Original paper
Usefulness of capillaroscopy in assessment of angiogenic vascular changes in psoriasis

Wprowadzenie
Kapilaroskopia jest przyżyciowym, nieinwazyjnym, powtarzalnym i dobrze tolerowanym przez pacjenta badaniem naczyń odżywczych mikrokrążenia skóry. W konwencjonalnej kapilaroskopii możliwa jest jakościowa i ilościowa ocena kapilar okolicy wału paznokciowego palców rąk, rzadziej stóp [1]. Uważa się, że cechy morfologiczne oglądanych pętli mogą odzwierciedlać stan naczyń krwionośnych w całym organizmie [2]. Ocena naczyń włosowatych skóry pozwala m.in. na różnicowanie między pierwotnym objawem Raynauda a zaburzeniami mikrokrążenia towarzyszącymi układowym chorobom tkanki łącznej, określanym jako wtórny objaw Raynauda. Umożliwia wczesne rozpoznanie twardziny układowej (ang. systemic sclerosis – SSc) oraz określenie stopnia progresji choroby [3–5]. Nieprawidłowości w budowie włośniczek można wykazać również w stanach pobudzonej angiogenezy, której cechami charakterystycznymi są skupiska wielokształtnych, poskręcanych, rozgałęzionych pętli naczyniowych o zróżnicowanej średnicy światła, otoczonych polami pozbawionymi prawidłowych naczyń krwionośnych [6, 7]. Angiogeneza – nazywana także neowaskularyzacją – polega na powstawaniu nowych naczyń krwionośnych na bazie już istniejących w następstwie zaburzenia równowagi między czynnikami pro- i antyangiogennymi [8]. W warunkach fizjologicznych jest procesem ściśle kontrolowanym zarówno pod względem czasu trwania, jak i lokalizacji [9]. U dorosłych zdrowych osób występuje w przypadku gojenia ran, złamań, a także cyklu rozrodczego kobiety, implantacji zarodka do błony śluzowej macicy i tworzenia łożyska [8, 10]. W skórze angiogeneza jest niezbędna do prawidłowego przebiegu fazy wzrostowej mieszka włosowego. Pozostałe naczynia krwionośne skóry w warunkach fizjologicznych pozostają w stanie uśpienia [11]. Angiogeneza jest ważnym zjawiskiem uczestniczącym w wielu procesach patologicznych. Wzmożona proliferacja naczyń krwionośnych odgrywa istotną rolę w patogenezie zapalnych chorób skóry, jest ona jednym z podstawowych zjawisk patofizjologicznych opisywanych w łuszczycy. Uważa się, że zmiany naczyniowe pojawiają się na wczesnym etapie rozwoju blaszki łuszczycowej, wyprzedzając kliniczne i histopatologiczne cechy hiperplazji naskórka. Potwierdzają to wyniki badania przeprowadzonego przez Pinkusa i Mehregan [12], które wykazały, że w początkowym etapie formowania blaszki obecne są rozszerzone, nieprawidłowo ułożone pętle naczyniowe, przy braku dostrzegalnych zmian patologicznych w naskórku.
Cel
Celem pracy była kapilaroskopowa ocena zmian w mikrokrążeniu u pacjentów z rozpoznaną łuszczycą ze zwróceniem szczególnej uwagi na nieprawidłowości mogące wynikać z zaburzeń angiogenezy.
Materiał i metody
Badaniami objęto 111 dorosłych pacjentów, w tym 17 kobiet i 94 mężczyzn z rozpoznaną łuszczycą, u których zaostrzenie choroby wystąpiło 2–8 tyg. wcześniej. Nasilenie zmian łuszczycowych, wyrażone wskaźnikiem PASI (Psoriasis Area and Severity Index), wahało się między 9 a 38,5, średnia wynosiła 24,12±5,04. Rozległość zmian skórnych, określona wskaźnikiem BSA (ang. body surface area), u badanych pacjentów zawierała się w przedziale 7–69%, średnia 27,79±15,37%. Grupę kontrolną stanowiło 30 osób zdrowych dobranych odpowiednio pod względem płci i wieku do chorych na łuszczycę. Badanie kapilaroskopowe wykonywano przy użyciu mikroskopu optycznego do kapilaroskopii typu ProLab, model MSZ, wyposażonego w głowicę z układem płynnej zmiany powiększenia (układ zoom) w zakresie 14–90 razy. Przeprowadzono ocenę kapilaroskopową wału paznokciowego palców II–V obu rąk. Na okolicę wału i płytki paznokciowej stosowano olejek immersyjny, aby naczynia mikrokrążenia były lepiej widoczne. W analizie statystycznej wykorzystano test niezależności c2. Obliczenia i wykresy wykonano w programach Statistica i Microsoft Excel.
Wyniki
W badaniu kapilaroskopowym wału paznokciowego brano pod uwagę ogólne cechy kapilaroskopowe (tło obrazu kapilaroskopowego, przebieg granicy skórno-naskórkowej, widoczność splotu podbrodawkowego, rozkład pętli naczyniowych, obecność obrzęku podścieliska, wybroczyn w obrębie wału paznokciowego, zmniejszonej liczby naczyń, długość pętli naczyniowych i przepływ krwi) (tab. 1.) oraz oceniano grubość, kształt i przebieg pętli naczyniowych (ryc. 1.–3.). Stwierdzono istotne statystycznie różnice w przebiegu granicy skórno-naskórkowej między grupą badaną a kontrolną (p=0,019). U ok. co 5. pacjenta z łuszczycą granica była zatarta, czego nie obserwowano u osób zdrowych. Wygładzona granica skórno-naskórkowa występowała u 7,21% pacjentów z łuszczycą i u co 6. osoby z grupy kontrolnej. Nieregularny rozkład pętli naczyniowych odnotowano istotnie częściej u pacjentów z łuszczycą (26,13%) niż u osób zdrowych (6,67%), p=0,025. Obrzęk wałów paznokciowych stwierdzono u co 5. pacjenta z łuszczycą, zmniejszoną liczbę pętli naczyniowych – u 14,41%, natomiast żadnej z tych cech nie obserwowano u osób zdrowych. U znacznej większości pacjentów z łuszczycą (94,59%) odnotowano prawidłowy przepływ krwi w pętlach naczyniowych wału paznokciowego, jedynie u 5,41% miał on charakter ziarnisty. Wszystkie osoby z grupy kontrolnej charakteryzował prawidłowy przepływ krwi. Wyniki analizy grubości pętli naczyniowych wału paznokciowego u pacjentów z łuszczycą i w grupie kontrolnej zilustrowano na ryc. 1. Poszerzenie szczytu pętli występowało istotnie częściej u pacjentów z łuszczycą (26,13%) niż u osób zdrowych (6,67%), p=0,022. Poszerzenie ramienia zstępującego pętli naczyniowych wału paznokciowego obserwowano jedynie u pacjentów z łuszczycą. Poszerzone ramię zstępujące miało 21,62% pacjentów z łuszczycą. Cienkie pętle naczyniowe odnotowano istotnie częściej u pacjentów z łuszczycą niż u osób zdrowych (p=0,005). Stwierdzono je u 41,44% pacjentów z łuszczycą. Pacjenci z łuszczycą różnili się istotnie od grupy kontrolnej pod względem obecności pętli poskręcanych (c2=8,002, p=0,018) (ryc. 2.). Poskręcanych pętli naczyniowych wału paznokciowego nie obserwowano u 21,62% chorych na łuszczycę i 40,00% osób z grupy kontrolnej. Liczne kręte naczynia występowały istotnie częściej u pacjentów z łuszczycą (28,83%) niż w grupie kontrolnej (6,67% osób zdrowych). Wyniki analizy innych zmian dotyczących kształtu i przebiegu pętli naczyniowych u pacjentów z łuszczycą i w grupie kontrolnej przedstawiono na ryc. 3. Falisty przebieg zstępującej części żylnej naczynia krwionośnego był obserwowany u 26,13% pacjentów z łuszczycą oraz 36,67% osób z grupy kontrolnej. Pętli naczyniowych kłębkowatych, typu „blaszki”, w kształcie litery „M”, krzaczastych i rozgałęzionych oraz mikrotętniaków nie obserwowano w grupie kontrolnej. Co 4. pacjent z łuszczycą miał kłębkowate naczynia włosowate wału paznokciowego. U 18,92% badanych zaobserwowano naczynia w kształcie litery „M”. U 15,32% pacjentów z łuszczycą prawidłowy układ pętli naczyniowych był zastąpiony krętymi naczyniami charakterystycznymi dla blaszki łuszczycowej (tzw. typ „blaszki”). Rozgałęzione kapilary spostrzegano u 10,81% chorych. Pętle krzaczaste (drzewkowate) były obecne tylko u jednego pacjenta (0,90%). Mikrotętniaki występowały u 1,80% pacjentów z łuszczycą. Omówienie wyników Poznanie mechanizmów angiogenezy przyczyniło się do lepszego zrozumienia zjawisk prowadzących do rozwoju łuszczycy. Wykazano, że istnieje ścisły związek między procesami zapalnymi i angiogennymi. Naczynia krwionośne w ognisku zapalnym ulegają poszerzeniu i wykazują zwiększoną przepuszczalność, aby sprostać potrzebom metabolicznym tkanki [13]. Angiogeneza jest powszechnym zjawiskiem zachodzącym w żywym organizmie, związanym z tworzeniem nowych naczyń krwionośnych z wcześniej już istniejącej sieci naczyniowej, w odpowiedzi na lokalną stymulację. W łuszczycy będącej zapalną chorobą skóry proces ten przebiega odmiennie i polega na wydłużaniu naczyń krwionośnych, przez co zwiększeniu ulega powierzchnia mikrokrążenia skóry. Oznacza to, że istotą angiogenezy w łuszczycy jest głównie remodeling istniejącego łożyska naczyniowego (ang. remodeling/vascular enlargement type) [13, 14]. W procesie tworzenia blaszki łuszczycowej pierwotne zmiany polegają na rozplemie komórek śródbłonka, co powoduje wydłużenie części żylnej naczynia włosowatego i jego wpuklenie w brodawkę skóry. W konsekwencji część tętnicza naczynia włosowatego staje się proporcjonalnie krótsza, a niemal cała pętla przybiera charakter naczynia żylnego. Dodatkowo w obrębie dominującej części żylnej dostrzega się różną liczbę warstw błony podstawnej oraz występowanie otworów (ang. gaps) w śródbłonku [15]. W badaniach immunohistochemicznych przeprowadzonych przez Creamera i wsp. [16] w bioptatach pobranych z blaszki łuszczycowej i skóry niezmienionej stwierdzono, że zwiększenie powierzchni śródbłonka dotyczy powierzchownej części mikrokrążenia, natomiast głębiej położone naczynia pozostają niezmienione. Oznacza to, że rozplem naczyniowy jest ograniczony do splotu powierzchownego. Metodą radioizotopową wykazano, że neowaskularyzacja jest przyczyną 10–13-krotnie szybszego przepływu krwi w blaszkach łuszczycowych [17, 18]. Zmierzono ponadto, że we fragmentach skóry niezmienionej występuje 2-krotne przyspieszenie mikrokrążenia w porównaniu z wynikami uzyskanymi u osób zdrowych [18]. Przytoczone dane piśmiennictwa pozwalają przypuszczać, że kapilaroskopia, w której ocenia się naczynia odżywcze mikrokrążenia skóry będzie przydatnym, dodatkowym narzędziem badawczym w łuszczycy, szczególnie w przypadkach wątpliwości diagnostycznych. Przed przystąpieniem do wykonywania badań, w związku z dużą różnorodnością obrazów kapilaroskopowych, kluczową rolę odgrywa znajomość fizjologicznych odmian morfologicznych oraz wymiarów kapilar [8, 19]. Nie jest powszechnie obserwowany teoretyczny, regularny układ pętli naczyniowych, z których każda przypomina odwróconą literę U. Możliwe jest wyodrębnienie wielu odmian i nieprawidłowości dotyczących przebiegu, kształtu, rozmieszczenia pętli naczyniowych, których wartość kliniczna jest niepewna i nadal dyskutowana. Należą do nich: pętle kręte, nieznaczne poszerzenie naczyń oraz różnorodność kształtu. Sugeruje się, że kręte naczynia obserwowane u osób zdrowych mogą być konsekwencją urazów wału paznokciowego. Z drugiej strony, ich występowanie u pacjentów z zapaleniem skórno-mięśniowym (ang. dermatomyositis – DM) oraz w obrębie blaszki łuszczycowej wydaje się odzwierciedlać pobudzenie procesu angiogenezy [19, 20]. Znalazło to potwierdzenie w wynikach badań własnych, w których pacjenci z łuszczycą różnili się istotnie od grupy kontrolnej pod względem obecności pętli poskręcanych (p=0,018). Liczne kręte naczynia występowały istotnie częściej u pacjentów z łuszczycą (28,83%) niż w grupie kontrolnej (6,67% osób zdrowych). Kapilaroskopowe cechy neowaskularyzacji zostały najlepiej poznane w twardzinie układowej, gdzie nowotworzenie naczyń stanowi próbę przywrócenia mikrokrążenia (rewaskularyzacji). Neowaskularyzacja charakteryzuje się obecnością poskręcanych, rozgałęzionych, krzaczastych/drzewkowatych, wydłużonych pętli tworzących skupiska, w sąsiedztwie prawidłowych kapilar lub obszarów awaskularyzacji [7, 20]. W innych układowych chorobach tkanki łącznej, a szczególnie u chorych z DM liczne poskręcane pętle naczyniowe o zróżnicowanym kształcie występują w obszarach mikrokrążenia cechujących się najbardziej nasilonymi zmianami o charakterze neowaskularyzacji [19]. W badaniu własnym nie obserwowano typowych dla twardziny układowej megakapilar czy obszarów awaskularyzacyjnych. U jednego pacjenta (0,90%) stwierdzono pojedyncze naczynia krzaczaste/drzewkowate, których obecność wydaje się zjawiskiem przypadkowym. Brak megakapilar, pól beznaczyniowych oraz pętli drzewkowatych u pacjentów z łuszczycą wskazuje na inny, wynikający z procesów zapalnych, charakter neowaskularyzacji niż w układowych chorobach tkanki łącznej. Z kolei u części pacjentów z łuszczycą odnotowano liczne naczynia kręte (28,83%), kłębkowate (24,32%), rozgałęzione (10,81%) lub „M” naczynia (18,92%). Można przypuszczać, że cechy te są wyrazem pobudzonego, ogólnoustrojowego procesu angiogenezy lub wykładnikiem miejscowych zmian naczyniowych. Liczba prac dotyczących konwencjonalnej kapilaroskopii u pacjentów z łuszczycą prezentowanych w piśmiennictwie jest niewielka. Ramos-e-Silva i wsp. [2] w badaniu kapilaroskopowym wałów paznokciowych u chorych z łuszczycą częściej niż w grupie kontrolnej obserwowali obecność poskręcanego i rozszerzonego odcinka żylnego naczynia włosowatego. Autorzy sugerują, że zmiany te można traktować jako standard w kapilaroskopii u chorych na łuszczycę zwyczajną i mogą być pomocne w sytuacjach wątpliwych diagnostycznie. Uważają, że obraz kapilaroskopowy z dużą liczbą krętych naczyń odzwierciedla stan mikrokrążenia w organizmie i jest charakterystyczny, chociaż nie patognomoniczny, dla łuszczycy zwyczajnej. Obserwacje te wydają się częściowo zbieżne z wynikami badań własnych, w których u 21,62% pacjentów z łuszczycą stwierdzono występowanie poszerzonego ramienia zstępującego pętli, czego nie obserwowano w grupie kontrolnej. U 26,13% chorych na łuszczycę opisano ponadto obecność poszerzenia części szczytowej kapilar, które w tej grupie występowały istotnie statystycznie częściej niż u osób zdrowych (p=0,022). Ohtsuka i wsp. [21] u pacjentów z łuszczycą ustalili charakterystyczny wzorzec naczyniowy, który charakteryzował się obecnością krętych i krótkich pętli wału paznokciowego. Wyniki te potwierdzili Leroux i wsp. [22], stwierdzając obecność patologicznego wzorca naczyniowego (pętle kręte lub kręte i krótkie) istotnie częściej u chorych na łuszczycę niż w grupie kontrolnej. Autorzy wykazali ponadto, że częstość występowania takich nieprawidłowości wału paznokciowego jest dodatnio skorelowana z czasem trwania choroby. Należy zaznaczyć, że długość pętli naczyniowych u osób zdrowych jest różna w zależności od ocenianego wału paznokciowego. Najdłuższe występują w IV i V palcu rąk [23]. W badaniach własnych nie wykazano istotnych różnic w długości pętli naczyniowych między chorymi na łuszczycę a grupą kontrolną (p=0,890). Zarówno u pacjentów z łuszczycą, jak i w grupie kontrolnej najczęściej spostrzegano średniej długości naczynia włosowate wału paznokciowego, odpowiednio u 42,34 i 46,67% osób. U 15,32% badanych pacjentów w obrazie kapilaroskopowym wałów paznokciowych palców rąk obserwowano zmiany charakterystyczne dla blaszki łuszczycowej typical of psoriasis. Polegają one na występowaniu zwiększonej gęstości naczyń włosowatych, ich rozszerzeniu oraz obecności zdeformowanych kapilar o poskręcanym, wężykowatym przebiegu i pętli drzewkowatych [17, 24]. Zmiany takie mogą być związane z obecnością w okolicy wałów paznokciowych wykwitów łuszczycowych lub też poprzedzać ich wystąpienie. Cechy morfologiczne naczyń włosowatych pojawiające się w trakcie formowania blaszki łuszczycowej są odzwierciedleniem procesu neowaskularyzacji. Uważa się, że stopień nasilenia zmian ma znaczenie prognostyczne [25]. Znaczenie angiogenezy w formowaniu blaszki łuszczycowej zostało udowodnione przez Herna i wsp. [26], którzy u pacjentów poddanych laseroterapii prowadzącej do zmian degeneracyjnych komórek śródbłonka, a tym samym zmniejszenia liczby i upośledzenia proliferacji naczyń włosowatych, uzyskiwali znaczną redukcję wykwitów skórnych. Zmniejszenie przepuszczalności naczyń jest odpowiedzialne za wczesne spłaszczanie się blaszek łuszczycowych po rozpoczętym leczeniu. W badaniu własnym tło obrazu kapilaroskopowego nie różniło się istotnie u pacjentów i osób zdrowych (p=0,395), chociaż jego czerwone zabarwienie stwierdzono jedynie u chorych na łuszczycę (6,31%). Można przypuszczać, że intensywne wysycenie pola widzenia wynika ze wzmożonego przepływu krwi związanego z rozszerzeniem naczyń oraz zwiększeniem ich długości w związku z pobudzeniem ogólnoustrojowej angiogenezy. Wydaje się, że obserwowany w badaniu kapilaroskopowym u 20,72% pacjentów z łuszczycą obrzęk śródmiąższowy w obrębie wałów paznokciowych, którego nie stwierdzono u osób zdrowych, można tłumaczyć dysfunkcją śródbłonka i wynikającą stąd zwiększoną przepuszczalnością naczyń krwionośnych, co jest charakterystyczne dla neowaskularyzacji. U 18,02% pacjentów z łuszczycą granica skórno-naskórkowa była zatarta, czego nie odnotowano u osób zdrowych. Charakter tych zmian wydaje się odzwierciedlać elementy patogenezy łuszczycy, czyli nadmierną proliferację naskórka, nieprawidłowości naczyniowe oraz przewlekły naciek zapalny [27, 28]. Wymienione wyżej trzy cechy byłyby następstwem zastępowania prawidłowych naczyń wału paznokciowego przez pętle typowe dla blaszki łuszczycowej. Wybroczyny w wałach paznokciowych nie są objawem patognomonicznym, gdyż można je stwierdzić nawet u 60% osób zdrowych, u których przeważnie są spowodowane mikrourazami [29, 30]. W badaniach własnych częstość występowania wybroczyn w obrębie wałów paznokciowych palców rąk nie różniła się istotnie między pacjentami z łuszczycą (28,83%) a grupą kontrolną (23,33%), (p=0,550). Ciekawym spostrzeżeniem jest także stwierdzenie u pacjentów z łuszczycą zmniejszenia liczby kapilar oraz tendencji do ścieńczania grubości pętli. Zmiany te mogą być wykładnikiem przewagi procesów antyangiogennych. Bhushan i wsp. [28] zaobserwowali, że znaczna redukcja liczby kapilarów występuje u pacjentów z łuszczycą stawową i dotyczy płytek paznokciowych. W przypadku chorych z psoriasis arthropatica stwierdzili ponadto zmniejszenie światła części tętniczej i żylnej kapilar, co może świadczyć o uszkodzeniu mikrokrążenia. W badaniach własnych u 5,41% pacjentów z łuszczycą obserwowano ziarnisty przepływ krwi, którego nie stwierdzono w grupie kontrolnej. Zaric i wsp. [31] ocenili, że u pacjentów z łuszczycą stawową przepływ krwi jest wolniejszy niż w grupie kontrolnej. Wyniki przeprowadzonych badań sugerują, że kapilaroskopia może stać się dodatkowym narzędziem diagnostycznym w łuszczycy. Szczególnie wartościowe wydaje się stwierdzenie cech pętli naczyniowych, które mogą świadczyć o pobudzeniu angiogenezy (znaczna krętość naczyń, pętle kłębkowate, „M” naczynia, układ naczyń typowy dla blaszki łuszczycowej). Biorąc pod uwagę, że neowaskularyzacja wynika z zaburzenia równowagi między procesami pro- i antyangiogennymi wykazanie zmniejszonej liczby kapilar oraz występowania cienkich, wątłych pętli może sugerować zjawiska przeciwstawne.
Wnioski
1. U chorych z łuszczycą stwierdzono zaburzenia mikrokrążenia skóry, wyrażone zmienionym obrazem kapilaroskopowym w porównaniu z osobami zdrowymi. 2. Obserwowane u pacjentów z łuszczycą zmiany w pętlach naczyniowych wałów paznokciowych palców rąk są odzwierciedleniem zaburzeń procesu angiogenezy.
Piśmiennictwo
1. Kamińska-Winciorek G, Brzezińska-Wcisło L. Objaw Raynaud u pacjentek z rozpoznaną chorobą tkanki łącznej – charakterystyka kliniczna i kapilaroskopowa. Post Dermatol Alergol 2004; 21: 84-90. 2. Ramos-e-Silva M, Bernardini E, Filgueira AL. Capillaroscopy in psoriasis vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 1996; 7: 192-3. 3. Cutolo M, Grassi W, Matucci Cerinic M. Raynaud’s phenomenon and the role of capillaroscopy. Arthritis Rheum 2003; 48: 3023-30. 4. Cutolo M, Pizzorni C, Sulli A. Nailfold video-capillaroscopy in systemic sclerosis. Z Rheumatol 2004; 63: 457-62. 5. Cutolo M, Pizzorni C, Tuccio M, et al. Nailfold videocapillaroscopic patterns and serum autoantibodies in systemic sclerosis. Rheumatology 2004; 43: 719-26. 6. Cutolo M, Pizzorni C, Sulli A. Capillaroscopy. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19: 437-52. 7. Grassi W, Del Medico P. Atlas of Capillaroscopy. Medical Publishing and New Media EDRA, Milano 2004. 8. Kuwano M, Fukushi J, Okamoto M, et al. Angiogenesis factors. Intern Med 2001; 40: 565-72. 9. Swidzińska E, Naumnik W, Chyczewska E. Angiogeneza i neoangiogeneza – znaczenie w raku płuca i innych nowotworach. Pneumonol Alergol Pol 2006; 74: 414-20. 10. Zielonka T. Angiogeneza – Część I. Mechanizm powstawania nowych naczyń krwionośnych. Alergia Astma Immunol 2003; 8: 169-74. 11. Odorisio T, Cianfarani F, Failla CM, Zambruno G. The placenta growth factor in skin angiogenesis. J Dermatol Sci 2006, 41: 11-9. 12. Pinkus H, Mehregan AH. The primary histologic lesion of seborrheic dermatitis and psoriasis. J Invest Dermatol 1966; 46: 109-16. 13. Oura H, Bertoncini J, Velasco P, et al. A critical role of placental growth factor in the induction of inflammation and edema formation. Blood 2003; 101: 560-7. 14. Lange-Asschenfeldt B, Weninger W, Velasco P, et al. Increased and prolonged inflammation and angiogenesis in delayed-type hypersensitivity reactions elicited in the skin of thrombospondin-2- deficient mice. Blood 2002; 99: 538-45. 15. Braverman IM, Sibley J. Role of the microcirculation in the treatment and pathogenesis of psoriasis. J Invest Dermatol 1982; 78: 12-7. 16. Creamer D, Allen MH, Sousa A, et al. Localization of endothelial proliferation and microvascular expansion in active plaque psoriasis. Br J Dermatol 1997; 136: 859-65. 17. De Angelis R, Bugatti L, Del Medico P, et al. Videocapillaroscopic findings in the microcirculation of the psoriatic plaque. Dermatology 2002; 204: 236-9. 18. Hern S, Stanton AW, Mellor R, et al. Control of cutaneous blood vessels in psoriatic plaques. J Invest Dermatol 1999; 113: 127-32. 19. Grassi W, De Angelis R. Capillaroscopy: questions and answers. Clin Rheumatol 2007; 26: 2009-16. 20. Jafiszow U, Kowal-Bielecka O, Sierakowski S. Kapilaroskopia w diagnostyce twardziny układowej. Post Hig Med Dośw 2005; 59: 340-5. 21. Ohtsuka T, Yamakage A, Miyachi Y. Statistical definition of nailfold capillary pattern in patients with psoriasis. Int J Dermatol 1994; 33: 779-82. 22. Leroux B, Barraza S, Estrella V, et al. Valor clínico de las imágenes de capilaroscopia periungueal en pacientes con psoriasis. Med Cutan Iber Lat Am 2004; 32: 61-4. 23. Misterska-Skóra M. Prognozowanie zapalnych chorób tkanki łącznej. Kapilaroskopia. Przegl Reumatol 2006; 7: 6-7. 24. Bull RH, Bates DO, Mortimer PS. Intravital video-capillaroscopy for the study of the microcirculation in psoriasis. Br J Dermatol 1992; 126: 436-45. 25. Fuga GC, Marmo W, Acierno F, et al. Cutaneous microcirculation in psoriasis. A videocapillaroscopic morphofunctional study. Acta Derm Venereol 1994; 74 (Suppl 186): 138. 26. Hern S, Stanton AW, Mellor RH, et al. In vivo quantification of the structural abnormalities in psoriatic microvessels before and after pulsed dye laser treatment. Br J Dermatol 2005; 152: 505-11. 27. Bhushan M, McLaughlin B, Weiss JB, Griffiths CE. Levels of endothelial cell stimulating angiogenesis factor and vascular endothelial growth factor are elevated in psoriasis. Br J Dermatol 1999; 141: 1054-60. 28. Bhushan M, Moore T, Herrick AL, Griffiths CE. Nailfold video capillaroscopy in psoriasis. Br J Dermatol 2000; 142: 1171-6. 29. Kamińska-Winciorek G, Brzezińska-Wcisło L. Ocena mikrokrążenia za pomocą konwencjonalnej kapilaroskopii u pacjentek z trądzikiem różowatym – doniesienie wstępne. Wiad Lek 2006; 59: 618-22. 30. Terreri MT, Andrade LE, Puccinelli ML, et al. Nail fold capillaroscopy: normal findings in children and adolescents. Semin Arthritis Rheum 1999; 29: 36-42. 31. Zaric D, Clemmensen OJ, Worm AM, Stahl D. Capillary microscopy of the nail fold in patients with psoriasis and psoriatic arthritis. Dermatologica 1982; 164: 10-4.