eISSN: 1897-4309
ISSN: 1428-2526
Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Addendum Special Issues Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
6/2004
vol. 8
 
Share:
Share:

The sentinel lymph node biopsy as part of treatment in patients with Paget disease of the breast: a report of two cases

Dariusz Nejc
,
Janusz Piekarski
,
Piotr Pluta
,
Konrad Wroński
,
Piotr Sęk
,
Arkadiusz Jeziorski

Współcz Onkol (2004) vol. 8; 6 (285–287)
Online publish date: 2004/08/10
Article file
- Biopsja.pdf  [0.15 MB]
Get citation
 
 
WPROWADZENIE
Choć od pierwszego opisu raka Pageta piersi upływa 130 lat [1], leczenie tej choroby pozostaje przedmiotem kontrowersji. Nie ma wątpliwości, że podstawowym sposobem leczenia jest zabieg operacyjny, lecz jego zakres jest wciąż przedmiotem rozważań i dyskusji [2].
Przedstawiono 2 przypadki chorych leczonych z powodu raka Pageta piersi. U jednej chorej wykonano amputację piersi wg metody Maddena, u drugiej – leczenie oszczędzające. W obu przypadkach przeprowadzono biopsję węzła wartowniczego.

OPIS PRZYPADKÓW
Przypadek I

Chora, lat 78, zgłosiła się do Kliniki Chirurgii Onkologicznej z powodu owrzodzenia brodawki piersi prawej utrzymującego się od 2 mies. Badanie wycinka ujawniło utkanie raka Pageta. U chorej wykonano amputację piersi prawej sposobem Maddena, ograniczając zakres limfadenektomii do I i II piętra węzłów chłonnych. W trakcie zabiegu pobrano 3 węzły wartownicze metodą barwnikowo-izotopwową. Zabieg poprzedzono przedoperacyjną limfoscyntygrafią. Radiofarmaceutyk podano przyotoczkowo w 4 miejscach. Zastosowano nadtechnecjan (99mTc) na nośniku albuminowym o aktywności ok. 37 MBq i objętości 0,5 ml. Wykonano dynamiczną i statyczną fazę badania przy użyciu gamma kamery o dużym polu widzenia z kolimatorem LEHR. Rzut węzłów wartowniczych zaznaczono na skórze barwnym markerem w projekcji AP. Śródoperacyjnie wykonano barwienie dróg i węzłów chłonnych, podając 1 ml barwnika Patentblau V (przyotoczkowo w 4 miejscach) oraz przeprowadzono pomiar promieniowania gamma przy użyciu ręcznego detektora promieniowania gamma (Navigator). Za węzły wartownicze uznano węzły wybarwione o najwyższym poziomie promieniowania.
Badanie materiału pooperacyjnego ujawniło raka Pageta brodawki oraz pod brodawką drobne ogniska przewodowego raka naciekającego, ER(+), PR(+); nie stwierdzono przerzutów w węzłach wartowniczych ani pozostałych usuniętych węzłach chłonnych pachy prawej (pT1N0Mx).
U chorej włączono pooperacyjną hormonoterapię (tamoxifen). W okresie obserwacji (12 mies.) nie zaobserwowano nawrotu choroby.

Przypadek II
Chora, lat 55, zgłosiła się do Kliniki Chirurgii Onkologicznej z powodu owrzodzenia brodawki piersi prawej, utrzymującego się od 6 mies. oraz guzka pod brodawką o średnicy ok. 0,5 cm. Badanie wycinka z brodawki ujawniło utkanie raka Pageta (EMA +: CK 7+).
Chora nie wyraziła zgody na leczenie radykalne. U chorej po rutynowym przygotowaniu wykonano zabieg usunięcia kompleksu brodawka-otoczka oraz biopsję węzła wartowniczego pachy prawej (1 węzeł) metodą barwnikowo-izotopową (przedoperacyjna limfoscyntygrafia – 99mTc na nośniku albuminowym o aktywności ok. 37 MBq w 0,5 ml, podany przyotoczkowo w 4 miejscach; śródoperacyjne barwienie dróg i węzłów chłonnych – 1 ml Patentblau V podany przyotoczkowo w 4 miejscach oraz śródoperacyjny pomiar promieniowania gamma przy użyciu ręcznego detektora promieniowania gamma).
Badanie materiału pooperacyjnego z piersi ujawniło obecność przewodowego raka naciekającego (GIII), raka Pageta, ER(-), PR(-), Her 2 (3+) oraz nie ujawniło przerzutów w węźle wartowniczym [CK-MNF(-)].
Chorą poddano pooperacyjnej chemioterapii wg schematu AC oraz radioterapii. W czasie obserwacji (12 mies.) nie zaobserwowano nawrotu choroby.

PODSUMOWANIE
Rak Pageta jest rzadką postacią raka przewodowego rozpoznawaną u 1–4 proc. chorych na raka piersi [3–5]. Chorobę opisał sir James Paget w 1874 r. [1]. Objawy przedmiotowe obejmują owrzodzenie, nadżerki, zaczerwienienie lub strup w obrębie brodawki. Może występować wyciek z brodawki. U części chorych stwierdza się guz w obrębie miąższu piersi. Powyższym objawom może towarzyszyć ból i/albo świąd brodawki [6]. Podstawą rozpoznania jest badanie histopatologiczne wycinka pobranego ze zmienionej brodawki, a w przypadkach wątpliwych badanie immunohistochemiczne [7–9]. Standardowym postępowaniem leczniczym jest wykonanie amputacji piersi wg metody Maddena [4, 5, 10]. Jednakże od wielu lat podejmowane są próby leczenia oszczędzającego pierś. Aby było ono bezpieczne, konieczny jest właściwy dobór chorych, którzy mogą być w taki sposób leczeni. W tym celu niezbędne jest wykonanie badań obrazowych: mammografii i ultrasonografii. U chorych na raka Pageta piersi, u których planuje się leczenie oszczędzające właściwe jest również wykonanie mammografii metodą rezonansu magnetycznego. Niestety, bardzo ograniczona dostępność tej metody diagnostyki obrazowej w Polsce, praktycznie uniemożliwia wykonanie takiego badania. W związku z wysokim odsetkiem chorych, u których rakowi Pageta brodawki towarzyszy rak naciekający i/albo rozpoznaje się przerzuty w węzłach chłonnych pachowych, odstąpienie od limfadenektomii pachowej wydaje się być postępowaniem ryzykownym [11]. Rozwiązaniem problemu wydaje się być przeprowadzenie biopsji węzła wartowniczego, a następnie kwalifikacja do limfadenektomii pachowej chorych, u których stwierdzono przerzuty w węźle wartowniczym.
Węzeł wartowniczy (SLN – sentinel lymph node) jest pierwszym węzłem chłonnym na drodze spływu chłonki z obszaru zmiany pierwotnej. Jest on pierwszym miejscem występowania przerzutów nowotworowych. Jeśli w węźle wartowniczym nie ma przerzutów, nie powinno ich być również w innych węzłach. Jeżeli przerzuty są obecne w węźle wartowniczym, to mogą (choć nie muszą) występować w pozostałych węzłach regionalnych [12]. W celu identyfikacji węzła wartowniczego najczęściej stosuje się limfoscyntygrafię przedoperacyjną, łącznie ze śródoperacyjnym wybarwianiem dróg chłonnych i śródoperacyjną detekcją promieniowania gamma [13].
Zastosowanie biopsji węzła wartowniczego umożliwiło u pierwszej opisanej chorej zwiększenie czułości badania histopatologicznego węzłów chłonnych pachowych; u drugiej chorej – odstąpienie od wykonania limfadenektomii pachowej i uniknięcie związanych z nią następstw.
PIŚMIENNICTWO
1. Paget J. On disease of the mammary areola preceding cancer of the mammary gland. St. Bartholomew’s Hosp Rep 1874; 10: 87-9.
2. Piekarski J, Jeziorski A. Rak Pageta piersi u kobiet – rozległość procesu nowotworowego a sposób leczenia. Onkol Pol 2000; 3: 123-7.
3. Dixon AR, Galea MH, Ellis IO, et al. Paget’s disease of the nipple. Br J Surg 1991; 78: 722-3.
4. Ashikari R, Park K, Huvos AG, Urban JA. Paget’s disease of the breast. Cancer 1970; 2: 680-5.
5. Nance FC, DeLoach DH, Welsh RA, Becker WF. Paget’s disease of the breast. Ann Surg 1970; 171: 864-72.
6. Kruszewski WJ, Kopacz A, Wojtacki J i wsp. Choroba Pageta sutka. Pol Przegl Chirurg 1999; 71: 799-810.
7. Hitchcock A, Topham S, Bell J, et al. Routine diagnosis of mammary Paget’s disease. A modern approach. Am J Surg Pathol 1992; 16: 58-61.
8. Smith KJ, Tuur S, Corvette D, et al. Cytokeratin 7 staining in mammary and extramammary Paget’s disease. Mod Pathol 1997; 10: 1069-74.
9. Edorh A, Parache RM, Migeon C, et al. Expression of the c-erbB-2 oncoprotein in mammary Paget’s disease. Pathol Biol Paris 1995; 43: 584-89.
10. Paone JF, Baker RR. Pathogenesis and treatment of Paget’s disease of the breast. Cancer 1981; 48: 825-9.
11. Piekarski j, Jeziorski A, Baklińska M, et al. Patients with Paget disease of nipple and with palpable mass in breast have unfavorable prognosis. J Exp Clin Cancer Res 2004; 23: 421-5.
12. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39: 456-66.
13. Nejc D. Biopsja węzła wartowniczego. W: Onkologia – podręcznik dla studentów i lekarzy. R. Kordek, J. Jassem, M. Krzakowski, A. Jeziorski (red.). MedicalPress, Gdańsk 2003; 66-67.
ADRES DO KORESPONDENCJI
dr n. med. Dariusz Nejc
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny
ul. Paderewskiego 4
93-509 Łódź
e-mail: dareknejc@op.pl
tel. +48 42 689 54 41

Praca finansowana z badań
własnych nr 502-11-789









Copyright: © 2004 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.