanych za samoistne, w istocie miało tło infekcyjne [9]. Współistnienie zakażenia wirusem HCV i krioglobulinemii jest szacowane w literaturze na ok. 40–90% wszystkich przypadków. Najczęściej występuje w przypadku krioglobulinemii typu III. W przeprowadzonym badaniu markery zapalenia wątroby typu C wykryto u 18,75%, tj. u 3 chorych (u 2 z III i u 1 z II typem krioglobulinemii), co potwierdza teorię, jakoby zakażenie wirusowe mogło stanowić czynnik prowokujący wystąpienie krioglobulinemii. U 1 pacjenta z bezobjawową krioglobulinemią wykazano obecność przeciwciał anty-HCV. Ten stan obrazować może początkowe stadium choroby, ponieważ częstość występowania krioglobulinemii u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C jest wprost proporcjonalna do czasu trwania zakażenia i na początku może nie dawać charakterystycznych objawów klinicznych [10]. Wirus, wykazując powinowactwo do krążących komórek jednojądrowych może powodować ich proliferację oraz transformację chłoniakową. W zapaleniu wątroby typu C wirus stymuluje produkcję patologicznych immunoglobulin (w tym krioglobulin) przez limfocyty B [6, 10, 11]. W badaniach immunologicznych surowicy krwi jednego z pacjentów stwierdzono obecność markerów układowego tocznia rumieniowatego (SLE). Jak wynika z piśmiennictwa, częstość współwystępowania mieszanej krioglobulinemii i SLE waha się 7–90% [11]. Najczęstszym typem krioglobulinemii towarzyszącym SLE jest typ III. Nawet jeśli nie stwierdza się markerów SLE na początku choroby, to pacjenci z krioglobulinemią wymagają dokładnego monitorowania przebiegu choroby i częstych wizyt kontrolnych, ponieważ markery kolagenozy mogą pojawić się w późniejszym czasie trwania choroby. Różnorodny obraz kliniczny i przebieg oraz brak serologicznych markerów aktywności krioglobulinemii, jak również mnogość współtowarzyszących chorób, stwarzają ogromne trudności w zastosowaniu właściwej metody leczenia. Celem terapii krioglobulinemii jest zarówno próba ograniczenia objawów klinicznych choroby, jak i odpowiednie leczenie chorób współistniejących. W populacji badanych pacjentów z krioglobulinemią zastosowano leczenie skojarzone – prednisolonem i cyklofosfamidem u 5 pacjentów, natomiast prednisolonem w monoterapii u 11 pacjentów. Zastosowanie tego schematu leczenia pozwoliło na uzyskanie poprawy stanu zdrowia u większości pacjentów. Jedynie u 2 chorych (1 ze współistniejącą infekcją HCV i 1 z towarzyszącym SLE) nie osiągnięto spodziewanego efektu. Schematy leczenia zostały dobrane ściśle wg zaleceń podanych w piśmiennictwie, wg których pacjenci ze stosunkowo łagodnymi zmianami – jak zapalenie stawów, plamica, nużliwość –wykazują wyraźną poprawę stanu klinicznego po zastosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, częstym odpoczynku, ochronie przed zimnem czy unikaniu długotrwałego stania [8]. Cięższe postacie choroby, jak te rozpoznane u naszych pacjentów, wymagają leczenia kortykosteroidami i immunosupresantami zarówno w monoterapii, jak i leczeniu skojarzonym. Z powodu działań niepożądanych tych leków zaleca się skrócenie czasu ich podawania do minimum. Duże korzyści odnoszą więc pacjenci z terapii pulsowej. W terapii immunosupresyjnej najczęściej wykorzystywana jest azatiopryna, chlorambucil i cyklofosfamid. Ich działanie ukierunkowane jest na nieswoiste zmniejszenie wytwarzania przeciwciał. W bardzo ciężkich przypadkach krioglobulinemii konieczne staje się usunięcie krążących immunoglobulin drogą plazmaferezy. Uważa się, że plazmafereza nie tylko obniża miana kompleksów immunologicznych i stężenie mediatorów zapalenia, ale także modyfikuje ich charakter i zdolność do precypitacji [6]. Odmianą plazmaferezy jest krioforeza, w której wykorzystuje się zdolność krioglobulin do wytracania się w niskich temperaturach. Głównym problemem w terapii krioglobulinemii – czy to lekami immunosupresyjnymi, glikokortykosteroidami, czy plazmaferezą – jest niemożność uzyskania za ich pomocą długotrwałych remisji choroby [8]. W przypadkach krioglobulinemii współistniejących z zakażeniami wirusem HCV, właściwym rodzajem terapii jest stosowanie interferonu-α. Lek ten wykazuje działanie nie tylko antywirusowe, ale także immunomodulacyjne i antyproliferacyjne. Leczenie interferonem jest zwykle długotrwałe. Uważa się, że terapię należy prowadzić przez ok. 12 mies. W celu zwiększenia efektywności leczenia interferonem często kojarzy się go z rybawiryną [5, 6]. Istnieje wiele programów badawczych, których celem jest znalezienie najefektywniejszego schematu leczenia krioglobulinemii, ciągle jednak znalezienie takiej terapii stwarza wiele trudności. Wyżej wymienione metody terapeutyczne są odpowiednie dla jednych pacjentów, a u innych nie przynoszą spodziewanych efektów. Głównym celem powinna być jednak dokładna analiza poszczególnych przypadków choroby, próba ustalenia jej przyczyn, a następnie dopasowanie najskuteczniejszej terapii do indywidualnych potrzeb każdego pacjenta.
Piśmiennictwo
1. Wintrobe MM, Buell MV. Hypoproteinemia associated with multiple myeloma. Bull Johns Hopkins Hosp 1933; 52: 156-65. 2. Lerner AB, Watson CJ: Studies of cryoglobulins. I: unusual purpura associated with the presence of high concentration of cryoglobulin (cold precipitable serum globulin). Am J Med. Sci 1947; 214: 410-415 3. Brouet JC, Clauvel JP, Danon F, et al. Biological and clinical significance of cryoglobulins. A report of 86 cases. Am J Med 1974; 57: 775-88. 4. Meltzer M, Franklin EC. Cryoglobulinemia: a study of 29 patients. I. IgG and IgM cryoglobulins and factors effecting cryoprecitability. Am J Med 1966; 40: 828-36. 5. Kopeć M, Kucharz EJ. Mieszana krioglobulinemia. Pol Arch Med Wewn 2001; 4: 955-61. 6. Pluta A, Gutkowski K. Mieszana krioglobulinemia w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu C: patogeneza, obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie. Pol Arch Med Wewn 2003; 3: 305-11. 7. Kasprzak A, Grzywacz A, Zawilska K. Samoistna krioglobulinemia mieszana – dobry wynik leczenia jej ciężkiej postaci. Przew Lek 2000; 6: 94-6. 8. Moammed K, Rehman HU. Cryoglobulinaemia. Acta Med Austriaca 2003; 3: 65-68. 9. Pascual M, Perrin L, Giostra E, Schifferli JA. Hepatitis C virus in patients with cryoglobulinemia type II. J Infect Dis 1990; 162: 569-70. 10. Dammacco F, Sansonno D, Piccoli C, et al. The cryoglobulins: an overview. Eur J Clin Invest 2001; 31: 628-38. 11. Ramos-Casals M, Trejo O. Mixed cryoglobulinemia: new concepts. Lupus 2000; 9: 83-91.