Original papers
The influence of emollient Eucerin® Soothing lotion 12% Omega on transepidermal water loss, moisturization of epidermis and skin elasticity in children with atopic dermatitis

Wprowadzenie
Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą, nawrotową i świądową dermatozą o typowym umiejscowieniu i morfologii zmian skórnych [1]. Charakterystycznymi objawami obserwowanymi u większości chorych są świąd i suchość skóry, będące jednocześnie najczęściej stwierdzanymi kryteriami diagnostycznymi Hanifina i Rajki [2–4]. Etiopatogeneza tej dermatozy jest złożona i wiadomo, że w powstawaniu zmian skórnych u chorego współuczestniczą zarówno czynniki genetyczne, zaburzenia immunologiczne, czynnościowe i biochemiczne skóry, jak i czynniki środowiskowe [5, 6].
Klinicznie suchość skóry w AZS manifestuje się, w zależności od nasilenia, jako drobnopłatkowe złuszczanie naskórka, odczyn rumieniowy, lichenifikacja, pęknięcia czy rozpadliny, aż do objawów poronnej rybiej łuski. Objawom tym towarzyszy uczucie świądu i pieczenia skóry [7]. Zjawiska te, do niedawna nazywane defektem ektodermalnym, wiążą się m.in. z zaburzonym metabolizmem lipidów naskórka, wynikającym z defektu enzymatycznego D-6-desaturazy. Konsekwencją tych nieprawidłowości jest upośledzenie przemiany kwasu linolenowego w g-linolenowy i zmniejszenie stężenia ceramidów warstwy rogowej (głównie ceramidu 1 i 3) [8]. Wśród innych mechanizmów leżących u podstaw nieprawidłowej budowy bariery naskórkowej obecnie wymienia się również występowanie mutacji w obrębie grupy genów, zwanej Epidermal Differentiation Complex, gdzie kodowane są białka odpowiedzialne za terminalne różnicowanie keratynocytów. Wykazano ostatnio, że mutacje w genie filagryny mogą doprowadzić do nieprawidłowości w obrębie koperty rogowej korneocytu i zmniejszenia zawartości naturalnego czynnika nawilżającego (natural moisturizing factor – NMF) [9, 10]. Powyższe zaburzenia prowadzą do uszkodzenia bariery naskórkowej oraz wywołują wzmożoną przeznaskórkową utratę wody (transepidermal water loss – TEWL) i zmniejszone nawilżenie naskórka [7]. Sucha skóra w AZS łatwo ulega podrażnieniu i jest bardziej narażona na działanie alergenów, czynników drażniących i mikroorganizmów.
W świetle przedstawionych powyżej faktów niewątpliwą rolę w leczeniu AZS odgrywają zabiegi pielęgnacyjne skóry, prowadzone zarówno w okresie zaostrzenia zmian skórnych, jak i remisji [3]. Podstawowymi środkami pozwalającymi na odtworzenie zaburzenia funkcjonowania bariery naskórka są preparaty nawilżająco-natłuszczające, zwane emolientami (emolliare – zmiękczanie).
Emolienty stanowią obojętne biologicznie podłoże o charakterze emulsji o dwóch typach cząsteczek – oleju w wodzie (O/W) lub wody w oleju (W/O). Tłuszczami stosowanymi w emulsjach mogą być tłuszcze zwierzęce, oleje roślinne, masło kakaowe, węglowodory mineralne oraz woski. Substancjami często dodawanymi, które wzbogacają emolient, są ceramidy, fosfolipidy, cholesterol, kwasy tłuszczowe (duże znaczenie mają tzw. trans kwasy tłuszczowe), skwaleny oraz woski [7, 11]. Zasadnicze działanie emolientu opiera się na nawodnieniu warstwy rogowej naskórka dzięki składnikom wiążącym wodę (humektantom), zmniejszeniu TEWL (wskutek działania okluzyjnego) i uzupełnieniu niedoborów składników lipidowych. Poszczególne składniki emolientów wykazują ponadto właściwości przeciwzapalne, antymitotyczne oraz przeciwświądowe [7, 12, 13]. Wykazano, że stosowane w okresie zaostrzenia AZS przyczyniają się do szybszego ustępowania zmian skórnych i pozwalają na ograniczenie konieczności stosowania preparatów steroidowych [14].
Zazwyczaj ocena suchości skóry w przebiegu AZS opiera się na obrazie klinicznym i subiektywnych objawach zgłaszanych przez chorego. Wiarygodna weryfikacja objawów podmiotowych i przedmiotowych jest możliwa dzięki nieinwazyjnym metodom instrumentalnym. Za pomocą przyrządu o nazwie korneometr możliwy jest pomiar pojemności elektrycznej naskórka, świadczącej o jego nawilżeniu. Tewameter ocenia przeznaskórkową utratę wody, natomiast cutometer służący do pomiaru jędrności i elastyczności skóry pozwala na ocenę wpływu stosowania emolientów na głębsze warstwy skóry [15].
W niniejszej pracy podjęto próbę oceny parametrów, takich jak TEWL, stopień nawilżenia naskórka, elastyczność skóry u dzieci chorych na AZS po zastosowaniu emolientu – Eucerin® Kojące mleczko do ciała 12% Omega (firmy NIVEA Polska Sp. z o.o., Grupa Beiersdorf).

Cel
Celem niniejszej pracy była ocena wpływu emolientu Eucerin® Kojące mleczko do ciała 12% Omega (NIVEA Polska Sp. z o.o. Grupa Beiersdorf) na stopień nawilżenia i elastyczności skóry u dzieci chorych na AZS. Zamiarem autorów było ponadto dokonanie analizy uzyskanych wyników, z uwzględnieniem nasilenia procesu chorobowego i wieku badanych dzieci.

Materiał i metody
Badaniem objęto 40 dzieci chorych na AZS w wieku 2–18 lat (średnia wieku 8,4 roku). Rozpoznanie AZS ustalono na podstawie kryteriów Hanifina i Rajki. Do badania zakwalifikowano pacjentów, którzy przez przynajmniej 14 dni przed włączeniem do badania nie stosowali żadnych emolientów oraz u których poza AZS nie stwierdzono objawów innych dermatoz. Uzyskano także pisemną zgodę rodziców na udział ich dzieci w badaniu.
Ocenie poddano nowy emolient Eucerin® Kojące mleczko do ciała 12% Omega, mający charakter wody w oleju (W/O). Głównymi składnikami preparatu są kwasy tłuszczowe omega 6 uzyskiwane z naturalnego oleju wiesiołka i oleju z pestek winogron oraz licochalcone – wyciąg z korzenia lukrecji (Glycyrrhiza inflata). Preparat charakteryzuje się wysoką zawartością nienasyconych kwasów tłuszczowych (NNKT) – kwasu linolenowego, oleinowego i g-linolenowego, które są niezbędnym elementem płaszcza lipidowego skóry, a stosowane zewnętrznie wzmacniają naturalną barierę naskórkową. Licochalcone jest substancją o działaniu przeciwzapalnym, na skutek hamowania uwalniania mediatorów prozapalnych długotrwale łagodzi zaczerwienienia i koi podrażnienia skóry.
U wszystkich dzieci chorych na AZS preparat był stosowany 2 razy dziennie (co 12 h) na skórę całego ciała przez 4 tyg. W obszarze skóry objętej pomiarem chorzy nie stosowali żadnych preparatów zewnętrznych poza emolientem Eucerin® Kojące mleczko do ciała 12% Omega.
Obiektywnej oceny stanu klinicznego pacjenta (zarówno objawów podmiotowych, jak i przedmiotowych) dokonano na podstawie punktowego wskaźnika oceny stanu klinicznego chorych na AZS, czyli W-AZS [16]. Wartość wskaźnika określano przed włączeniem pacjenta do badania oraz po 2, 4 tyg. stosowania preparatu, dodatkowo również po 2 tyg. od zakończenia terapii.
U wszystkich chorych zakwalifikowanych do badania przeprowadzono ocenę TEWL, stopnia nawilżenia naskórka oraz elastyczności skóry przy użyciu aparatu firmy Courage-Khazaka Electronic GmbH (Köln, Niemcy). Pomiarów dokonano przed włączeniem pacjenta do badania oraz w 1. dobie stosowania emolientu. Kolejne badania przeprowadzono po 2 i 4 tyg. od włączenia preparatu oraz po 2 tyg. od jego odstawienia. Do badania TEWL wykorzystano Tewameter TM 300, pomiar prowadzono przez 45 s (45 pomiarów w odstępach 1-sekundowych, z uzyskanych wartości wyliczano średnią). Stopień nawilżenia naskórka oceniono za pośrednictwem korneometru przez 120 s (120 pomiarów w odstępach 1-sekundowych, z uzyskanych wartości wyliczano średnią). Pomiar elastyczności skóry przeprowadzono przy udziale sondy Cutometer MPA 580 (czas pomiarów 40 s). Wszystkie pomiary wykonano na skórze powierzchni zgięciowej przedramienia w odległości ok. 1–2 cm od dołu łokciowego w tych samych warunkach zewnętrznych (w tym samym pomieszczeniu, przy stałej temperaturze oraz wilgotności powietrza) [17, 18].

Analiza statystyczna
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Analizowane parametry opisano średnią arytmetyczną, odchyleniem standardowym i medianą. Sprawdzono zgodność z rozkładem normalnym testem Shapiro-Wilka. Dla parametrów zgodnych z rozkładem normalnym do porównania w 5 analizowanych czasach zastosowano analizę wariancji ANOVA dla pomiarów powtarzanych z testem post hoc Tukeya. Gdy nie potwierdzono zgodności z rozkładem normalnym, zastosowano test nieparametryczny Friedmana z testem wielokrotnych porównań Dunna. Do porównania w dwóch grupach wiekowych zastosowano test t-Studenta dla zmiennych niezależnych lub test Manna-Whitneya. Do zbadania zależności wykorzystano współczynnik korelacji nieparametrycznej Spearmana. Obliczenia wykonano za pomocą pakietu statystycznego StatSoft, Inc. (2007) STATISTICA (data analysis software system), version 8.0.

Wyniki
Badaniem objęto grupę 40 dzieci chorych na AZS, z których 36 je ukończyło. Jeden pacjent przerwał stosowanie preparatu z powodu ospy wietrznej, dwoje dzieci przedwcześnie zakończyło udział w badaniu z powodu infekcji górnych dróg oddechowych i konieczności stosowania doustnej terapii antybiotykowej. Jeden pacjent zrezygnował z udziału w badaniu z powodu trudności technicznych związanych z dojazdem. Charakterystykę badanej grupy przedstawiono w tab. 1.
Większość chorych zgłaszała poprawę stanu klinicznego i zmniejszenie dolegliwości świądowych po zastosowaniu badanego preparatu, co miało odzwierciedlenie w wielkości wskaźnika W-AZS. Na ryc. 1. przedstawiono zdjęcie dołów łokciowych 17-letniej dziewczynki przed zastosowaniem i po 2 tyg. aplikacji preparatu Eucerin® Kojące mleczko do ciała 12% Omega. Średnia wartość wskaźnika W-AZS w grupie chorych na AZS przed włączeniem do badania wynosiła 24,5 ± 29,8. Po 2 i 4 tyg. stosowania preparatu średnia ta była statystycznie istotnie mniejsza i wynosiła odpowiednio 15,5 ± 16,4 oraz 12,3 ± 15,5 (p < 0,001). Z kolei po 2 tyg. od zakończenia stosowania emolientu stopień nasilenia procesu chorobowego nadal był statystycznie istotnie mniejszy w porównaniu z okresem przed jego włączeniem 13,6 ± 12,9 (p < 0,001). Nie uzyskano natomiast statystycznie istotnej różnicy w zakresie wartości wskaźnika W-AZS między 2 i 4 tyg. aplikacji preparatu. Średnie wartości wskaźnika W-AZS oraz medianę przed stosowaniem, po 2 i 4 tyg. stosowania oraz 2 tyg. po odstawieniu preparatu przedstawiono w tab. 2.
Pomiar korneometryczny stanu nawilżenia naskórka na przedramieniu przed aplikacją preparatu Eucerin® Kojące mleczko do ciała 12% Omega wynosił średnio 62,9 ± 17,1 j. Po 1. dobie stosowania badanego emolientu wartości korneometrycznie istotnie zwiększyły się w porównaniu ze stanem wyjściowym i wynosiły średnio 75,4 ± 14,6 j. (p < 0,001) (tab. 3.). Zaobserwowano również statystycznie istotną różnicę w stopniu nawilżenia naskórka po 2 i 4 tyg. stosowania emolientu, odpowiednio 79,7 ± 13,4 oraz 80,4 ± 15,2 j. w porównaniu z wartościami przed rozpoczęciem badania (p < 0,001). Po 2 tyg. od zakończenia stosowania emolientu średnia wartość nawilżenia naskórka nadal różniła się statystycznie istotnie w porównaniu ze stanem wyjściowym (72,6 ± 15,6, p < 0,05). Stwierdzono ponadto statystycznie istotną różnicę w stopniu nawilżenia naskórka między pomiarem wykonanym w 4. tyg. stosowania preparatu a pomiarem przeprowadzonym 2 tyg. po zakończeniu leczenia (p < 0,01). Porównanie stopnia nawilżenia naskórka po stosowaniu preparatu Eucerin® Kojące mleczko do ciała 12% Omega w formie graficznej przedstawiono na ryc. 2.
W odniesieniu do wpływu badanego emolientu na TEWL uzyskano statystycznie istotnie mniejsze wartości TEWL po jego zastosowaniu. Wyjściowo średnia wartość TEWL w badanej grupie chorych wynosiła 15,4 ± 8,4 g/m²/h i różniła się statystycznie istotnie w porównaniu ze średnią wartością TEWL w 1. dobie aplikacji (13,1 ± 7,1 g/m²/h, p < 0,001), po 2 tyg. (12,1 ± 5,0 g/m²/h, p < 0,001) oraz 4 tyg. stosowania badanego preparatu (10,35 ± 3,4 g/m²/h, p < 0,001). Z kolei średnie wartości TEWL uzyskane po 2 tyg. od zakończenia aplikacji emolientu nie różniły się statystycznie istotnie od stanu wyjściowego (14,1 ± 6,4 g/m²/h). Wykazano natomiast statystycznie istotną różnicę w średniej wartości TEWL między pomiarami wykonanymi w 4. tyg. stosowania preparatu a pomiarami wykonanymi 2 tyg. po jego odstawieniu (p < 0,001). Rozkład średnich wartości TEWL przedstawiono w tab. 4. i na ryc. 3.
W odniesieniu do oceny elastyczności skóry nie wykazano statystycznie istotnych różnic w pomiarach. Wartość najważniejszego współczynnika – R2 – określającego maksymalną amplitudę (komponent plastyczny) oraz zdolność do deformacji skóry (elastyczność ogólna) była porównywalna przed zastosowaniem preparatu, jak i po 2 i 4 tyg. stosowania. Wyniki średnich wartości współczynnika R2 przed stosowaniem, po 2, 4 tyg. stosowania, jak i po 2 tyg. bez aplikacji emolientu przedstawiono w tab. 5.
Dalszej szczegółowej analizie poddano zależności między wartością wskaźnika W-AZS a pomiarami stopnia nawilżenia naskórka, TEWL, elastyczności skóry w każdym z ocenianych punktów czasowych. Statystycznie istotną zależność potwierdzono między wartością wskaźnika W-AZS a pomiarami korneometrycznymi przeprowadzanymi przed stosowaniem (p = 0,017) i po 2 tyg. od zakończenia stosowania emolientu (p = 0,027) (ryc. 4. i ryc. 5.). W przeprowadzonej analizie dokonano podziału badanej populacji na 2 podgrupy różniące się wiekiem – grupę 1. stanowiły dzieci w wieku 2–6 lat oraz grupę 2. – dzieci w wieku 7–18 lat. Następnie dokonano analizy stopnia nawilżenia naskórka (korneometria) w odniesieniu do powyższych grup wiekowych (tab. 6. i ryc. 6.). Pomiar korneo- metryczny stopnia nawilżenia naskórka był większy w przypadku grupy dzieci do lat 6. Analizując dalej, stwierdzono ponadto istotną zależność w odniesieniu do nawilżenia naskórka i wieku pacjentów. Zaobserwowano mianowicie, że stopień nawilżenia naskórka jest odwrotnie proporcjonalny do wieku pacjenta. Powyższą korelację odnotowano w odniesieniu do każdego z analizowanych przedziałów czasowych (ryc. 7.). Nie wykazano statystycznie istotnych różnic w średniej wartości TEWL oraz pomiarach elastyczności skóry w odniesieniu do grup wiekowych.

Omówienie wyników
Emolienty – jak wspomniano we wstępie – odrywają istotną rolę w leczeniu chorych na AZS. Tworzą rodzaj bariery ochronnej skóry, obniżają parowanie wody z powierzchni skóry, zwiększając przez to jej uwodnienie. Pozwalają na odtworzenie integralności i ciągłości warstwy rogowej naskórka, dzięki czemu zmniejszają penetrację alergenów powietrznopochodnych i zapobiegają występowaniu okresów zaostrzeń. Regularnie stosowane preparaty nawilżające i zmiękczające poprawiają komfort życia chorego również dzięki właściwościom przeciwświądowym [19, 20]. Stanowią one rekomendowany środek leczniczy zarówno w okresie remisji, jak i nasilenia stanu zapalnego w przebiegu AZS. Powinny być stosowane co najmniej 4 razy dziennie, ponieważ ich maksymalny czas działania wynosi 6 godz. [5]. W aspekcie prawidłowej pielęgnacji skóry dziecka chorego na AZS istotną rolę odgrywa więc właściwa edukacja rodziców.
W przedstawionej pracy zastosowano emolient – Eucerin® Kojące mleczko do ciała 12% Omega – zawierający taki zestaw składników, który umożliwił zwiększenie stopnia nawilżenia naskórka, zmniejszenie TEWL, redukcję świądu i obniżenie nasilenia stanu klinicznego w badanej grupie. Stosowanie preparatu istotnie zmniejszyło stopień nasilenia zmian skórnych ocenianych za pomocą punktowego wskaźnika W-AZS. Nasilenie stanu zapalnego zmniejszyło się istotnie już po 2 tyg. stosowania preparatu i utrzymywało się na podobnym poziomie przez kolejne 2 tyg. Warto podkreślić, że po 2 tyg. po zakończeniu leczenia emolientem wskaźnik W-AZS nieznacznie zwiększył się w stosunku do wartości W-AZS ocenianej po 4 tyg. i nadal był istotnie mniejszy niż przed włączeniem preparatu. Może to wskazywać na utrzymujące się długofalowe działanie preparatu i jego niewątpliwy wpływ na wydłużanie okresu remisji.
Pomiar stopnia nawilżenia naskórka, oceniany jako pojemność elektryczna wierzchnich warstw naskórka grubości 10–20 mm, wykazał istotne zwiększenie już po 1. dniu stosowania. Skuteczność działania preparatu w zmniejszaniu suchości skóry zaobserwowano również po 2 i 4 tyg. jego stosowania w postaci zwiększających się pomiarów korneometrycznych. W odniesieniu do wartości TEWL uzyskano również oczekiwany efekt. Utrata wody przez naskórek zmniejszyła się po 1. dobie stosowania i po 2 i 4 tyg. uzyskano również jej nieznaczne zmniejszenie. Istotne jest, że korzystne efekty działania preparatu utrzymywały się również do 2 tyg. od zaprzestania jego aplikacji, co zaobserwowano w zakresie wartości TEWL i pomiarze korneometrycznym. Uzyskane w niniejszej pracy wyniki są zgodne z obserwacjami innych autorów. Przykładowo Loden i wsp. w badaniach poddali ocenie preparat będący emulsją O/W, zawierającą 5-procentowy mocznik, i zaobserwowali istotną poprawę badanych parametrów po 10 dniach w 20-dniowej terapii. Na obszarze skóry poddanej leczeniu emolientem wykazali ponadto zmniejszoną reaktywność skóry po nałożeniu naskórkowego testu płatkowego i zmniejszoną wartość TEWL w miejscu aplikacji testu [21].
W zakresie wpływu preparatu Eucerin® Kojące mleczko do ciała 12% Omega na elastyczność skóry nie uzyskano istotnej poprawy. Może to świadczyć o zbyt krótkim stosowaniu preparatu i potrzebie prowadzenia dłuższych badań w większej grupie badanych. Warto zaznaczyć, że nie ma danych literaturowych oceniających wpływ emolientów na elastyczność skóry i niezbędne jest prowadzenie dalszych badań w tym zakresie.
W niniejszej pracy nie stwierdzono zależności między TEWL a nasileniem stanu zapalnego skóry, zanotowano natomiast istnienie zależności w zakresie pomiarów korneometrycznych wykonanych przed rozpoczęciem badania i 2 tyg. po jego zakończeniu. Powyższe obserwacje nie są zgodne z wynikami innych autorów. Chamlin i wsp. sugerują, że pomiary TEWL mogą być podobnie czułe jak SCORAD w ocenie nasilenia zmian skórnych chorych na AZS [22]. W pracy Kim i wsp. przedstawiają istnienie zależności między TEWL i korneometrią a stanem klinicznym pacjenta. Przy czym badacze ci zaznaczają, że TEWL pozwala lepiej odzwierciedlić zmiany o charakterze ostrego wyprysku, natomiast wyniki pomiarów korneometrycznych korelują raczej z przewlekłym charakterem zmian skórnych [23].
Ciekawą obserwację stanowi natomiast stwierdzona różnica w stopniu nawilżenia naskórka między młodszymi i starszymi dziećmi. Zaobserwowano, że pomiary korneometryczne są istotnie większe w grupie dzieci do 6 lat. Może to wskazywać na większą dyscyplinę rodziców w pielęgnacji skóry małego dziecka. Można sądzić ponadto, że dzieci w starszym wieku, uczęszczające do szkoły, mniej czasu poświęcają na odpowiednią pielęgnację skóry ze względu na brak czasu i większy zakres obowiązków.

Wnioski
1. Eucerin® Kojące mleczko do ciała 12% Omega wpływa na zmniejszenie objawów podmiotowych i przedmiotowych wyrażonych wartością wskaźnika W-AZS u chorych na AZS i może wydłużać okresy remisji choroby.
2. Eucerin® Kojące mleczko do ciała 12% Omega odnawia barierę naskórkową, co przejawia się obniżeniem TEWL.
3. Eucerin® Kojące mleczko do ciała 12% Omega istotnie zapobiega suchości skóry u chorych na AZS.
4. Wpływ emolientu Eucerin® Kojące mleczko do ciała 12% Omega na elastyczność skóry wymaga długotrwałej (kilkumiesięcznej) aplikacji preparatu w większej grupie badanych.

Piśmiennictwo
1. Beltrani VS. The clinical spectrum of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: S87-98.
2. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Dermatol Venerol 1980; 92: 44-7.
3. Rudzki E, Samochocki Z, Rebandel P, et al. Frequency and significance of the major and minor features of Hanifin and Rajka among patients with atopic dermatitis. Dermatology 1994; 189: 41-6.
4. Samochocki Z, Zabielski S. Cechy Hanifina i Rajki jako kryteria rozpoznawania i rokowania atopowego zapalenia skóry. Med Sci Rev 2002; 1: 26-30.
5. Gliński W, Kruszewski J, Silny W i wsp. Postępowanie diagnostyczno-profilaktyczno-lecznicze w atopowym zapaleniu skóry. Post Dermatol Alergol 2004; 6: 3-15.
6. Czarnecka-Operacz M, Silny W. Atopowe zapalenie skóry – aktualny stan wiedzy. Post Dermatol Alergol 2002; 3: 152-60.
7. Czarnecka-Operacz M. Sucha skóra jako aktualny problem kliniczny. Post Dermatol Alergol 2006; 2: 49-56.
8. Jensen JM, Fölster-Holst R, Baranowsky A, et al. Impaired sphingomyelinase activity and epidermal differentiation in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2004; 122: 1423-31.
9. Hawro T, Sysa-Jędrzejowska, Narbutt J. Rola mutacji w genie filagryny w etiopatogenezie atopowego zapalenia skóry. Przegląd piśmiennictwa. Post Dermatol Alergol 2008; 1: 12-5.
10. Proksch E, Fölster-Holst R, Jensen JM. Skin barrier function, epidermal proliferation and differentiation in eczema. J Dermatol Sci 2006; 43: 159-69.
11. Placek W. Rola podłoży i emolientów w profilaktyce i przywracaniu bariery naskórkowej. Dermatol Estet 1999; 4: 174-8.
12. Proksch E. The role of emollients In the management of disease with chronic dry skin. Skin Pharmacol Physiol 2008; 21: 75-80.
13. Sikora M. Emolienty. Chemical Rev 2004; 10: 28-35.
14. Lucky AW, Leach AD, Laskarzewski P, Wenck H. Use of emollient as steroid sparing agent In the treatment of mild to moderate atopic dermatitis in children. Pediatr Dermatol 1997; 14: 321-4.
15. Kaszuba A, Trznadel-Budźko E, Drobnik G i wsp. Etipatogeneza, fizjologia i klinika suchej skóry. Dermatol Estet 1999; 1: 72-9.
16. Silny W, Czarnecka-Operacz M, Gołębka E i wsp. Punktowy wskaźnik oceny stanu klinicznego chorych na atopowe zapalenie skóry. Przegl Dermatol 1999; 3: 215-22.
17. Szepietowski J, Kozera M, Strzelecka E i wsp. Przeznaskórkowa utrata wody (TEWL) na przedramieniu: zależność od miejsca pomiaru, płci i wieku. Dermatol Klin I Zabieg 2000; 2: 67-70.
18. Pinnagoda J, Tupker RA, Agner T, Serup J. Quidelines for transepidermal water loss measurement: a report from the standardization group of the European Society of Contact Dermatitis. Contact Dermatitis 1990; 22: 164-78.
19. Londen M. Role of emollients and moisturizers in the treatment of dry skin barrier disorders. Am J Clin Dedrmatol 2003; 11: 771-88.
20. Hanifin JM, Cooper KD, Ho VC, et al. Guidelines of care for atopic dermatitis, developed in accordance with the American Academy of Dermatology (AAD)/American Academy of Dermatology Association ”Administrative Regulations for Evidence-Based Clinical Practice Guidelines”. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 391-404.
21. Loden M, Anderson AC, Lindberg M. Improvement in skin barrier function in patients with atopic dermatitis after treatment with moisturizing cream (Canoderm®). Br J Dermatol 1999; 140: 264-7.
22. Chamlin SL, Kao J, Frieden IJ, et al. Ceramide-dominant barier repair lipids alleviate childhood atopic dermatitis changes in barrier function provide a sensitive indicator of disease activity. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 198-208.
23. Kim D, Park J, Na GY, et al. Correlation of clinical features and skin barrier function In adolescent and adult patients with atopic dermatitis. Int J Dermatol 2006; 6: 698-701.