Original paper
Estimating the subjective efficiency after treatment of upper extremity hyperhidrosis using various methods

Wprowadzenie
Nadpotliwość pierwotna (łac. hyperhydrosis) jest schorzeniem, którego etiologia do dzisiaj nie została dokładnie poznana. Stwierdzono jedynie, że przy jej występowaniu rejestruje się nadmierne wydzielanie ekrynowych gruczołów potowych, których aktywność zależy od włókien cholinergicznych układu wegetatywnego [1]. Objaw nadpotliwości u większości leczonych pacjentów powoduje zauważalny defekt kosmetyczny, szczególnie gdy zlokalizowany jest w obrębie kończyn górnych - głównie dłoni i pach. Może to powodować różne zaburzenia emocjonalne i utrudniać życie zawodowe. W zależności od źródeł podaje się, że dolegliwość ta dotyczy 1-2% populacji [2]. Skłonność do nadpotliwości może mieć również uwarunkowania genetyczne. Nadpotliwość wtórna najczęściej towarzyszy zespołom endokrynologicznym (cukrzyca, nadczynność tarczycy, guz chromochłonny, akromegalia i inne), chorobom tkanki łącznej oraz zaburzeniom o charakterze psychosomatycznym. Trudna diagnostyka i nieznana etiologia tego schorzenia powoduje, że większość przypadków jest kwalifikowana jako nadpotliwość pierwotna, i w tym przypadku stosuje się typowe leczenie objawowe. Dopiero ujawnianie się i narastanie objawów choroby podstawowej pozwala na rozpoznanie prawdziwej etiologii tych dolegliwości [3].
Nadpotliwość kończyn górnych leczy się najczęściej poprzez stosowanie antyperspirantów, leków z grupy antycholinergicznych, zabiegami jontoforezy, miejscowymi ostrzyknięciami preparatami toksyny botulinowej i operacyjnie, natomiast w przypadku nadpotliwości kończyn górnych - otwartą lub torakoskopową sympatektomią piersiową [4, 5].
Jontoforeza (jonoforeza) jest zabiegiem polegającym na wprowadzeniu do organizmu za pomocą przyłożonego do ciała stałego prądu różnych związków leczniczych. Zabieg ten wykonuje się w celach leczniczych już od początku lat 60. XX w. [6]. Przepływ prądu powoduje rozpad cząsteczek. Grupy o przeciwnych ładunkach wzajemnie się przyciągają. Umożliwia to transfer jonów przez skórę w kierunku odpowiednio spolaryzowanych elektrod. Przenikalność związków przez naskórek i powierzchniowe warstwy skóry zależy głównie od ich polarności, wielkości przyłożonego napięcia oraz wielkości cząsteczek. W medycznych zastosowaniach jontoforezy stosuje się głównie prądy o niskim i małym natężeniu. Jontoforezę wykorzystuje się głównie w rehabilitacji, neurologii, reumatologii i ortopedii (leczenie bólu). W dermatologii zabiegi jontoforezy stosuje się w leczeniu grzybic, miejscowych stanów zapalnych wywołanych infekcją bakteryjną oraz w nadpotliwości dłoni i stóp [7].
Pierwsze udane próby z zastosowaniem toksyny botulinowej (botoks) w leczeniu nadpotliwości dłoni i pach przeprowadzono dopiero kilka lat temu [8]. Obecnie metoda ta znalazła już swoje stałe miejsce wśród sposobów leczenia tej dolegliwości [9]. Początkowo proteinę botulinową typu A zastosowano w okulistyce (leczenie zeza i oczopląsu). Później zainteresowali się neurolodzy, którzy wykorzystali ją w leczeniu dystonii ogniskowych, spastyczności dzieci z porażeniem mózgowym, u dorosłych w spastyczności poudarowej i w przebiegu stwardnienia rozsianego. Pierwsze próby leczenia nadpotliwości prowadzono u pacjentów z chorobą Parkinsona, gdzie iniekcje toksyny botulinowej miały redukować ślinotok i nadmierne pocenie się. Wkrótce zaobserwowano również pozytywny rezultat w leczeniu nadpotliwości pierwotnej [10, 11].
Od blisko 60 lat w leczeniu nadpotliwości kończyn górnych wykonuje się zabiegi sympatektomii piersiowej. Jest to uznana metoda leczenia zaburzeń naczynioworuchowych o podłożu dysfuncji układu autonomicznego [12]. Pierwotnie stosowano ją w przypadkach zaburzeń krążenia o charakterze obwodowym (zespół Raynauda, zabiegi paliatywne w arteriosclerosis obliterans, Thromboangitis obliterans). Efekt redukcji wydzielania potu obserwowano jako współtowarzyszący, dlatego rozpoczęto również wykorzystywanie tej metody w celu leczenia nadpotliwości pierwotnej [13, 14]. Pierwsze zabiegi wykonywano przez torakotomię. Późniejszy rozwój metod torakoskopowych oraz dążność do ograniczenia powikłań i poprawy efektu estetycznego spowodował, że obecnie zabiegi tego typu w 98% wykonuje się z zastosowaniem techniki wideotorakoskopowej [15]. W nadpotliwości kończyn górnych odnerwienie wykonuje się w obrębie piersiowego odcinka pnia współczulnego [16]. Zostaje on usunięty wraz z przynależnymi zwojami w odcinku Th2-Th4. Daje to bardzo dobry rezultat redukcji ilości wydzielanego potu w obrębie kończyn górnych. Innym rozwiązaniem jest stosowana w części ośrodków (głównie Stanów Zjednoczonych) metoda klipsowania odpowiedniego odcinka pnia współczulnego za pomocą 8-10 tytanowych klipsów [4, 5].

Cel
Celem pracy było porównanie subiektywnych odczuć pacjentów co do skuteczności leczenia nadpotliwości kończyn górnych (głównie dłoni) przy zastosowaniu różnych technik.

Materiał i metody
Od 1995 r. do 2005 r. leczono 86 pacjentów z rozpoznaną nadpotliwością pierwotną kończyn górnych. Grupę badawczą stanowiły 62 kobiety i 24 mężczyzn w wieku 18-43 lat. Średnia wieku chorych wyniosła 27 lat. Każda grupa pacjentów była obserwowana przez minimum
24 mies. Najdłuższa obserwacja trwała 14 lat (średni czas 4,6 roku). Wszyscy chorzy przed zakwalifikowaniem do leczenia przeszli szczegółowe badanie lekarskie, obejmujące ocenę dermatologiczną, endokrynologiczną i reumatologiczną. Do badań zakwalifikowano jedynie osoby z IV stopniem (stałe występowanie objawów) nadmiernej potliwości dłoni, wykluczono osoby nieletnie. Różnorodność zastosowanych przez autorów niniejszego opracowania technik wymagała wykluczenia chorych ze specyficznymi przeciwwskazaniami dla danej metody. W przypadku jontoforezy wykluczono chorych z rozrusznikami serca, metalowymi implantami lub protezami, kobiety w ciąży, osoby ze zmianami grzybiczymi, zapalnymi lub nadżerkami dłoni. Z grupy chorych leczonych iniekcjami toksyny botulinowej wyłączono:
• osoby z podejrzeniem alergii na preparat,
• kobiety w ciąży,
• osoby z podejrzeniem neuropatii obwodowej,
• osoby z miejscowymi zmianami troficznymi na skórze dłoni.
Do zabiegów sympatektomii nie kwalifikowano chorych, którzy oprócz ogólnych przeciwwskazań anestezjologicznych do znieczulenia dotchawiczego mieli choroby płucne uniemożliwiające przeprowadzenie zabiegu w technice wideotorakoskopowej. Podział chorych na poszczególne grupy terapeutyczne przedstawiono w tab. 1.
W leczeniu jontoforezą do wykonania zabiegów używano aparat BioMed, który ma możliwość płynnej regulacji natężenia prądu stałego w przedziale 0-50 mA. Używano prądu wyjściowego o natężeniu 25 mA i oporze 1 kW. Przeprowadzono 20 zabiegów co 2-3 dni. Zabieg trwał 30 min, po upływie 15 min następowała zmiana elektrod. Wartość początkowo przykładanego napięcia wynosiła
12 mA, po 10. zabiegu 18 mA, a po 15. zabiegu 25 mA. Iniekcje toksyny botulinowej typu A wykonywano, używając preparat Botox® Cosmetic. Powierzchniowe znieczulenie skóry uzyskiwano przez nałożenie na ostrzykiwaną powierzchnię preparatu EMLA. Skóra przed zabiegiem była dokładnie oczyszczona i zdezynfekowana preparatem spirytusu salicylowego. W okolicach zgięcia nadgarstkowego i wewnętrznej powierzchni dłoni w metodzie 10-punktowej śródskórnie i podskórnie podawano preparat w ilości 4-5 j. na jedną iniekcję. Starano się, aby łączna ilość preparatu nie przekroczyła 40-50 j. Zabiegi wideotorakoskopowej sympatektomii piersiowej przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym przy użyciu intubacyjnej rurki dwudrożnej (Combitube), umożliwiającej oddzielną wentylację każdego z płuc. Na bocznej ścianie klatki piersiowej wykonywano 2-3-centymetrowe nacięcia w linii pachowej przedniej i pośrodkowej, uzyskując dostępy dla narzędzi torakoskopowych. Zabieg wykonywano w odmie opłucnowej. Po zidentyfikowaniu struktur klatki piersiowej, odwarstwieniu opłucnej ściennej wycinano pień współczulny na odcinku Th2-Th4 wraz z przynależnymi zwojami współczulnymi. Zabieg kończono usunięciem narzędzi torakoskopowych i likwidacją odmy opłucnej. Średni czas zabiegu wynosił 45 min.
W trakcie leczenia prowadzono stałą obserwację powikłań. Subiektywna skuteczność przeprowadzonych procedur medycznych była oceniana na podstawie wywiadu oraz ankiety wypełnianej przez chorych po 1, 6 i 12 mies. od zakończenia leczenia. Kwestionariusz ankiety uwzględniał pytania zawarte w ankiecie protokołu weimarskiego. Dla łatwiejszej oceny skuteczności leczenia użyto graficznej, 10-punktowej skali wzrokowo-analogowej (ryc. 1.). Analizie statystycznej poddano dwa najważniejsze pytania z ankiety dotyczące oceny skuteczności leczenia w opinii chorych oraz deklarowanej chęci poddania się ponownemu leczeniu drugiej kończyny.

Wyniki
Uzyskane rezultaty oceny skuteczności leczenia przedstawiono w tab. 2. Zwraca uwagę, że w przypadku grupy leczonej jontoforezą tylko ponad 1/3 chorych deklarowała jako „dobry” rezultat tego sposobu leczenia w pierwszym okresie badania. Odsetek tych chorych zmniejszył się do 7,1% po 12 mies. W przypadku grupy II (iniekcja toksyną botulinową) początkowo bardzo duży procent zadowolonych chorych - ponad 90% w 1. mies. obserwacji, stopniowo zmniejszył się w 6. mies. do 36,3%, a w 12. mies. do 14,2%. W grupie III (chorzy operowani - zabieg sympatektomii) odsetek skuteczności leczenia 4 tyg. po zabiegu oceniono na 94,4% i przez kolejne 12 mies. utrzymywał się na tym samym wysokim poziomie (88,8%). W przypadku deklarowanej chęci poddania się ponownemu leczeniu po stronie przeciwnej z wykorzystaniem tej samej procedury (tab. 3.) procent chorych w poszczególnych grupach zainteresowanych kontynuowaniem leczenia był podobny jak chorych zadowolonych z jego skuteczności. Jedynie w grupie II odnotowano zwiększenie liczby chorych zainteresowanych leczeniem za pomocą iniekcji toksyną botulinową (botoks).
Wyniki z poszczególnych grup ze względu na cechy jakościowe porównano, używając statystyki chi-kwadrat (c2) z poprawką Yatesa. Jednorodność wariacji sprawdzano testem Fishera. Wyniki traktowano jako statystycznie istotne, gdy p < 0,05. Brak istotnych różnic statystycznych w tabelach oznaczono kursywą (tab. 4.-6.).

Omówienie wyników
Terapię nadpotliwości pierwotnej najczęściej ogranicza się do leczenia skutków tej dolegliwości. Metody zachowawcze (antyperspiranty, jontoforeza) wykorzystuje się w pierwszym etapie leczenia. W przypadku bardziej zaawansowanych dolegliwości (III, IV stopień nadpotliwości) stosuje się ostrzyknięcia toksyną botulinową oraz odnerwienia współczulne. Mimo różnorodności metod i wciąż trwających badań nad ich skutecznością, nadal nie znaleziono metody prostej i skutecznej, która mogłaby pomóc pacjentom dotkniętym tym schorzeniem. W badaniach autorów niniejszej pracy potwierdzono, że jontoforeza jest metodą w miarę prostą i bezpieczną. Nie stwierdzono działań niepożądanych tego sposobu leczenia. Niestety, rezultaty tego zabiegu utrzymują się bardzo krótko. W celu przedłużenia dobrego efektu są potrzebne cykliczne zabiegi powtarzane regularnie w stałych 2-3-dniowych odstępach. O wiele lepiej prezentują się wyniki leczenia nadpotliwości iniekcjami toksyny botulinowej, chociaż i w tym przypadku obserwowano nawracanie objawów po upływie 6 mies. W celu utrzymania trwałego rezultatu wskazane jest powtarzanie tych zabiegów. Koszty preparatu są na tyle wysokie, że jest to metoda obecnie najdroższa ze wszystkich stosowanych w leczeniu nadpotliwości. Zaletą jej jest mały procent występowania nadpotliwości wyrównawczej oraz rzadkie pojawianie się trwałych działań niepożądanych. Z badań wynika, że sympatektomia piersiowa jest najskuteczniejszą metodą leczenia nadpotliwości pierwotnej kończyn górnych. Uzyskano bardzo wysoki poziom satysfakcji wśród pacjentów i, co najważniejsze, efekt zabiegów utrzymywał się bardzo długo. Z doświadczeń wynika, że chorzy, którzy byli leczeni wszystkimi rodzajami opisywanych zabiegów, najbardziej zadowoleni są z efektów leczenia operacyjnego. W prezentowanym przez autorów materiale nie zaobserwowano powikłań oraz efektów ubocznych związanych z leczeniem różnorodnymi technikami, ale autorzy są świadomi, że w przypadku większej grupy chorych na pewno takie efekty mogłyby wystąpić. Uzyskane dane są podobne do wyników badania poziomu satysfakcji z leczenia toksyną botulinową i zabiegami operacyjnymi innych autorów. Duża grupa chorych nie decyduje się na ten ostatni typ leczenia z powodu lęku przed zabiegiem operacyjnym i znieczuleniem ogólnym. Dla innej części chorych uciążliwy jest już sam pobyt w szpitalu, chociaż średnio trwał on 3 dni, a rekonwalescencja pooperacyjna trwała 3-14 dni. Na rejestrowany przez autorów poziom satysfakcji z leczenia może mieć również wpływ aspekt ekonomiczny.
Obecnie zarówno leczenie estetyczne, jak i leczenie nadpotliwości nie jest refundowane przez NFZ, nie znalazły się w spisie procedur refundowanych. Powoduje to, że wielu chorych, którzy musieli ponieść całkowity koszt leczenia, jest często rozczarowanych brakiem jego efektów w stosunku do poniesionych nakładów finansowych. Z tego też względu leczenie operacyjne, którego koszt jest porównywalny do kosztów terapii botoksem, a efekt bardziej trwały, jest - zdaniem autorów - najkorzystniejszą finansowo metodą leczenia dla chorych, którzy są w stanie zaakceptować niedogodności i ryzyko zabiegu operacyjnego.

Wnioski
W badaniu autorów stwierdzono, że leczenie operacyjne nadpotliwości samoistnej przynosi najlepsze subiektywne rezultaty. Dobry wynik zabiegu utrzymuje się najdłużej w porównaniu z zabiegami ostrzyknięcia toksyną botulinową lub zabiegami jontoforezy.
Jednocześnie zauważono, że nie wszyscy chorzy są w stanie zaakceptować utrudnienia i możliwość powikłań związanych z leczeniem operacyjnym. W takim przypadku autorzy sugerują wykonywanie zabiegów ostrzyknięcia botoksem, powtarzanych w odstępach 6-miesięcznych.

Piśmiennictwo
1. Krogstad AL, Skymne A, Pegenius G, et al. No compensatory sweating after botulinium toxin treatment of palmar hyperhidrosis. Br J Dermatol 2005; 152: 329-33.
2. Hashmonai M, Assalia A, Kopelman D. Thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis. Ablate or resect? Surg Endosc 2001; 15: 435-41.
3. Schmidt J, Bachara FG, Altmeyer P, Zirngibl H. Endoscopic thoracic sympathectomy for severe hyperhidrosis: impact of restrictive denervatrion on compensatory sweating. Ann Thorac Surg 2006; 81: 1048-55.
4. Connoly M, de Berker D. Management of primary hyperhidrosis: a summary of the different treatment modalities. Am J Clin Dermatol 2003; 4: 681-97.
5. Braun-Falco O, Plewig, G, Wollf HH, Burgdorf WH. Dermatology. Springer-Verlag, Berlin Heilderberg 2000; 1087-97.
6. Läuchli S, Burg G. Treatment of hyperhidrosis with botulinum toxin A. Skin Therapy Lett 2003; 8: 1-4.
7. Fitzgerald E, Feeley TM, Tierney S. Current treatment for axillary hyperhidrosis. Surgeon 2004; 2: 311-4.
8. Baumann L, Slezinger A, Halem M, et al. Double-blind, randomized, placebo-controlled pilot study of the safety and efficacy of Myobloc (botulinum toxin type B) for the treatment of palmar hyperhidrosis. Dermatol Surg 2005; 31: 263-70.
9. Heckmann M, Schalier M, Plewig G, Ceballos-Baumann A. Optimizing botulinum toxin therapy for hyperhidrosis.
Br J Dermatol 1998; 138: 553-4.
10. Dumont P, Denoyer A, Robin P. Long-term results of thoracoscopic sympathectomy for hyperhydrosis. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1801-7.
11. Wilson MJ, Magee TR, Galland RB, Dehn TC. Resultts of thorocoscopic sympathectomy for the treatment of axillary and palmar hyperhidrosis with respect to compensatory hyperhidrosis and dry hands. Surg Endosc 2005; 19: 254-6.
12. Stolman LP. Treatment of hyperhidrosis. Dermatol Clin 1998; 16: 863-9.
13. Cohen Z, Levi I, Pinsk I, Mares AJ. Thoracoscopic upper thoracic sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis - the combined paediatric, adolescents and adult experience. Eur J Surg Suppl 1998; 580: 5-8.
14. Bućko W. Sympatektomia piersiowa wykonana sposobem video-torakoskopii. Akademia Medyczna w Poznaniu, Poznań 1999.
15. Lucchi M, Billancini S, Tucci S. Palmoplantar hyprhidrosis: a therapeutic approach using iontophoresia. Minerva Cardioangiol 1998; 46: 397-8.
16. Shimizu H, Tamada Y, Shimizu J, et al. Effectiveness of iontophoresis with alternating current (AC) in the treatment of patients with palmoplantar hyperhidrosis. J Dermatol 2003; 30: 444-9.