The significance of allergology in family medicine

Specjalizację z medycyny rodzinnej wprowadzono do systemu kształcenia podyplomowego lekarzy w 1994 r. Według założeń reformy ochrony zdrowia podstawowa opieka zdrowotna (POZ) powinna opierać się w Polsce właśnie na medycynie rodzinnej. Lekarz pracujący w POZ powinien być odpowiednio przygotowany merytorycznie do sprawowania kompleksowej opieki medycznej nad zapisaną do niego populacją pacjentów, niezależnie od ich płci, wieku, rasy i przekonań politycznych. Lekarze rodzinni odgrywają swoją zawodową rolę poprzez promowanie zdrowia, zapobieganie chorobie oraz zapewnienie leczenia, opieki oraz opieki terminalnej [1]. Choroby alergiczne są jedną z grup chorób przewlekłych, z którymi lekarz rodzinny na co dzień spotyka się w swojej praktyce zarówno wśród populacji dzieci, jak i dorosłych. Jest to ważna grupa chorób, gdyż stanowią one plagę XXI w. Według badania ECAP (Epidemiologia chorób alergicznych w Polsce) przeprowadzonego w Polsce w grupie 18 617 osób w trzech grupach wiekowych (dzieci 6–7 lat, dzieci 13–14 lat, dorośli 20–44 lat) cechy alergii deklaruje nawet 40% badanych, częstość występowania rozpoznanej astmy wynosi ok. 10%, ale objawy tej choroby deklarowało znacznie więcej respondentów. W zależności od miasta w Polsce, w którym przeprowadzono badanie, częstość alergicznego nieżytu nosa wyniosła 25%, atopowego zapalenia skóry ok. 9%, a alergii pokarmowej ok. 10%, przy czym problemy te dotyczą najbardziej grupy dzieci [2].
Ze względu na z jednej strony dużą i stale zwiększającą się częstość występowania chorób alergicznych, a z drugiej – poważne ich niedodiagnozowanie, lekarz rodzinny odgrywa kluczową rolę w profilaktyce, jak najwcześniejszym rozpoznawaniu oraz leczeniu chorób alergicznych. Dotyczy to przede wszystkim astmy, alergicznego nieżytu nosa, alergii pokarmowych oraz skórnych. Wczesne rozpoznanie jest szalenie ważne ze względu na ryzyko wystąpienia nieodwracalnych powikłań, a także z powodu zjawiska tzw. marszu alergicznego. Rozpoznanie objawów alergicznych już w okresie niemowlęcym, włączenie właściwego leczenia oraz eliminacja alergenów i czynników zaostrzających objawy może w znacznym stopniu ograniczyć rozwój choroby oraz podnieść jakość życia pacjenta.
Lekarz rodzinny stanowi pierwsze ogniwo łączące pacjenta z systemem ochrony zdrowia. Bardzo ważne jest to, żeby lekarz rodzinny nie bał się wcześnie rozpoznawać chorób o tym podłożu oraz rozpoczynać wstępnego leczenia, którego pozytywny efekt uznaje się za potwierdzenie prawidłowego rozpoznania choroby. Odnosi się to głównie do dzieci poniżej 4. roku życia, gdyż pierwsze objawy alergii najczęściej ujawniają się już w okresie niemowlęcym i wczesnego dzieciństwa. Podstawą rozpoznania chorób alergicznych jest bardzo dobrze zebrany wywiad lekarski, na co każdy lekarz powinien zwracać szczególną uwagę, także podczas wizyt profilaktycznych, okresowych, bilansów zdrowia czy wizyt z innych powodów. Ma to szczególne znaczenie u dzieci. Należy bowiem zebrać wywiad rodzinny w kierunku chorób alergicznych u rodziców, rodzeństwa i dziadków dziecka, wywiad dotyczący środowiska, w którym dziecko przebywa (miasto/wieś, warunki mieszkaniowe, palenie tytoniu), sposobu karmienia (naturalne/sztuczne), przebiegu ciąży, częstości i przebiegu infekcji układu oddechowego (z gorączką lub bez gorączki), wyprysku skórnego, nieżytu nosa, problemów z oddychaniem oraz czynników wywołujących te objawy. U małych dzieci najczęstszym objawem alergii dróg oddechowych jest napad duszności połączony ze świstami, u którego podłoża leży niejednokrotnie infekcja wirusowa – najczęściej RSV. Często w tej grupie lekarze nadużywają antybiotyków, a dopiero włączenie leczenia przeciwalergicznego daje spektakularną poprawę stanu zdrowia dziecka.
Nie można jednak zapominać, że alergia może ujawnić się po raz pierwszy w każdym wieku i ujemny dotychczas wywiad nie wyklucza takiego rozpoznania. Dotyczy to także pacjentów w wieku podeszłym, chociaż częstość występowania objawów alergicznych u tych osób jest znacznie mniejsza.
Niezbędne jest stałe podnoszenie kwalifikacji lekarzy rodzinnych w zakresie znajomości chorób alergicznych i zasad ich leczenia, zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną. Zawarte w ciągle aktualizowanych raportach, takich jak GINA (The Global Initiative for Asthma) czy ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia chorób alergicznych powinny być w formie prostych algorytmów przekazywane lekarzom rodzinnym. Dostępne są prace potwierdzające duży wpływ prowadzonego kształcenia na stan wiedzy lekarzy rodzinnych [3, 4]. Przygotowanie specjalnych wytycznych dla lekarzy rodzinnych dotyczących ogólnych zasad leczenia oraz farmakoterapii astmy wpłynęło w znaczący sposób na zwiększenie poziomu ich wiedzy (czas obserwacji 4 lata, zwiększenie poziomu wiedzy z 42 do 55% w zakresie ogólnych zasad leczenia oraz z 65 do 73% w zakresie farmakoterapii astmy) [5].
Pod opieką lekarza rodzinnego znajduje się duża grupa chorych na astmę oskrzelową w różnym wieku. Skuteczność leczenia i poziom kontroli choroby zależy od wielu czynników, ale ważną rolę w procesie leczenia odgrywa właśnie lekarz rodzinny. To on, oprócz specjalisty alergologa, musi pełnić funkcję edukacyjną w zakresie definicji i przebiegu choroby, czynników wywołujących zaostrzenia, rodzaju, zasad i czasu prowadzonego leczenia oraz umiejętności samokontroli objawów przez pacjenta. Skuteczność leczenia każdej przewlekłej choroby zależy od stopnia współpracy lekarz–pacjent. A współpraca ta może być dobra tylko pod warunkiem, że pacjent otrzyma rzetelną informację i wiedzę na temat swojej choroby w sposób dla niego zrozumiały. Podobne znaczenie medycyna rodzinna ma w leczeniu nieżytu nosa, który może wyprzedzać rozwój astmy lub z nią współwystępować. Jak najwcześniejsze włączenie objawowego leczenia przeciwalergicznego oraz przeprowadzenie immunoterapii swoistej u pacjenta może zapobiec rozwojowi astmy u niego w przyszłości. W leczeniu tym ogromną rolę odgrywa współpraca między lekarzem rodzinnym oraz alergologiem, zarówno na etapie diagnostyki, jak i leczenia.

Piśmiennictwo
1. Steciwko A. Lekarz rodzinny i jego praktyka oraz nauczanie umiejętności praktycznych w ramach specjalizacji. W: Umiejętności diagnostyczne i terapeutyczne w praktyce lekarza rodzinnego. Steciwko A (red.). Akademia Medyczna we Wrocławiu. Wrocław 2003; 10-7.
2. ECAP – Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce. Raport z badań przeprowadzonych w latach 2006–2008 w oparciu o metodologię ECRHS II i ISAAC pod redakcją B. Samolińskiego.
3. Ruiz Espiricueta JE, González Diaz SN, Rodríguez GG, et al. Assessment of an educational course on asthma for primary care physicians. Rev Alerg Mex 2005; 52: 83-9.
4. Rovithis E, Lionis C, Schiza SE, et al. Assessing the knowledge of bronchial asthma among primary health care physicians in Crete: a pre- and post-test following an educational course. BMC Med Educ 2001; 1: 2.
5. Kryj-Radziszewska E, Windak A, Margas G, et al. The influence of guidelines of asthma management in adults in reference to family physicians knowledge in the field of treatment. Przegl Lek 2008; 65: 166-71.