Review paper
Chemokines in pathogenesis of bullous diseases

Chemokiny to rodzina cytokin biorących udział w procesach fizjologicznych i patologicznych żywych organizmów. Ich nazwa pochodzi od zwrotu chemotaktyczna cytokina (chemotactic, chemoattractant cytokine). Te niskocząsteczkowe białka wydzielane są przez leukocyty, keratynocyty, komórki śródbłonka i fibroblasty [1]. Pod względem budowy chemicznej są to łańcuchy 70–130 reszt aminokwasowych (20–50% homologii w sekwencji aminokwasów), wśród których znajdują się 4 reszty cysteiny, tworzące dwa wewnątrzcząsteczkowe mostki dwusiarczkowe. W zależności od położenia dwóch pierwszych z czterech konstytutywnych reszt cysteiny, chemokiny dzieli się na 4 grupy – CXC, CC, C, CX3C. Zdecydowana większość chemokin należy do dwóch pierwszych grup [1–3]. Grupę CXC tworzą chemokiny, w których dwie pierwsze reszty cysteiny przedzielone są pojedynczym aminokwasem. Dodatkowo grupę tę dzieli się na 2 podgrupy – do pierwszej należą chemokiny zawierające sekwencję aminokwasową Glu-Leu-Arg (ELR) przed pierwszą cysteiną, a do drugiej chemokiny bez tej sekwencji aminokwasowej. Obecność motywu ELR jest charakterystyczna dla chemokin reagujących z receptorami CXCR1 i CXCR2. Chemokiny CXC aktywują głównie neutrofile w ostrych stanach zapalnych organizmu. W budowie chemokin z grupy CC dwie pierwsze cysteiny sąsiadują ze sobą. Chemokiny CC wpływają na liczne populacje leukocytów, takie jak monocyty, bazofile, eozynofile, komórki T, aktywując je w przewlekłych stanach zapalnych. Grupę C tworzy jedna chemokina – limfotaktyna. Ma ona tylko jedną z dwóch pierwszych konserwatywnych reszt cysteiny. Limfotaktyna jest chemokiną swoistą dla limfocytów T. W budowie grupy CX3C, której przedstawicielem jest fraktalkina, dwie pierwsze cysteiny przedzielone są trzema aminokwasami. W przeciwieństwie do pozostałych chemokin jest ona integralnym białkiem błonowym [1, 2]. Ze względu na sposób wydzielania można mówić o chemokinach wydzielanych konstytutywnie (tzw. limfoidalne) lub po indukcji (tzw. prozapalne), wytwarzanych w odpowiedzi na toksyny bakteryjne oraz cytokiny prozapalne typu TNF-α, IL-1 czy interferony. Do chemokin prozapalnych zalicza się m.in. MCP-1 (monocyte chemoattractant protein – 1/CCL2), RANTES (regulated on activation, normal T-cell expressed and secreted/CCL5) i eotaxin/CCL11, MIG (monokine induced by interferon gamma/CXCL9), a do chemokin konstytutywnych m.in. SLC (secondary lymphoid tissue chemokine/CCL27) i BCA-1 (B-cell activating chemokine – 1/CXCL13). TARC (thymus and activation-regulated chemokine/CCL17) i MDC (macrophage-derived chemokine/CCL22) wydają się zaś należeć do obu podgrup [1, 3–5]. Chemokiny oddziałują na komórki docelowe przez swoiste receptory. Są to przezbłonowe siedmiohelikalne struktury związane z białkiem G. Większość receptorów rozpoznaje więcej niż jedną chemokinę, a niektóre chemokiny reagują z kilkoma receptorami. Nazewnictwo receptorów wywodzi się od nazwy grupy chemokin, której przedstawiciele są ligandami (np. CCR1–CCR9 są receptorami dla chemokin CC) [1, 2, 4]. Receptory CXCR1 i CXCR2 znajdują się na neutrofilach biorących udział głównie w odpowiedzi przeciwbakteryjnej. CCR3 znajdowane jest na eozynofilach i bazofilach, a CCR5 na monocytach. To zróżnicowanie odpowiadać może za rekrutację odpowiednich komórek w odpowiedzi na chemokiny [4]. Ekspresja receptorów chemokin jest różna na limfocytach Th1 i Th2. Receptory CCR5 i CXCR3 związane są z fenotypem Th1, natomiast CCR3, CCR4 i CCR8 z Th2. Różnice obserwowane są również w zależności od aktywacji komórek. Silną ekspresję CCR8 opisuje się tylko na aktywowanych Th2. Wydaje się, że Th1 produkują więcej chemokin niż Th2 [3]. CCL3/MIP1a i CCL2/MCP-1 wydają się brać udział w różnicowaniu odpowiedzi immunologicznej w kierunku Th1 lub Th2 [6]. Niedojrzałe komórki dendrytyczne zawierają receptory dla chemokin prozapalnych (CCR1, CCR2, CCR5, CCR6, CXCR1). Dzięki nim chemokiny docierają do miejsca toczącego się procesu zapalnego, w którym dochodzi do prezentacji antygenu i dojrzewania komórek dendrytycznych. W procesie dojrzewania następuje zmniejszanie się liczby receptorów dla chemokin prozapalnych, a zwiększanie się liczby receptorów dla chemokin konstytutywnych (CCR7, CXCR4) [7]. Chemokiny – poza wiązaniem się z receptorami – mogą mieć także powinowactwo do cząstek, które nie przekazują sygnału, np. glikozoaminoglikanów. Uwalniane z tych połączeń w pełni zachowują aktywność chemotaktyczną. Wiązanie wydaje się też ważne w immobilizacji chemokin i tworzeniu ich lokalnego stężenia [1]. Początkowo chemokiny opisywano tylko jako chemoatraktanty, ale obecnie bierze się pod uwagę również ich udział w angiogenezie, embriogenezie i organogenezie [1, 3]. Wykazano, że niektóre chemokiny wiążą się z komórkami endotelium małych żyłek sieci kapilarnej naczyń, od strony światła tych naczyń, przez co może ulec zwiększeniu ich rola jako chemoatraktantów [8]. System działania chemokin opisywany bywa jako system redundacyjny, tzn. jeden receptor wiąże kilka ligandów, a jeden ligand może wiązać się z kilkoma receptorami, dlatego przy próbach terapeutycznego wykorzystania blokowania chemokin oddziaływanie na jedną chemokinę może nie przynieść zamierzonego efektu [1]. Modyfikacja N-końcowego fragmentu wiązania polipeptydowego chemokin daje cząsteczki, które wiążą się do odpowiednich receptorów, ale nie indukują odpowiedzi biologicznej. Doświadczalne badania prowadzone na zwierzętach przy użyciu modyfikowanej chemokiny CCL5 (met-RANTES) wykazują znaczną redukcję objawów chorób zapalnych [1]. Trwają również badania nad inhibitorami aktywności cytokin, którymi mogą być przeciwciała monoklonalne, rekombinowane mutanty chemokin oraz małe związki chemiczne. Bada się potencjalne zastosowanie w lecznictwie anty-CXCR3 przy przeszczepach organów oraz anty-CXCR4 w zapobieganiu przerzutów nowotworowych [1]. Udział chemokin w patogenezie pemfigoidu Pemfigoid pęcherzowy (bullous pemphigoid – BP) jest autoimmmunologiczną, podnaskórkową chorobą pęcherzową. W powstawaniu charakterystycznych dla tej choroby pęcherzy biorą udział autoprzeciwciała skierowane przeciwko błonie podstawnej – prawdopodobnie aktywują one chemotaksję i związaną z nią aktywację komplementu [9]. W nacieku zapalnym obecnym w skórze chorych na BP dominują głównie neutrofile i eozynofile, a we krwi często obserwuje się eozynofilię, podejmowane są więc badania mające na celu wyjaśnienie udziału chemokin w tworzeniu się zmian w tej chorobie. Bornscheuer i wsp. [10] stwierdzili, że ekspresja IL-8/CXCL8 – wykazującej dużą aktywność chemotaktyczną dla neutrofili i limfocytów T, ale także eozynofili – była porównywalna z jej ekspresją w skórze zdrowych osób. Autorzy nie wykazali również obecności RANTES ani w zdrowej skórze, ani u badanych chorych [10]. Natomiast Schmidt i wsp. [11] wykazali podwyższony poziom IL-8 w płynie pęcherzy osób chorych na BP w porównaniu ze sztucznie wykonanymi pęcherzami osób zdrowych. Poziom IL-8 w płynie z pęcherzy był wyższy niż w odpowiadających im próbkach surowicy. Autorzy zaobserwowali również podwyższony poziom IL-8 w sztucznie wytworzonych pęcherzach, w stosunku do odpowiadających im próbek krwi. Kuhns i wsp. [12] też stwierdzili podwyższony poziom IL-8 w sztucznie wytworzonych pęcherzach, a obserwując zmiany w ciągu 24 godz., zauważyli znaczący wzrost tej chemokiny po 8 godz. Podobnie w badaniach Ameglio i wsp. [13] poziom IL-8 był znacząco wyższy w płynie z pęcherzy niż w surowicy osób chorujących na BP. Określając nasilenie choroby przez liczbę zmian skórnych, wykazali oni dodatnią korelację z poziomem IL-8. Kristensen i wsp. [14], stosując metody biologii molekularnej, nie wykazali obecności mRNA dla IL-8 w naskórku pobranym z pęcherzy, co sugeruje, że źródłem IL-8 nie są prawdopodobnie komórki stacjonarne. Wysoki poziom IL-8, w przeciwieństwie do większości znanych cytokin, utrzymuje się dłużej w miejscach zmian skórnych, co wynika z oporności IL-8 na proteazy degradujące. D’Auria i wsp. [15], badając korelację mieloperoksydazy jako produktu specyficznego dla granulocytów i tryptazy [enzymu proteolitycznego syntetyzowanego i uwalnianego przez mastocyty] a poziomem różnych cytokin w płynie pęcherzowym, zaobserwowali dodatnią korelację między poziomem tryptazy a IL-8 i RANTES (CCL5/RANTES – regulated upon activation normal T lymphocyte expressed and secreted), wykazującej dużą aktywność w stosunku do eozynofili. Dodatkowym dowodem udziału chemokin w powstawaniu zmian chorobowych są badania chorych leczonych dapsonem. Dapson (4,4’ -diaminodiphenyl sulphone) zalecany jest w leczeniu chorób związanych głównie z naciekami neutrofilowymi. Po jego zastosowaniu obserwuje się redukcję ww. nacieków. Wykazano, że chemotaksja wywołana przez CXCL8/IL-8 w warunkach in vitro ulega zmniejszeniu przy stosowaniu dapsonu [16]. Schmidt i wsp. [16] stwierdzili zależną od dawki dapsonu supresję wydzielania IL-8, mediowaną przez królicze i ludzkie przeciwciała przeciw BP180 z hodowli keratynocytów. Dapson nie wpływał jednak na poziom mRNA, co sugeruje jego oddziaływanie na poziomie posttranslacyjnym. W tworzeniu nacieku w chorobach alergicznych wykazano także udział CCL11/eotaksyny, będącej silnym chemoatraktantem in vitro. Wakugawa i wsp. [17], badając poziom eotaksyny w płynie z pęcherzy chorych, a także jej ekspresję w zmianach skórnych, wykazali podwyższony poziom eotaksyny w płynie pęcherzowym chorych na BP w porównaniu z kontrolą, którą stanowił płyn z pęcherzy oparzeniowych lub uzyskiwanych w sposób sztuczny na zdrowej skórze. Autorzy zauważyli również korelację między poziomem eotaksyny w płynie z pęcherza a liczbą eozynofili w nacieku w skórze, w przeciwieństwie do poziomu przeciwciał w surowicy niewykazującego tej zależności. Ponadto w badaniu immunohistochemicznym ze zmian skórnych w BP wykazali oni silną ekspresję eotaksyny w cytoplazmie keratynocytów, które mogą być jej głównym źródłem w BP. Podobne wyniki uzyskali Shrikhande i wsp. [18], którzy stwierdzili znacznie podwyższone stężenie eotaksyny w płynie pobranym z pęcherzy i w surowicy osób chorych na BP w porównaniu z grupą kontrolną. Ze względu na liczne badania dokumentujące udział CCL17/TARC (thymus and activation-regulated chemokine) w atopowym zapaleniu skóry, będącym chorobą z dominującą odpowiedzią typu Th2, i badania dokumentujące, że w BP biorą udział również limfocyty Th2, Kakinuma i wsp. [19] przeprowadzili badania dotyczące poziomu TARC u osób chorujących na BP. Autorzy wykazali wyższy poziom TARC w płynie z pęcherzy oraz w surowicy chorych na BP w porównaniu z grupą kontrolną osób chorujących na pęcherzycę zwykłą i osób zdrowych. Autorzy stwierdzili również obniżanie się poziomu tej chemokiny w surowicy w trakcie trwania skutecznego leczenia oraz zaobserwowali istotną statystycznie korelację pomiędzy poziomem TARC w surowicy a eozynofilią we krwi obwodowej. Podobnie w wycinkach skóry od osób zdrowych nie stwierdzono obecności TARC, obserwowanej w keratynocytach głównie warstwy podstawnej naskórka zarówno w obrębie zmian chorobowych, jak i skóry pozornie zdrowej u chorych na BP. Autorzy uważają, iż keratynocyty ze zmian skórnych produkują i wydzielają TARC, czego wynikiem jest jego wysoki poziom w płynie z pęcherzy. Potwierdzeniem tej hipotezy jest obecność CCR4 – receptora TARC, na komórkach poniżej pęcherza [19]. Echigo i wsp. [20] w pracy z 2006 r. zwracają uwagę, że nie tylko poziom chemokin typu Th2, ale i Th1 jest podwyższony w przebiegu pemfigoidu. Receptory CXCR3 i CCR5 ulegają ekspresji przede wszystkim na limfocytach typu Th1, a CCR3, CCR4 i CCR8 głównie na Th2 [21]. Autorzy, badając CXCL9/MIG (monokine induced by IFN-γ) chemotaktyczną dla Th1, CCL17/TARC i CCL22/MDC (macrophage derived chemokine) chemotaktyczne dla Th2, wykazali ich zdecydowanie wyższy poziom w surowicy u osób z pemfigoidem niż w grupie kontrolnej oraz obniżanie się poziomu tych chemokin w trakcie leczenia [20]. Udział chemokin w patogenezie dermatitis herpetiformis Inną chorobą pęcherzową charakteryzującą się naciekami z neutrofili i eozynofili w skórze jest dermatitis herpetiformis (DH) – przewlekła pęcherzykowo-grudkowa dermatoza, w której badanie histopatologiczne ukazuje tworzące się mikroropnie w szczytach brodawek skórnych złożonych głównie z neutrofili i eozynofili, a w skórze naciek limfocytów, neutrofili i eozynofili [22]. Eozynofile odpowiadają na wiele chemoatraktantów, m.in. IL-2, IL-3, IL-8, MCP-2, MCP-3, MCP-4, RANTES i eotaksynę. Eotaksyna produkowana jest przez limfocyty T, eozynofile, monocyty, fibroblasty, komórki endotelium i komórki nabłonkowe jelit i układu oddechowego w odpowiedzi na IL-4, IL-13, TNF-α i interferon g, wykazuje aktywność również wobec komórek typu Th2 [22]. Amerio i wsp. [22] wykazali obecność eotaksyny w skórze i mikroropniach ze zmian u chorych z DH. Ekspresji tej chemokiny nie wykazano natomiast w skórze osób zdrowych. Ze względu na to, iż Bornscheuer i wsp. [10] nie wykazali ekspresji RANTES u osób chorych na DH, być może eotaksyna jest głównym chemoatraktantem w tej chorobie [22]. Jednak nie wszyscy autorzy stwierdzili podobne zjawisko. W badaniu Caproni i wsp. [23] poziom eotaksyny w surowicy osób chorych na DH był porównywalny z wynikami uzyskiwanymi w kontroli osób zdrowych. Graeber i wsp. [24], oznaczając IL-8 i IL-6 w warstwie podstawnej naskórka chorych na DH i w skórze osób zdrowych, stwierdzili, że poziomy tych cytokin były wyższe w skórze osób chorych na DH. Podobne obserwacje poczynili Hall i wsp. [25]. Wykazali oni podwyższone stężenie IL-8 u 40% badanych pacjentów z chorobą Duhringa. Badania ich wskazują również, że odpowiedź zapalna w jelitach osób chorych na DH jest związana również z aktywacją endotelialnych komórek skóry i krążących komórek zapalnych, co może mieć znaczenie w rozwoju zmian skórnych w DH. Bornscheuer i wsp. [10] wykazali natomiast jednakową dystrybucję IL-8 u osób zdrowych i chorych z DH. Zaobserwowaną różnicę tłumaczą miejscem pobierania wycinków i używaniem innych przeciwciał. Udział chemokin w patogenezie pęcherzycy Pęcherzyca to przewlekła, autoimmunologiczna choroba, charakteryzująca się histologicznie występowaniem śródnaskórkowych pęcherzy. Są one wynikiem niszczenia połączeń między keratynocytami, w wyniku łączenia się z antygenami specyficznych przeciwciał. Do chwili obecnej istnieją pojedyncze doniesienia na temat udziału chemokin w patogenezie pęcherzycy. Ze względu na obecność złogów IgG również w skórze niezmienionej i nacieków komórkowych w okolicy zmian postuluje się udział mechanizmów komórkowej odpowiedzi immunologicznej w tworzeniu się pęcherzy [26]. Bornscheuer i wsp. [10] opisali brak różnicy w badaniach immunohistochemicznych wycinków skóry w obecności IL-8 i RANTES pomiędzy osobami chorymi a zdrowymi zarówno w pęcherzycy, jak i innych chorobach pęcherzowych. Baroni i wsp. [27] wykazali podwyższony poziom IL-8 w płynie z pęcherzy i w surowicy osób z pęcherzycą w porównaniu z grupą kontrolną. Caproni i wsp. [26] stwierdzili natomiast silną ekspresję IL-8 wokół naczyń w skórze, a umiarkowaną w keratynocytach naskórka i przydatków skóry zarówno w wycinkach ze zmian, jak i w skórze pozornie zdrowej. U osób z grupy porównawczej wykazali umiarkowaną ekspresję tej chemokiny w naskórku i komórkach endotelium. Podobne wyniki uzyskali Echigo i wsp. [20], badając poziom różnych chemokin w surowicy chorych na pęcherzycę zwykłą. Wykazali oni zwiększony poziom MIG/CXCL9, a także TARC i MDC, przy czym poziom ten był niższy niż u chorych na BP. Pęcherzyca opryszczkowata – będąca rzadką odmianą pęcherzycy – jest chorobą, w której dochodzi do akantolizy podrogowej i tworzenia nacieków neutrofilowych na złączu skórno-naskórkowym, które mogą wiązać się ze zdolnością IgA1 do wiązania neutrofili. W pęcherzycy opryszczkowatej O’Toole i wsp. [28] w badaniach immunohistochemicznych zaobserwowali silną ekspresję IL-8 w górnych warstwach naskórka występującą w towarzystwie związanych in vivo przeciwciał IgG. Kolokalizacja przeciwciał IgG przeciwko desmogleinie 1 może wskazywać na ich rolę w rekrutacji neutrofili przez stymulację ekspresji IL-8 na keratynocytach. Prac badających udział chemokin w patogenezie pęcherzycy jest niewiele, a brak jednoznacznych wyników uzyskiwanych w badaniach dotyczących także ich udziału w patogenezie podnaskórkowych chorób pęcherzowych wskazuje na konieczność prowadzenia dalszych badań w tym kierunku.
Praca wykonana z funduszu: 503-8019-1, 502-18-521, 503-1019-1.

Piśmiennictwo
1. Waśniowska K. Chemokiny – perspektywy zastosowania związków blokujących ich działanie w terapii. Post Hig Med Dośw 2004; 58: 37-46. 2. Waśniowska K. Ludzkie receptory chemokin: budowa i funkcja. Post Hig Med Dośw 1999; 53: 583-600. 3. Zlotnik A, Yoshie O. Chemokines. A new classification system and their role in immunity. Immunity 2000; 12: 121-7. 4. Baggiolini M. Chemokines in pathology and medicine. J Intern Med 2001; 250: 91-104. 5. Saeki H, Tamaki K. Thymus and activation regulated chemokine (TARC)/CCL17 and skin diseases. J Dermatol Sci 2006; 43: 75-84. 6. Karpus WJ, Kennedy KJ. MIP-1alpha and MCP-1 differentially regulate acute and relapsing autoimmune encephalomyelitis as well as Th1/Th2 lymphocyte differentiation. J Leukoc Biol 1997; 62: 681-7. 7. Sallusto F, Schaerli P, Loetscher P, et al. Rapid and coordinated switch in chemokine receptor expression during dendritic cell maturation. Eur J Immunol 1998; 28: 2760-9. 8. Hub E, Rot A. Binding of RANTES, MCP-1, MCP-3, and MIP-1a to cells in human skin. Am J Pathol 1998; 152: 749-57. 9. Kaneko F, Minagawa T, Takiguchi Y, et al. Role of cell-mediated immune reaction in blister formation of bullous pemphigoid. Dermatology 1992; 184: 34-9. 10. Bornscheuer E, Zillikens D, Schroder JM, Sticherling M. Lack of expression of interleukin 8 and RANTES in autoimmune bullous skin diseases. Dermatology 1999; 198: 118-21. 11. Schmidt E, Ambach A, Bastion B, et al. Elevated levels of interleukin-8 in blister fluid of bullous pemphigoid compared with suction blisters of healthy control subjects. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 310-2. 12. Kuhns DB, DeCarlo E, Hawk DM, et al. Dynamics of the cellular and humoral components of the inflammatory response elicited in skin blisters in humans. J Clin Invest 1992; 89: 1734-40. 13. Ameglio F, D’Auria L, Bonifati C, et al. Cytokine pattern in blister fluid and serum of patients with bullous pemphigoid: relationships with disease intensity. Br J Dermatol 1998; 138: 611-4. 14. Kristensen M, Larsen CG, Jorgensen P, Paludan K. RNA purification from epidermal suction blisters. Acta Derm Venereol 1991; 71: 423-6. 15. D’Auria L, Pietravalle M, Cordiali-Fei P, Ameglio F. Increased tryptase and myeloperoxidase levels in blister fluids of patients with bullous pemphigoid: correlations with cytokines, adhesion molecules and anti-basement membrane zone antibodies. Exp Dermatol 2000; 9: 131-7. 16.Schmidt E, Reimer S, Kruse N, et al. The IL-8 release from cultured human keratinocytes,mediated by antibodies to bullous pemphigoid antigen 180, is inhibited by dapsone. Clin Exp Immunol 2001; 124: 157-62. 17.Wakugawa M, Nakamura K, Hino H, et al. Elevated levels of eotaxin and interleukin-5 in blister fluid of bullous pemphigoid: correlation with tissue eosinophilia. Br J Dermatol 2000; 143: 112-6. 18. Shrikhande M, Hunziker T, Braathen LR, et al. Increased coexpression of eotaxin and interleukin 5 in bullous pemphigoid. Acta Derm Venereol 2000; 80: 277-80. 19. Kakinuma T, Wakugawa M, Nakamura K, et al. High level of thymus and activation-regulated chemokine in blister fluid and sera of patients with bullous pemphigoid. Br J Dermatol 2003; 148: 203-10. 20. Echigo T, Hasegawa M, Shimada Y, et al. Both Th1 and Th2 chemokines are elevated in sera of patients with autoimmune blistering diseases. Arch Dermatol Res 2006; 298: 38-45. 21. Sallusto F, Lenig D, Mackay CR, et al. Flexible programs of chemokine receptors expression on human polarized T helper 1 and 2 lymphocytes. J Exp Med 1998; 187: 857-83. 22. Amerio P, Verdolini R, Giangiacomi M, et al. Expression of eotaxin, interleukin 13 and tumor necrosis factor-a in dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 2000; 143: 974-8. 23. Caproni M, Cardinali C, D’Agata A, et al. Serum eosinophil cationic protein, myeloperoxidase, tryptase, eotaxin and Th2-like cytokines in dermatitis herpetiformis. Int Arch Allergy Immunol 2002; 128: 67-72. 24. Graeber M, Baker BS, Garioch JJ, et al. The role of cytokines in the generation of skin lesions in dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1993; 129: 530-2. 25. Hall RP 3rd, Takeuchi F, Benbenisty KM, Streilein RD. Cutaneous endothelial cell activation in normal skin of patients with dermatitis herpetiformis associated with increased serum levels of IL-8, sE-selectin, and TNF-α. J Invest Dermatol 2006; 126: 1331-7. 26. Caproni M, Giomi B, Cardinali C, et al. Further support for a role for Th2-like cytokines in blister formation of pemphigus. Clin Immunol 2001; 98: 264-71. 27. Baroni A, Perfetto B, Ruocco E. Cytokine pattern in blister fluid and sera of patients with pemphigus. Dermatology 2002; 205: 116-21. 28. O’Toole EA, Mak LL, Guitart J, et al. Induction of keratinocyte IL-8 expression and secretion by IgG autoantibodies as a novel mechanism of epidermal neutophil recruitment in pemphigus variant. Clin Exp Immunol 2000; 119: 217-24.