Original paper
Lichen myxedematosus – diagnostic difficulties. A case report

Wprowadzenie
Liszaj śluzowaty (lichen myxedematosus – LM) stanowi grupę schorzeń o niewyjaśnionej etiologii, charakteryzującą się obecnością drobnych, liszajowatych grudek, guzków i/lub blaszek, związanych z odkładaniem się złogów mucyny w skórze [1]. Synonim schorzenia stanowi określenie mucynoza grudkowa (papular mucinosis) [2]. Pierwsza klasyfikacja tego schorzenia została przedstawiona przez Montgomery’ego i Underwooda w 1953 r. [3]. Autorzy wyróżnili wówczas 4 typy kliniczne choroby: uogólnioną liszajowatą osutkę grudkową (potem nazwaną liszajem śluzowatym twardzinowym – scleromyxedema [4]), dyskretną formę grudkową oraz postacie pokrzywkowatą i guzkową. Na podstawie przeglądu doniesień literaturowych i doświadczeń własnych w 2001 r. Rongioletti i Rebora przedstawili nową klasyfikację LM [1]. Wspomniana uaktualniona klasyfikacja (przedstawiona w tab. 1.) uwzględnia w zasadzie 3 odmiany choroby: scleromyxedema (uogólnioną formę LM), zlokalizowaną formę LM (obejmującą m.in. dyskretną odmianę grudkową, odmianę guzkową oraz dziecięcą mucynozę grudkową), a także formy atypowe, sprawiające trudności w zaklasyfikowaniu do którejkolwiek z wymienionych odmian choroby. Powyższa klasyfikacja w pełni oddaje znaczną różnorodność odmian LM, a jednocześnie uzasadnia możliwe i częste trudności diagnostyczne w zakresie tego ciekawego, ale jednocześnie trudnego schorzenia. Warto podkreślić, że chociaż zwykle LM jest postrzegany jako przewlekła, ale niezagrażająca życiu choroba, to jednak należy pamiętać, że uogólniona odmiana (scleromyxedema) jest często związana z monoklonalną paraproteinemią (najczęściej typu IgG λ, rzadziej κ), a w literaturze stale pojawiają się doniesienia o jej niepomyślnym dla chorego zakończeniu [1, 5]. Ponadto liszajowi śluzowatemu twardzinowemu mogą towarzyszyć: choroby układu krwiotwórczego (szpiczak mnogi, plazmocytoma, ziarnica złośliwa, białaczki), miopatie (zapalenie mięśni, zapalenie skórno-mięśniowe), artropatie (zapalenie wielostawowe, wędrujące zapalenie stawów), zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), obwodowe neuropatie oraz schorzenia psychiatryczne (psychozy i depresje) [2, 3, 6–9]. W przebiegu scleromyxedema może dojść również do zajęcia nerek, przełyku oraz płuc [10, 11].
Opis przypadku
Przedstawiamy trudny diagnostycznie przypadek 64-letniej chorej przyjętej do Kliniki Dermatologii Akademii Medycznej w Poznaniu w celu przeprowadzenia diagnostyki oraz wybrania najlepszej dla pacjentki metody leczenia. W dniu przyjęcia stwierdzono rumień i stwardniały obrzęk w obrębie przedramion oraz podudzi. Na skórze grzbietów rąk i stóp widoczne były woskowate, kopulaste brunatno-czerwone grudki, rozsiane i w skupiskach (ryc. 1.), natomiast na podudziach występowały rozsiane grudki barwy czerwonej charakteryzujące się nierówną powierzchnią. W obrębie tułowia (w szczególności w okolicy pleców i karku) stwierdzono pogrubienie skóry, która cechowała się wzmożoną spoistością i układała w grube fałdy (ryc. 2.). Natomiast skóra brzucha (szczególnie w okolicy pępka) wykazywała wyraźne pofałdowanie na podobieństwo bibułki, charakteryzowała się także porcelanowobiałym odcieniem (ryc. 3.). W okolicy zgięć łokciowych stwierdzono obecność ognisk rumieniowych o średnicy 5–6 cm ze złuszczaniem na obwodzie. W obrębie stawów kolanowych i łokciowych obecne były przykurcze. Pacjentka zgłaszała towarzyszący zmianom skórnym świąd i pieczenie. Podczas hospitalizacji w Klinice Dermatologii Akademii Medycznej w Poznaniu wykonano szereg badań laboratoryjnych i obrazowych, których wyniki przedstawiono w tab. 2. Wykonano także badanie histopatologiczne wybarwionych hematoksyliną i eozyną wycinków skóry pobranych z okolicy nadgarstka oraz powłok brzusznych. W badaniu wycinka skóry z nadgarstka stwierdzono ścieńczały naskórek o pogrubiałej warstwie rogowej, z zaznaczonym rogowaceniem mieszkowym oraz jasne, zhomogenizowane, ubogokomórkowe podścielisko łącznotkankowe, charakterystyczne raczej dla obrazu liszaja twardzinowego i zanikowego (lichen sclerosus et atrophicus – LSA). Z kolei w obrazie wycinka pobranym ze skóry brzucha naskórek był cienki, z pogrubiałą warstwą rogową i rogowaceniem mieszkowym. Sople naskórkowe były spłaszczone, ostre i nieregularne. W całej skórze właściwej stwierdzono jednostajne, jasne podścielisko łącznotkankowe, przypominające obraz tzw. zony ujednostajnienia w LSA, i jednocześnie brak typowego dla scleromyxedema rozplemu fibroblastów (ryc. 4.). Natomiast po wybarwieniu uzyskanego wycinka skóry z powłok brzusznych mucykarminem (ryc. 5.) (wybiórcze barwienie na obecność substancji śluzowych) widoczne były niewielkie złogi mukopolisacharydów pomiędzy włóknami tkanki łącznej. Dodatnie było również barwienie wycinka błękitem alcjanu, wykrywające wybiórczo kwaśnie mukopolisacharydy mucyn (ryc. 6.). Natomiast wynik badania immunopatologicznego (immunofluorescencja bezpośrednia) wycinka skóry był ujemny.
Leczenie
Planowano leczenie chorej za pomocą szybkich elektronów (total skin electron beam therapy –TSEBT), jednakże po konsultacji onkologicznej pacjentka została zdyskwalifikowana ze względu na znaczne przykurcze w stawach. Podjęto zatem fotochemioterapię metodą PUVA w liczbie 12 naświetlań oraz miejscowe leczenie glikokortykosteroidami. Skórę intensywnie nawilżano i natłuszczano. W celu zmniejszenia uczucia świądu stosowano leki przeciwhistaminowe (cetyryzyna 10 mg raz dziennie). Leczenie to pozwoliło na uzyskanie pewnego stopnia poprawy, zwłaszcza w zakresie zmniejszenia stwardnień skóry oraz przykurczów w stawach.
Omówienie
Niewątpliwą zasługą Montgomery’ego i Underwooda [3] było wyróżnienie w latach 50. LM jako osobnej jednostki chorobowej oraz zróżnicowanie LM z obrzękiem śluzowatym (myxedema) związanym z patologią tarczycy oraz z twardziną. Autorzy dokonali jednak klasyfikacji choroby tylko na podstawie 3 zbadanych przypadków i w związku z tym dopiero obserwacje i wnioski Rongiolettiego i Rebory [1] pozwoliły na pełne dostrzeżenie różnorodności i złożoności odmian tej rzadko występującej dermatozy. Jak wspomniano wcześniej, najcięższą odmianę LM stanowi scleromyxedema, opisana po raz pierwszy przez Gottrona w 1954 r. [4]. Podstawowe 4 kryteria rozpoznania schorzenia stanowią: występowanie rozsianych zmian twardzinopodobnych i grudkowych, złogi mucyny, proliferacja fibroblastów i włóknienie w obrazie histopatologicznym, a także obecność monoklonalnej gammapatii przy prawidłowej funkcji tarczycy [3]. Obraz kliniczny schorzenia u opisywanej przez nas pacjentki mógł sugerować rozpoznanie tej odmiany LM (obecność grudkowych zmian skórnych, stwardniałego obrzęku kończyn, wyraźnego pogrubienia układającej się w fałdy skóry pleców), jednakże u chorej nie stwierdzono wykładników gammapatii monoklonalnej, natomiast w zakresie funkcji tarczycy potwierdzono stan eutyreozy. Ponadto w obrazie histopatologicznym wycinków skóry nie potwierdzono wyraźnej proliferacji fibroblastów i procesu włóknienia, a wręcz ujednostajnienie podścieliska tkankowego. Z kolei wykonanie odpowiednich barwień wycinków (mucykarmin, błękit alcjanu) pozwoliło na wykrycie obecności substancji mucynowej i kwaśnych mukopolisacharydów. Należy jednak zaznaczyć, że wg obserwacji Ackermana [12] w obrazie histologicznym scleromyxedema fibroblasty mogą być nieobecne w najwcześniejszym stadium schorzenia, a złogi mucyny są nierzadko tak dalece dominujące, że zróżnicowanie z obrzękiem śluzowatym (myxedema) może sprawiać pewne trudności. Wydaje się, że opisywany przez nas przypadek można zaklasyfikować jako odmianę atypową [3] LM, mającą pośrednie cechy pozostałych form schorzenia. W literaturze można spotkać wiele doniesień opisujących ogromną różnorodność takich atypowych przypadków, np. mucynoza guzkowa z towarzyszącym zespołem cieśni kanału nadgarstka i zakrzepicą żył rozpoznana jako scleromyxedema [13], przypadki zlokalizowanego LM, ale z towarzyszącą gammapatią [14, 15] albo opisany przez Stephensa [16] przypadek LM wykazujący cechy zarówno obwodowej przewlekłej mucynozy grudkowej (acral persistent papular mucinosis), jak i ulegającej samowyleczeniu skórnej mucynozy młodocianych (self-healing juvenile cutaneous mucinosis). Zarówno wybór, jak i skuteczność leczenia LM zależy w dużym stopniu od jego odmiany, dlatego ustalenie prawidłowego rozpoznania ma w tym przypadku szczególnie istotne znaczenie. Należy ponownie zaznaczyć, że scleromyxedema stanowi odmianę przewlekłą, postępującą, najczęściej związaną ze śmiertelnymi powikłaniami narządowymi, jednakże i w tym przypadku terapia powinna być wyważona ze względu na liczne objawy niepożądane, obserwowane u niemal 30% chorych [1]. W literaturze opisuje się zastosowanie glikokortykosteroidów, cytostatyków, interferonu α, plazmaferezy, fotoferezy, promieni X oraz szybkich elektronów, PUVA terapii (w tym tzw. PUVA-bath – kąpieli PUVA) [17–25]. W ostatnim czasie pojawiło się także wiele doniesień dotyczących leczenia scleromyxedema dożylnymi wlewami immunoglobuliny G (IVIG) jako skutecznego i przynoszącego długie okresy remisji, zarówno w zakresie obrazu klinicznego, jak i histopatologicznego [26–28]. Natomiast w leczeniu skojarzonym, jak podaje Majeski i wsp. [29], zastosowanie znajduje prednizon w formie doustnej wraz z infuzjami dożylnymi IgG. Z kolei w ostatnim doniesieniu Donato i wsp. [30] opisali dobrą skuteczność leczenia skojarzonego wysokimi dawkami melfalanu połączonego z autologicznym przeszczepem komórek pnia. Opisywane są również przypadki samowyleczeń [31]. W przypadku zlokalizowanej formy LM, a więc z zajęciem głównie skóry, rokowanie jest znacznie korzystniejsze i nierzadko żadne leczenie nie jest wymagane [1]. Należy natomiast zwrócić szczególną uwagę na chorych reprezentujących atypowe, przejściowe formy LM, gdyż przebieg schorzenia może być nieprzewidywalny [1]. W opisanym przez nas przypadku terapia z zastosowaniem fotochemioterapii metodą PUVA przyniosła powolną poprawę, natomiast nie udało się podjąć wcześniej planowanego leczenia szybkimi elektronami. Niestety, dalsza długoterminowa ocena stanu klinicznego oraz skuteczności włączonej terapii nie była możliwa, ponieważ pacjentka nie zgłosiła się na kolejne kontrolne wizyty do tutejszej kliniki dermatologii.
Piśmiennictwo
1. Rongioletti F, Rebora A. Updated classification of papular mucinosis, lichen myxedematosus and scleromyxedema. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 273-81. 2. Braun-Falco O. Dermatologia. T. 2: 1216-17. 3. Montgomery H, Underwood LJ. Lichen myxedematosus (differentiation from cutaneous myxedemas or mucoid states). J Invest Dermatol 1953; 20: 213-36. 4. Gottron HA. Scleromyxedema. Arch Dermatol Syphilol 1954; 199: 71-91. 5. Godby A, Bergstresser PR, Chaker B, et al. Fatal scleromyxedema: report of a case and and review of the literature. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 289-94. 6. Krebs A, Muller A. Lichen myxedematosus and multiple myeloma type IgG/kappa. Hautarzt 1980; 31: 649-53. 7. Muldrow ML, Bailin PL. Scleromyxoedema associated with IgG lambda multiple myeloma. Cleve Clin Q 1983; 50: 189-95. 8. Jabłońska S, Majewski S. Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005: 340-1. 9. Gonzales J, Palangio M, Schwartz J, et al. Scleromyxedema with dermato-neuro syndrome. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 927-8. 10. Kantor GR, Bergfeld WF, Katzin WE, et al. Scleromyxedema associated with scleroderma, renal disease and acute psychosis. J Am Acad Dermatol 1986; 14: 879-88. 11. Gabriel SE, Perry HO, Oleson GB. Scleromyxedema: a scleroderma-like disorder with systemic manifestations. Medicine 1988; 67: 58-65. 12. Ackerman B. Histologic diagnosis of inflammatory skin diseases. Williams & Wilkins, Baltimore 1997. 13. Craig NM, Putterman AM, Roenigk RK, et al. Multiple periorbital cutaneous myxomas progressing to scleromyxedema. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 928-30. 14. Borradori L, Aractingi S, Blanc F, et al. Acral persistent popular mucinosis and IgA monoclonal gammopathy: report of a case. Dermatology 1992; 185: 134-6. 15. Hardie RA, Hunter JAA, Urbaniak S, et al. Spontaneous resolution of lichen myxedematosus. Br J Dermatol 1979; 100: 727-30. 16. Stephens CJ, Ross JS, Charles-Holmes R, et al. An unusual case of transient popular mucinosis associated with carpal tunnel syndrome. Br J Dermatol 1993; 129: 88-91. 17. Jabłońska S, Błaszczyk M, Majewski S. Zmiany twardzinopodobne – związek z chorobami układowymi. Przegl Dermatol 2000; 87: 303-14. 18. Pawlaczyk M, Stępień B, Bowszyc-Dmochowska M. Dwa przypadki scleromyxedema. Przegl Dermatol 2001; 88: 441-6. 19. Rayson D, Lust JA, Duncan A, et al. Scleromyxedema: a complete response to prednisone. Mayo Clin Proc 1999; 74: 481-94. 20. Harris RB, Perry HO, Kyle RA, et al. Treatment of scleromyxedema with melphalan. Arch Dermatol 1979; 115: 295-9. 21. Macfarlane AW, Davenport A, Verbov JL, et al. Scleromyxedema – successful treatment with plasma exchange and immunosuppression. Br J Dermatol 1987; 117: 653-7. 22. Tschen JA, Chang JR. Scleromyxedema: treatment with interferon alpha. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 303-7. 23. Krasagakis K, Zouboulis CC, Owsianowski M, et al. Remission of scleromyxedema following treatment with extracorporeal photophoresis. Br J Dermatol 1996; 135: 463-6. 24. Koeppel MC, Aquilina C, Terroer G, et al. Electron-beam therapy in Arndt-Gottron’s scleromyxoedema. Br J Dermatol 1993; 129: 733-53. 25. Farr PM, Ive FA. PUVA treatment of scleromyxedema. Br J Dermatol 1984; 110: 347-50. 26. Rogozinski T, Błaszczyk M. Intravenous immunoglobulin therapy (IVIG) in scleromyxedema. Przeg Dermatol 2004; 94: 45-9. 27. Wojas-Pelc A, Błaszczyk M, Glińska M, et al. Tumorous variant of scleromyxedema – successful therapy with intravenous immunoglobulins. J Eur Acad Dermatol Venerol 2005; 19: 462-5. 28. Kulczycki A, Nelson M, Eisen A, et al. Scleromyxoedema: treatment of cutaneous and systemic manifestations with high-dose intravenous immunoglobulin. Br J Dermatol 2003; 149: 1276-81. 29. Majeski C, Taher M, Grewal P, et al. Combination oral prednisone and intravenous immunoglobulin in the treatment of scleromyxedema. J Cutan Med Surg 2005; 9: 99-104. 30. Donato ML, Feasel AM, Weber DM, et al. Scleromyxedema: role of high-dose melphalan with autologous stem cell transplantation. Blood 2006; 107: 463-6. 31. Boffa MJ, Ead RD. Spontaneous improvement of scleromyxedema. Clin Exp Dermatol 1995; 20: 157-60.