Original paper
UVB sensitivity in chronic viral hepatitis – pilot study

Wprowadzenie
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (PWZW) spowodowane zakażeniem wirusem typu B i/lub C (PWZW B/ PWZW C) dotyczy ok. 3% Polaków i występuje częściej niż zapalenia spowodowane innymi przyczynami, np. lekami i alkoholem [1]. U 10% osób dorosłych zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B (ang. Hepatitis B virus – HBV) rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby, natomiast w przypadku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (ang. Hepatitis C virus – HCV) problem ten dotyczy aż 80% zakażonych. Przewlekłe zapalenia wątroby są często klinicznie bezobjawowe lub skąpoobjawowe, także zmiany w badaniach laboratoryjnych mogą być niewielkie lub wręcz nieobecne. U 1/3 pacjentów w przebiegu PWZW wartości aminotransferaz w surowicy pozostają w normie [1]. U ok. 3% zakażonych HCV nie odnotowuje się w surowicy przeciwciał anty-HCV, wówczas jedynym markerem infekcji jest stwierdzenie obecności materiału genetycznego wirusa (RNA HCV) w surowicy [2]. Przewlekłe bezobjawowe zakażenie rozpoznaje się najczęściej przypadkowo u krwiodawców lub u pacjentów wykonujących badania okresowe. Wiele lat po zakażeniu rozpoznaje się średnio zaawansowaną lub zaawansowaną chorobę wątroby, a nieleczone PWZW B i/lub C prowadzi do następstw w postaci marskości wątroby i pierwotnego raka wątroby (łac. hepatocarcinoma – HCC) [3]. Pozawątrobowe objawy zakażenia HBV, HCV mogą dotyczyć wg różnych opracowań 40–74% pacjentów, co więcej mogą być pierwszym i jedynym objawem zakażenia wirusem sugerującym wykonanie badań w kierunku bezobjawowej infekcji (tab. 1.) [4]. Dotychczas nie jest znany patomechanizm pozawątrobowych manifestacji PWZW. Większość z nich ma etiologię immunologiczną. Wykazano obecność materiału genetycznego wirusów odpowiedzialnych za zapalenia wątroby nie tylko w komórkach wątrobowych, ale także w komórkach szpiku kostnego, komórkach jednojądrowych krwi obwodowej oraz w gruczołach ślinowych [2]. Te pozawątrobowe rezerwuary wirusa mogą odgrywać znaczącą rolę w przetrwaniu zakażenia i stwarzać możliwość reaktywacji infekcji. Jednocześnie replikacja wirusów poza wątrobą, powodując ekspresję wielu białek wirusowych, przyczynia się do stymulacji komórek układu immunologicznego. W czasie infekcji wirusowej dochodzi do wytwarzania wielu autoprzeciwciał i kompleksów immunologicznych obecnych zarówno w surowicy, jak i miejscowo w tkankach. Zjawiska te, wg niektórych autorów, mogą być odpowiedzialne za rozwój pozawątrobowych objawów PWZW [1, 2]. Dotychczas nie wiadomo, dlaczego objawy pozawątrobowe dotyczą tylko części zakażonych wirusami oraz jaki jest udział replikacji wirusów w komórkach poza wątrobą na kształtowanie się tego zjawiska. Nie wiadomo także, czy pozawątrobowe manifestacje zakażenia zależą od zaawansowania procesu chorobowego w wątrobie. Niejasna pozostaje również zależność zaburzeń immunologicznych od czasu trwania choroby. Niektórzy autorzy zwracają uwagę na stosunkowo duży odsetek chorych na marskość wątroby i z obecnymi objawami pozawątrobowymi, co przemawiałoby za hipotezą rozwoju tych dolegliwości po długotrwałym zakażeniu HCV [14, 15]. Część chorych na PWZW B/C prezentuje objawy porfirii późnej skórnej, zapalenia skórno-mięśniowego, liszaja rumieniowatego – dermatoz, w których częstym objawem klinicznym jest nadwrażliwość na promieniowanie ultrafioletowe (UV) [4, 5, 9–12]. Na podstawie obserwacji własnych zauważono, że 23% osób chorujących na PWZW zgłasza w wywiadzie objawy nietolerancji światła słonecznego, a dodatkowo u 10% osób spośród tej grupy stwierdzono przetrwały rumień w miejscach eksponowanych na światło (badania niepublikowane). Autorzy pracy postulują, że fotonad- wrażliwość może być jedną z pozawątrobowych manifestacji PWZW.
Cel
Celem pracy było określenie wrażliwości skóry na promieniowanie UVB u chorych na PWZW i porównanie wyników z uzyskanymi u osób z liszajem rumieniowatym (LR) oraz w zdrowej grupie kontrolnej (zdrowa kontrola – ZK).
Materiał i metody
Badaniami objęto 90 pacjentów, po 30 w każdej grupie, tj. grupa I – chorzy na PWZW, grupa II – osoby z LR, grupa III – ZK. Grupę I stanowili chorzy na PWZW, 80% badanych z infekcją HCV i 20% z infekcją HBV. Średnia wieku w tej grupie wynosiła 42,5 roku (SD ±12,8). W badaniu wzięło udział 57% mężczyzn i 43% kobiet. U 30% badanych osób stwierdzono II fototyp skóry, a u 70% III fototyp skóry wg Fitzpatricka. U żadnego chorego na PWZW nie stwierdzono zmian skórnych podczas badania. Nikt z badanych pacjentów nie przyjmował leków o działaniu fototoksycznym i fotoalergicznym przez ostatnie 2 mies. U 73% osób odnotowano podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych i bilirubiny, a u 27% badanych mimo przewlekłego zapalenia nie wykazano zwiększonych wartości stężeń enzymów wątrobowych i bilirubiny w surowicy. Pegylowanym interferonem α-2a lub α-2b i rybawiryną leczono 33% badanych pacjentów. Grupę II stanowiły osoby cierpiące na choroby z kręgu tocznia rumieniowatego, hospitalizowane na Oddziale Klinicznym Kliniki Dermatologii oraz pacjenci zgłaszający się do Gabinetu Chorób Tkanki Łącznej Kliniki Dermatologii. W badaniu wzięło udział 9 osób (30%) z rozpoznaniem tocznia rumieniowatego układowego (ang. systematic lupis erythematosus – SLE), 5 pacjentów (17%) z rozpoznaniem podostrego tocznia skórnego (ang. subacute cutaneus lupus erythematosus – SCLE) oraz 16 chorych (53%) z rozpoznaniem tocznia rumieniowatego – postać skórna (ang. disseminated lupus erythematosus – DLE/DDLE). Wiek pacjentów mieścił się w przedziale 22–81 lat, a średnia wieku wynosiła 47,9 roku (SD ±13,8). Kobiety stanowiły 87% badanej grupy, natomiast mężczyźni 13%. U 33% stwierdzono II fototyp skóry, u 77% III fototyp skóry wg Fitzpatricka. Połowa pacjentów była leczona w czasie zakładania prób świetlnych i przyjmowała doustnie prednizolon w dawkach 10–40 mg i/lub hydroksychlorochinę/chlorochinę w dawce 200–250 mg. Chorzy nie otrzymywali leków o działaniu fototoksycznym czy fotoalergicznym przez 2 mies. poprzedzające badanie. Każdemu pacjentowi oznaczano aminotransferazę asparaginianową (AspAT), aminotransferazę alaninową (AlAT), g-glutamylotransferazę (GGTP) i bilirubinę. W całej badanej grupie wyniki były w granicach normy. U wszystkich osób z grupy LR wykluczono infekcję HCV i HBV. Grupę III stanowiły osoby zgłaszające się do Gabinetu Dermoskopowego Kliniki Dermatologii i zdrowi wolontariusze w wieku 17–63 lat, średnia wieku wynosiła 35 lat (SD ±13,4). W badaniu wzięło udział 7 mężczyzn (23%) i 23 kobiety (77%). U 63% badanych stwierdzono II fototyp skóry, u 27% chorych III fototyp, a 10% osób miała IV fototyp skóry wg Fitzpatricka. Żaden z badanych pacjentów nie przyjmował leków o działaniu fototoksycznym i fotoalergicznym przez ostatnie 2 mies. Do badania kwalifikowano tylko osoby z ujemnymi wynikami badań w kierunku infekcji HCV i HBV oraz z prawidłową aktywnością enzymów wątrobowych i prawidłowym stężeniem bilirubiny w surowicy. Wrażliwość na promieniowanie UV ustalano, uwzględniając fototyp skóry i wyniki prób świetlnych. Fototyp skóry określano na podstawie klasyfikacji z 1988 r. zaproponowanej przez Fitzpatricka [16]. Ocena typu skóry w tejskali opiera się na reakcji skóry na pierwszą w okresie letnim 30-minutową ekspozycję na słońce [16]. Próby świetlne wykonywano na skórze dolnej części pleców. Przeprowadzono je za pomocą zestawu do prób świetlnych firmy Cosmedico Medizintechnik, w skład którego wchodzą dwie wymiennie stosowane lampy emitujące odpowiedni zakres promieniowania UV. Parametry techniczne stosowanych do testowania świetlówek były następujące – Philips PL 9W/12 (ang. broad band UVB – BB UVB) ze spektrum promieniowania 280–380 nm, Philips PL 9W/01 (ang. narrow band UVB – NB UVB) ze spektrum 311 nm. Urządzenie ma nasadkę zintegrowaną z metalową folią, zawierającą 6 pól testowych, każde o wymiarze 1 × 1 cm. Pierwsze pole jest otwarte, natomiast pozostałe przesłonięte są metalową siatką o zmniejszającej się stopniowo wielkości otworów, odpowiednio eksponując skórę na 100, 83, 65, 49, 34 i 17% zadanego natężenia promieniowania. Przed wykonaniem próby świetlnej dokonywano pomiaru natężenia światła emitowanego przez lampę za pomocą miernika UVM-7 firmy Cosmedico Medizintechnik. Dla osób z I i II fototypem skóry (zgodnie z zaleceniami producenta) stosowano mniejsze dawki ekspozycyjne, odpowiednio BB UVB od 0,15 J/cm² w pierwszym polu do 0,025 J/cm² w szóstym polu, a NB UVB od 0,7 J/cm² w pierwszym polu do 0,12 J/cm² w ostatnim polu testowym. Dla III i IV fototypu skóry użyto odpowiednio dawki – BB UVB 0,25–0,043 J/cm², a NB UVB 1,2–0,2 J/cm². Ocenę prób świetlnych dokonywano po 24, 72 godz. i 7 dniach, a w przypadku dłuższego utrzymywania się odczynów rumieniowych raz w tygodniu, aż do ustąpienia zmian rumieniowych. Przy określaniu wrażliwości na promieniowanie UVB szerokopasmowe (BB UVB) i UVB wąskopasmowe (NB UVB) brano pod uwagę dwa parametry, tj. minimalną dawkę rumieniową (ang. minimal erythema dose – MED) oraz długość utrzymywania się odczynów rumieniowych. Minimalna dawka rumieniowa to dawka promieniowania UV (wyrażona w J/cm²), powodująca miernie nasilony, dobrze odgraniczony rumień w całym naświetlanym polu po 24 godz. Celem analizy statystycznej było porównanie wyników parametrów MED BB UVB, MED NB UVB oraz czasu utrzymywania się odczynów rumieniowych >1 MED między chorymi na LR, PWZW i ZK. W celu weryfikacji postawionych hipotez zastosowano parametryczny test analizy wariancji ANOVA. Do wykazania istotnych statystycznie różnic stosowano testy post hoc, z których wybrano test Dunkana, test Fishera (NIR) i test Scheffego. Miarodajnym przy sprawdzaniu hipotez był przyjęty poziom istotności wynoszący p=0,05.
Wyniki
Analiza statystyczna wyników prób świetlnych w grupie chorych na PWZW zarówno dla spektrum BB UVB, jak i NB UVB nie wykazała istotnych różnic między chorymi na PWZW B a PWZW C. W grupie tej nie stwierdzono również istotnych różnic w ocenianych parametrach między osobami z podwyższoną aktywnością enzymów (AspAT, AlAT, GGTP) i bilirubiny a pacjentami z wartościami w normie oraz między osobami leczonymi a nieleczonymi. Przedstawione wyniki badań statystycznych pozwoliły potraktować w dalszych obserwacjach grupę PWZW jako jednorodną (tab. 2.). Analiza statystyczna parametrów prób świetlnych w grupie osób chorujących na LR nie wykazała istotnych różnic między pacjentami leczonymi a nieleczonymi. Przedstawione wyniki badań statystycznych pozwoliły potraktować w dalszych obserwacjach grupę LR jako jednorodną (tab. 3.). Wyniki badań wrażliwości na promieniowanie BB UVB Wyniki badań wrażliwości na promieniowanie BB UVB w badanych grupach zaprezentowano w tab. 4. Średnia wartość MED UVB w grupie PWZW wynosiła 0,140 J/cm² (SD ±0,063) i nie różniła się istotnie w stosunku do stwierdzonej u ZK [MED 0,166 J/cm² (SD ±0,07)] czy u osób z LR [MED 0,107 J/cm² (SD ±0,027)]. Różnice istotne statystycznie dotyczące średnich wartości MED BB UVB odnotowano tylko między osobami z grupy LR i ZK (p=0,01) (ryc. 1.). Średni czas utrzymywania się rumienia sprowokowanego dawką >1 MED BB UVB w grupie chorych na PWZW wynosił 15,1 dnia (SD ±9,97) i różnił się istotnie statystycznie (p<10–6) od stwierdzonego w grupie ZK, gdzie wynosił średnio 3,56 dnia (SD ±2,3). W testach statystycznych wykazano również istotną statystycznie różnicę (p<10–6) między długością utrzymywania się odczynów rumieniowych dla BB UVB w grupie ZK i LR – średni czas w tej grupie wynosił 18,4 dnia (SD ±7,29) (ryc. 2.).
Wyniki badań wrażliwości na promieniowanie NB UVB (311 nm)
Średnia wartość MED UVB 311 nm w grupie PWZW wynosiła 0,926 J/cm² (SD ±0,324) i nie różniła się istotnie w stosunku do stwierdzonej w grupie ZK [0,959 J/cm² (SD ±0,395)] czy u pacjentów z LR [0,719 J/cm² (SD ±0,34)]. Różnice istotne statystycznie odnotowano w wartościach tego parametru tylko między osobami z grupy LR i ZK (p=0,01) (ryc. 3.). Średni czas utrzymywania się rumienia sprowokowanego dawką >1 MED dla UVB 311 nm u osób z PWZW C/B wynosił 8,1 dnia (SD ±7,836) i różnił się istotnie statystycznie (p<10–6) od stwierdzonego u osób zdrowych (ZK), gdzie wartość tego parametru wynosiła średnio 2,2 dnia (SD ±1,77). Podobne istotne statystycznie różnice (p<10–6) odnotowano w wartościach tego parametru między osobami z grupy ZK i LR – średni czas utrzymywania się rumienia w tej grupie wynosił 11,3 dnia (SD ±0,34). Nie zaobserwowano istotnych różnic w zakresie tego parametru między osobami z zapaleniami wątroby (PWZW) a osobami z liszajem rumieniowatym (LR) (ryc. 4.).
Omówienie wyników
Pozawątrobowe objawy zakażenia wirusem HBV i HCV mogą być u wielu chorych pierwszym i jedynym sygnałem toczącej się infekcji. Ze względu na fakt, że nieleczone PWZW prowadzi często po wielu latach do poważnych następstw, takich jak marskość wątroby i niekiedy pierwotny rak wątroby, pojawienie się objawów pozawątrobowych powinno sugerować konieczność wykonania badań w kierunku infekcji wirusowej. U chorych na PWZW opisywano objawy porfirii skórnej późnej, zapalenia skórno-mięśniowego i liszaja rumieniowatego, a więc dermatoz, w których jednym z ważnych objawów klinicznych jest nadwrażliwość na promieniowanie UV [17–20]. Dotychczas nie opisywano zwiększonej fotowrażliwości na promieniowanie UVB u chorych na PWZW. Przy ocenie wrażliwości na promieniowanie UVB określa się standardowo MED, czas utrzymywania się odczynów rumieniowych oraz obecność zjawiska fotoprowokacji zmian skórnych w miejscu założenia prób świetlnych. Średnia wartość MED dla zdrowej populacji polskiej wg badań przeprowadzonych w grupie 295 wolontariuszy przez zespół Narbutt i wsp. wynosiła 0,158 J/cm² [21], była więc bardzo zbliżona do stwierdzonej w badanej przez autorów niniejszej pracy zdrowej grupie kontrolnej. Określanie fotowrażliwości na podstawie oceny wartości MED ma jedynie wartość względną. Wyniki badań dotyczące wartości granicznej MED UVB różnią się znacznie nawet w obrębie tych samych populacji. Co więcej, w wielu dermatozach mimo zwiększonej fotowrażliwości parametr ten pozostaje w granicach normy [17]. Według Wolskiej u osób z porfirią skórną późną wartość MED pozostaje w normie, natomiast u chorujących na liszaj rumieniowaty stwierdza się zmniejszone wartości MED u ok. 50% pacjentów [17]. Podobnie w badaniach Dourmishev i wsp. obniżone wartości MED w stosunku do grupy kontrolnej rozpoznano u chorych z liszajem rumieniowatym i zapaleniem skórno-mięśniowym [18]. Wielu autorów podkreśla jednak brak istotnych różnic między wartościami MED stwierdzonymi u pacjentów z liszajem rumieniowatym a zdrową kontrolą, a także brak wpływu leczenia na wartości parametrów prób świetlnych w tej grupie [22–24]. W badaniu autorów w grupie LR wartość MED była obniżona w stosunku do grupy ZK, natomiast u chorych na PWZW nie stwierdzono istotnych różnic średnich wartości MED w stosunku do grupy ZK. Zjawisko przedłużonego utrzymywania się rumienia jest przez niektórych autorów oceniane jako parametr dokładniej opisujący fotonadwrażliwość, charakterystyczny zwłaszcza dla chorych na liszaj rumieniowaty [17, 25]. U osób zdrowych rumień wywołany dawką 1 MED utrzymuje się do 48–72 godz., a dawką 2 MED do 4–5 dni i powinien ustąpić do 10 dni od założenia próby świetlnej [17]. W przedstawionym przez autorów badaniu w grupie ZK rumień utrzymywał się średnio 3,56 dnia, natomiast w grupach LR i PWZW zaobserwowano znamienne statystycznie przedłużenie utrzymywania się odczynów rumieniowych. Wyniki badań statystycznych dotyczące parametrów wrażliwości na NB UVB kształtowały się w grupie chorych na PWZW podobnie jak dla BB UVB. Pozwala to wnioskować, że osoby z PWZW są również nadwrażliwe na ten zakres promieniowania UV. Nie wykazano różnic w ocenianych parametrach fotowrażliwości dla NB UVB i BB UVB między chorymi na PWZW B a PWZW C. Wynika z tego, że typ wirusa powodujący przewlekłe zapalenie nie wpływa na fotowrażliwość. W badaniach nie stwierdzono, aby stan wątroby mierzony parametrami, takimi jak enzymy wątrobowe i bilirubina [26], czy leczenie chorych miały wpływ na oceniane parametry testów świetlnych. Obserwacja ta zgodna jest z niektórymi danymi z piśmiennictwa, w których autorzy podkreślają brak wpływu stanu biochemicznego wątroby na obecność objawów pozawątrobowych [1]. Z drugiej strony, wyniki badań innych autorów wskazują, odmiennie od obserwacji autorów niniejszej pracy, że rybawiryna – lek stosowany w leczeniu chorych na PWZW – zwiększa wrażliwość na promieniowanie słoneczne. Preparat ten może prowokować nadwrażliwą reakcję na ultrafiolet B, a prowadzenie terapii skojarzonej rybawiryną i interferonem zwiększa częstość wystąpienia reakcji skórnych z 10 do 30% w porównaniu z monoterapią samym interferonem [6, 27]. Patomechanizm postulowanej fotonadwrażliwości u chorych na PWZW pozostaje niejasny. W przebiegu zakażenia HBV i HCV dochodzi do wytwarzania, najczęściej w niskich mianach, wielu grup przeciwciał, m.in. przeciwjądrowych, czynnika reumatoidalnego, antykardiolipinowych, przeciwtarczycowych, przeciwmikrosomalnych [4, 8, 9, 14, 15, 28]. Wiele występujących w przebiegu PWZW manifestacji pozawątrobowych może przypominać objawy chorób tkanki łącznej, w szczególności liszaj rumieniowaty [8, 9, 15, 28–30]. Przewlekła infekcja HCV może również być związana z pojawieniem się w surowicy przeciwciał anty-Ro i anty-La. Przeciwciała te, w przebiegu liszaja rumieniowatego, zwłaszcza postaci podostrej skórnej, wg wielu autorów korelują z fotonadwrażliwością [19, 20]. Według niektórych autorów częstość występowania przeciwciał anty-Ro u osób z HCV mieści się w granicach 1,2–29%, a anty-La 4–22% [15]. Nie stwierdzono jednak znaczących różnic dotyczących rodzaju objawów pozawątrobowych u chorych z obecnością lub nie tych przeciwciał w przebiegu PWZW. Autorzy podkreślają, że mimo częstej obecności anty-Ro/anty-La u chorych na PWZW nie odnotowuje się w tej grupie częstych objawów zespołu suchości. Uważają oni, że obecność przeciwciał anty-Ro nie wiąże się z obecnością objawów reumatycznych w przebiegu PWZW [15]. Najprawdopodobniej stres oksydacyjny spowodowany przewlekłym stanem zapalnym indukuje ekspresję proteiny Ro na błonie komórkowej, a przewlekła stymulacja układu immunologicznego prowadzi do produkcji przeciwciał [31]. Obecność przeciwciała Ro i La wykazano również w innych infekcjach wirusowych. Stwierdzono je łącznie z występowaniem przeciwciał antyenterowirusowych, również w zdrowej populacji, a także u osób z SLE po szczepieniu przeciwko grypie [15]. Obecność przeciwciał anty-Ro/anty-La oraz ich stężenie w surowicy nie korelowały u chorych na PWZW ze zmianami parametrów laboratoryjnych oceniających funkcję wątroby [1, 15]. Wyniki badań fotowrażliwości u chorych na PWZW wymagają potwierdzenia z udziałem większej liczby badanych, z uwzględnieniem wielu parametrów, takich jak profil immunologiczny. Badania są kontynuowane.
Wnioski
Dotychczas nie opisywano zwiększonej wrażliwości skóry na promieniowanie UVB chorych na PWZW. U osób tych stwierdzono przedłużony czas utrzymywania się zmian rumieniowych po prowokacji skóry widmem promieniowania BB UVB i NB UVB w stosunku do zdrowej grupy kontrolnej. Dodatkowo czas utrzymywania się odczynów rumieniowych po prowokacji BB UVB i NB UVB w grupie chorych na PWZW był zbliżony do stwierdzonego w grupie chorych z liszajem rumieniowatym – dermatozą zaliczaną do kręgu fotodermatoz. Wstępne wyniki badań sugerują, że u chorych na PWZW celowe jest wykonywanie badań w kierunku nadwrażliwości skóry na promieniowanie UVB, gdyż nadwrażliwość na ten typ promieniowania może być jednym z pozawątrobowych objawów infekcji wirusowej. Wyniki badań mogą mieć znaczenie w planowaniu leczenia świądu, niekiedy występującego w przewlekłej infekcji HBV i HCV [5]. Fototerapia promieniowaniem UVB zarówno szerokopasmowym, jak i wąskopasmowym stosowana w wielu przypadkach jako objawowe leczenie świądu [32] nie powinna być standardowo zalecana wszystkim chorym na PWZW.
Piśmiennictwo
1. Dudek A, Tłustowicz M, Dudziak M. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby jako przyczyna zapaleń stawów. Reumatologia 2006; 44: 7-12. 2. Cianciara J, Jabłońska J. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C – diagnostyka, obraz kliniczny i leczenie. Med Dypl 2006; 15/2: 28-34. 3. Cieśla A, Mach T. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby – aktualne wyzwania epidemiologiczne, kliniczne i terapeutyczne. Przegl Gastroenterol 2007; 2: 69-73. 4. Galossi A, Guarisco R, Bellis L, Puoti C. Extrahepatic manifestation of chronic HCV infection. J Gastrointestin Liver Dis 2007; 16: 65-73. 5. Soylu S, Gül U, Kiliç A. Cutaneous manifestations in patients positive for anti-hepatitis C virus antibodies. Acta Derm Venereol 2007; 87: 49-53. 6. Chung CM, Nunle JR. Overview of Hepatitis C and skin. Dermatol Nurs 2006; 18: 425-30. 7. Manns MP, Rambusch EG. Autoimmunity and extrahepatic manifestations in hepatitis C wirus infection. J Hepatol 1999; 31 Suppl 1: 39-42. 8. Maya R, Gershwin E, Shoenfeld E. Hepatitis B virus (HBV) and autoimmune disease. Clinic Rev Allerg Immunol 2008; 34: 85-102. 9. Lormeau CH, Falgarone G, Roulot D, Boissier MC. Rheumatologic manifestations of chronic hepatitis C infections. Joint Bone Spine 2006; 73: 633-8. 10. Zignego AL, Ferri C, Pileri SA, et al.; for the Italian Association of the Study of Liver Commission on Extrahepatic Manifestations of HCV infection. Extrahepatic manifestations of Hepatitis C virus infection: A general overview and guidelines for a clinical approach. Dig Liver Dis 2007; 39: 2-17. 11. Craxi A, Laffi G, Zignego AL. Hepatitis C virus (HCV) infection: a systematic disease. Mol Aspects Med 2008; 29: 85-95. 12. Hadziyannis SJ. Nonhepatic manifestations and combined diseases in HCV infection. Dig Dis Sci 1996; 41 (12 Suppl): 63S-74S. 13. Bach JF. Infections and autoimmune diseases. J Autoimmun 2005; 25 (Suppl): 74-80. 14. Jabłońska J, Ząbek J. Zaburzenia immunologiczne w grupie chorych zakażonych HCV z artralgią. Reumatologia 2007; 45: 315-20. 15. Wu CS, Hu CY, Hsu PN. Anti-SS B/La antibody is negatively associated with HLA-DR2 in chronic hepatitis C infecton. Clin Rheumatol 2008; 27: 365-8. 16. Fitzpatrick TB. The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol 1988; 124: 869-71. 17. Wolska H. Diagnostyka nadwrażliwości na światło słoneczne. Medipress Dermatologia 1999; 4: 12-8. 18. Dourmishev L, Meffert H, Piazena H. Dermatomyositis: comparative studies of cutaneus photosensitivity in lupus erythematosus and normal subjects. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2004; 20: 230-4. 19. Werth VP, Bashir M, Zhang W. Photosensitivity in rheumatic diseases. J Investig Dermatol Symp Proc 2004; 9: 57-63. 20. Scheinfeld N, Deleo VA. Photosensitivity in lupus erythematosus. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2004; 20: 272-9. 21. Narbutt J, Sysa-Jędrzejowska A, Śmigielski J i wsp. Określenie minimalnej dawki rumieniowej (MED) dla szerokiego pasma UVB w populacji polskiej. Dermatol Klin 2007; 9: 11-4. 22. Sanders CJ, Van Weelden H, Kazzaz GA, et al. Photosensitivity in patients with lupus erythematosus: a clinical and photobiological study of 100 patients using a prolonged phototest protocol. Br J Dermatol 2003; 149: 131-7. 23. Kuhn A, Sonntag M, Richter-Hintz D, et al. Phototesting in lupus erythematosus: a 15-year experience. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 86-95. 24. Lokitz M, Billet S, Patel P, et al. Failure of physiologic doses of pure UVA or UVB to induce lesions in photosensitive cutaneus lupus erythematosus: implications for phototesting. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2006; 22: 290-6. 25. Woźniacka A, Lesiak A, Sysa-Jędrzejowska A. Ocena wrażliwości na promieniowanie ultrafioletowe i działania fotoprotekcyjnego preparatów przeciwmalarycznych u chorych na toczeń rumieniowaty. Przegl Dermatol 2004; 91: 385-91. 26. Wojas-Pelc A, Bergier L, Bogdaszewska-Czabanowska J. Stężenie kwasu cholowego w surowicy krwi jako parametr oceniający stan wątroby w przebiegu twardziny uogólnionej. Przegl Dermatol 1991; 1: 1-4. 27. Hashimoto Y, Kanto H, Itoh M. Adverse skin reactions due to pegylated interferon alpha 2b plus ribavirin combination theraphy in patient with chronic hepatitis C virus. J Dermatol 2007; 34: 577-82. 28. Ramos-Casals M, Font J, Garcia-Carrasco M, et al. Hepatitis C virus infection mimicking systemic lupus erythematosus: study of hepatitis C virus infection in a series of 134 Spanish patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2000; 43: 2801-6. 29. Ramos-Casals M. Viruses and lupus: the viral hypothesis. Lupus 2008; 17: 163-5. 30. Ahmed MM, Berney SM, Wolf RE, et al. Prevalence of active hepatitis C virus infection in patients with systemic lupus erythematosus. Am J Med Sci 2006; 252-6. 31. Saegusa J, Kawano S, Koshiba M, et al. Oxydative stress mediates cell surface expresssion of SS-A/Ro antygen on keratinocytes. Free Radic Biol Med 2002; 32: 1006-16. 32. Wolska H. Fototerapia (UV) w dermatologii. Czelej, Lublin 2006.