Original papers
Usefulness of dermoscopy for diagnosing pearly penile papules

Wprowadzenie
Termin „perliste grudki prącia” (pearly penile papules – PPP) po raz pierwszy wprowadzili Johnson i Baxter w 1964 r. [1], ale już ponad 300 lat temu podobne zmiany opisał Littre [2]. Liczne synonimy spotykane w piśmiennictwie anglojęzycznym (Tyson glands, hirsutoid papillomas, papilla in the corona glandis, hirsutis papillary corona of the penis, corona capilliti, pink pearly papules) zwracające uwagę na etiologię lub obraz kliniczny nieco komplikują nazewnictwo [3].
Częstość występowania PPP mieści się w przedziale 14,3–48% populacji [4, 5], zmiany częściej spotyka się u chłopców w okresie dojrzewania oraz u młodych mężczyzn [2]. Z wiekiem obserwuje się zmniejszenie częstości pojawiania się PPP [6]. Brak obrzezania oraz przynależność do rasy negroidalnej, a także wzmożona aktywność seksualna prawdopodobnie zwiększają częstość występowania PPP [2, 7, 8]. Częstość pojawiania się PPP nie różni się także statystycznie u mężczyzn, których partnerki miały śródnabłonkową neoplazję szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia – CIN) od mających partnerki zdrowe [9]. Nie stwierdzono związku między PPP a obecnością wirusa brodawczaka ludzkiego [9–11].
W rozpoznaniu różnicowym powinno się uwzględniać ektopowe gruczoły łojowe, kłykciny kończyste, mięczaka zakaźnego oraz – rzadziej – liszaj lśniący [3, 7, 12]. W związku z rozpowszechnieniem zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego coraz częściej PPP są mylone z kłykcinami kończystymi [11]. Trudności w różnicowaniu mogą dotyczyć również współistnienia PPP i kłykcin kończystych (ryc. 1., 2.). Według Ferenczy i wsp. [11] u 7 spośród 13 pacjentów PPP towarzyszyły objawowe kłykciny kończyste lub postacie subkliniczne ujawniające się po przeprowadzeniu testu z kwasem octowym.
Cel pracy
Poszukiwanie swoistych charakterystycznych cech PPP w badaniu dermoskopowym oraz określenie przydatności powyższego badania w diagnostyce różnicowej PPP i kłykcin kończystych męskich narządów płciowych.
Materiał i metody
Badaniu klinicznemu oraz dermoskopowemu (dermoskop HEINE DELTA 20, HEINE Optotechnik GmbH & Co. KG, Kientalstr. 7, 82211 Herrsching, Germany; 10-krotne powiększenie) poddano pacjentów w wieku 19–34 lat z izolowanymi PPP (7 pacjentów) (ryc. 3.–5.) oraz ze współistnieniem PPP i kłykcin kończystych (5 pacjentów) (ryc. 1.).
Wyniki
Perliste grudki prącia zajmowały koronę żołędzi u 11 spośród 12 pacjentów (91,7%), u 3 osób (25%) przebiegały po obu stronach wędzidełka, a u 2 (16,7%) pojedyncze PPP stwierdzono w rowku zażołędnym. Dominowało proksymalne ukierunkowanie grudek (66,7%), rzadziej obserwowano grudki wielokierunkowe (25%) i dystalne (8,3%). Kłykciny kończyste towarzyszyły PPP u 5 pacjentów (41,7%) i były zlokalizowane na żołędzi (4 pacjentów), na koronie żołędzi (1 mężczyzna), w rowku zażołędnym i na blaszce wewnętrznej napletka (2 pacjentów) oraz na trzonie prącia (3 mężczyzn).
W badaniu dermoskopowym PPP uwidoczniono jako różowo-białawe kostki brukowe, występujące w jednym lub kilku rzędach (100% pacjentów) (ryc. 6.). Każda grudka (kostka brukowa) zawierała centralnie położone punkcikowate (83,3%) lub „przecinkopodobne” naczynia (75%) oraz była otoczona półksiężycowatą obwódką (100%). W kłykcinach kończystych dominował natomiast nieregularny układ zwykle licznych, punkcikowatych (dotted vessels) (100%) lub nieco większych naczyń (red globules) (40%) (ryc. 7.). Patognomiczna była także obecność czerwonych i/lub czarnych kropek, odpowiadających zakrzepom wewnątrznaczyniowym (100%) (ryc. 8.).
Omówienie wyników
W obrazie klinicznym PPP najczęściej przedstawiają się jako liczne 0,5–2-milimetrowe, kopulasto wyniosłe grudki o różowo-białawym, rzadziej żółtawym zabarwieniu lub przezroczyste, układające się w jeden lub kilka rzędów na koronie żołędzi, po obu stronach wędzidełka, rzadziej w rowku zażołędnym, opasując żołądź częściowo lub w całości. Zmianom śluzówkowym nie towarzyszą dolegliwości subiektywne [1, 3]. Ukierunkowanie grudek może być jednostronne [częściej proksymalne (ryc. 4.), rzadziej dystalne (ryc. 3.)] i wielostronne (ryc. 5.). Opisano głęboką proliferację PPP, rozchodzących się promieniście od ujścia zewnętrznego cewki moczowej do korony żołędzi [13]. Obserwowano również PPP na trzonie prącia bez towarzyszących zmian lub z nimi na koronie żołędzi [12, 14]. W badaniu histopatologicznym zmiany w przebiegu PPP wykazują utkanie charakterystyczne dla akralnych naczyniakowłókniaków [1, 8, 15].
W usunięciu PPP, głównie ze wskazań kosmetycznych oraz u pacjentów z wenerofobią, można stosować waporyzację za pomocą lasera CO2 [7, 16, 17], kriochirurgię [18, 19], rzadziej łyżeczkowanie oraz elektrokoagulację [14].
Badanie dermoskopowe coraz częściej znajduje zastosowanie nie tylko w diagnostyce zmian barwnikowych, lecz także w rozpoznaniu różnicowym guzów niemelanocytowych, zmian skórnych i śluzówkowych w przebiegu chorób zapalnych oraz infekcyjnych [20–23]. Jest narzędziem przydatnym również w monitorowaniu postępów w leczeniu tych stanów chorobowych [21]. W badaniu dermoskopowym zmian niemelanocytowych ocenia się głównie układ naczyń, lecz także można stwierdzić obecność cyst, akantozy i włóknienia w górnej części skóry właściwej [20–22]. Zalaudek i wsp. [22] proponują w diagnostyce zmian niemelanocytowych posługiwać się 5-stopniową skalą (tab. 1.).
Różnice w badaniu dermoskopowym PPP i kłykcin kończystych z użyciem 5-stopniowej skali oceny z dodatkowym uwzględnieniem lokalizacji i wielkości zmian przedstawiono w tab. 2.
Tylko w jednym badaniu opisano obraz dermoskopowy PPP o obrazie klinicznym mogącym sugerować kłykciny kończyste [20]. Według autorów charakterystyczny obraz dermoskopowy PPP może odpowiadać papilomatozie, rozszerzeniu światła naczyń oraz akantozie z ortokeratozą, czyli zmianom o utkaniu charakterystycznym dla naczyniakowłókniaków [20]. Centralnie położone punkcikowate naczynia można obserwować także w innych zmianach niebarwnikowych, mianowicie w brodawkach łojotokowych, acanthoma clarocellulare, znamionach skórnych (dermal nevus), amelanotycznym czerniaku, ekrynowym raku potowym (porocarcinoma eccrinale) oraz brodawkach wirusowych na skórze i błonach śluzowych [22, 23]. Ze zmian niemelanocytowych „przecinkopodobne” naczynia dotychczas stwierdzono w znamionach skórnych [22]. Czerwone jeziorka (red globules) widoczne w kłykcinach kończystych również obserwowano w zmianach łuszczycowych oraz w grupie chorób określanych jako spongiotic psoriasiform dermatitis [21].
Podsumowanie
Bezobjawowy przebieg zmian typu PPP warunkuje to, że są one raczej stwierdzane przypadkowo podczas badania fizykalnego, przeprowadzanego z innego powodu. Nierzadkie są jednak przypadki, kiedy głównym celem wizyty u lekarza są PPP, i pacjenci uważają, że powyższe zmiany są uwarunkowane chorobą przenoszoną drogą płciową. „Leczenie” w danym przypadku polega na uspokojeniu pacjenta i wytłumaczeniu, że powyższe zmiany są wariacją normy i nie wymagają jakiejkolwiek interwencji lekarskiej. Prawidłowe rozpoznanie PPP pomaga zapobiec wykonaniu niepotrzebnej diagnostyki histopatologicznej oraz wdrażaniu zbędnego leczenia.
Dermoskopia znajduje zastosowanie nie tylko w diagnostyce zmian barwnikowych skóry i błon śluzowych, lecz również w diagnostyce zmian niemelanocytowych dzięki wykrywaniu zmian patologicznych w naskórku i górnej części skóry właściwej, m.in. włóknienia, tworzenia się cyst oraz unaczynienia. Zaletą tej metody jest ponadto nieinwazyjność. Stwierdzenie powyższych cech dermoskopowych PPP pozwala na precyzyjne ustalenie rozpoznania oraz ograniczenie zastosowania terapii, chyba że dotyczy to wskazań „kosmetycznych”, głównie u pacjentów z wenerofobią. Zróżnicowanie PPP i kłykcin kończystych u pacjentów ze współistnieniem obu zmian pozwala również na ograniczenie obszaru poddawanego leczeniu.
Piśmiennictwo
1. Johnson BL Jr, Baxter DL. Pearly penile papules. Arch Dermatol 1964; 90: 166-7.
2. Neinstein LS, Goldenring J. Pink pearly papules: an epidemiologic study. J Pediatr 1984; 105: 594-5.
3. Agrawal SK, Bhattacharya SN, Singh N. Pearly penile papules: a review. Int J Dermatol 2004; 43: 199-201.
4. Sonnex C, Dockerty WG. Pearly penile papules: a common cause of concern. Int J STD AIDS 1999; 10: 726-7.
5. Khoo LS, Cheong WK. Common genital dermatoses in male patients attending a public sexually transmitted disease clinic in Singapore. Ann Acad Med Singapore 1995; 24: 505-9.
6. Rehbein HM. Pearly penile papules: incidence. Cutis 1977; 19: 54-7.
7. Magid M, Garden JM. Pearly penile papules: treatment with the carbon dioxide laser. J Dermatol Surg Oncol 1989; 15: 552-4.
8. Glicksman JM, Freeman RG. Pearly penile papules. A statistical study of incidence. Arch Dermatol 1966; 93: 56-9.
9. Bleeker MC, Hogewoning CJ, Voorhorst FJ. HPV-associated flat penile lesions in men of a non-STD hospital population: less frequent and smaller in size than in male sexual partners of women with CIN. Int J Cancer 2005; 113: 36-41.
10. Hogewoning CJ, Bleeker MC, van den Brule AJ. Pearly penile papules: still no reason for uneasiness. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 50-4.
11. Ferenczy A, Richart RM, Wright TC. Pearly penile papules: absence of human papillomavirus DNA by the polymerase chain reaction. Obstet Gynecol 1991; 78: 118-22.
12. Neri I, Bardazzi F, Raone B, et al. Ectopic pearly penile papules: a paediatric case. Genitourin Med 1997; 73: 136.
13. Vesper JL, Messina J, Glass LF, Fenske NA. Profound proliferating pearly penile papules. Int J Dermatol 1995; 34: 425-6.
14. O’Neil CA, Hansen RC. Pearly penile papules on the shaft. Arch Dermatol 1995; 131: 491-2.
15. Ackerman AB, Kronberg R. Pearly penile papules. Acral angiofibromas. Arch Dermatol 1973; 108: 673-5.
16. Lane JE, Peterson CM, Ratz JL. Treatment of pearly penile papules with CO2 laser. Dermatol Surg 2002; 28: 617-8.
17. McKinlay JR, Graham BS, Ross EV. The clinical superiority of continuous exposure versus short-pulsed carbon dioxide laser exposures for the treatment of pearly penile papules. Dermatol Surg 1999; 25: 124-6.
18. Porter WM, Bunker CB. Treatment of pearly penile papules with cryotherapy. Br J Dermatol 2000; 142: 847-8.
19. Ocampo-Candiani J, Cueva-Rodriguez JA. Cryosurgical treatment of pearly penile papules. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 486-7.
20. Ozeki M, Saito R, Tanaka M. Dermoscopic features of pearly penile papules. Dermatology 2008; 217: 21-2.
21. Vázquez-López F, Kreusch J, Marghoob AA. Dermoscopic semiology: further insights into vascular features by screening a large spectrum of nontumoral skin lesions. Br J Dermatol 2004; 150: 226-31.
22. Zalaudek I, Argenziano G, Di Stefani A. Dermoscopy in general dermatology. Dermatology 2006; 212: 7-18.
23. Vazquez-Lopez F, Kreusch J, Marghoob AA. Dermoscopic semiology: further insights into vascular features by screening a large spectrum of nontumoral skin lesions. Br J Dermatol 2004; 150: 226-31.