Original paper
Analysis of standard patch test results performed in patients hospitalized in the Department of Dermatology, University of Medical Science in Poznań from 2003-2005

Wprowadzenie
Wyprysk (eczema) jest powierzchownym stanem zapalnym skóry wywołanym różnymi czynnikami zewnątrzpochodnymi i wewnątrzpochodnymi. Charakteryzuje się obecnością wielopostaciowych, podlegających ewolucji wykwitów skórnych. W fazie ostrej obserwuje się wysiękowe grudki i pęcherzyki na tle rumieniowym. Chory może odczuwać świąd i pieczenie skóry w miejscach zmienionych chorobowo. Następnie dochodzi do rozwoju nadżerek, tzw. kroplistego sączenia (krople rosy), tworzenia strupów, a w końcu złuszczania naskórka. W fazie przewlekłej obrzęk i zaczerwienienie zmniejszają się, natomiast często, zwłaszcza w przypadkach nawrotów, przeważają objawy zliszajowacenia (łac. lichenisatio) [1]. Istnieje wiele odmian wyprysku, np. wyprysk kontaktowy, w tym zawodowy, oraz potnicowy, podudzia oraz związany z nadwrażliwością typu opóźnionego na bakterie (mikrobowy lub pieniążkowy). Do najczęściej rozpoznawanych (5–10% wszystkich postaci wyprysku) zalicza się wyprysk kontaktowy będący jednocześnie najczęstszą chorobą alergiczną stwierdzaną u ludzi dorosłych [1, 2]. Pod względem etiopatologicznym wyróżnia się dwie postacie wyprysku kontaktowego – alergiczną i niealergiczną (wyprysk z podrażnienia). W wyprysku kontaktowym z podrażnienia zmiany skórne wiążą się z działaniem substancji drażniących na barierę naskórkową, jaką stanowią m.in. lipidy i kwaśny odczyn skóry [3]. Z kolei wyprysk kontaktowy alergiczny powstaje w wyniku alergicznej reakcji typu komórkowego (IV typ nadwrażliwości wg Gella i Coombsa) mediowanej przez limfocyty. W reakcji tej uczestniczą alergeny o masie do 500 Da, zwane haptenami, a objawy pojawiają się najwcześniej po 24 godz. od chwili zetknięcia się skóry z alergenem [4, 5]. W diagnostyce alergii kontaktowej wykorzystuje się naskórkowe testy płatkowe (NTP) będące wystandaryzowaną próbą wywołania miejscowego odczynu skóry w wyniku reakcji między badanym alergenem kontaktowym a limfocytami swoiście uczulonymi na ten alergen. Po raz pierwszy NTP wprowadził Jadassohn w 1895 r., natomiast po publikacji Blocha w 1924 r. zostały powszechnie zaakceptowane i zaczęto ich używać w diagnostyce alergicznych kontaktowych zmian skórnych [6, 7]. W Europie powszechnie stosowany jest w diagnostyce alergologicznej europejski zestaw standardowych alergenów kontaktowych złożony z 23 alergenów. W prezentowanej pracy wykorzystano standardowy zestaw alergenów do NTP, którego skład przedstawiono w tab. 1.
Cel pracy
Celem niniejszej pracy była analiza wyników NTP przeprowadzonych w Klinice Dermatologii Akademii Medycznej w Poznaniu w latach 2003–2005. Szczegółowej analizy dokonano w odniesieniu do wyników NTP u pacjentów z klinicznym rozpoznaniem wyprysku.
Materiał i metody
Grupę badaną stanowiło 284 chorych, których w latach 2003–2005 diagnozowano i leczono w Klinice Dermatologii Akademii Medycznej w Poznaniu. W badanej grupie było 39% mężczyzn (111 chorych) i 61% kobiet (173 osoby). Stosunek płci męskiej do żeńskiej wynosił 0,64, a średni wiek w badanej grupie chorych 46 lat. Rozkład płci i wieku w badanej grupie przedstawiono na ryc. 1. U wszystkich osób wykonano NTP z zastosowaniem standardowego zestawu alergenów. Wskazaniem do przeprowadzenia NTP w badanej grupie było podejrzenie udziału reakcji typu opóźnionego w patomechanizmie obserwowanych zmian skórnych. U większości chorych pojawiały się zmiany skórne typowe dla wyprysku, natomiast u pozostałych podejrzewano współudział reakcji typu opóźnionego w powstawaniu istniejących zmian skórnych. Testy wykonywano zgodnie z zaleceniami producenta oraz wytycznymi Sekcji Alergologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Odczytu dokonano zgodnie z zasadami Grupy Standaryzacyjnej Międzynarodowego Towarzystwa Kontaktowego Zapalenia Skóry (International Contact Dermatitis Research Group – ICDRG). Alergeny zastosowane do NTP zawieszone były na stabilnych i wystandaryzowanych nośnikach – wazelinie białej bądź w roztworze wodnym, po czym umieszczono je w specjalnych komorach wtopionych w plastry (Finn Chambers). Plastry te następnie nakładano na skórę pleców, wolną od zmian chorobowych na 48 godz. Pierwszego odczytu dokonano po 30 min od zdjęcia plastrów, po uzyskaniu zblednięcia rumienia, który jest naturalną reakcją skóry na nałożone plastry. Kolejny odczyt wystąpił po 72 godz. Uzyskane wyniki NTP oceniono w skali plusowej od „0” do trzech plusów: brak reakcji – „0”, rumień – „+” wynik wątpliwy, rumień, grudki – „++”, rumień, grudki, nacieczenie, pęcherzyki – „+++”. Zestaw zastosowanych alergenów do NTP przedstawiono w tab. 1.
Wyniki
W badanej grupie 284 chorych dodatnie wyniki NTP stwierdzono u 93 (32,7%) z nich, z czego kobiety stanowiły 73,1%. W grupie 203 osób klinicznie prezentujących objawy wyprysku dodatnie wyniki NTP zaobserwowano u 71 z nich, co stanowi 35% chorych z wypryskiem. W tab. 2. przedstawiono szczegółowo występowanie dodatnich wyników NTP u osób z wypryskiem z uwzględnieniem płci i wieku badanych. W grupie badanych, u których wynik NTP był dodatni (93 chorych), uczulenie na jeden alergen stwierdzono u 43 (46,2%) pacjentów, uczulenie na dwa lub trzy alergeny u 34 (36,6%) osób, natomiast uczulenie na więcej niż 3 alergeny u 16 (17,2%). W przypadku dodatnich wyników NTP w grupie chorych z wypryskiem (71 badanych) uczulenie na jeden alergen wystąpiło u 38 (53,5%) osób, uczulenie na dwa lub trzy alergeny prezentowało 18 (25,35%) pacjentów, uczulenie na więcej niż 3 alergeny zaobserwowano natomiast u 15 z nich (21,1%). Z kolei w grupie 22 chorych z dodatnim wynikiem NTP, jednak nieprezentujących objawów wyprysku (z rozpoznaniem pokrzywki, atopowego zapalenia skóry, łuszczycy czy z objawami świądu), uczulenie na jeden alergen wystąpiło u 5 (22,7%) osób, uczulenie na dwa lub trzy alergeny u 16 (72,7%) chorych, natomiast uczulenie na więcej niż 3 alergeny u 1 (4,6%) osoby. Powyższe wyniki przedstawiono w tab. 3. i 4. Częstość występowania uczulenia na jeden, 2–3 lub więcej niż 3 alergeny w grupie chorych z dodatnimi wynikami NTP w zależności od grup wiekowych w przypadku kobiet i mężczyzn przedstawiono w tab. 5. W badanej grupie z dodatnimi wynikami NTP (93 chorych) zanotowano dodatni odczyn na: dwuchromian potasowy (9,6% badanych), chlorek kobaltowy (27,9%), siarczan niklawy (56%), formalinę (1%), merkaptobenzotiazol (3,2%), tiuram (9,6%), parafenylodiaminę (6,4%), koktajl zapachowy A (20,4%), koktajl zapachowy P (7,5%), balsam peruwiański (11,8%), kalafonię (4,3%), anestezynę (7,5%), kwas salicylowy 5% w wazelinie (1%), rękawiczkę lateksową (4,3%). Nie zanotowano natomiast dodatniej reakcji w przypadku: terpentyny, wazeliny, parabenów, siarczanu neomycyny, N-fenylo-N-izopropylo-p-fenylenodiaminy (IPPD) oraz kwasu salicylowego 5% w eucerynie.
Omówienie
W materiale własnym stwierdzono dodatnie wyniki NTP u 93 (32,7%) chorych spośród 284 pacjentów diagnozowanych w zakresie alergii kontaktowej w Klinice Dermatologii Akademii Medycznej w Poznaniu w latach 2003–2005. W grupie badanej 203 osoby prezentowały kliniczne objawy wyprysku. U 71 (35%) z nich stwierdzono dodatnie wyniki NTP. Powyższe dane wskazują, że wśród badanej populacji chorych z wypryskiem dominują jednak pacjenci prezentujący wyprysk niealergiczny. Istnieją doniesienia, w których częstość obu podtypów wyprysku kontaktowego jest porównywalna [8]. Z kolei inni badacze podają, iż wyprysk alergiczny występuje rzadziej niż wyprysk z podrażnienia, co jest zgodne z wynikami autorów niniejszej pracy [4]. Występowanie niealergicznego typu schorzenia u większości pacjentów z grupy badanej może świadczyć o częstszym kontakcie z substancjami drażniącymi. W grupie osób z klinicznymi objawami wyprysku kobiety stanowiły 71%, co sugeruje częstsze występowanie wyprysku kontaktowego u płci żeńskiej. Dodatnie wyniki NTP obserwowano również znacznie częściej w grupie kobiet (39,3% w porównaniu z 22,5% mężczyzn). Różnica ta była szczególnie widoczna w grupie chorych z wypryskiem (43% kobiet i 24% mężczyzn). Wśród badaczy opinie dotyczące występowania wyprysku w zależności od płci są podzielone. Z niektórych opracowań wynika, że wyprysk kontaktowy alergiczny występuje równie często u obu płci, z innych natomiast, iż rzadszy jest u mężczyzn [4, 9]. Wyniki zbieżne z uzyskanymi w niniejszej analizie prezentują badacze z Białegostoku, którzy uzyskali 67,5% dodatnich wyników NTP wśród kobiet [10]. Badania przeprowadzone w klinice autorów stanowią potwierdzenie częstszego występowania alergicznego tła wyprysku kontaktowego u kobiet. Najliczniejszą grupę pod względem wieku stanowili pacjenci po 50. roku życia. Również wśród kobiet z rozpoznanym wypryskiem najwięcej było pacjentek po 50. roku życia, przy czym dodatnie wyniki NTP występowały najczęściej między 30. a 50. rokiem życia. Natomiast w grupie mężczyzn wyprysk zaobserwowano z jednakową częstością zarówno u pacjentów między 30. a 50., jak i po 50. roku życia. Z kolei dodatnie wyniki NTP stwierdzano najczęściej w grupie 30–50 lat. W prezentowanym badaniu zaznacza się tendencja do częstszego występowania wyprysku w grupie osób po 50. roku życia zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet, przy czym dodatnie wyniki NTP notowano znacznie częściej w grupie osób młodszych (30–50 lat). Wiadome jest, że nieswoisty stan zapalny skóry ułatwia przenikanie przez skórę alergenów kontaktowych, co może ułatwiać w przyszłości rozwój wyprysku alergicznego m.in. na bazie dermatozy ze zużycia [6, 9]. Przedstawione wyniki nie stanowią potwierdzenia częstszego występowania alergii kontaktowej w grupie osób starszych, czyli osób z dłuższym wywiadem. Celowe byłoby zatem przebadanie tych samych pacjentów w późniejszym czasie, np. za 5 lat. W grupie 93 chorych z dodatnimi wynikami NTP najczęściej stwierdzano występowanie alergii na jeden alergen (43 osoby – 32 kobiety i 11 mężczyzn). Podobnie w grupie osób leczonych na wyprysk alergiczny, większość, bo 54%, prezentowało dodatni odczyn w odniesieniu do jednego alergenu. Smętek i Placek badając pracowników ochrony zdrowia chorujących na alergiczny wyprysk kontaktowy, uzyskali odmienne wyniki – uczulenie na więcej niż jeden alergen zaobserwowano w 72% przypadków, co może wskazywać na częstszy zawodowy kontakt z wieloma alergenami [11]. Wśród pracowników ochrony zdrowia, poza uczuleniem na składniki gumy, stwierdza się częste dodatnie wyniki NTP w odniesieniu do stosowanych w lecznictwie antybiotyków, zwłaszcza wśród pielęgniarek wykonujących częste iniekcje [12]. Obecnie znanych jest ponad 3 tys. związków wywołujących reakcję kontaktowego alergicznego zapalenia skóry. Przyjmuje się, że związki, takie jak: siarczan niklu, dwuchromian potasu, alergeny zapachowe, składniki gumy, należą do najczęstszych alergenów kontaktowych [4–6]. Badania przeprowadzone w Klinice Dermatologii w Poznaniu potwierdzają silną pozycję niklu jako alergenu kontaktowego, głównie u kobiet. Uczulenie na nikiel zanotowano bowiem u 68% chorych w grupie kobiet z dodatnimi wynikami NTP. Natomiast w przypadku mężczyzn najczęstszym alergenem był chlorek kobaltawy – dodatni wynik u 36% chorych w grupie mężczyzn z dodatnimi wynikami NTP. Również wśród kobiet alergia na kobalt występowała często, ponieważ zanotowano ją u 25% kobiet z dodatnimi wynikami NTP. Podobne wyniki zaobserwowano w wielu badaniach, w tym także w Klinice Białostockiej, gdzie uczulenie na nikiel znamiennie częściej występowało u kobiet, a na kobalt u mężczyzn [13–16]. W przypadku uczulenia na związki chromu nie zaobserwowano istotnych różnic w zakresie częstości występowania w zależności od płci. Wyjątek stanowi wyprysk zawodowy, ponieważ w środowisku pracy nadwrażliwość na chrom występuje zdecydowanie częściej u mężczyzn. W ostatnich latach maleje częstość występowania uczuleń na dwuchromian potasowy, który nie jest już uznawany za najczęstszy w Polsce alergen kontaktowy [12, 17, 18]. Warto w tym miejscu przywołać badanie z 2005 r., którego celem było porównanie wyników NTP przeprowadzanych w 9 krajach europejskich, również w Polsce. Na podstawie dokonanych zestawień zaobserwowano szczególnie częstsze występowanie uczulenia na dwuchromian potasowy w Polsce. Zjawisko to tłumaczono nasiloną ekspozycją zawodową na ten alergen w porównaniu z innymi krajami [19]. Chrom uczula w wyniku obecności w wielu produktach, takich jak cement czy skóra garbowana. Materiały te są nadal powszechnie używane, zwłaszcza w zawodach, w których pracują mężczyźni. Ważną grupę alergenów stanowią składniki gumy – tiuram, merkaptobenzotiazol i IPPD. Najczęściej obserwowano uczulenie na tiuram (u 5 kobiet i 4 mężczyzn – odpowiednio 7 i 16% w grupie osób z dodatnimi wynikami NTP) i merkaptobenzotiazol – jedynie u 3,2% badanych. Nie stwierdzono natomiast reakcji uczuleniowej na IPPD. Ostatnio jednak odnotowuje się wzrost częstości uczulenia na tiuram u pracowników służby zdrowia, co jest wynikiem powszechnego stosowania rękawic lateksowych [11]. Wiadomo, że za reakcję alergiczną w tym przypadku odpowiadają przede wszystkim przyspieszacze wulkanizacji i antyutleniacze używane do produkcji gumy. W przypadku terpentyny nie zanotowano występowania uczulenia kontaktowego u żadnego pacjenta, co może dowodzić istotnie mniejszej roli tego alergenu w wywoływaniu zmian o typie wyprysku w badanej populacji. W badaniach prowadzonych w Białymstoku wykazano, iż jedyną grupą zawodową, w której zaobserwowano uczulenie na ten alergen, stanowili metalowcy i to w niewielkim odsetku [10]. Zastanawiający jest fakt braku występowania kontaktowego typu uczulenia na siarczan neomycyny w badanej grupie. Różni się to od obserwacji innych autorów, którzy stwierdzili stosunkowo częste występowanie uczuleń na ten alergen, zwłaszcza w odniesieniu do chorych z owrzodzeniami podudzi [18]. Można to tłumaczyć coraz rzadszym stosowaniem neomycyny w lecznictwie dermatologicznym. Wśród badanych chorych nie zarejestrowano także uczulenia na estry kwasu p-hydroksybenzoesowego (znanych jako parabeny lub nipaginy). Związki te uznawane są za bardzo słabe alergeny kontaktowe, jednak uczulają wiele osób w wyniku szerokiego ich stosowania w celu konserwacji m.in. leków zewnętrznych, kosmetyków i niektórych produktów spożywczych. Według Rudzkiego dodatnie wyniki NTP z nipaginami obserwuje się głównie u pacjentów z owrzodzeniami podudzi o przewlekłym przebiegu [4, 20]. Badania przeprowadzone w klinice autorów wskazują na potrzebę stałej weryfikacji wyników NTP oraz systematycznego prowadzenia badań w tym zakresie. Rozbieżność wyników NTP z różnych rejonów Polski, a także poza jej granicami, obrazuje regionalne i narodowe różnice w odniesieniu do uczulających alergenów. W celu monitorowania i porównywania wyników NTP z różnych ośrodków europejskich została powołana organizacja o nazwie Europejski System Monitorowania Alergii Kontaktowej (European Surveillance System of Contact Allergies – ESSCA), do której należy również Klinika Dermatologii w Poznaniu. Analiza zmieniającej się w czasie częstości uczuleń na poszczególne alergeny sprzyja wczesnej identyfikacji substancji odpowiedzialnych za występowanie zmian skórnych i ma duże znaczenie w zapobieganiu rozwojowi objawów choroby alergicznej.
Wnioski
Wyprysk alergiczny obserwuje się u pacjentów znacznie rzadziej niż niealergiczny typ schorzenia. Kobiety po 50. roku życia mogą stanowić potencjalnie najliczniejszą grupę osób, u których rozpoznaje się wyprysk alergiczny. Alergenami najczęściej uczulającymi są nadal związki niklu i kobaltu. Zmienna w czasie częstość występowania alergii kontaktowej na poszczególne alergeny wymaga stałego monitorowania.
Piśmiennictwo
1. Błaszczyk-Kostanecka M, Samochocki Z. Choroby alergiczne skóry. W: Dermatologia w praktyce. Błaszczyk-Kostanecka M, Wolska H. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2006; 72-6. 2. Rudzki E. Wyprysk: klinika częstości występowania w różnych grupach chorych. Alergia 2002; 3: 14. 3. Jabłońska S, Majewski S. Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2005; 162, 169. 4. Gliński W, Rudzki E. Alergologia dla lekarzy dermatologów. Czelej, Lublin 2002. 5. Szczepaniak E, Prokop J. Wyprysk kontaktowy. Post Dermatol Alergol 2004; 4: 205-10. 6. Żmudzińska M, Czarnecka-Operacz M. Rozwój diagnostyki alergii kontaktowej. Post Dermatol Alergol 2005; 4: 179-82. 7. Silny W, Czarnecka-Operacz M. Testy skórne w diagnostyce chorób alergicznych. Post Dermatol i Alergol 2001; 13: 80-4. 8. Przystupa K. Wyprysk kontaktowy. Mag Med 1995; 4: 41-2. 9. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH i wsp. Dermatologia. Czelej, Lublin 2002; 436-43. 10. Reduta T, Laudańska H, Chodynicka B. Alergia kontaktowa u chorych hospitalizowanych w Klinice Dermatologii i Wenerologii w ostatnim dziesięcioleciu. Przegl Dermatol 2002; 3: 193-7. 11. Smętek K, Placek W. Alergia kontaktowa na alergeny standardowe u chorych na kontaktowe zapalenie skóry pracowników ochrony zdrowia w makroregionie gdańskim. Post Dermatol Alergol 2004; 1: 14-23. 12. Rudzki E. Alergiczny wyprysk kontaktowy w Polsce. Przegl Dermatol 2004; 6: 491-5. 13. Akasaya-Hillebrand E, Ozkaya-Bayazit E. Patch test results in 542 patients witch suspected contact dermatitis in Turkey. Cont Dermatit 2002; 46: 17-23. 14. Akyol A, Boyvat A, Peksari Y, et al. Contact sensitivity to standard series. allergens in 1038 patients with contact. dermatitis in Turkey. Cont Dermatit 2005; 52: 333-7. 15. Lazarov A. European standard series patch test results from a contact dermatitis clinic in Israel during the 7-year period from 1998 to 2004. Cont Dermatit 2006; 55: 73-6. 16. Machovcova A, Dastychowa E, Kostalova D, et al. Common contact sensitizers in the Czech Republic. Patch test results in 12,058 patients with suspected contact dermatitis. Cont Dermatit 2005; 53: 136-45. 17. Rudzki E, Rebandel P, Parapura K. Najczęstsze i najnowsze alergeny kontaktowe. Przegl Dermatol 2000; 87: 103-9. 18. Rudzki E. Ewolucja alergii kontaktowej w Polsce. Alerg Ast Immunol 2005; 10: 53-7. 19. Ulter W, Hegewald J, Aberer W. The European standard series in 9 European countries, 2002/2003. First results of the European Surveillance System on Conatct Allergies. Cont Dermatit 2005; 53: 136-45. 20. Rudzki E. Interpretacja prób płatkowych z najczęściej uczulającymi lekami zewnętrznymi. Alergia 2001; 4.