Severe persistent allergic asthma

Astma jest przewlekłą chorobą układu oddechowego. Dane epidemiologiczne wskazują, że na świecie ok. 300 mln ludzi choruje na to schorzenie i ok. 0,08–0,1% z nich, mimo leczenia, nadal umiera [1, 2]. W opracowanym w 1997 r., a modyfikowanym w latach 2000–2009 przez grupę ekspertów NHLB/WHO raporcie pt. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy (GINA – the Global Initiative for Asthma) astmę zdefiniowano jako przewlekłą chorobę zapalną dróg oddechowych [3]. Zapalenie stwierdzane w drogach oddechowych chorych na astmę charakteryzuje się naciekiem komórkowym limfocytów T CD4+ (Th2) oraz komórek tucznych i eozynofili. Liczne mediatory uwalniane przez te komórki są odpowiedzialne za regulację procesu zapalnego. Najważniejszymi mediatorami zapalnymi są: chemokiny (eotaksyna), leukotrieny cysteinylowe, cytokiny (IL-4, IL-5, IL-13), histamina, tlenek azotu i prostaglandyna D2. Proces zapalny toczący się w oskrzelach, również w okresie bezobjawowym, prowadzi do przebudowy dróg oddechowych (remodeling). W procesie tym, poza mediatorami zapalnymi, istotną rolę odgrywają czynniki wzrostowe [4–6]. Około 60% przypadków astmy (między 14. a 44. rokiem życia) ma podłoże alergiczne [7]. Większość chorych na to schorzenie, dzięki nowoczesnym metodom leczenia, osiąga docelowy poziom kontroli choroby. U pacjentów, u których objawy choroby występują codziennie, częste są objawy nocne i zaostrzenia, istnieje znaczne ograniczenie aktywności fizycznej oraz stwierdza się zmniejszenie parametrów czynnościowych płuc, kwalifikowani są wg dokumentu GINA 2007 do 4. stopnia ciężkości choroby, tzn. astmy przewlekłej ciężkiej. Chorzy na astmę ciężką wymagają leczenia dużymi dawkami steroidów wziewnych wraz z długo działającymi b2-mimetykami, teofiliną o przedłużonym działaniu, lekami antyleukotrienowymi i steroidami doustnymi. Istnieje jednak grupa (ok. 5%) chorych na astmę, w której nie uzyskuje się zadowalającej kontroli choroby, mimo zastosowania leków zgodnych ze standardami GINA 2002. Uaktualnione wytyczne GINA 2006 zalecają stosowanie w tej grupie osób leczenia przeciwciałem monoklonalnym anty-IgE w połączeniu ze steroidami wziewnymi. Omalizumab jest monoklonalnym, rekombinowanym przeciwciałem anty-IgE zaprogramowanym do leczenia chorób alergicznych związanych ze zwiększonym poziomem IgE. Mechanizm działania polega głównie na hamowaniu rozwoju kaskady zapalenia alergicznego przez zmniejszenie liczby krążących IgE oraz ekspresji receptorów FceRI i FceRII na komórkach układu immunologicznego. Potwierdzono jego skuteczność w leczeniu astmy przewlekłej umiarkowanej i ciężkiej niekontrolowanej o podłożu alergicznym. Omalizumab zmniejsza objawy astmy, liczbę zaostrzeń, hospitalizacji, ilość przyjmowanych steroidów wziewnych i systemowych, leków doraźnych oraz poprawia wskaźniki jakości życia [8–11].
Dotychczas nie opracowano obiektywnych wskaźników oceny skuteczności przeciwzapalnej omalizumabu przydatnych w terapii astmy. W Klinice Alergologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku oceniono skuteczność kliniczną i przeciwzapalną tego leku u pacjentów z astmą przewlekłą ciężką o podłożu alergicznym. Do leczenia włączono 20 pacjentów spełniających kryteria GINA 2006, w stabilnym okresie choroby, bez ciężkich zaostrzeń i infekcji w ostatnich 3 mies. U 10 pacjentów zastosowano leczenie omalizumabem zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, u pozostałych 10 chorych utrzymano dotychczasowe leczenie. Po 16 i 52 tyg. terapii oceniono skuteczność kliniczną (Asthma Control Test – ACT, score objawów nocnych i dziennych, liczbę przyjmowanych leków doraźnych, wartości spirometryczne FEV1, poranny PEF) oraz przeciwzapalną [tlenek azotu w powietrzu wydychanym, eozynofilowe białko kationowe (ECP) w surowicy, RANTES i endotelina 1 w kondensacie powietrza wydychanego]. Analiza uzyskanych wyników wykazała w grupie leczonej tym preparatem istotne statystycznie zwiększenie punktacji w ACT, zmniejszenie dziennych i nocnych objawów astmy, zmniejszenie ilości przyjmowanych leków doraźnych, zmniejszenie stężeń ECP w surowicy i tlenku azotu w powietrzu wydychanym oraz zmniejszenie poziomów RANTES i endoteliny 1 w kondensacie powietrza wydychanego. W grupie pacjentów, u których do leczenia nie dodano omalizumabu, nie stwierdzono istotnych zmian w zakresie ocenianych parametrów po 16 i 52 tyg. obserwacji. W badaniach własnych wykazano, że omalizumab jest lekiem skutecznym klinicznie i przeciwzapalnie u pacjentów z astmą alergiczną przewlekłą ciężką.
Leczenie astmy ciężkiej, opornej na standardową terapię, jest istotnym problemem kliniczno-ekonomicznym. Potwierdzona w wielu badaniach klinicznych skuteczność omalizumabu u pacjentów z astmą alergiczną ciężką oraz liczne światowe rekomendacje dotyczące zastosowania tego leku do terapii astmy ciężkiej wskazują, że przeciwciało anty-IgE (omalizumab) jest lekiem bardzo przydatnym w tej grupie chorych.

Piśmiennictwo
1. Dostępne na: www.who.org.
2. Sullivan SD, Turk F. An evaluation of the cost effectiveness of omalizumab for the treatment of severe allergic asthma. Allergy 2008; 63: 670-84.
3. Dostępne na: www.ginasthma.org.
4. Barnes PJ. Immunology of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Nat Rev Immunol 2008; 8: 183-92.
5. Canonica GW. Treating asthma as an inflammatory disease. Chest 2006; 130: 21S-8S.
6. Broide DH. Immunologic and inflammatory mechanisms that drive asthma progression to remodeling. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 560-70.
7. Knudsen TB, Thomsen SF, Nolte H, et al. A population- based clinical study of allergic and non-allergic asthma. J Asthma 2009; 46: 91-4.
8. Ledford DK. Omalizumab: overview of pharmacology and efficacy in asthma. Expert Opin Biol Ther 2009; 9: 933-43.
9. Skiepko R, Ziętkowski Z, Tomasiak-Łozowska M, Bodzenta-Łukaszyk A. Przeciwciało monoklonalne anty-IgE w leczeniu przewlekłej ciężkiej astmy. Przegl Lek 2009; 66: 141-4.
10. Dostępne na: www.novartis.pl. Charakterystyka produktu leczniczego Xolair.
11. Lowe PJ, Tannenbaum S, Gautier A, et al. Relationship between omalizumab pharmacokinetics, IgE pharmacodynamics and symptoms in patients with severe persistent allergic (IgE- mediated) asthma. Br J Clin Pharmacol 2009; 68: 61-76.