The susceptibility of patients’ with psoriasis nail plates to fungal infection

Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Anna B. Macura, Zakład Mykologii, Katedra Mikrobiologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, ul. Czysta 18, 31-121 Kraków, tel. +48 12 633 08 77, faks + 48 12 423 39 24, e-mail: mbmacura@cyf-kr.edu.pl


Wprowadzenie
Łuszczyca jest przewlekłą, nawrotową chorobą zapalno-proliferacyjną. Częstość jej występowania w populacji podlega znacznym wahaniom. W Europie spotykana jest z częstością 2–3%, w równym stopniu u obu płci. Ocenia się, że spośród wszystkich osób zgłaszających się po poradę do dermatologa 6–8% cierpi na łuszczycę [1, 2]. Przyczyna łuszczycy nadal pozostaje nieznana. Poszukiwania etiologii choroby koncentrowały się na proliferacji naskórkowej, zmianach zapalnych i unaczynieniu skóry. Obecnie nie istnieje spójna koncepcja wyjaśniająca różnorodne cechy łuszczycy. Istnieje wiele czynników, które predysponują do wystąpienia łuszczycy. Zalicza się do nich czynniki genetyczne, endogenne i różnorodne wyzwalacze zewnętrzne [3].
Zmiany łuszczycowe paznokci mogą towarzyszyć zmianom skórnym lub być jedynym objawem choroby, występują u 10–50% pacjentów z łuszczycą. Grzybica paznokci może rozwijać się w paznokciach zdrowych lub w paznokciach wcześniej zmienionych chorobowo przez różne procesy pochodzenia zewnętrznego lub schorzenia ogólne. U pacjentów chorych na łuszczycę zmiany kliniczne na paznokciach mogą być związane wyłącznie z chorobą podstawową – łuszczycą, lub mogą być spowodowane grzybicą paznokci, albo też oba te procesy mogą współistnieć [4, 5].
Grzybica paznokci jest poważnym problemem zarówno epidemiologicznym, jak i terapeutycznym, występuje stosunkowo często. Wywołują ją przeważnie dermatofity (rodzaj Trichophyton i Epidermophyton), grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida, najczęściej gatunek Candida albicans, oraz grzyby pleśniowe (rodzaj Aspergillus i Scopulariopsis). Manifestacja objawów klinicznych grzybicy często nie jest charakterystyczna, toteż do właściwego rozpoznania i skutecznego leczenia grzybicy paznokci konieczne jest wykonanie badania mikologicznego, aby wykluczyć lub potwierdzić infekcję grzybiczą [6–8].
Cel pracy
Celem pracy była ocena porównawcza podatności płytek paznokciowych pacjentów z łuszczycą i osób zdrowych na zakażenie grzybami Trichophyton mentagrophytes i Candida albicans, w warunkach laboratoryjnych.
Materiał i metody
Materiał do badań stanowiły opiłki paznokciowe rąk i stóp, uzyskane od pacjentów z łuszczycą i od osób zdrowych. Pacjenci z rozpoznaną łuszczycą pospolitą pochodzili z ambulatorium przy oddziale dermatologicznym Szpitala im. E. Szczeklika w Tarnowie i mieli niezmienione płytki paznokciowe. Grupa pacjentów z łuszczycą liczyła 34 osoby (8 kobiet i 26 mężczyzn) w wieku od 19 do 56 lat, grupa kontrolna liczyła 27 osób (11 kobiet i 16 mężczyzn) o podobnym rozkładzie wieku.
Pobrane opiłki paznokciowe rozdrabniano na fragmenty o wymiarach 1x1 mm i poddawano procesowi sterylizacji w autoklawie w temp. 121^oC pod ciśnieniem 1 atmosfery przez 15 min. Do zakażania używano dwóch szczepów grzybów: T. mentagrophytes i C. albicans . Szczep T. mentagrophytes, wyizolowany ze zmian grzybiczych paznokci stóp, cechował się szybkim, jak na dermatofit, wzrostem na podłożu hodowlanym. Szczep C. albicans wyizolowano ze zmian kandydozy wałów paznokciowych. Inokulum T. mentagrophytes stanowiła zawiesina zawierająca 5x10⁷ form tworzących kolonie w 1 ml soli fizjologicznej, a w przypadku C. albicans zawiesina zawierająca 5x10⁷ blastosporów w 1 ml soli fizjologicznej. Do wyjałowionych probówek wprowadzano 8–10 fragmentów paznokci i dodawano 0,3 ml inokulum grzybni. Inkubację przeprowadzano w temp. 27^oC przez 7 dni dla C. albicans i 14 dni dla T. mentagrophytes. Po upływie tego czasu fragmenty paznokci przemywano 2-krotnie, aby usunąć ewentualną powierzchniową hodowlę grzyba. Podatność na zakażenie oceniano na podstawie preparatów rozjaśnionych odczynnikiem o składzie: 20 ml DMSO, 10 g KOH, 2,5 ml gliceryny, 30 ml wody destylowanej. Ocena mikroskopowa polegała na wykazaniu obecności lub braku obecności nitek grzybni wrastających do płytki paznokciowej. Intensywność zakażenia przedstawiono w 4-stopniowej skali: (–) – brak zakażenia, (+) – pojedyncze nitki grzybni wrastające do płytki paznokciowej, (++) – średnio liczne nici grzybni wrastające do małej powierzchni opiłka, (+++) bardzo liczne nici grzybni wrastające do fragmentów opiłków z destrukcją warstw powierzchownych opiłka.
Wyniki badań poddano analizie statystycznej [9]. Metodykę badania ex vivo, dotyczącą zakażania opiłków paznokciowych tymi grzybami, szczegółowo opisano i przedstawiono dokumentację fotograficzną w poprzednich publikacjach [10–14].
Wyniki
Wyniki badań podatności paznokci rąk i stóp na zakażenie T. mentagrophytes i C. albicans pacjentów z łuszczycą i osób z grupy kontrolnej przedstawiono na 4 rycinach. Ryc. 1. przedstawia podatność paznokci rąk na zakażenie T. mentagrophytes. Silne zakażenie wystąpiło w paznokciach pobranych od 12 chorych na łuszczycę (35,3%), a w grupie kontrolnej od 2 osób (7,4%). Najwięcej było zakażeń średnich: w łuszczycy u 14 osób (41,1%), w grupie kontrolnej u 13 osób (48,2%).
Podatność paznokci stóp na zakażenie T. mentagrophytes w obu badanych grupach przedstawiono na ryc. 2. W grupie chorych na łuszczycę intensywnemu zakażeniu uległy opiłki paznokciowe pochodzące od 9 osób (26,5%), a w grupie kontrolnej od 6 (22,2%). W grupie kontrolnej przeważały zakażenia słabe – 10 (37%) i średnie – 7 (26%), natomiast w grupie chorych było ich odpowiednio 9 (26,5%) i 13 (38,2%).
Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w podatności paznokci rąk i stóp na zakażenie T. mentagrophytes pomiędzy grupą kontrolną a pacjentami z łuszczycą.
Ryc. 3. obrazuje podatność paznokci rąk na zakażenie C. albicans . Zakażenie intensywne stwierdzono u 16 pacjentów z łuszczycą (47%) i u 9 osób z grupy kontrolnej (33,3%). Zakażenie średnie stwierdzono u 16 chorych na łuszczycę (47%), podczas gdy w grupie kontrolnej u 11 osób (40,7%). Nie wykazano różnicy statystycznie istotnej w podatności paznokci rąk na zakażenie szczepem C. albicans w badanych grupach.
Na ryc. 4. zobrazowano podatność paznokci stóp na zakażenie grzybem C. albicans . Zakażenie intensywne wystąpiło w opiłkach paznokciowych, pochodzących od 21 (61,7%) pacjentów z łuszczycą oraz od 8 (29,7%) w grupie kontrolnej. Zakażenia średnie i słabe w grupie kontrolnej wystąpiły odpowiednio w 10 (37%) i 9 (33,3%) przypadkach, natomiast u chorych na łuszczycę w 9 (26,5%) i 2 (5,9%) przypadkach. Analiza statystyczna wykazała istotnie wyższą podatność paznokci stóp pacjentów z łuszczycą na zakażenie C. albicans przy p<0,005.
Omówienie
Badania wykazały istotnie większą podatność paznokci stóp pacjentów z łuszczycą na zakażenie C. albicans . Nie wykazano takiej zależności dla paznokci rąk oraz przy zakażaniu dermatofitem T. mentagrophytes zarówno rąk, jak i stóp. Badania te potwierdzają obserwacje Standera i wsp. [15], którzy częściej stwierdzali grzyby drożdżopodobne w paznokciach stóp pacjentów z łuszczycą, niż w populacji ogólnej. W badaniu obejmującym grupę 250 pacjentów z łuszczycą i 102 pacjentów bez łuszczycy Stander i wsp. poszukiwali też przyczyn, dla których dermatofity i pleśnie nie występowały częściej w paznokciach pacjentów z łuszczycą.
Grzyby z gatunku C. albicans mogą bytować w różnej ilości w przewodzie pokarmowym oraz na błonach śluzowych jamy ustnej i pochwy w zdrowym organizmie. Endogenna flora bakteryjna nie dopuszcza w warunkach fizjologicznych do rozwoju objawowej kandydozy, natomiast zaistnienie czynników predysponujących do rozwoju takiej grzybicy, do których należą m.in. zaburzenia immunologiczne i terapia immunosupresyjna stosowana w łuszczycy, sprzyjają rozwojowi kandydozy paznokci [16, 17].
Patomechanizm zakażeń wywołanych przez dermatofity jest zupełnie odmienny, ponieważ zakażenie jest egzogenne i dużą rolę odgrywają czynniki miejscowe w miejscu wnikania grzyba do organizmu oraz patogenność wnikającego szczepu dermatofitu. Aktywność enzymów keratynolitycznych i proteolitycznych jest głównie odpowiedzialna za szybkość postępującego zakażenia dermatofitowego i jego nasilenie [18].
Istnieją kontrowersje odnośnie częstości występowania grzybicy paznokci u pacjentów z łuszczycą. W badaniach wieloośrodkowych [4] nad grzybicą paznokci w łuszczycy, prowadzonych na grupie 561 pacjentów z łuszczycą, stwierdzono grzybicę paznokci u 13% badanych. Żaden z pacjentów z łuszczycą nie był kierowany do leczenia z podejrzeniem grzybicy, a prawdopodobieństwo grzybicy paznokci stóp u chorych z łuszczycą było o 56% wyższe niż u osób bez łuszczycy. Prawdopodobieństwo wystąpienia grzybicy paznokci stóp wzrastało z wiekiem i było 2,5-krotnie wyższe u mężczyzn. Czas trwania łuszczycy nie wpływał na prawdopodobieństwo wystąpienia grzybicy paznokci, natomiast grzyby izolowane z paznokci pacjentów z łuszczycą należały do tych samych gatunków, co grzyby izolowane z paznokci osób z grzybicą bez łuszczycy.
Natomiast w innych badaniach [5], dotyczących częstości występowania grzybicy paznokci u chorych z łuszczycą oraz z innymi chorobami skóry, mimo częstszego występowania zmian klinicznych na paznokciach w łuszczycy występowanie grzybicy paznokci stóp nie różniło się istotnie w porównaniu z innymi chorobami skóry.
Czynnikami wzmagającymi patogenność grzybów są uwalniane przez nie enzymy, które działają, uszkadzając tkanki. Obiektem ataku grzybów są paznokcie niezmienione, a także zmienione wcześniej procesem chorobowym, którym może być łuszczyca czy też inne choroby atakujące paznokcie, np. liszaj płaski, atopowe zapalenie skory, łysienie plackowate oraz urazy mechaniczne lub wrodzone zaburzenia wzrostu płytki paznokciowej. Wydaje się, że prowadzenie badań dotyczących podatności paznokci na zakażenia grzybicze różnymi grzybami odpowiedzialnymi za grzybicę paznokci u osób zdrowych i osób obciążonych różnymi chorobami skóry mogłoby przybliżyć poznanie mechanizmów tych procesów oraz pomóc w zapobieganiu wtórnym infekcjom grzybicy paznokci u osób z grup ryzyka.
Piśmiennictwo
1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, et al.: Rumienie. W: Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, et al.: Dermatologia, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2002: 543-613.
2. Gliński W: Etiopatogeneza łuszczycy. Medipress Dermatologia, 1999: 4, 19-25.
3. Rich P, Scher RK: Nail psoriasis severity index: a useful tool for evaluation of nail psoriasis. J Am Acad Dermatol 2003, 49: 206-12.
4. Gupta AK, Lynde CW, Jain HC, et al.: A higher prevalence of onychomycosis in psoriatics compared with non-psoriatics: a multicentre study. Br J Dermatol 1997, 136: 786-9.
5. Larsen GK, Haedersdal M, Svejgaard EL: The prevalence of onychomycosis in patients with psoriasis and other skin diseases. Acta Derm Venerol 2003, 83: 206-9.
6. Maleszka R: Badania nad czynnikami wpływającymi na przebieg zakażenia dermatofitowego w paznokciach oraz wyniki leczenia grzybic paznokciowych. Post Dermatol 1999, 16: 77-97.
7. Ratajczak-Stefańska V, Maleszka R: Kliniczne i mikologiczne aspekty nawrotowej grzybicy paznokci. Mikol Lek 2003, 10: 85-91.
8. Scher RK, Baran R: Onychomycosis in clinical practice: factors contributing to recurrence. Br J Dermatol 2003, 149 (Suppl 65): 5-9.
9. Górkiewicz M, Kołacz J: Statystyka medyczna. Wydawnictwo UJ. Kraków 2001.
10. Macura AB, Macura-Biegun A, Pawlik B: Susceptibility to fungal infections of nails in patients with primary antibody deficiency. Comp Immunol Microbiol Infect Dis 2003, 26: 223-32.
11. Macura AB, Pawlik B: Podatność płytek paznokciowych na zakażenia dermatofitami – badania eksperymentalne. Przegl Dermatol 2001, 88: 333-7.
12. Macura AB, Pawlik B, Brzewski M: Podatność płytek paznokciowych na zakażenie Candida – badania eksperymentalne. Przegl Dermatol 2002, 89: 185-90.
13. Macura AB, Pawlik B: Eksperymentalne zakażanie paznokci dermatofitami z rodzaju Trichophyton. Post Dermatol i Alergol 2002, 19: 180-3.
14. Macura AB, Pawlik B, Perun M: Experimental nail infection with pathogenic fungi. Mikol Lek 2002, 9: 179-83.
15. Stander H, Stander M, Nolting S: Incidence of fungal involvement in nail psoriasis. Hautarzt 2001, 52: 418-22.
16. Macura AB: Czynniki sprzyjające zakażeniom grzybiczym. W: Zarys mikologii lekarskiej. Red. E. Baran. Volumed, Wrocław 1998, 289-95.
17. Midgley G, Moore MK, Cook J, et al.: Mycology of nail disorders. J Am Acad Dermatol 1994, 31: 69-74.
18. Nowicki R: Aktywność enzymatyczna dermatofitów. Przegl Dermatol 1995, 82: 32-7.