Analiza porównawcza powikłań u pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej leczonych metodą tradycyjną oraz po implantacji stent-graftu

Wstęp

Tętniak aorty brzusznej (TAB) jest coraz częściej występującą chorobą układu sercowo-naczyniowego [1]. Współczesne leczenie chirurgiczne TAB obejmuje dwie metody: tradycyjną z wszczepieniem protezy naczyniowej oraz operację wewnątrznaczyniową, polegającą na wprowadzeniu – np. przez tętnicę udową – protezy naczyniowej (stent-graftu) [1–3]. Za pomocą zabiegów endowaskularnych można leczyć chorych, których z powodu wysokiego ryzyka operacyjnego wykluczono z leczenia chirurgicznego [4, 5]. Do zabiegu metodą wewnątrznaczyniową są kierowani chorzy, którzy spełniają m.in. następujące kryteria: szyja tętniaka o średnicy < 30 mm, długości > 15 mm i kącie zagięcia < 60, skrzepliny i zwapnienia nie mogą obejmować ponad 60% obwodu szyi tętniaka, tętnice biodrowe mają > 7 mm średnicy (jest to miejsce wprowadzenia stent-graftu) [4]. Wykazano, że metoda wewnątrznaczyniowa jest mniej obciążająca dla pacjentów, powikłania po tego typu zabiegach występują częściej, a przeżywalność jest większa w porównaniu z operacją przeprowadzoną metodą otwartą [2, 3, 5, 6]. Celem pracy była analiza porównawcza powikłań u pacjentów z TAB leczonych metodą tradycyjną oraz endowaskularną z zastosowaniem stent-graftu.

Materiał i metody

Badania prowadzono w Szpitalu Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie od 1 marca do 30 kwietnia 2012 r. Włączono do nich 80 pacjentów z TAB po przeprowadzonych zabiegach operacyjnych w trybie planowym. Spośród badanych 40 (97,5% mężczyzn i 2,5% kobiet w wieku 47–85 lat) zostało poddanych leczeniu metodą klasyczną i również 40 (95% mężczyzn i 5% kobiet w wieku 58–84 lat) metodą wewnątrznaczyniową (implantacja stent-graftu).
W badaniach retrospektywnych wykorzystano metodę analizy dokumentacji medycznej, którą stanowiły: historie chorób, przedoperacyjne ankiety anestezjologiczne oraz karty gorączkowe, indywidualnej pielęgnacji, zleceń lekarskich i raportów pielęgniarskich. Wyniki przedstawiono również w formie graficznej. W niektórych przypadkach u badanych występowało kilka schorzeń współistniejących lub powikłań, dlatego liczby na wykresach lub w tabelach nie sumują się do 100. Wykorzystano techniki statystyczne: test χ², test Shapiro-Wilka oraz test Kołmogorova-Smirnova. Za poziom istotności statystycznej uznano wartość p mniejszą od α = 0,05. Siłę zależności badano współczynnikiem korelacji V-Cramera.

Wyniki

W grupie pacjentów z TAB, którzy przebyli operację metodą klasyczną, czynnikami ryzyka zachorowania były: nadciśnienie tętnicze – u 70%, aktualne palenie tytoniu – u 47,5%, palenie tytoniu w przeszłości – 12,5%, cukrzyca typu 2 – u 27,5%, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) – u 22,5%, otyłość i hipercholesterolemia – u 15%.
U badanych dokonano analizy chorób współistniejących (ryc. 1). U 90% pacjentów zdiagnozowano miażdżycę kończyn dolnych, u 35% chorobę niedokrwienną serca, a u 32,5% zawał mięśnia sercowego. U kolejnych pacjentów rozpoznano: silną dusznicę bolesną, rozedmę płuc, chorobę żołądka i przerost prostaty – odpowiednio, po 10% osób. Wystąpienie tętniaka tętnicy biodrowej stwierdzono u 7,5% badanych, astmę oskrzelową u 5%, przewlekłą niewydolność nerek u 2,5% osób. Schorzenia współistniejące „inne” stanowiły: pozostałe choroby układu krążenia, przewodu pokarmowego, oddechowego, nerwowego, moczowego oraz naczyń obwodowych.
W grupie pacjentów operowanych metodą z zastosowaniem stent-graftu spośród czynników ryzyka zachorowania najczęściej występowały: nadciśnienie tętnicze – u 82,5%, palenie tytoniu – u 40%, palenie tytoniu w przeszłości – u 30% badanych. Pozostali pacjenci (27,5%) mieli cukrzycę typu 2 lub POChP (20%). Zarówno hiperlipidemię, jak i otyłość stwierdzono, odpowiednio, u 10% badanych.
Kolejno poddano analizie występowanie chorób współistniejących (ryc. 2). U największej liczby pacjentów (80%) zdiagnozowano miażdżycę kończyn dolnych, następnie chorobę niedokrwienną serca (67,5%), tętniaka tętnic biodrowych i zawał serca (po 27,5%), niewydolność nerek (25%), przerost prostaty (17,5%), choroby płuc (15%), stabilną dusznicę (12,5%) oraz drugi zawał serca (12,5%). Pod określeniem „inne” pacjenci wymieniali pozostałe schorzenia układu krążenia, przewodu pokarmowego, oddechowego, nerwowego, moczowego, naczyń obwodowych oraz tarczycy.
Kolejno przeprowadzono analizę powikłań pooperacyjnych. Wyniki pacjentów operowanych metodą tradycyjną przedstawiono w tabeli 1. W przypadku tej metody najwięcej (23%) powikłań stanowiły powikłania ze strony układu oddechowego, najmniej dotyczące rany (2,5%).
Dane na temat powikłań pooperacyjnych, jakie wystąpiły u pacjentów, u których zastosowano stent-graft, przedstawiono w tabeli 2. Najczęstsze powikłania były związane z raną pooperacyjną (35%), najrzadziej dotyczyły układu oddechowego (4%).
Zbadano zależność pomiędzy metodą zabiegu operacyjnego a liczbą powikłań. Zastosowano test normalności Shapiro-Wilka, w którym dla metody tradycyjnej p = 0,0001, a dla metody z zastosowaniem stent-graftu p = 0,00002. W celu wykazania różnic wykorzystano test Kołmogorova-Smirnova, gdzie przyjęto wartość p = 0,00001. Ponieważ p było mniejsze od α = 0,05, wykazano różnice w liczbie powikłań w przypadku metody tradycyjnej i endowaskularnej.
Analizie statystycznej poddano również zależność między powikłaniami a występowaniem u pacjenta schorzeń współistniejących w obydwu metodach chirurgicznych. Wyniki pacjentów operowanych metodą tradycyjną przedstawiono w tabeli 3. W przeprowadzonej analizie w grupie 40 pacjentów z TAB operowanych metodą klasyczną, np. wśród 32,5% osób z 3 chorobami współistniejącymi, 5% osób nie miało powikłań, 15% osób miało jedno powikłanie, 10% osób miało dwa powikłania i 2,5% badanych miało trzy powikłania. Natomiast w grupie 5% osób z 5 chorobami współistniejącymi: 2,5% badanych miało jedno powikłanie i również u 2,5% osób wystąpiły dwa powikłania. Analiza testem χ² nie wykazała statystycznie istotnej różnicy pomiędzy liczbą powikłań a chorobami współistniejącymi w przypadku metody tradycyjnej.
Zależność pomiędzy powikłaniami a występowaniem schorzeń współistniejących u pacjentów z zastosowaniem stent-graftu przedstawiono w tabeli 4. W tej grupie, np. w przypadku 32,5% osób z 3 chorobami współistniejącymi: 10% badanych nie miało powikłań, 20% pacjentów miało jedno powikłanie, a 2,5% osób miało trzy powikłania. Natomiast u 2,5% osób z 1 chorobą współistniejącą wystąpiło jedno powikłanie. Analiza statystyczna testem χ² nie wykazała istotnej różnicy pomiędzy liczbą powikłań a występowaniem schorzeń współistniejących w przypadku metody endowaskularnej.

Omówienie wyników

Większa świadomość pacjentów, wiedza lekarzy różnych specjalności oraz szerokie zastosowanie badań ultrasonograficznych skutkują większą częstością rozpoznawania TAB. W chwili rozpoznania większość pacjentów ma wiele chorób współistniejących, które stanowią poważne czynniki ryzyka powikłań klasycznego leczenia chirurgicznego. U większości z nich stanowi to duże obciążenie, co wiąże się z długotrwałym pobytem na oddziale intensywnej terapii i dużą częstością powikłań pooperacyjnych, które mogą prowadzić do zgonu. Leczenie endowaskularne za pomocą wszczepienia stent-graftu, gdy warunki anatomiczne są korzystne do implantacji, jest metodą, która może być bezpiecznie stosowana w przygotowanych ośrodkach klinicznych [7, 8].
W pracy przeprowadzono analizę grupy 40 pacjentów z TAB operowanych metodą tradycyjną oraz grupy 40 pacjentów z TAB leczonych metodą endowaskularną (po implantacji stent-graftu). Celem badań było porównanie powikłań występujących u pacjentów z obydwu grup. Wyniki badań wskazały, że w grupie 40 pacjentów zakwalifikowanych do operacji metodą endowaskularną najczęściej stwierdzano nadciśnienie tętnicze – 82,5% osób. Na drugim miejscu zanotowano palenie tytoniu – 40%, a następnie palenie tytoniu w przeszłości – 27,5% osób. Pozostałych 27,5% pacjentów miało cukrzycę typu 2, u kolejnych 20% zdiagnozowano POChP. Zaburzenia gospodarki lipidowej występowały u 10% badanych i również 10% badanych było otyłych. Na podstawie badań przeprowadzonych przez Staszkiewicz i wsp. [7], którzy objęli analizą 187 pacjentów, wynika, że do głównych czynników ryzyka należały: nadciśnienie tętnicze (72%), palenie tytoniu (68%), wiek powyżej 75 lat (56%), dyslipidemia (46%), następnie cukrzyca (23%), POChP (27%) oraz niewydolność nerek (27%). Spośród badanych 75% miało więcej niż cztery czynniki ryzyka. Autorzy podali we wnioskach, że pomimo licznych czynników ryzyka wystąpiła mała liczba powikłań. W badaniach własnych przeprowadzona analiza grupy 40 pacjentów operowanych metodą klasyczną wykazała najwięcej powikłań ze strony układu oddechowego. W grupie tej u 7,5% pacjentów zdiagnozowano zapalenie płuc, u 5% stwierdzono zalegania w drzewie oskrzelowym i również u 5% duszność wysiłkową i spoczynkową, a u 12,5% – po jednej dolegliwości: świsty nad polami płucnymi, depresja oddechowa, zapalenie oskrzeli, zaostrzenie POChP lub ognisko niedodmy, co razem stanowiło 12,5%. Natomiast w zakresie układu moczowego u 12,5% pacjentów rozpoznano infekcję dróg moczowych, kolejnych 5% pacjentów zgłaszało pieczenie i ból w okolicy cewki moczowej i u 5% badanych wystąpił krwiomocz. W zakresie układu nerwowego u 20% pacjentów stwierdzono pobudzenie psychoruchowe, natomiast jeden pacjent (2,5%) zgłosił zawroty głowy. W przypadku powikłań związanych z raną, u 10% pacjentów stwierdzono krwiaka w okolicy rany pooperacyjnej, a u 2,5% – zaczerwienienie brzegów rany. Według Michalak i wsp. [9] w przebiegu pooperacyjnym wśród grupy 70 pacjentów operowanych metodą klasyczną, u 10 respondentów wystąpiło nasilenie choroby niedokrwiennej serca (w tym u 2 osób wystąpiło nagłe zatrzymanie krążenia z przeprowadzoną skuteczną akcją reanimacyjną). Autorzy przedstawili również zaburzenia gojenia się rany w postaci chłonotoku z pachwiny u 4 osób. U 2 pacjentów, u których stwierdzono chłonotok, zaobserwowano dodatkowo krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Dodatkowym powikłaniem było niedokrwienie jelita grubego, które rozpoznano u 4 osób, a u 2 osób dodatkowo wystąpiło wytrzewienie jelit. W dalszej kolejności u 2 pacjentów pojawiło się niedokrwienie kończyny dolnej, u 6 osób zaburzenia neurologiczne w postaci porażenia nerwu strzałkowego i przemijających zaburzeń świadomości. Autorzy opisali również wystąpienie zapalenia płuc u 4 osób, które zostało potwierdzone badaniami radiologicznymi [9]. Wyniki badań wykazują, że metoda z zastosowaniem stent-graftu jest znacznie korzystniejsza od metody klasycznej. Jak wykazują badania, pacjenci operowani metodą endowaskularną, pomimo wielu chorób współistniejących, w okresie pooperacyjnym mieli mniej powikłań, co pozytywnie wpływa na szybszy powrót do zdrowia.

Wnioski

1. U pacjentów operowanych metodą z zastosowaniem stent-graftu wystąpiło mniej powikłań, mimo że byli oni w większym stopniu obciążeni chorobami współistniejącymi w porównaniu z osobami operowanymi metodą tradycyjną.
2. Wykazano różnice w rodzaju powikłań. U pacjentów operowanych metodą z zastosowaniem stent-graftu najwięcej powikłań dotyczyło rany, najmniej układu oddechowego, natomiast u pacjentów operowanych metodą klasyczną częściej obserwowano powikłania w zakresie układu oddechowego, a najrzadziej ze strony rany.
3. Nie wykazano zależności statystycznej między liczbą powikłań a występowaniem schorzeń współistniejących w obydwu metodach leczenia tętniaków.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Zubelewicz T. Jak sobie radzić z chorobami tętnic. W: Poradnik lekarza pierwszego kontaktu. Zubelewicz T, Terlecki P (red). Wyd. I. Via Medica, Gdańsk 2009; 75-85.
2. Rambuszek P. Powikłania chirurgicznego leczenia tętniaków aorty brzusznej w zależności od techniki operacyjnej. Pielęg Chir Angiol 2013; 1: 7-11.
3. Jackson RS, Chang DC, Freischlag JA. Comparison of long-term survival after open vs endovascular repair of intact abdominal aortic aneurysm among Medicare beneficiaries. JAMA 2012; 307: 1621-1628.
4. Adamiec R, Andziak P, Baron J. Polskie zalecenia wewnątrznaczyniowego leczenia chorób tętnic obwodowych i aorty 2009. Chir Pol 2009; 11: 1-12.
5. Gałązka Z, Szmidt J, Rowiński O. Wpływ nadnerkowego systemu implantacji stent-graftu na czynność nerek u chorych po wewnątrznaczyniowym leczeniu tętniaka aorty brzusznej. Pol Prz Chir 2007; 79: 7-18.
6. Stodolska A, Szewczyk TM. Opieka pielęgniarska nad chorym z tętniakiem aorty brzusznej. W: Pielęgniarstwo angiologiczne. Szewczyk TM, Jawień A (red.). Termedia, Poznań 2010; 79-89.
7. Staszkiewicz W, Hendiger W, Kwietniak Z. Endowaskularne zaopatrywanie tętniaków aorty brzusznej u chorych z dużym ryzykiem kardiologicznym. Post Nauk Med 2010; 23: 57-62.
8. Szopiński P, Terlecki M, Iwanowski J. Współczesne możliwości leczenia tętniaków aorty brzusznej. Post Kardiol Interw 2007; 3: 80-87.
9. Michalak A, Michalak K, Bocian R. Jak zmienia się ocena stanu jakości życia u chorych po operacji z powodu tętniaka aorty brzusznej. Pielęg Chir Angiol 2009; 3: 93-112.