eISSN: 1897-4252
ISSN: 1731-5530
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska/Polish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
3/2010
vol. 7
 
Share:
Share:

Posttraumatic left pleural hematoma complicated by mediastinal hematoma and pneumothorax in a young male: a case report

Jan Głowacki
,
Marek Filipowski
,
Roman Lewandowski
,
Jacek Wojtacha
,
Michał Hawranek
,
Małgorzata Greiff
,
Karol Miszalski-Jamka
,
Zuzanna Jackowska
,
Wojciech Rokicki

Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2010; 7 (3): 341–343
Online publish date: 2010/10/01
Article file
- 17Glowacki.pdf  [0.31 MB]
Get citation
 
 

Wstęp



Krwiak opłucnej powstaje najczęściej w wyniku uszkodzenia naczyń międzyżebrowych lub miąższu płuca przez fragment złamanego żebra lub z powodu uszkodzenia przez uraz otwarty klatki piersiowej. Uszkodzenie naczyń może również powstać z powodu urazu tępego, bez złamań. Jama opłucnej może pomieścić dużą ilość krwi, nawet do 30–40% objętości krwi krążącej. Dzieje się tak najczęściej przy uszkodzeniu serca lub naczyń dużych. W każdym przypadku konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, o ile jest to możliwe – w pozycji stojącej lub siedzącej, i wykonanie, przy istotnym podejrzeniu krwawienia na zdjęciu, USG jam opłucnowych. Tomografia komputerowa wskazana jest przy podejrzeniu uszkodzenia dużych naczyń w celu określenia miejsca krwawienia do jam opłucnowych i diagnostyki ewentualnej obecności tętniaka.

Opis przypadku



Dwudziestopięcioletni chory został przekazany do Śląskiego Centrum Chorób Serca ze szpitala rejonowego z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego. W wywiadzie kłujące bóle w klatce piersiowej od 3 dni, duszność i uraz – uderzenie w klatkę piersiową podczas gry w piłkę nożną. W szpitalu kierującym nie wykonano zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej; wykonano jedynie EKG. Przy przyjęciu w Śląskim Centrum Chorób Serca wykonano echokardiografię, która wykazała upośledzenie funkcji lewej komory do 45% i uogólnioną hipokinezę lewej i prawej komory serca. Badania laboratoryjne nie odbiegały od norm – Ht 40%, troponina < 0,003. W godzinach wieczornych wystąpiło pogorszenie stanu ogólnego w postaci bólu w klatce piersiowej, duszności i krwioplucia. W wykonanym zdjęciu klatki piersiowej stwierdzono „guzowatą strukturę w śródpiersiu po stronie lewej, przylegającą do wnęki płuca i serca oraz odmę i płyn w lewej jamie opłucnowej”

(ryc. 1.). Chorego skierowano w trybie pilnym na badanie tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej ze wzmocnieniem kontrastowym i.v. Badanie potwierdziło dużą odmę opłucnową lewostronną z poziomem płynu oraz przestrzeń o densyjności gęstego płynu w śródpiersiu – w różnicowaniu krwawienie do lewej jamy opłucnowej i śródpiersia lub torbiel oskrzelowa (ryc. 2. i 3.). Obustronnie nie stwierdzono uszkodzeń (złamań) żeber. Zaznaczono konieczność dalszej diagnostyki po odbarczeniu. Chorego przekazano do Kliniki Torakochirurgii w Zabrzu. Pacjenta operowano w trybie doraźnym; wykonano wideotorakoskopię.



Opis zabiegu





Wprowadzono port do lewej jamy opłucnej. Uwidoczniono krwiak w lewej jamie opłucnowej, który usunięto za pomocą ssaka – w sumie ok. 2000 ml. W śródpiersiu otorbiony guz, który okazał się być zwłókniałym krwiakiem w trakcie włóknienia. Krwiaka usunięto, kontrolowano krwawienie. Założono 2 dreny do klatki piersiowej, szwy i opatrunek (ryc. 4.). Przebieg pooperacyjny bez powikłań: chory nie gorączkował, drenaż utrzymywał się na poziomie 300 ml (bez przecieku powietrza) – w 6. dobie pooperacyjnej usunięto dren (ryc. 5.). W 10. dobie wykonano kontrolne zdjęcie klatki piersiowej, które nie wykazywało zmian patologicznych. W 11. dobie po zabiegu chorego wypisano w stanie dobrym do domu (ryc. 6.).

Dyskusja



W omawianym przypadku nie występowały klasyczne objawy krwiaka opłucnowego. Uraz nie był bezpośrednią przyczyną zgłoszenia się do lekarza; chory informował o silnych bólach dopiero w 3. dobie po wątpliwym urazie („podczas gry w piłkę”). Błędem było, po badaniu fizykalnym w pierwszym szpitalu, niewykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, które jest rutynowym badaniem w tego typu przypadkach. Z tego powodu chory, zamiast na oddział torakochirurgii, został skierowany do szpitala kardiologicznego z podejrzeniem zawału. Pierwsze zdjęcie rentgenowskie obok płynu w lewej jamie opłucnowej i odmy ujawniło obecność zmiany guzowatej w rzucie lewej wnęki. Konieczne stało się uzupełnienie diagnostyki o TK w celu różnicowania z tętniakiem lub przerwaniem dużego naczynia [1, 2]. Wynik tomografii wykluczył te schorzenia i wskazał na różnicowanie zmiany krwotocznej śródpiersia z torbielą osierdziową lub oskrzelową, w zasadzie wykluczając guza nowotworowego. Metodą z wyboru, co podkreślają autorzy w piśmiennictwie, jest widotorakoskopia [3–5]. Jej wynik potwierdził obecność krwiaka śródpiersia, częściowo zwłóknionego, oraz krwawienie i odmę w lewej jamie opłucnowej. Jest to o tyle nietypowe, że nie stwierdzono złamań żeber, które mogłyby powodować uszkodzenie dużych naczyń, a tym bardziej uszkodzenie struktur naczyniowych w śródpiersiu [6, 7]. Autorzy pierwszy raz spotkali się z taką sytuacją i dlatego uznali, że przypadek jest wart przedstawienia szerszemu audytorium.

Wnioski



1. Obserwowany przez autorów przypadek krwiaka śródpiersia oraz krwawienia i odmy opłucnowej wskazuje na konieczność uwzględnienia w diagnostyce różnicowej wystąpienia takiego powikłania tępego urazu klatki piersiowej.

2. Przestrzeganie wykonywania rutynowych badań, jakim w omawianym przypadku było zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, skróciłoby czas pomiędzy zgłoszeniem się chorego do lekarza a wdrożeniem właściwego leczenia.



Piśmiennictwo





1. Ayed A, Al-Din H. The results of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax. Chest 2000; 118: 235-238.

2. Hanvesakul R, Momin A, Gee MJ, Marrinan MT. A role for video assisted thoracoscopy in stable penetrating chest trauma. Emerg Med J 2005; 22: 386-387.

3. Wicky S, Capasso P, Meuli R, Fischer A, von Segesser L, Schnyder P. Spiral CT angiography: an efficient technique for the diagnosis of traumatic aortic injury. Eur Radiol 1998; 8: 828-833.

4. Dörnhöfer T, Dinkel HP, Carrel T, Pfammatter JP, Vock P. Complex, traumatic rupture of the thoracic aorta in a child: diagnostic findings and delayed surgery. Eur Radiol 2002; 12: 1459-1462.

5. Komatsu T, Neri S, Fuziwara Y, Takahashi Y. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for penetrating chest wound: thoracoscopic exploration and removal of a penetrating foreign body. Can J Surg 2009; 52: E301-E302.

6. Navsaria PH, Vogel RJ, Nicol AJ. Thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax. Ann Thorac Surg 2004; 78: 282-285.

7. Abolhoda A, Livingston DH, Donahoo JS, Allen K. Diagnostic and therapeutic video assisted thoracic surgery (VATS) following chest trauma. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 356-360.
Copyright: © 2010 Polish Society of Cardiothoracic Surgeons (Polskie Towarzystwo KardioTorakochirurgów) and the editors of the Polish Journal of Cardio-Thoracic Surgery (Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska). This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.