Unusual case of delayed pressure urticaria

Adres do korespondencji: lek. med. Olga Glińska, Klinika Dermatologiczna, Akademia Medyczna, ul. Koszykowa 82a, 02-008 Warszawa,
tel. +48 22 502 21 06, +48 22 502 13 18



Wprowadzenie
Pokrzywka opóźniona z ucisku (delayed pressure urticaria – DPU) należy do fizykalnych pokrzywek przewlekłych o tle mechanicznym. Jest wywołana długotrwałym uciskiem, spowodowanym, np. noszeniem ciężkich przedmiotów, uciskiem przez zbyt ciasne ubranie i obuwie itp. W związku z tym zmiany skórne dotyczą okolic ciała poddanych uciskowi i zwykle są to podeszwy stóp lub dłonie. Charakterystycznymi objawami są bolesne bąble, związane z obrzękiem skóry właściwej i tkanki podskórnej, sięgające aż do tkanki łącznej międzypowięziowej. Skóra w miejscu obrzęku jest zmieniona rumieniowo. Zmiany pojawiają się ok. 6 godz. po zadziałaniu bodźca mechanicznego i utrzymują się do 72 godz., ustępują bez pozostawienia śladu. Objawami towarzyszącymi może być wzrost temperatury ciała, bóle stawowe, a w badaniach laboratoryjnych podwyższenie OB oraz leukocytoza. Przewlekła pokrzywka z ucisku często jest przyczyną obniżenia jakości życia, szczególnie gdy bąble dotyczą stóp [1, 2].
DPU sprawia trudności terapeutyczne, ponieważ objawy zwykle nie ustępują po zastosowaniu leków przeciwhistaminowych, choć opisano poprawę po zastosowaniu cetyryzyny [5, 6]. Do niedawna przewlekłą pokrzywkę z ucisku leczono jedynie doustnym podawaniem kortykosteroidów w relatywnie wysokich dawkach [4]. Aktualnie stosuje się, z dobrym efektem terapeutycznym, niesteroidowe leki przeciwzapalne (w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami przeciwhistaminowymi) [3], jak również leki antyleukotrienowe [7, 8].
Mechanizm pokrzywki opóźnionej z ucisku nie jest do końca poznany. W części przypadków DPU ma podłoże autoimmunologiczne, gdzie występują przeciwciała w klasie IgG przeciwko fragmentowi Fc przeciwciał IgE, bądź przeciwko receptorom FceR1. U części osób stwierdza się zaburzenia endokrynologiczne – gruczołu tarczowego lub niedobory hormonów płciowych u kobiet.
Materiał
16-letni pacjent został przyjęty do Kliniki Dermatologicznej AM w Warszawie z powodu bolesnego, ostro odgraniczonego obrzęku z rumieniem w obrębie czwartego palca i środkowej części podeszwy stopy prawej. Obrzęki o podobnym charakterze, w obrębie obu stóp, z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi (niekiedy bardzo silnymi) pojawiały się u chłopca od 12. roku życia, miały tendencję do samoistnego ustępowania. Według pacjenta pierwszy taki epizod był związany z używaniem niewygodnego obuwia narciarskiego.
Z powodu ww. dolegliwości pacjent od września 2000 r. pozostawał pod opieką Instytutu Reumatologii w Warszawie. W czasie 4-letniej obserwacji 2-krotnie stwierdzano przejściową leukopenię oraz okresowo przeciwciała przeciwjądrowe o słabym, plamistym typie świecenia, w mianie 1:80. W wykonywanych w tym okresie badaniach nie stwierdzono podwyższonego poziomu wskaźników zapalnych, antygenu HLA B27 i przeciwciał przeciw Borrelia burgdorferii (w klasie IgM i IgG). W tym czasie z powodu okresowego białkomoczu pacjent był konsultowany w poradni nefrologicznej, a w związku z podejrzeniem nadciśnienia tętniczego był hospitalizowany w Klinice Kardiologicznej.
W związku ze stwierdzeniem w 2002 r. metodą USG niewielkiego wysięku w obrębie stawów skokowych, z warstwą płynu grubości do 3 mm w stawie skokowym prawym oraz niewielkiego odczynu zapalnego w tkankach miękkich po stronie lewej, rozpoznano młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów. Włączono leczenie arechiną w dawce 1 tabletka 250 mg przez 5 dni w tygodniu, które prowadzono przez ok. rok. Pomimo tego leczenia i doraźnego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, bolesne obrzęki stale nawracały. W maju 2004 r. pacjent został skierowany do Instytutu Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie Międzylesiu, gdzie wysunięto podejrzenie choroby Fabry’ego. W związku z tym wykonywano badania aktywności enzymów lizosomalnych w limfocytach krwi chorego, a ponieważ poziom alfa-galaktozydazy był prawidłowy, odstąpiono od przyjętej hipotezy. Skierowano pacjenta do Kliniki Pneumonologii i Chorób Alergicznych I Katedry Pediatrii w Warszawie. W lipcu 2004 r. pacjent był tam hospitalizowany i badany w kierunku pokrzywki przewlekłej alergicznej lub związanej z nadczynnością tarczycy. W wykonanych badaniach diagnostycznych poziomy immunoglobulin (IgA, IgE, IgG, IgM) oraz hormonów TSH, fT4, fT3 mieściły się w zakresie wartości prawidłowych. Testy alergologiczne: prick (skórne testy punktowe) – z alergenami wziewnymi, oraz patch (atopowe testy płatkowe) – z alergenami pokarmowymi, były ujemne. Pacjentowi zalecono leczenie antyhistaminowe (loratadyna raz dziennie 10 mg), które nie przyniosło istotnej poprawy.
We wrześniu 2004 r. pacjent został przyjęty do Kliniki Dermatologicznej AM w Warszawie w związku z podejrzeniem opóźnionej pokrzywki z ucisku oraz w celu wykluczenia innych odmian pokrzywki przewlekłej. Wywiad atopowy osobniczy i rodzinny pacjenta był negatywny. W badaniu przedmiotowym przy przyjęciu nie stwierdzono istotnych odchyleń, z wyjątkiem upośledzonego chodu związanego z dolegliwościami bólowymi prawej stopy. Na skórze i błonach śluzowych nie obserwowano wykwitów dermatologicznych, poza opisanym powyżej obrzękiem palców prawej stopy.
Badania dodatkowe i diagnostyka
– badania podstawowe – bez odchyleń;
– cIgE – 58,5 IU/ml (norma do 120 IU/ml);
– próba aspirynowa (dawka kwasu acetylosalicylowego od 0,05 do 0,5) – ujemna;
– test śródskórny z surowicą autologiczną – negatywny;
– próba klockowa – silnie dodatnia 4–12 godz. po ucisku; przewlekły nacisk uzyskano, sadzając pacjenta na sześciennym klocku drewnianym o wymiarach ok. 4–5 cm przez 1 godz. Miejsca poddane uciskowi oceniano po upływie kolejnych godzin. Po 5–6 godz. od ucisku zaobserwowano nasilone obrzęki w miejscach poddanych badaniu.
Leczenie
Po rozpoznaniu pokrzywki opóźnionej z ucisku w Klinice Dermatologicznej włączono eksploratywne leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) oraz lekiem przeciwhistaminowym. Pacjent przyjmował ibuprofen 2 razy 400 mg i feksofenadynę raz 180 mg. Po 2 dniach od rozpoczęcia terapii ustąpiły bolesne bąble wywołane próbą klockową oraz nie pojawiały się nowe wykwity. Po 2 tyg. odstawiono feksofenadynę, pacjentowi podawano wyłącznie ibuprofenem. Nie spowodowało to nawrotu zmian skórnych.
Dyskusja
Przedstawiono niezwykły przypadek 16-letniego chłopca z opóźnioną pokrzywką z ucisku, który z powodu nasilonych, bolesnych obrzęków stóp przez 4 lata był wielokrotnie hospitalizowany, diagnozowany i bez efektu leczony. Zmiany powodowały obniżenie jakości życia pacjenta, absencję w szkole, ograniczały poruszanie się i jakąkolwiek aktywność fizyczną.
Okoliczności pojawienia się pierwszych zmian (podczas jazdy na nartach w nowych butach) oraz lokalizacja obrzęków mogły sugerować rozpoznanie. Diagnozę przewlekłej opóźnionej pokrzywki z ucisku postawiono na podstawie przeprowadzonej próby klockowej, wywołującej duży nacisk (kg/cm2) na powierzchnię skóry i tkanki głębsze. Innymi możliwościami diagnostyki DPU są: próba paskowa, próba cylindrowa [3] oraz dermografometr [9]. Próba paskowa polega na zawieszeniu na 10–20 min na barku chorego, na taśmie szerokości 10 cm dwóch ciężarków o wadze 10 kg każdy. Próbę cylindrową wykonuje się poprzez obciążenie skóry uda ciężarkiem cylindrycznym o wadze ok. 7–8 kg, średnicy ok. 4 cm przez 10–20 min. Dermografometr to urządzenie wywierające nacisk 100 g/mm2 na powierzchnię pleców o średnicy 1,5 cm przez 70 s. Odczyt we wszystkich powyższych metodach wykonuje się po 10 min, do 6 godz. Stwierdzenie bąbli pokrzywkowych po 10–30 min pozwala na rozpoznanie pokrzywki z ucisku typu natychmiastowego, a po 2–6 godz. – pokrzywki opóźnionej z ucisku [3].
W przypadku opisywanego pacjenta zastosowano skojarzone leczenie NLPZ oraz lekiem przeciwhistaminowym, uzyskując remisję i możliwość powrotu do wysiłku fizycznego. Pacjent jest pod kontrolą 3 mies. i nie obserwuje się wysiewu zmian skórnych. W przypadkach DPU ważne jest wykluczenie pokrzywki aspirynowej, ze względu na przyszłe proponowane leczenie NLPZ.
Konieczne wydaje się rozgraniczenie 2 grup chorych z DPU o innych mechanizmach powstawania bąbli pokrzywkowych: pierwszej, o klasycznym przebiegu z głębokimi obrzękami i bolesnością, późnym pojawieniem się i długim utrzymywaniem się bąbli, obecnością w obrazie histopatologicznym eozynofilów i neutrofilów, oraz drugiej, obejmującej chorych z pokrzywką autoimmunologiczną, w której często bąble pojawiają się szybciej po mechanicznym bodźcu, nie dają wyraźnych dolegliwości bólowych i obrzęku głębszych tkanek. U chorych z autoprzeciwciałami (w klasie IgG skierowanymi przeciw IgE lub receptorowi FceR1 na komórkach tucznych) ucisk na powierzchnię skóry powoduje, poprzez zwiększenie ciśnienia w naczyniach, łatwiejsze przenikanie plazmy poza naczynie włosowate do skóry. Zawarte w krążeniu autoprzeciwciała przedostają się do naskórka i reagując z IgE, opłaszczającymi powierzchnię komórek tucznych, doprowadzają do ich degranulacji i powstania bąbla w miejscu ucisku.
W wielu pracach częstość występowania komponenty uciskowej sięga 10–40 proc. przypadków idiopatycznych pokrzywek przewlekłych, jednak nie mają one klasycznego przebiegu DPU, która wydaje się rzadką odmianą pokrzywki fizykalnej [3, 4].
Leczenie DPU przysparza wielu trudności, od niedawna stosuje się NLPZ, często z dobrym wynikiem [4], jak również leki antyleukotrienowe [7, 8]. W literaturze opisano próby terapii wysokimi dawkami immunoglobulin IgG we wlewach dożylnych [10]. 8 pacjentom z DPU reagującym jedynie na ogólnie podawane kortykosteroidy, w tym 4 z dodatnim testem surowicy autologicznej, podawano immunoglobulinę IgG w dawkach 2,0 g/kg masy ciała przez 1–3 dni. U 5 pacjentów uzyskano remisję lub poprawę stanu klinicznego, niezależnie od patomechanizmu pokrzywki. Istnieją również doniesienia o próbach leczenia opóźnionej pokrzywki z ucisku z towarzyszącym obrzękiem naczynioruchowym sulfasalazyną [11].
Piśmiennictwo
1. Lawlor F, Black AK: Delayed pressure urticaria. Immunol Allergy Clin North Am 2004; 24 (2): 247-58.
2. Mijailović B, Stefanović Z, Zecević R, et al.: Delayed pressure urticaria – analysis of 28 patients. Vojnosanit Pregl 1995; 52 (3): 237-40.
3. Gliński W, Rudzki E: Alergologia dla lekarzy dermatologów. 2002, 360-2.
4. Kobza-Black A: Delayed pressure urticaria. J Invest Dermatol Symp Proc 2001; 6: 148-9.
5. Kontou-Fili K, Maniatakou G, Demaka P, et al.: Terapeutic effects of cetirizine in delayed pressure urticaria: clinicopathologic findings. J Am Acad Dermatol 1991; 24 (6 Pt 2): 1090-3.
6. Tadmor B, Rubinow A, Shalit M.: Delated pressure urticaria: therapeutic response to cetirizine. Harefuah 1993; 1, 124: 683-5, 739.
7. Berkun Y, Shalit M: Successful treatment of delayed pressure urticaria with montelukast. Allergy 2000; 55 (2): 203-4.
8. Nettis E, Pannofino A, Cavallo E, et al.: Efficacy of montelukast, in combination with loratadine, in the treatment of delayted pressure urticaria. J Allergy Clin Immunol 2003; 112 (1): 212-3.
9. Barlow RJ, Warburton F, Watson K, et al.: Diagnosis and incidence of delayed pressure urticaria in patients with chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 1993; 29 (6): 954-8.
10. Dawn G, Urcelay M, Ah-Weng A, et al.: Effect of high-dose intravenous immunoglobulin in delayed pressure urticaria. Br J Dermatol 2003; 149 (4): 836-40.
11. Engler RJ, Squire E, Benson P: Chronic sulfasalazine therapy in the treatment of delayed pressure urticaria and angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 74 (2): 155-9.