Special paper
Advances in the diagnosis and treatment of onychomycosis

Epidemiologia i etiologia
Grzybica paznokci jest najczęstszą chorobą paznokci, wg niektórych badaczy stanowi niemal 50% wszystkich zmian chorobowych w obrębie aparatu paznokciowego [1, 2]. Częstość jej występowania ocenia się na 2–8% w populacji, natomiast wyniki najnowszego badania epidemiologicznego Achilles, przeprowadzonego u prawie 100 tys. pacjentów w 20 krajach Europy, przyniosły zaskakującą liczbę prawie 30% chorych w badanej populacji. Głównym patogenem powodującym grzybicę paznokci w skali globalnej nadal są grzyby dermatofitowe, w badaniu Achilles w 70% hodowli uzyskano ich wzrost [3], natomiast drożdżaki odgrywają większą rolę w krajach o ciepłym i wilgotnym klimacie. Główną lokalizacją grzybicy są paznokcie stóp, co jest związane z wolniejszym wzrostem płytki paznokciowej [4]. Wśród dermatofitów powodujących grzybicę paznokci dominują 2 gatunki: Trichophyton rubrum (71%) i Trichophyton mentagrophytes var. Granulare (20%). Grzyby drożdżopodobne stanowią znacznie mniejszy procent, a najczęściej izolowany jest gatunek Candida albicans. Natomiast grzyby pleśniowe, a zwłaszcza Scopulariopsis brevicaulis stanowią 2,3–11% [5, 6].
Czynniki ryzyka
Tradycyjnie do czynników ryzyka grzybicy paznokci zalicza się: starszy wiek, płeć męską, częste urazy paznokci, zburzenia układu immunologicznego, cukrzycę i choroby naczyń obwodowych, specyficzne warunki pracy oraz uprawianie sportu [7]. Wstępne rezultaty najnowszego badania epidemiologicznego EUROO (European Onychomycosis Observatory) potwierdzają ich wpływ na częstość występowania grzybicy paznokci – ponad połowa z prawie 45 tys. pacjentów przekroczyła 46. rok życia, a 1/3 – 60. Częściej niż w populacji zdrowej występowały wśród nich schorzenia, takie jak cukrzyca – 13,1%, choroby naczyń – 11,7%, łuszczyca – 3,7%. U 1% badanych występowały zaburzenia odporności. Co ciekawe, ponad 70% pacjentów deklarowało, że nie uprawia żadnego sportu, co jest w opozycji do rozpowszechnionego poglądu o częstszym występowaniu grzybicy paznokci u osób aktywnych [1]. Wyniki innych badań różnią się od siebie, jednak zawsze potwierdzają występowanie tych samych czynników ryzyka. W literaturze obecne są doniesienia o wpływie predyspozycji genetycznych na podatność na infekcje grzybicze. Wskazują na to obserwacje, że grzybica paznokci wywoływana przez Trichophyton rubrum występuje częściej w pewnych rodzinach, ale nie pojawia się u osób niespokrewnionych, żyjących w tym samym środowisku [8, 9]. Badania przeprowadzone przez Zaitz i wsp. [10] u osób z grzybicą paznokci wykazały pewne różnice w antygenach HLA pomiędzy osobami zdrowymi i chorującymi na grzybicę paznokci. U osób chorych wykazano obecność antygenu HLA-DR52, który w ogóle nie występował w grupie kontrolnej osób zdrowych, w której z kolei był obecny antygen HLA-DR53, nieobecny w grupie chorych. Są to jedynie wstępne doniesienia i problem genetycznego uwarunkowania podatności na infekcje grzybicze wymaga dalszych badań.
Obraz kliniczny
Według najnowszych badań u ok. 30% chorych zajęty jest tylko 1 paznokieć, podobnie liczna jest grupa chorych z 2 chorymi płytkami paznokciowymi. Grzybica podpłytkowa proksymalna (ang. proximal subungual onychomycosis, PSO) jest postacią typową dla osób z zaburzeniami układu immunologicznego i występuje u nich z częstością 4,3%, w porównaniu z 0,3% w populacji ogólnej [11]. Pozostałe typy grzybicy dermatofitowej to najczęstsza w populacji odmiana podpaznokciowa dystalna i boczna (ang. distal and lateral subungual onychomycosis, DLSO) oraz biała powierzchowna grzybica paznokci (ang. white superficial onychomycosis, WSO) wraz z odmianą czarną (ang. black superficial onychomycosis, BSO), w której ciemny kolor płytki jest związany ze wzrostem grzybów Scytalidium dymidatum lub Trichophyton rubrum. W obecnie przyjętej klasyfikacji oprócz trzech głównych typów grzybicy paznokci opisanych powyżej wyróżnia się postać śródpłytkową, zajmującą jedynie środkową warstwę (rdzeń) płytki paznokciowej (ang. endonyx onychomycosis) i postać z całkowitą dystrofią aparatu paznokciowego (ang. total dystrophic onychomycosis, TDO), występującą w przebiegu przewlekłej drożdżycy skóry i śluzówek (ang. chronic mucocutaneous candidiasis) lub będącą najbardziej zaawansowanym etapem klasycznych typów grzybicy paznokci tj. PSO, DLSO i WSO [7, 12].
Diagnostyka i różnicowanie
Podstawą rozpoznania zakażeń grzybiczych jest wciąż badanie mikologiczne. Niezmiernie istotne dla prawidłowej diagnozy jest pobranie materiału do badania i nadal stanowi ono punkt krytyczny w diagnostyce grzybicy paznokci. Według najnowszych zaleceń materiał powinien być pobrany z centrum zmian chorobowych, w ich najbardziej proksymalnej części. Niestety, wiąże się to często z dyskomfortem dla pacjenta oraz wymaga dużo czasu i staranności. Zaleca się też, by narzędzia używane do pobierania materiału były sterylne, tak by uniknąć zanieczyszczeń materiału [13]. Bezpośrednie badanie mikologiczne jest wykonywane z użyciem 10–20% roztworu zasady potasowej (KOH), która umożliwia rozróżnienie elementów grzyba od komórek płytki paznokciowej, które ulegają przejaśnieniu. W celu przyspieszenia tego badania stosuje się dodatkowo dwumetylosulfotlenek (DMSO), natomiast lepszy obraz pod mikroskopem można uzyskać, podbarwiając preparat tuszem (Parker ink) lub preparatem Chlorazol Black E. Są już opracowane metody immunologicznej detekcji grzybów, oparte na reakcji znakowanych fluoresceiną przeciwciał, ale wciąż jest to badanie dodatkowe, niestosowane rutynowo. Nową, opisywaną ostatnio metodą zwiększającą czułość badania bezpośredniego jest badanie z kalkofluorem, który wiąże się z celulozą i chityną, co jest widoczne w postaci świecenia fragmentów grzybów w obecności promieniowania ultrafioletowego. Według niektórych autorów jest to badanie wyraźnie czulsze od standardowego preparatu rozjaśnionego KOH i zmniejsza liczbę fałszywie ujemnych wyników badania bezpośredniego o ok. 10% [4, 14]. Badanie bezpośrednie jest tanie, szybkie i umożliwia doświadczonej osobie rozróżnienie dermatofitów, grzybów niedermatofitowych (pleśni) oraz drożdżaków. Jednak na jego podstawie niezmiernie trudno jest określić gatunek patogenu, co może być istotne dla dalszego postępowania z pacjentem. Dlatego drugą częścią badania mikologicznego jest założenie hodowli na określonych podłożach. Najczęściej materiał wysiewa się na podłoże Sabouraud oraz Sabouraud z aktidionem (cykloheksemid) i inkubuje się przez określony czas w wymaganej temperaturze – dla dermatofitów 3–4 tyg. w temperaturze 26–30°C, dla drożdżaków 24–48 godz. w temperaturze 37°C, a dla grzybów pleśniowych 10–14 dni w temperaturze pokojowej [13, 15, 16]. Do rzadziej stosowanych metod diagnostycznych należą biopsja i badanie histologiczne z zastosowaniem odpowiednich barwień – hematoksyliną i eozyną, PAS, błękitem toluidyny, impregnacja srebrem. Najnowsze doniesienia w literaturze dotyczącej diagnostyki grzybicy paznokci wskazują, że biopsja i badanie z użyciem barwienia PAS jest czulszą metodą diagnostyczną niż standardowe badanie mikologiczne, chociaż nie umożliwia dokładnego określenia patogenu [17, 18]. Oprócz klasycznego badania mikologicznego badanie histologiczne może być bardzo pomocne w rozpoznawaniu wątpliwych przypadków grzybicy paznokci. W literaturze opisuje się także badania immunohistochemiczne, mikroskopię konfokalną, cytometrię przepływową, stosowane do diagnostyki grzybicy paznokci, ale są to wciąż pojedyncze doniesienia, niemające obecnie zastosowania praktycznego. Podobne miejsce w diagnostyce zajmują obecnie metody biologii molekularnej – PCR (ang. polymerase chain reaction – reakcja łańcuchowej polimerazy, PCR) i PCR-RFLP (ang. restriction fragment length polymorphism – polimorfizm długości fragmentów restrykcyjnych, RFLP). Metody te są ciągle rozwijane i udoskonalane i możliwa jest już identyfikacja poszczególnych szczepów dermatofitów, co ma znaczenie w ocenie niepowodzeń leczenia lub określenia prawdopodobieństwa powtórnej infekcji innym gatunkiem grzyba [15, 19–22]. Ciekawą metodę wspomagającą diagnostykę opublikował w 2004 r. Fletcher i wsp. [23]. W grupie 209 pacjentów z podejrzeniem grzybicy paznokci (u 169 potwierdzono zakażenie) przeprowadzono badanie ankietowe z 25 pytaniami dotyczącymi przeszłości chorobowej oraz objawów klinicznych powiązanych z obecnym schorzeniem. Okazało się, że cztery z nich istotnie korelowały z pozytywnym wynikiem badania mikologicznego: przebyta grzybica stóp w ciągu ostatniego roku, złuszczanie na jednej lub obu podeszwach stóp, białe plamy na płytce paznokciowej oraz zmiana jej koloru. Wydaje się, że ten kierunek badań dotyczących diagnostyki klinicznej jest bardzo istotny z punktu widzenia lekarza praktyka, który nie zawsze ma dostęp do badań specjalistycznych, jednak badanie mikologiczne wciąż pozostaje złotym standardem niezbędnym do prawidłowej diagnostyki zakażeń grzybiczych [15].
Leczenie miejscowe
Głównym wskazaniem do leczenia miejscowego jest grzybica paznokci bez zajęcia macierzy. Najskuteczniejsze preparaty miejscowe to cyklopiroks i amorolfina, obydwa dostępne w formie lakieru. Pomimo dobrych wyników badań in vitro i in vivo dotyczących penetracji i kumulowania się ich w płytce paznokciowej, skuteczność monoterapii nie jest już tak wysoka i wynosi 32–76% (jako wyleczenie przyjmuje się ujemny wynik hodowli i mniej niż 10% powierzchni pierwotnie zmienionej chorobowo płytki) [24–26]. Nie jest do końca jasne, dlaczego mimo bardzo dobrych własności farmakokinetycznych skuteczność leczenia nie jest zbyt wysoka, być może jest ona związana z powolnym wzrostem paznokci, co ułatwia reinfekcję, opornością niektórych szczepów lub bardzo powolną regeneracją płytki paznokciowej, która może wciąż imitować infekcję mimo braku patogenu [7]. Modyfikacją klasycznej terapii miejscowej jest tzw. terapia wspomagana (ang. boosted, supplemental therapy). Związana jest z poglądem, że niepowodzenia lecznicze są efektem obecności chlamydospor i artrokonidii grzybów w okresie spoczynku, co uodpornia je na leczenie. W protokole wspomaganego leczenia miejscowego (ang. boosted antifungal topical treatment, BATT) oprócz miejscowej aplikacji leku dodatkowo na 7 dni zakłada się na płytkę agar Sabouraud, co ma pobudzić grzyby do przejścia w formy wrażliwe na leczenie [27]. Pierwsze doniesienia na temat tej metody są obiecujące, natomiast nie wiadomo, jakie jest ryzyko niekontrolowanego wzrostu grzyba.
Leczenie ogólne
W leczeniu ogólnym stosuje się obecnie 3 preparaty: itrakonazol, terbinafinę i flukonazol. Itrakonazol, który jest stosowany zarówno w grzybicy dermatofitowej, jak i wywołanej przez drożdżaki i grzyby pleśniowe, może być stosowany w terapii ciągłej w dawce 200 mg/dzień przez 6 tyg. w grzybicy paznokci i 12 tyg. w grzybicy stóp, albo w formie leczenia pulsowego przez 7 dni w miesiącu w dawce 400 mg/dzień, odpowiednio 2 pulsy do leczenia grzybicy paznokci rąk i 3 w grzybicy paznokci stóp. Pomimo dobrych właściwości farmakokinetycznych kliniczna skuteczność monoterapii tym preparatem nie zawsze jest zadowalająca i wynosi wg różnych autorów 24–81% [28–30]. Terbinafina jest zwykle stosowana w dawce 250 mg/dzień przez 6 lub 12 tyg. odpowiednio w grzybicy paznokci rąk i stóp. Badania kliniczne wykazały, że dłuższe leczenie nie przynosi poprawy skuteczności [31, 32]. Obecnie proponowane są schematy leczenia pulsowego terbinafiną – 250 mg/dzień przez 7 dni w miesiącu, odpowiednio, co 2 bądź 3 mies. przez 24–26 mies. [33, 34] lub 500 mg/dzień przez 7 dni w miesiącu przez 3 mies. Skuteczność kliniczna monoterapii terbinafiną (w terapii ciągłej lub pulsowej) wynosi wg różnych autorów 35–78% [28, 35]. Niektóre badania wykazują znaczną przewagę terapii ciągłej terbinafiną nad pulsową itrakonazolem, opublikowano również całkowicie odwrotne wyniki i obecnie nie ma przekonujących dowodów wskazujących na wyższość któregoś z tych preparatów [36]. Flukonazol jest zazwyczaj stosowany w dawce 150 mg/tydz. przez 3 lub 6 mies., odpowiednio w grzybicy paznokci rąk i stóp. Pomimo że preparat jest kumulowany w płytce paznokciowej, zaleca się stosowanie go aż do całkowitego wyleczenia [36]. Podawanie wyższych dawek tego leku (300 mg/tydz., 450 mg/tydz.) zwiększa jego stężenie w płytce paznokciowej i skuteczność leczenia [37], która przy stosowaniu dawki standardowej wydaje się niższa niż w przypadku terbinafiny i itrakonazolu [38]. Podobnie jak w przypadku monoterapii miejscowej, także w systemowej istnieje jej modyfikacja, określana jako terapia wspomagana. Protokół leczenia BOAT (ang. – boosted oral antifungal treatment) oprócz standardowej terapii pulsowej itrakonazolem zaleca założenie na zmienioną płytkę paznokciową agaru Sabouraud na 48 godz./tydz. po zakończeniu każdego pulsu [39]. Wstępne wyniki wskazują, że skuteczność wyleczenia mikologicznego przy zastosowaniu tej terapii wynosi ponad 90%. Nowym lekiem stosowanym w grzybicy paznokci jest rawukonazol, preparat triazolowy drugiej generacji o szerokim zakresie działania przeciwgrzybiczego. Ma on mniejsze niż inne triazole powinowactwo do enzymu CYP3A4, co powinno ograniczyć interakcje z innymi lekami. Według obecnie dostępnych badań najlepszy schemat dawkowania to 200 mg/dzień przez 12 tyg., jego skuteczność mikologiczna wynosi 59%, a całkowite wyleczenie, definiowane jako ujemne badanie mikologiczne i brak zmian lub przynajmniej 30-% poprawa kliniczna, osiągnięto u 56% badanych [40]. Inne leki, które być może znajdą zastosowanie w leczeniu grzybicy paznokci, to nowe triazole – R126638, worikonazol, posikonazol, syntetyczna pochodna pirydonu – rilopiroks, leki z grupy imidazoli – lakonazol, eberkonazol, NND-502, pochodna benzylaminy – butenafina i preparat z grupy echinokandyn – kaspofungina [36, 41].
Leczenie skojarzone i sekwencyjne
Wydaje się, że najwyższą skuteczność w terapii grzybicy paznokci ma leczenie skojarzone, opierające się na połączeniu leczenia doustnego i miejscowego. Proponowane są różne schematy, m.in. itrakonazol i cyklopiroks, terbinafina i cyklopiroks, terbinafina i amorolfina, itrakonazol i amorolfina, flukonazol i amorolfina [36]. Preparat doustny jest zwykle stosowany w krócej, np. 8 tyg. leczenia terbinafiną, zamiast 12 z równoczesnym podawaniem miejscowo lakieru (amorolfina lub cyklopiroks) przez kilka–kilkanaście miesięcy [42]. Badania kliniczne wykazały zdecydowanie, że w każdym przypadku terapia skojarzona jest bardziej skuteczna od monoterapii. Zarówno w przypadku łączenia itrakonazolu z amorolfiną (skuteczność mikologiczna 83,7–93,9%) [43], jak i terbinafiny z amorolfiną (całkowita skuteczność 72,3%) [44] wyniki są bardzo obiecujące, a wzrost kosztów terapii jest pozorny, ze względu na mniejszą liczbę niepowodzeń leczniczych i nawrotów choroby. Odmianą leczenia skojarzonego jest terapia sekwencyjna. Stosuje się w niej 2 preparaty doustne, np. 2 pulsy itrakonazolu i 1 puls terbinafiny. Wyniki takiego leczenia są – w zależności od badania – podobne lub lepsze od monoterapii [45, 46].
Leczenie chirurgiczne
Leczenie, polegające na mechanicznym lub chemicznym usunięciu fragmentu lub całej płytki paznokciowej, jest zalecane głównie w przypadkach zajęcia bocznej części płytki (DLSO), bardzo zaawansowanych innych postaci grzybicy paznokci, a także w przypadku obecności dermatophytoma. Również u osób z grup ryzyka związanych z przypuszczalnym upośledzeniem penetracji leków do aparatu paznokciowego wskazane jest wykonanie tych zabiegów. Do chemicznego złuszczania płytki jest zwykle stosowany 40-% mocznik, natomiast w leczeniu chirurgicznym stosuje się zarówno tradycyjne narzędzia, jak i aparaty do mikroabrazji i lasery. Oczywiście, leczenie zabiegowe musi być połączone z farmakoterapią. Całkowite usunięcie płytki nie jest polecane ze względu na problemy z jej prawidłowym odrostem, związane z nadmiernym przerostem łożyska dystalnie od macierzy, co może powodować wrastanie paznokcia w tkankę miękką, oraz uszkodzeniem łożyska podczas zabiegu [41].
Przyczyny niepowodzeń leczniczych
Częstość niepowodzeń leczniczych szacuje się na 25–50% chorych [36]. U części chorych brak skuteczności terapii bez wątpienia jest związany z nieodpowiednim leczeniem lub brakiem współpracy z pacjentem [47]. Obecnie za najistotniejszą przyczynę niepowodzenia uważa się słabą penetrację leku do łożyska i macierzy chorego paznokcia związaną z onycholizą, zajęcie bocznych części płytki, czyli okolicy słabo unaczynionej oraz obecność dermatophytoma [36]. Badania farmakokinetyczne udowodniły, że stężenie leków w zdrowej części płytki może być bardzo wysokie, a jednocześnie minimalne w części chorej znajdującej się obok [48]. Najwłaściwszym postępowaniem zwiększającym skuteczność leczenia wydaje się więc prawidłowy wybór metody leczniczej, a zwłaszcza kombinacja farmakoterapii z chemicznym lub zabiegowym usuwaniem zmienionej chorobowo części paznokcia.
Profilaktyka i ryzyko nawrotu
W profilaktyce grzybicy paznokci niezmiennie podkreśla się konieczność przestrzegania podstawowych zasad higieny, unikania chodzenia na boso w szatniach i noszenie odpowiedniego obuwia [49]. Obecnie podkreśla się także potrzebę równoległego leczenia grzybicy stóp oraz badanie rodziny osoby chorej w celu eliminacji potencjalnego źródła infekcji. Uważa się też, że każda infekcja wywołana przez grzyby pleśniowe dodatkowo zwiększa ryzyko nawrotu z powodu braku skutecznego leczenia. Poza tym wszystkie wymienione wcześniej czynniki ryzyka związane z podatnością na infekcję grzybiczą, m.in. wiek, schorzenia towarzyszące i zaburzenia odporności, zwiększają także ryzyko nawrotu [50].
Piśmiennictwo
1. Effendy I, Lecha M, Feuilhade de Chauvin M, et al. Epidemiology and clinical classification of onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 8-12. 2. Faergemann J, Baran R. Epidemiology, clinical presentation and diagnosis of onychomycosis. Br J Dermatol 2003; 149: 1-4. 3. Burzykowski T, Molenberghs G, Abeck D, et al. High prevalence of foot diseases in Europe: results of the Achilles Project. Mycoses 2003; 46: 496-505. 4. Hay R. Literature review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 1-7. 5. Roseeuw D. Achilles foot screening project; preliminary results of patients screened by dermatologists. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999; 12: 6-9. 6. Summerbell RC, Kane J, Krajden S. Onychomycosis, tinea pedis and tinea manuum caused by non-dermatophytic filamentous fungi. Mycoses 1989; 32: 609-19. 7. Baran R, Kaoukhov A. Topical antifungal drugs for the treatment of onychomycosis: an overview of current strategies for monotherapy and combination therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 21-9. 8. English MP. Trichophyton rubrum infection in families. Br Med J 1957; 30: 744-6. 9. Many H, Derbes VJ, Friedman L. Trichophyton rubrum: exposure and infection within household groups. Arch Dermatol 1960; 82: 226-9. 10. Zaitz C, Campbell I, Moraes JR, et at. HLA-associated susceptibility to chronic onychomycosis in Brazilian Ashkenazic Jews. Int J Dermatol 1996; 35: 681-2. 11. Cribier B, Mena ML, Rey D, et al. Nail changes in patients infected with human immunodeficiency virus. A prospective controlled study. Arch Dermatol 1998; 134: 1216-20. 12. Baran R, Hay RJ, Tosti A, et al. A new classification of onychomycosis. Br J Dermatol 1998; 139: 567-71. 13. Ellis DH. Diagnosis of onychomycosis made simple. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 3-8. 14. Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD, el al. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 193-7. 15. Feuilhade de Chauvin M. New diagnostic techniques. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 20-4. 16. Gliński W, Baran E, Nowicki R i wsp. Konsensus dotyczący leczenia powierzchownych zakażeń grzybiczych. Przegl Dermatol 2002; 2: 85-92. 17. Lawry MA, Haneke E, Strobeck K, et al. Methods for diagnosing onychomycosis: a comparative study and review of the literature. Arch Dermatol 2000; 136: 1112-63. 18. Reisberger EM, Abels C, Landthaler M, et al. Histopathological diagnosis of onychomycosis by periodic acid-Schiff-stained nail clippings. Br J Dermatol 2003; 148: 749-54. 19. Hongcharu W, Dwyer P, Gonzalez S, et al. Confirmation of onychomycosis by in vivo confocal microscopy. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 214-6. 20. Okeke CN, Tsuboi R, Kawai M, et al. Isolation of an intron-containing partial sequence of the gene encoding dermatophyte actin (ACT) and detection of a fragment of the transcript by reverse transcription-nested PCR as a means of assessing the viability of dermatophytes in skin scales. J Clin Microbiol 2001; 39: 101-6. 21. Menotti J, Machouart M, Benderdouche M, et al. Polymerase chain reaction for diagnosis of dermatophyte and Scytalidium spp. onychomycosis. Br J Dermatol 2004; 151: 518-9. 22. Jackson CJ, Barton RC, Evans EG. Species identification and strain differentiation of dermatophyte fungi by analysis of ribosomal-DNA intergenic spacer regions. J Clin Microbiol 1999; 37: 931-6. 23. Fletcher CI, Hay RJ, Smeeton NC. Onychomycosis: the development of a clinical diagnostic aid for toenail disease. Part 1. Establishing discriminating historical and clinical features. Br J Dermatol 2004; 150: 701-5. 24. Gupta AK, Joseph WS. Ciclopirox 8% nail lacquer in the treatment of onychomycosis of the toenails in the United States. J Am Podiatric Med Assoc 2000; 90: 495-501. 25. Lauharanta J. Comparative efficacy and safety of amorolfine nail lacquer 2% versus 5% once weekly. Clin Exp Dermatol 1992; 17: 41-3. 26. Reinel D, Clarke C. Comparative efficacy and safety of amorolfine nail lacquer 5% in Onychomycosis, once-weekly versus twice-weekly. Clin Exp Dermatol 1992; 17: 44-9. 27. Pierard GE, Pierard-Franchimont C, Arrese JE. The boosted antifungal topical treatment (BATT) for onychomycosis. Med Mycol 2000; 38: 391-2. 28. Epstein E. How often does oral treatment of toenail onychomycosis produce a disease-free nail? An analysis of published data. Arch Dermatol 1998; 134: 1551-4. 29. Gupta AK, de Doncker P, Scher RK, et al. Itraconazole for the treatment of onychomycosis. Int J Dermatol 1998; 37: 303-8. 30. Havu V, Brandt H, Heikkila H, et al. A double-blind, randomized study comparing itraconazole pulse therapy with continuous dosing for the treatment of toe-nail onychomycosis. Br J Dermatol 1997; 136: 230-4. 31. Svejgaard EL, Brandrup F, Kragballe K, et al. Oral terbinafine in toenail dermatophytosis. Acta Derm Venereol 1997, 77: 66-9. 32. Lebwohl MG, Daniel CR, Leyden, et al. Efficacy and safety of terbinafine for nondermatophyte and mixed nondermatophyte toenail onychomycosis. Int J Dermatol 2001; 40: 358-60. 33. Zaias N, Rebell G. The successful treatment of Trichophyton rubrum nail bed (distal subungual) onychomycosis with intermittent pulse-dosed terbinafine. Arch Dermatol 2004; 140: 691-5. 34. Gupta AK, del Rosso JQ. An evaluation of intermittent therapies used to treat onychomycosis and other dermatomycoses with the oral antifungal agents. Int J Dermatol 2000; 39: 401-11. 35. He1kkila H, Stubb S. Long-term results in patients with onychomycosis treated with terbinafine or itraconazole. Br J Dermatol 2002; 146: 250-3. 36. Baran R, Gupta AK, Pierard GE. Pharmacotherapy of onychomycosis. Expert Opin Pharmacother 2005; 6: 609-24. 37. Savin RC, Drake L, Babel D, et al. Pharmacokinetics of three once-weekly dosages of fluconazole (150, 300, or 450 mg) in distal subungual onychomycosis of the fingernail. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 110-6. 38. Arca E, Tastan HB, Akar A, et al. An open, randomized, comparative study of oral fluconazole, itraconazole and terbinafine therapy in onychomycosis. J Dermatolog Treat 2002; 13: 3-9. 39. Pierard GE, Pierard-Franchimont C, Arrese JE. The boosted oral antifungal treatment for onychomycosis beyond the regular itraconazole pulse dosing regimen. Dermatology 2000; 200: 185-7. 40. Gupta AK, Leonardi C, Stolz RR, et al. A phase I/II randomized, double blind, placebo-controlled, dose-ranging study evaluating the efficacy, safety and pharmacokinetics of ravuconazole in the treatment of onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 437-43. 41. Lecha M, Effendy I, Feuilhade de Chauvin M, et al. Treatment options – development of consensus guidelines. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 25-33. 42. Gupta AK. Onychomycosis Combination Therapy Study Group. Ciclopirox topical solution, 8% combined with oral terbinafine to treat onychomycosis: a randomized, evaluator-blinded study. J Drugs Dermatol 2005; 4: 481-5. 43. Lecha M, Alsina M, Torres Rodriguez JM, et al. An open-label, multicenter study of the combination of amorolfine nail lacquer and oral itraconazol compared with oral itraconazol alone in the treatment of severe toenail onychomycosis. Curr Ther Res 2002; 63: 366-79. 44. Baran R, Feuilhade M, Combemale P, et al. A randomized trial of amorolfine 5% solution nail lacquer combined with oral terbinafine compared with terbinafine alone in the treatment of dermatophytic toenail onychomycoses affecting the matrix region. Br J Dermatol 2000; 142: 1177-83. 45. Gupta AK, Konnikov N, Lynde CW. Sequential pulse therapy with itraconazole and terbinafine to treat onychomycosis of the fingernails. J Dermatol Treat 2000; 11: 151-4. 46. Gupta A, Lynde CW, Konnikov N. Single-blind, randomized, prospective study of sequential itraconazole and terbinafine pulse compared with terbinafine pulse for the treatment of toenail onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 485-91. 47. Scher RK, Baran R. Onychomycosis in clinical practice: factors contributing to recurrence. Br J Dermatol 2003; 149: 5-9. 48. Goodfield MJD, Evans EGV. Combined treatment with surgery and short duration oral antifungal therapy in patients with limited dermatophyte toenail infection. J Dermatol Treat 2000; 11: 259-62. 49. Gupta AK, Lynch LE. Onychomycosis: review of recurrence rates, poor prognostic factors, and strategies to prevent disease recurrence. Cutis 2004; 74: 10-5. 50. Tosti A, Hay R, Arenas-Guzman R. Patients at risk of onychomycosis – risk factor identification and active prevention. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 13-6.