Original papers
Original proposal of capillaroscopic images’ classification in psoriasis vulgaris and psoriatic arthritis

Wprowadzenie
Obserwowany w ostatnich latach znaczny rozwój techniki kapilaroskopowej wynika z faktu, że badanie mikrokrążenia skóry jest istotne w diagnostyce i ustaleniu rokowania w chorobach dotyczących naczyń krwionośnych. Kapilaroskopia jest wartościowym badaniem wykorzystywanym przede wszystkim przez dermatologów, reumatologów, diabetologów oraz chirurgów naczyniowych.
Ocena naczyń włosowatych skóry pozwala m.in. na różnicowanie między pierwotnym objawem Raynauda a zaburzeniami mikrokrążenia towarzyszącymi układowym chorobom tkanki łącznej, określanym jako wtórny objaw Raynauda, w których kapilaroskopia znalazła szerokie uznanie jako złoty standard [1, 2]. Szczegółowo zdefiniowano nieprawidłowości pętli naczyniowych w twardzinie układowej, co umożliwia jej wczesne rozpoznanie. Cutolo i wsp. [2] oraz Maricq i wsp. [3] opracowali ponadto własne, autorskie klasyfikacje obrazów kapilaroskopowych, które pozwalają na określenie stopnia progresji choroby i ustalenie rokowania.
Kapilaroskopia jest również badaniem dodatkowym w przypadku osób z chorobami twardzinopodobnymi (scleroderma-like diseases), a także w zapaleniu skórno-mięśniowym (dermatomyositis – DM), mieszanej chorobie tkanki łącznej (mixed connective tissue disease – MCTD), niezróżnicowanej chorobie tkanki łącznej (undifferentiated connective tissue disease – UCTD) [2, 4–6] oraz w innych chorobach układowych, takich jak: toczeń rumieniowaty (systemic lupus erythematosus – SLE), zespół Sjögrena (Sjögren’s syndrome – SS), reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), zespół antyfosfolipidowy (antiphospholipid syndrome – APS) [5, 7–9].
Zgodnie z danymi piśmiennictwa kapilaroskopia wydaje się pomocna w stwierdzeniu zaawansowania mikroangiopatii cukrzycowej, przewlekłej niewydolności żylnej oraz przewlekłego niedokrwienia kończyn [10–13].
Łuszczyca jest chorobą skóry, w patogenezie której istotną rolę odgrywają zmiany naczyniowe. Publikacje dotyczące konwencjonalnej kapilaroskopii (conventional capillaroscopy – CC) u chorych na łuszczycę są nieliczne, ponadto prezentują rozbieżne wyniki. W dotychczasowym piśmiennictwie nie ma natomiast prac przedstawiających klasyfikację obrazów kapilaroskopowych. Wydaje się, że ustalenie charakterystycznego wzorca naczyniowego byłoby pomocne w ocenie nasilenia i aktywności choroby, a także w ustaleniu rozpoznania u chorych na łuszczycę stawową lub w przypadku izolowanych zmian paznokciowych.

Cel
Celem pracy była próba klasyfikacji obrazów kapilaroskopowych wałów paznokciowych palców rąk w łuszczycy zwyczajnej i stawowej.

Materiał i metody
Badaniami objęto 111 dorosłych pacjentów, w tym 17 kobiet i 94 mężczyzn z rozpoznaną łuszczycą. Łuszczycę stawową miało 53 chorych (47,75%), a pozostałych 58 (52,25%) – łuszczycę zwyczajną. Nasilenie zmian łuszczycowych wyrażone wskaźnikiem PASI (psoriasis area and severity index) mieściło się w przedziale 9–38,5, średnio wynosiło 24,12 ± 5,04. Rozległość zmian skórnych określona wskaźnikiem BSA (body surface area) u badanych pacjentów zawierała się w przedziale 7–69%, średnio wynosiła 27,79 ± 15,37%. Badanie kapilaroskopowe wykonywano przy użyciu mikroskopu optycznego do kapilaroskopii typu ProLab, model MSZ. W celu aklimatyzacji przed rozpoczęciem badania pacjent przebywał przez 15 min w pozycji siedzącej. W pomieszczeniu, w którym wykonywano badanie, temperatura wynosiła 20–23°C. Przeprowadzono ocenę kapilaroskopową wału paznokciowego palców II–V obu rąk. W ocenie kapilaroskopowej uwzględniano tło obrazu kapilaroskopowego oceniane w skali – blade, bladoróżowe, różowe, czerwone oraz splot podbrodawkowy, który mógł być niewidoczny, obecny w pojedynczych wałach (jednym lub dwóch), w licznych wałach (więcej niż dwóch). Zwracano uwagę na obecność obrzęku podścieliska oraz zmniejszonej liczby naczyń (brak naczyń w niektórych brodawkach skóry), grubości pętli naczyniowych, wyróżniając pętle cienkie (których grubość była mniejsza od przeciętnie obserwowanych) i wątłe (bardzo cienkie, fragmentaryczne), kształt i przebieg pętli naczyniowych, wyróżniając pętle poskręcane (które określano jako pojedyncze, jeżeli występowało mniej niż 5 kapilar tego typu w 1 lub 2 wałach paznokciowych, oraz jako liczne, jeśli były obecne w ponad 2 palcach w liczbie ł 5), pętle kłębkowate, pętle typu blaszki wykazujące cechy kapilaroskopowe typowe dla blaszki łuszczycowej, pętle rozgałęzione oraz „M” naczynia. W analizie statystycznej wykorzystano test niezależności c2. Obliczenia i wykresy wykonano w programach Statistica i Microsoft Excel.

Wyniki
Grupa pacjentów z łuszczycą stawową różniła się istotnie od grupy z łuszczycą zwyczajną pod względem tła obrazu kapilaroskopowego, widoczności splotu podbrodawkowego, występowania zmniejszonej liczby pętli naczyniowych oraz ich scieńczenia (p < 0,05). Zmniejszona liczba pętli naczyniowych nie występowała u osób z łuszczycą zwyczajną, natomiast stwierdzono ją u 30,19% pacjentów z łuszczycą stawową (tab. 1.). Na podstawie oceny kapilaroskopowej wału paznokciowego pacjentów z łuszczycą wyodrębniono cztery typy obrazu kapilaroskopowego:
• typ I – obraz prawidłowy lub zbliżony do prawidłowego, tło bladoróżowe bądź różowe, możliwa obecność nielicznych naczyń poskręcanych (ryc. 1.),
• typ II – obecność licznych naczyń poskręcanych, kłębkowatych, rozgałęzionych lub „M” naczyń (ryc. 2.),
• typ III – tło czerwone, obrzęk podścieliska, nieprawidłowe pętle naczyniowe typu blaszki (ryc. 3.),
• typ IV – tło blade, zazwyczaj zmniejszona liczba naczyń i/lub obecność pętli naczyniowych cienkich lub wątłych, dobrze widoczny splot podbrodawkowy (ryc. 4.).
O przynależności pacjentów do poszczególnych grup decydowały przeważające cechy kapilaroskopowe.
U badanych pacjentów z łuszczycą najczęściej obserwowano typ I obrazu kapilaroskopowego (u 48 badanych, 43,24%). Nieco rzadziej występował typ II obrazu kapilaroskopowego (u 36 badanych, 32,43%). Znacznie rzadziej stwierdzano dwa pozostałe typy – III u 17 pacjentów (15,32%) i IV u 10 badanych (9,01%) (ryc. 5.).
Odnotowano istotną zależność między występowaniem poszczególnych typów obrazu kapilaroskopowego a obecnością łuszczycy stawowej (c2 = 12,943, p = 0,005). Połowa pacjentów z łuszczycą zwyczajną miała typ I obrazu kapilaroskopowego, u co 3. obserwowano typ II, a III u 13,79%. U pacjentów z łuszczycą stawową rzadziej niż w poprzedniej grupie występował typ I i II obrazu (odpowiednio 35,85 i 28,30%), natomiast z podobną częstością typ III (u 16,98% pacjentów). U 18,87% chorych na łuszczycę stawową obserwowano typ IV obrazu kapilaroskopowego, który nie występował u pacjentów bez zajęcia stawów (tab. 2.).

Omówienie wyników
Rozpoznanie łuszczycy w związku z charakterystycznymi cechami morfologicznymi wykwitów skórnych najczęściej dokonuje się na podstawie badania przedmiotowego uzupełnionego o prawidłowo przeprowadzony wywiad lekarski. Większą trudność sprawia śledzenie przebiegu choroby, ustalenie rokowania, a także monitorowanie zastosowanego leczenia. Niejednokrotnie ze względu na brak jednoznacznych kryteriów diagnostycznych, napotyka się na trudności w rozpoznaniu łuszczycy stawowej, szczególnie przy braku towarzyszących zmian skórnych.
Biorąc pod uwagę występowanie ewidentnych zmian naczyniowych w łuszczycy, kapilaroskopia wydaje się obiecującą metodą diagnostyczną w tej grupie chorych. Konwencjonalna kapilaroskopia pozwala w sposób nieinwazyjny ocenić pod mikroskopem pętle naczyniowe wału paznokciowego. Technika badania umożliwia nie tylko jego wielokrotne powtarzanie, ale także uniknięcie dyskomfortu pacjenta [2, 5].
W badaniu własnym dokonano próby uporządkowania cech kapilaroskopowych wałów paznokciowych palców rąk u pacjentów z łuszczycą zwyczajną i stawową, wyodrębniając cztery autorskie typy obrazu kapilaroskopowego, które oznaczono cyframi rzymskimi I–IV.
Najczęściej, gdyż u 43,24% chorych, obserwowano I typ obrazu kapilaroskopowego, określony jako prawidłowy lub zbliżony do prawidłowego. Cechy, takie jak tło bladoróżowe bądź różowe, obecność nielicznych naczyń poskręcanych, występują również u osób zdrowych, dlatego został on określony jako prawidłowy lub zbliżony do prawidłowego. Brak swoistych cech kapilaroskopowych u stosunkowo dużej liczby pacjentów może być odzwierciedleniem występowania prawidłowej morfologii kapilar w okolicach niezajmowanych przez wykwity łuszczycowe.
Analogiczne spostrzeżenia dotyczą pacjentów z twardziną ograniczoną, u których oceniane kapilaroskopowo naczynia wału paznokciowego nie wykazują zmian patologicznych. Jedynie u chorych ze współistniejącym objawem Raynauda uwidoczniono nieprawidłowości o charakterze scleroderma-type, co może wiązać się z możliwym dalszym rozwojem twardziny układowej [14].
Wykazano także, że u ok. 50% chorych z toczniem rumieniowatym układowym obraz kapilaroskopowy jest zbliżony do obserwowanego u osób zdrowych [4].
U części pacjentów z łuszczycą w badaniach własnych obserwowano liczne naczynia kręte, kłębkowate, rozgałęzione lub „M” naczynia. Stwierdzenie przeważającego występowania takiego wzoru naczyniowego w większości wałów paznokciowych lub współistnienie wymienionych cech określano jako typ II obrazu kapilaroskopowego. Jego obecność wykazano u 32,43% własnych pacjentów. Zwiększona krętość naczyń może wynikać z zaburzeń procesu angiogenezy lub miejscowych zmian naczyniowych.
Ramos-e-Silva i wsp. [15] sugerowali, że obecność poskręcanego i rozszerzonego odcinka żylnego pętli naczyniowej można traktować jako standard w kapilaroskopii u chorych na łuszczycę zwyczajną. Uważają, że obraz kapilaroskopowy z dużą liczbą krętych naczyń jest charakterystyczny, chociaż niepatognomoniczny dla łuszczycy zwyczajnej.
Ohtsuka i wsp. [16] ustalili, że obecność krętych i krótkich pętli wału paznokciowego u chorych na łuszczycę stanowi charakterystyczny dla tej choroby wzorzec naczyniowy. Podobne wyniki zaprezentowali Leroux i wsp. [17], stwierdzając występowanie pętli krętych lub krętych i krótkich istotnie częściej u chorych na łuszczycę niż w grupie kontrolnej. Autorzy wykazali ponadto, że nasilenie takich nieprawidłowości wału paznokciowego jest dodatnio skorelowane z długością choroby.
Liczne, poskręcane naczynia, przypominające typ II obrazu kapilaroskopowego opisany w badaniach własnych, mogą występować w przebiegu różnych stanów chorobowych.
U pacjentów ze SLE obserwuje się różną długość lub wydłużone nadmiernie kręte pętle naczyniowe z ogniskową utratą kapilar oraz prześwitującym żylnym splotem podbrodawkowym [4, 5, 7]. Szacuje się, że kręty przebieg naczyń wału paznokciowego występuje u 42% chorych na SLE, 6% z SSc (systemic scleroderma), 12% z MCTD i 36% z pierwotnym objawem Raynauda [5].
Wśród chorych z DM liczne poskręcane pętle naczyniowe o zróżnicowanym kształcie występują w obszarach mikrokrążenia cechujących się najbardziej nasilonymi zmianami o charakterze neowaskularyzacji [18]. Nowotworzenie naczyń w tych przypadkach może być wiodącą nieprawidłowością kapilaroskopową [4].
U pacjentów z mieszaną krioglobulinemią, w związku z zaburzeniami w krążeniu odżywczym, dochodzi do kompensacyjnego pobudzenia angiogenezy. Rossi i wsp. [19] w badaniu kapilaroskopowym obserwowali poskręcane naczynia, poszerzenie szczytu, zaburzenie biegunowości naczyń, skrócenie pętli oraz cechy neoangiogenezy (rozgałęzienie pętli).
Wyniki przedstawione przez Howlader i Coleridge [12, 20] sugerują, że w przewlekłej niewydolności żylnej wraz ze stopniem zaawansowania dochodzi do coraz bardziej wyraźnego poskręcania naczyń włosowatych, których morfologia w ciężkich postaciach przypomina unaczynienie kłębuszków nerkowych.
U 15,32% pacjentów własnych w obrazie kapilaroskopowym wałów paznokciowych palców rąk obserwowano zmiany charakterystyczne dla blaszki łuszczycowej – typical of psoriasis. Chorych, u których stwierdzono występowanie takich cech, w autorskiej klasyfikacji, zaliczano do typu III obrazu kapilaroskopowego, nazwanego ponadto typem blaszki ze względu na typowe dla blaszki łuszczycowej cechy naczyniowe. Takie zmiany mogą być związane z obecnością w okolicy wałów paznokciowych wykwitów łuszczycowych lub też poprzedzać ich wystąpienie. Gilje i wsp. [21] w pracy opublikowanej w 1953 r. pierwsi zwrócili uwagę na charakterystykę kapilaroskopową blaszki łuszczycowej. Kolejni badacze szczegółowo opisali zwiększenie gęstości naczyń włosowatych, ich rozszerzenie oraz występowanie zdeformowanych o poskręcanym, wężykowatym przebiegu kapilar z obecnością rozgałęzień, które określili terminami typical of psoriasis i psoriatic pattern [22, 23].
Rosina i wsp. [24] wykazali, że w różnych postaciach łuszczycy (kroplista, pieniążkowata, plackowata, dłoniowo-podeszwowa, odwrócona) blaszka łuszczycowa ma jednakowe cechy kapilaroskopowe, niezależnie od lokalizacji na skórze gładkiej i owłosionej.
De Angelis i wsp. [25] uważają, że nieprawidłowości naczyniowe w obrębie wykwitów łuszczycowych zmniejszają się równolegle z obserwowaną poprawą kliniczną. Obserwowane za pomocą wideokapilaroskopu naczynia krwionośne 2 tyg. po podaniu infliksymabu były znacznie mniej kręte i węższe, a po 6 tyg. nie stwierdzono żadnych cech patologicznych.
Uważa się, że wideokapilaroskopia zmian skórnych może być użyteczną metodą w przypadkach wątpliwości diagnostycznych. Okada i wsp. [26] porównywali obrazy uzyskane z blaszek łuszczycowych i innych wykwitów np. w przebiegu atopowego zapalenia skóry. Zmiany typowe dla blaszki obserwowali jedynie u chorych na łuszczycę. U pozostałych pacjentów w kapilaroskopii wykazano zaczerwienienie/przekrwienie oraz złuszczanie bez charakterystycznego ułożenia pętli naczyniowych.
Jedną z cech typu III obrazu kapilaroskopowego w badaniach własnych było czerwone zabarwienie tła, stwierdzone u 3,45% pacjentów z łuszczycą zwyczajną i u 9,43% chorych na łuszczycę stawową. Może to być odzwierciedleniem wzmożonego przepływu krwi wynikającego z rozszerzenia naczyń oraz zwiększenia ich długości. Obserwowany w badaniu kapilaroskopowym u 20,72% pacjentów z łuszczycą obrzęk śródmiąższowy w obrębie wałów paznokciowych można tłumaczyć dysfunkcją śródbłonka i wynikającą stąd zwiększoną przepuszczalnością naczyń krwionośnych. Charakter tych zmian wydaje się odzwierciedlać elementy patogenezy łuszczycy, czyli nadmierną proliferację naskórka, nieprawidłowości naczyniowe oraz przewlekły naciek zapalny [27, 28]. Powyższe cechy byłyby następstwem zastępowania prawidłowych naczyń wału paznokciowego przez pętle typowe dla blaszki łuszczycowej.
Zaric i wsp. [29] typowe dla łuszczycy zmiany kapilaroskopowe wału paznokciowego obserwowali także u 1/3 pacjentów bez widocznej makroskopowo blaszki łuszczycowej. Autorzy odnotowali, że wszyscy chorzy z psoriatic pattern mieli zmienione łuszczycowo płytki paznokciowe. Przeciwstawne wyniki przedstawili Łukasiak i Wnorowski [30], którzy jedynie u kilku pacjentów z wykwitami łuszczycowymi w wałach paznokciowych obserwowali kłębkowate i pętelkowate kapilary.
Leroux i wsp. [17] nie wykazali istotnej różnicy w częstości występowania patologicznego wzorca naczyniowego między pacjentami z wykwitami ograniczonymi do grzbietów rąk, dłoni i podeszew lub okolicy okołopaznokciowej a chorymi z postacią kroplistą, plackowatą oraz obejmującą skórę owłosioną głowy.
Z kolei Bhushan i wsp. [28], którzy do badań kwalifikowali jedynie chorych bez widocznych makroskopowo zmian łuszczycowych w okolicach wałów paznokciowych, nie odnotowali istotnej różnicy w częstości występowania poskręcanych pętli w łuszczycy zwyczajnej, stawowej, paznokci oraz grupie kontrolnej.
Słowińska i wsp. [31] podkreślają, że naczynia punkcikowate (dotted-like vessels) występują zarówno w przypadkach aktywnych, jak i wchłaniających się blaszek łuszczycowych wałów paznokciowych.
Na podstawie badań własnych można zasugerować przypuszczenie, że obecność zmian charakterystycznych dla typu II obrazu kapilaroskopowego, stwierdzonego u 32,43% pacjentów, może poprzedzać wystąpienie w tej okolicy blaszki łuszczycowej, stanowiąc etap przejściowy między obrazem prawidłowym, wykazanym u 43,24% badanych, a nieprawidłowościami kapilar tworzącymi typ blaszki, obserwowanymi u 15,32% chorych. Przedstawione sugestie mają jedynie charakter wstępny. Ze względu na stosunkowo niewielką liczbę badanych oraz konieczność okresowego powtarzania badań kapilaroskopowych w długiej obserwacji tych samych pacjentów, uzyskane wyniki własne nie pozwalają jeszcze na wyciągnięcie ostatecznych wniosków.
Ohtsuka i wsp. [16] wykazali, że obecności blaszek łuszczycowych wału paznokciowego towarzyszy psoriatic pattern.
W badaniach własnych analizowano także, czy istnieje związek między obecnością łuszczycy stawowej a typem obrazu kapilaroskopowego. Przypuszcza się, że w procesie rozwoju zmian w stawach międzypaliczkowych rąk, podobnie jak i łuszczycy paznokci, mogą być bezpośrednio zaangażowane naczynia krwionośne wału paznokciowego. Scharakteryzowanie takich nieprawidłowości byłoby pomocne w ustaleniu rozpoznania oraz określeniu rokowania i reakcji na zastosowane leczenie. W badaniu własnym częstość występowania pętli naczyniowych tworzących układ typu blaszki (typ III obrazu kapilaroskopowego) nie różniła się istotnie między chorymi na łuszczycę stawową (16,98%) i zwyczajną, bez towarzyszących zmian stawowych (13,79%).
Analiza uzyskanych wyników dostarcza szczególnie ciekawych spostrzeżeń u 18,87% pacjentów z łuszczycą stawową, u których obserwowano zupełnie inne cechy obrazu kapilaroskopowego, niewystępujące u chorych bez zajęcia stawów, które określono jako typ IV. Jednocześnie u tych chorych rzadziej niż w grupie pacjentów z łuszczycą zwyczajną dostrzegano obraz prawidłowy i zbliżony do prawidłowego, odpowiednio u 35,85 i 28,30% pacjentów.
U 30,19% pacjentów z łuszczycą stawową obserwowano zmniejszoną liczbę naczyń, natomiast u 16,93% badanych pętle naczyniowe były wątłe. Z kolei u 16,98% chorych na łuszczycę stawową miało blade tło obrazu kapilaroskopowego. Wymienionych cech nie stwierdzono u chorych na łuszczycę zwyczajną. Podobne wyniki są także opisywane w przytoczonym poniżej przeglądzie piśmiennictwa. Może to sugerować, że u chorych na łuszczycę stawową zaburzenia angiogenezy są bardziej nasilone niż w izolowanej postaci skórnej. Z kolei bladość tła, zmniejszanie liczby kapilar oraz tendencja do ścieńczania grubości pętli mogą być wykładnikiem przewagi procesów antyangiogennych. Spostrzegane u pacjentów cechy kapilaroskopowe mogą być odzwierciedleniem zmian zachodzących w błonie maziowej stawów polegających na obrzęku komórek śródbłonka, nacieku komórek zapalnych i znacznym ścieńczeniu ściany naczyń krwionośnych. Stwierdzenie występowania takich zmian mogłoby być pomocne w prognozowaniu przebiegu choroby oraz ocenie skuteczności leczenia. Nie można pominąć faktu, że odczuwany przez pacjentów z aktywną łuszczycą stawową ból pobudza naczynioskurczowy układ współczulny, a tym samym może być częściowo odpowiedzialny za opisywane zmiany kapilaroskopowe [28].
Redisch i wsp. [32] w 1970 r. pierwsi zwrócili uwagę na występowanie zmienionych pętli naczyniowych w łuszczycy stawowej, opisując zwężenie ramienia wstępującego oraz falisty przebieg naczynia ze spętleniem części końcowej.
Salli i wsp. [33] u większości z 18 pacjentów z różnymi postaciami klinicznymi łuszczycy stawowej obserwowali zmniejszenie liczby, długości i średnicy pętli naczyniowych wału paznokciowego. Opisali ponadto występowanie obrzęku śródmiąższowego oraz wydłużanie ramienia zstępującego z jego następowym skręceniem i wężykowatym przebiegiem, co jest konsekwencją reorganizacji i angiogenezy części żylnej pętli naczyniowych.
Zaric i wsp. [29] wykazali w obrazie kapilaroskopowym u pacjentów z łuszczycą stawową dobrze widoczny splot podbrodawkowy, co może być cechą różnicującą z łuszczycą zwyczajną. Podobnie Cervini i Grassi [34] uważają, że jedyną cechą kapilaroskopową typową dla łuszczycy stawowej jest dobrze widoczny splot podbrodawkowy. Podobne wyniki uzyskano w badaniach własnych, w których splot podbrodawkowy był widoczny u 39,62% pacjentów z łuszczycą stawową i u 17,24% z łuszczycą zwyczajną (p = 0,032).
Ustalenie charakterystycznych cech kapilaroskopowych u chorych na łuszczycę, zwłaszcza z postacią stawową, może być pomocne w przypadkach trudnych diagnostycznie, przy braku zmian skórnych u chorego i członków jego rodziny. Określenie typów obrazu kapilaroskopowego może stać się dodatkowym narzędziem w ocenie zaawansowania i progresji procesu łuszczycowego.

Wnioski
1. Na podstawie przeprowadzonych badań wyodrębniono cztery autorskie typy obrazu kapilaroskopowego u chorych na łuszczycę:
• I – prawidłowy lub zbliżony do prawidłowego,
• II – z obecnością dużej liczby poskręcanych pętli naczyniowych,
• III – typ blaszki,
• IV – z widocznym bladym tłem, zmniejszoną liczbą i cienkimi, wątłymi pętlami naczyniowymi.
2. Typ IV obrazu kapilaroskopowego wyrażający największe zmiany cech morfologicznych mikrokrążenia nie był obserwowany u pacjentów z łuszczycą zwyczajną, stwierdzano go tylko w łuszczycy stawowej.

Piśmiennictwo
1. Cutolo M, Grassi W, Matucci Cerinic M. Raynaud’s phenomenon and the role of capillaroscopy. Arthritis Rheum 2003; 48: 3023-30.
2. Cutolo M, Pizzorni C, Sulli A. Capillaroscopy. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19: 437-52.
3. Maricq HR, LeRoy EC, D’Angelo WA, et al. Diagnostic potential of in vivo capillary microscopy in scleroderma and related disorders. Arthritis Rheum 1980; 23: 183-9.
4. Grassi W, Del Medico P. Atlas of capillaroscopy. Medical Publishing and New Media EDRA, Milano 2004.
5. Jafiszow U, Kowal-Bielecka O, Sierakowski S. Kapilaroskopia w diagnostyce twardziny układowej. Post Hig Med Dośw 2005; 59: 340-5.
6. Kamińska-Winciorek G, Brzezińska-Wcisło L. Objaw Raynaud u pacjentek z rozpoznaną chorobą tkanki łącznej – charakterystyka kliniczna i kapilaroskopowa. Post Dermatol Alergol 2004; 21: 84-90.
7. Riccieri V, Spadaro A, Ceccarelli F, et al. Nailfold capillaroscopy changes in systemic lupus erythematosus: correlations with disease activity and autoantibody profile. Lupus 2005; 14: 521-5.
8. Tektonidou M, Kaskani E, Skopouli FN, Moutsopoulos HM. Microvascular abnormalities in Sjögren’s syndrome: nailfold capillaroscopy. Rheumatology 1999; 38: 826-30.
9. Vaz JL, Dancour MA, Bottino DA, Bouskela E. Nailfold videocapillaroscopy in primary antiphospholipid syndrome (PAPS). Rheumatology 2004; 43: 1025-7.
10. Abularrage CJ, Sidawy AN, Aidinian G, et al. Evaluation of the microcirculation in vascular disease. J Vasc Surg 2005; 42: 574-81.
11. Fahrig C, Breitinger L, Heidrich H. Vital capillary microscopic findings in the nailfold of patients with diabetes mellitus. Vasa 2000; 29: 258-63.
12. Howlader MH, Smith PD. Microangiopathy in chronic venous insufficiency: quantitative assessment by capillary microscopy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26: 325-31.
13. Rossi M, Carpi A. Skin microcirculation in peripheral arterial obliterative disease. Biomed Pharmacother 2004; 58: 427-31.
14. Maricq HR. Capillary abnormalities, Raynaud’s phenomenon, and systemic sclerosis in patients with localized scleroderma. Arch Dermatol 1992; 128: 630-2.
15. Ramos-e-Silva M, Bernardini E, Filgueira AL. Capillaroscopy in psoriasis vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 1996; 7: 192-3.
16. Ohtsuka T, Yamakage A, Miyachi Y. Statistical definition of nailfold capillary pattern in patients with psoriasis. Int J Dermatol 1994; 33: 779-82.
17. Leroux B, Barraza S, Estrella V, et al. Valor clínico de las imágenes de capilaroscopia periungueal en pacientes con psoriasis. Med Cutan Iber Lat Am 2004; 32: 61-4.
18. Grassi W, De Angelis R. Capillaroscopy: questions and answers. Clin Rheumatol 2007; 26: 2009-16.
19. Rossi D, Mansouri M, Baldovino S, et al. Nail fold videocapillaroscopy in mixed cryoglobulinaemia. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2245-9.
20. Howlader MH, Smith PD. Correlation of severity of chronic venous disease with capillary morphology assessed by capillary microscopy. J Vasc Surg 2006; 43: 563-9.
21. Gilje O, O’Leary PA, Baldes EJ. Capillary microscopic examination in skin diseases. AMA Arch Derm Syphilol 1953; 68: 136-47.
22. Bull RH, Bates DO, Mortimer PS. Intravital video-capillaroscopy for the study of the microcirculation in psoriasis. Br J Dermatol 1992; 126: 436-45.
23. De Angelis R, Bugatti L, Del Medico P, et al. Videocapillaroscopic findings in the microcirculation of the psoriatic plaque. Dermatology 2002; 204: 236-9.
24. Rosina P, Zamperetti MR, Giovannini A, Girolomoni G. Videocapillaroscopy in the differential diagnosis between psoriasis and seborrheic dermatitis of the scalp. Dermatology 2007; 214: 21-4.
25. De Angelis R, Gasparini S, Bugatti L, Filosa G. Early videocapillaroscopic changes of the psoriatic skin after anti-tumour necrosis factor alpha treatment. Dermatology 2005; 210: 241-3.
26. Okada N, Nakatani S, Ozawa K, et al. Video macroscopic study of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 1077-8.
27. Bhushan M, McLaughlin B, Weiss JB, Griffiths CE. Levels of endothelial cell stimulating angiogenesis factor and vascular endothelial growth factor are elevated in psoriasis. Br J Dermatol 1999; 141: 1054-60.
28. Bhushan M, Moore T, Herrick AL, Griffiths CE. Nailfold video capillaroscopy in psoriasis. Br J Dermatol 2000; 142: 1171-6.
29. Zaric D, Clemmensen OJ, Worm AM, Stahl D. Capillary microscopy of the nail fold in patients with psoriasis and psoriatic arthritis. Dermatologica 1982; 164: 10-4.
30. Łukasiak B, Wnorowski J. Badania kapilaroskopowe w przypadkach zmian paznokciowych w łuszczycy i liszaju płaskim. Przegl Dermatol 1970; 57: 17-22.
31. Słowińska M, Rakowska A, Góralska B, et al. Videodermatoscopy of nails and nail bed in psoriasis. Dermatology 2006; 212: 294.
32. Redisch W, Messina EJ, Hughes G, McEwen C. Capillaroscopic observations in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 1970; 29: 244-53.
33. Salli L, Raimondi F, Pappalardo A. Periungual capillaroscopy in psoriatic arthritis. Clin Ter 1999; 150: 409-12.>
34. Cervini C, Grassi W. Periungual capillary microscopy in patients with chronic polyarthritis and psoriasis arthropathica. Z Rheumatol 1984; 43: 311-3.