Mimo niezwykle bogatego piśmiennictwa – etiologia i patogeneza łuszczycy pozostaje nadal niewyjaśniona. Nadmierna proliferacja, zaburzenia różnicowania się keratynocytów, angiogeneza, pobudzenie komórek śródbłonka naczyń włosowatych, zmiany zapalne naskórka i zjawiska immunologiczne oraz autoimmunologiczne grają istotną rolę w patomechanizmie tej choroby. Mimo wprowadzenia w ostatnich latach nowych strategii leczenia i leków, łuszczyca nadal pozostaje chorobą nieuleczalną [1].
Balneoterapia i helioterapia należą do najstarszych metod leczenia łuszczycy pospolitej, łączących działanie kąpieli w wodzie morskiej i naturalnych wodach mineralnych (siarczkowo-siarkowodorowych, solankowych) z korzystnym wpływem nasłonecznienia [2–5]. Kąpiele lecznicze w wysoko zmineralizowanych solankach powodują mechaniczne usunięcie łusek, co zwiększa wrażliwość skóry na promieniowanie UV oraz mają działanie odkażające i redukujące. Prawdopodobnie wypłukują obecne w naskórku czynniki prozapalne i chemotaktyczne, wzmagają miejscowy i ogólny efekt immunosupresyjny promieniowania UV [4, 6].
W większości przypadków balneologicznie leczonej łuszczycy, wraz z klinicznym ustępowaniem objawów, obserwowane jest cofnięcie się zmian tkankowych w badaniach histopatologicznych wycinków skóry (zanik parakeratozy, pojawienie się warstwy ziarnistej i ustępowanie cech zapalenia – zmniejszenie nacieków komórkowych). Pod wpływem balneoterapii następuje również normalizacja stosunku liczbowego limfocytów CD4:CD8 [7].
Działanie lecznicze balneoterapii może być spowodowane przez pierwiastki farmakologicznie czynne, zawarte w wodzie morskiej lub solance, które drogą transepidermalną wnikają do naskórka w czasie zabiegów. Dotyczy to jonów: magnezowych, chlorkowych, potasowych, sodowych, bromkowych, borowych, kadmowych, rubidowych, których rola została potwierdzona w badaniachin vitro i in vivo [6, 8].
W niektórych doniesieniach zwraca się uwagę, że zmiany stężenia pierwiastków w surowicy chorych na łuszczycę przed i po leczeniu kąpielami, w porównaniu do osób zdrowych, mogą stanowić jedynie epifenomen. Na poprawę stanu skóry w czasie tej terapii może mieć również wpływ eliminacja czynników stresorodnych z otoczenia pacjenta, które stymulują nawroty lub naturalny przebieg choroby [8, 9].
Największą rolę w czasie balneoterapii przypisuje się jonom magnezowym, które in vitrohamują zdolność do proliferacji naskórka łuszczycowego, zwalniają aktywność enzymu 5-lipoksygenazy oraz mają modulujący wpływ na komórki Langerhansa. Od dawna obserwowana jest tendencja do obniżania się stężenia magnezu w surowicy łuszczycowych pacjentów, w klinicznie objawowej łuszczycy, co może powodować nadpobudliwość neurologiczną i skłonność do stresów w tej grupie chorych. Być może, korzystne wyniki kąpieli w wodzie morskiej lub w soli z Morza Martwego, które zawierają duże stężenie magnezu są spowodowane przez działanie jonów tego metalu.
Ponadto inne pierwiastki zawarte w solankach mogą odgrywać rolę w balneoterapii łuszczycy. Jony wapnia, bromków i potasu mają podobne działanie na naskórek łuszczycowy jak magnez, natomiast kadm jest zaangażowany w regulację genową i drogi przesyłania sygnałów komórkowych. Stężenie manganu w surowicy chorych na łuszczycę przed balneoterapią jest wyższe i obniża się w czasie terapii w porównaniu do osób zdrowych. Ponieważ mangan jest zawarty w dysmutazie ponadtlenkowej, uważa się, że wartość jego stężenia w surowicy może świadczyć o jej aktywności ochronnej przed działaniem ponadtlenku. W licznych obserwacjach podkreśla się, że podwyższone stężenie litu w surowicy powoduje oporność na stosowane leczenie łuszczycy, ponieważ pierwiastek ten wpływa na system cyklazy adenylanowej i wyzwalanie cytokin zapalnych. W czasie balneoterapii łuszczycy obserwuje się stopniowe obniżanie się stężenia litu w surowicy pacjentów wraz z postępującą remisją zmian skórnych. Natomiast siarczany, selen i stront, powodują hamowanie produkcji cytokin przez limfocyty Th1 i keratynocyty [2, 6, 8, 10, 11].
Balneoterapia łuszczycy w ośrodkach nad Morzem Martwym jest najskuteczniejsza i powoduje redukcję PASI do 34,8% po 4-tygodniowej kuracji [2, 8] (ryc. 1).
Z innych ośrodków (Francja, Niemcy, Islandia) donoszono o 22,1–28,4% i 27,5% redukcji PASI po leczeniu tą metodą. Ponieważ technika wykonywania zabiegów kąpielowych jest podobna, rozbieżności te wydają się wynikać z różnic w doborze chorych do leczenia. Również wartości stężenia solanki i pierwiastków zawartych w wodzie używanej do kąpieli mogą istotnie wpływać na wyniki terapii. Jednak większość autorów uważa, że redukcja PASI po balneoterapii nie może przekroczyć 30% wartości przed leczeniem [10–12].
Kąpiele solankowe pacjenci mogą wykonywać również w domu stosując roztwór soli z Morza Martwego lub soli szarej w temp. 30–35oC 2–3 razy w tyg. przez 20 min. Nie zanotowano istotnych różnic w efektach leczenia łuszczycy przy zastosowaniu sztucznych kąpieli w soli z Morza Martwego w porównaniu do kąpieli w soli zwykłej (redukcja PASI odpowiednio 34% i 27%) i w naturalnej wodzie morskiej (redukcja PASI 22,1–34,8%) [2, 8, 10].
Zabiegi są dobrze znoszone przez chorych na łuszczycę, a objawy nietolerancji solanki były obserwowane u 0,9% leczonych. Optymalne stężenie solanki stosowanej do balneoterapii łuszczycy, przy którym obserwowano in vitronajwiększe zahamowanie proliferacji keratynocytów i procesu zapalnego skóry oraz wypłukiwanie cytokin wynosi ł6% [6, 11].
Najlepsze wyniki leczenia tą metodą uzyskano w przypadkach łuszczycy kroplowatej, plackowatej, dobre i umiarkowane w łuszczycy rąk i stóp oraz zmian umiejscowionych w okolicach stawowych. Natomiast nie poddaje się leczeniu balneoterapią łuszczyca skóry głowy i erytrodermia, a przeciwwskazaniem jest łuszczyca krostkowa. Oczywiście, obowiązują również ogólne przeciwwskazania do balneoterapii, tj. kardiologiczne, neurologiczne, choroby zakaźne i inne [2, 3].
Przeprowadzone obserwacje wskazują, że metoda skojarzonego leczenia balneoterapią i kąpielami słonecznymi (3 godz. dziennie – 2 razy po 1,5 godz.) jest skuteczniejsza niż monoterapia kąpielami lub helioterapią (redukcja PASI 87% i 22,1% oraz 79% odpowiednio) [3].
Wprowadzenie sztucznych źródeł promieniowania UV pozwoliło na szerokie zastosowanie metod kojarzonych do leczenia chorych na łuszczycę. W ośrodkach sanatoryjnych preferuje się balneoterapię solanką z naświetlaniem wąskim pasmem UVB (311 nm), jako najbardziej skuteczną i optymalną metodę skojarzonego leczenia stacjonarnej łuszczycy pospolitej [6, 10–13]. Stosuje się prysznic usuwający łuski (ciśnienie 3 bary z odległości ok. 4 m), a następnie kąpiel solankową w temp. 30–35oC trwającą 20 min raz dziennie przez 3–5 dni w tyg. Bezpośrednio po kąpieli, bez mycia i osuszania skóry przeprowadza się fototerapię. Należy zwrócić uwagę, że zbyt silny prysznic może spowodować wystąpienie objawu Koebnera [10, 11].
Naświetlania promieniami UVB 311 nm rozpoczyna się od dawki 0,1–0,4 J/cm2 zgodnie z fototypem skóry. Dawki zwiększa się co 1–2 zabiegi o 0,05–0,1 J/cm2 do maksymalnej dawki jednorazowej 3–4 J/cm2. W czasie leczenia można stosować emolienty i łagodne środki keratolityczne [6, 10, 11, 14].
Balneofototerapia (UVB 311 nm) pozwala na uzyskanie redukcji PASI 64–71,4–80% wg różnych autorów. Do leczenia kwalifikowano chorych na łuszczycę, u których PASI przed leczeniem wynosiło >10. Interesujące jest, że okres remisji choroby po tej metodzie leczenia jest porównywalny z osiąganymi w innych terapiach, tj. PUVA, SUP, cyklosporyną i leczeniem miejscowym (49–65% remisji w ciągu 4–6 mies.) [10–12] (ryc. 2.). Zwraca się również uwagę na ustępowanie świądu skóry i bólu po balneofototerapii u chorych na łuszczycę (odpowiednio 82% i 58% pacjentów zgłaszających objawy) [11].
Problem wpływu kąpieli na fotowrażliwość skóry jest nadal do końca niewyjaśniony. Opinie na ten temat są sprzeczne. Zdaniem niektórych autorów kąpiele solankowe nie wpływają istotnie na poprawę efektów fototerapii i zmniejszenie ogólnej dawki promieniowania, a efekt usunięcia łusek można osiągnąć przez kąpiele w zwykłej wodzie. Natomiast używanie emolientów lub łagodnych środków keratolitycznych, mających właściwości optyczne może poprawić efektywność działania (przenikanie przez naskórek) promieniowania UVB 311 nm [2, 5, 10, 13].
Balneoterapia solankowa w skojarzeniu z fototerapią UVB 311 nm jest metodą niefarmakologiczną, mało obciążającą pacjentów i efektywną finansowo, która daje duży komfort leczenia i zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, m.in. starzenia się i nowotworów skóry. Objawy uboczne w postaci rumienia występują u ok. 2,3%, klaustrofobia u 0,2% leczonych pacjentów [6, 10–12] (ryc. 3).
Podsumowanie
Stały wzrost kosztów leczenia szpitalnego pacjentów chorych na łuszczycę staje się bodźcem do poszukiwania oraz wprowadzania alternatywnych metod leczenia niewymagających hospitalizacji, które są równie efektywne klinicznie (czas leczenia i okresy remisji choroby po leczeniu), ale znacznie tańsze i zapewniające korzyści finansowe systemowi opieki zdrowotnej.
Mimo że efekty terapeutyczne są ograniczone, balneoterapia łuszczycy może być proponowana jako alternatywna metoda leczenia w przypadkach przeciwwskazań do fototerapii lub leczenia układowego cyklosporyną, retinoidami i metotreksatem.
Metoda skojarzonego leczenia – balneoterapia i fototerapia UVB 311 nm wydaje się być optymalną do leczenia sanatoryjnego łuszczycy pospolitej kroplowatej, plackowatej, a przy włączeniu zabiegów borowinowych również łuszczycy stawowej. Daje duży komfort leczenia i umożliwia pacjentom eliminację czynników stresowych stymulujących chorobę. Możliwość zastosowania w tych warunkach różnych technik psychoterapeutycznych może wpłynąć na poprawę wyników leczenia łuszczycy.
Balneoterapia przed fototerapią UVB 311 nm może poprawić efektywność działania promieniowania UV poprzez zwiększenie fotowrażliwości skóry i w konsekwencji obniżenie dawki kumulacyjnej niezbędnej do uzyskania remisji choroby.
Piśmiennictwo
1. Krueger JG: The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents. J Am Acad Dermatol, 2002, 46: 1-23.
2. David M, Efron D, Hodak E, Zvi Even-Paz: Treatment of psoriasis at the Dead Sea: why, how and when? IMAJ, 2000, 2: 232-4.
3. Ponikowska I: Kompendium balneologii. Wydawnictwo Adam Marszałek. Toruń, 2002.
4. Langner A, Stąpór V: Miejscowe i ogólne leczenie łuszczycy. Terapia i Leki, 2000, 5: 21-6.
5. Even-Paz Z, Efron D: Detremination of solar ultroviolet dose in the Dead Sea treatment of psoriasis. IMAJ, 2003, 5: 87-8.
6. Gambichler T, Küster W, Kreuter A, et al.: Balneophototherapy – combined treatment of psoriasis vulgaris and atopic dermatitis with salt water and artificial ultraviolet radiation. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2000, 14: 425-8.
7. Omulecki A, Żak-Prelich M, Prusińska-Bartoś M: Badania nad zbieżnością ustępowania zmian klinicznych i tkankowych u chorych z łuszczycą pod wpływem balneoterapii. Balneologia Pol, 1996, 38: 73-6.
8. Halevy S, Giryes H, Friger M, et al.: The role of trace elements in psoriatic patients undergoing balneotherapy with Dead Sea bath salt. IMAJ, 2001, 3: 828-32.
9. Pacan P, Szepietowski J, Kiejna A: Wpływ czynników psychicznych na przebieg łuszczycy. Przegl Dermatol, 2002, 89: 401-7.
10. Léauté-Labréze CH, Luxey-Bellocq M, Saillour F, et al.: Saline spa water or combined water and UV-B for psoriasis vs conventional UV-B. Arch Dermatol, 2001, 137: 1035-9.
11. Schiffner R, Schiffner-Rohe J, Wölfl G, et al.: Evaluation of multicentre study of synchronous application of narrowband ultraviolet B phototherapy (TL-01) and bathing in Dead Sea salt solution for psoriasis vulgaris. Br J Dermatol, 2000, 142: 740-7.
12. Shani J, Harari M, Hristakieva E, et al.: Dead-Sea climatotherapy versus other modalities of treatment for psoriasis: comparative cost-effectiveness. Int J Dermatol, 1999, 38: 252-62.
13. Boer J: Saline spa water and UV-B for psoriasis. Arch Dermatol, 2002, 138: 979-80.
14. Wolska H, Pura A, Bystrzanowska D i wsp.: Zastosowanie naświetlań wąskim pasmem UVB (311 nm) w leczeniu łuszczycy. Przegl Dermatol, 2002, 89: 29-34.
