Analysis of the health status and the influence of gender and age on the well-being of patients with pulmonary embolism – a retrospective study

Wstęp

Zatorowość płucna (pulmonary embolism – ZP) jest jednym z częstszych stanów kardiologicznych bezpośrednio zagrażających życiu. Może być śmiertelna w ostrej fazie lub prowadzić do choroby przewlekłej i niepełnosprawności. Stanowi jedną z głównych przyczyn śmiertelności, zachorowalności i hospitalizacji w Europie [1]. Do istotnych czynników ryzyka ZP zaliczamy: duże zabiegi chirurgiczne, rozległe urazy, złamanie w obrębie miednicy lub kończyn dolnych, uszkodzenie rdzenia kręgowego, zawał serca oraz przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Do umiarkowanych czynników ryzyka ZP należą: operacja artroskopowa stawów kolanowych, choroby autoimmunologiczne, centralne cewniki żylne, przewlekła niewydolność serca, niewydolność oddechowa, hormonalna terapia zastępcza, doustna antykoncepcja, zapłodnienie in vitro, ciąża i połóg, udar porażenny, przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, transfuzje krwi, chemioterapia, nowotwory złośliwe – szczególnie w zaawansowanym stadium choroby. Ryzyko zatorowości płucnej jest różne w zależności od rodzaju nowotworu złośliwego. Nowotwory płuc, żołądka, jelit, trzustki, mózgu oraz nowotwory hematologiczne wiążą się z najwyższym ryzykiem ZP. U kobiet w wieku rozrodczym antykoncepcja doustna jest najczęstszym czynnikiem ryzyka tego schorzenia. Największe ryzyko ZP występuje w 3. trymestrze ciąży i do 6 tygodni po porodzie. Wśród małych czynników ryzyka zatorowości płucnej można wymienić: cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, unieruchomienie związane z przebywaniem w pozycji siedzącej (np. podczas podróży samochodem lub samolotem), pozostawanie w łóżku dłużej niż 3 dni, operacje laparoskopowe, otyłość, żylaki, ciążę, starszy wiek [2–5].
Objawy kliniczne mogą bardzo sugestywnie przemawiać za zatorowością, ale mogą też przypominać inne choroby, np. zapalenie płuc lub zawał serca, stąd zdarzają się trudności z ustaleniem właściwego rozpoznania. Należy pamiętać, iż ZP może również przebiegać całkowicie bezobjawowo.
Celem pracy było przedstawienie postępowania leczniczego wśród pacjentów z zatorowością płucną, wyodrębnienie najczęstszych przyczyn i konsekwencji zatorowości płucnej oraz poznanie, jakie czynniki istotnie wpływają na konsekwencje zatorowości płucnej i stan zdrowia po przebytym leczeniu.

Materiał i metody

Badania zostały przeprowadzone w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Mońkach na oddziałach wewnętrznym i rehabilitacyjnym w latach 2020–2022. Badaniu poddano 70 historii chorób pacjentów z rozpoznaniem zatorowości płucnej z wykorzystaniem autorskiego kwestionariusza ankiety. Kwestionariusz ankiety składał się z 2 części: • metryczkowej, zawierającej niezbędne dane o badanych: wiek, płeć, miejsce zamieszkania, wykształcenie i choroby współistniejące, • szczegółowej, złożonej z 24 pytań dotyczących przebiegu procesu leczenia i opieki u pacjentów z zatorowością płucną.
Wszystkie obliczenia i wykresy wykonano przy użyciu programu SPSS wersja 23 oraz arkusza kalkulacyjnego Excel. Wyniki badań poddano statystyce opisowej. W celu weryfikacji istotnych różnic statystycznych użyto test 2 oraz test Kruskala-Wallisa (H). Wnioskowanie statystyczne przeprowadzono przy standaryzowanym poziomie istotności p < 0,05. Na przeprowadzenie badań otrzymano zgodę Dyrekcji SPZOZ w Mońkach.

Ograniczenia badań

Powyższe badanie przeprowadzone było na niewielkiej grupie badawczej tylko w jednym ośrodku.

Wyniki

Charakterystyka grupy badanej

Badaniu poddano 39% badanych powyżej 66. roku życia. Nieco mniej (36%) pacjentów było w wieku 56–65 lat. Najmniejszą grupę badawczą stanowili pacjenci w przedziale wiekowym 26–35 lat. Badaniem objęto 70% kobiet i 30% mężczyzn. Mieszkańcy wsi stanowili 31% badanych pacjentów i tyle samo pochodziło z miasta 10–50 tys. mieszkańców. Najmniej pacjentów pochodziło z miasta do 10 tys. mieszkańców. Zawodowe wykształcenie posiadała połowa pacjentów. Spory odsetek badanych – 31%, miał wykształcenie podstawowe. Najmniej pacjentów legitymowało się wyksztalceniem średnim – 3%. Wśród najczęściej występujących chorób współistniejących obserwowano nadciśnienie – 45%, POCHP – 24%, uzależnienie od nikotyny – 20%, a także otyłość – 19%. Spory odsetek stanowiły też choroby nowotworowe.

Analiza części szczegółowej ankiety

Zatorowość płucna najczęściej była zdiagnozowana u pacjentów w przedziale wiekowym 66–75 lat – 37,1%. U 32,9% badanych ZP zdiagnozowano w przedziale wiekowym 56–65 lat. Zatorowość płucna może także wystąpić u młodych ludzi, co potwierdzono w niniejszym badaniu – wystąpiła u 4,3% pacjentów w wieku 26–35 lat i u 7,1% badanych w przedziale wiekowym 36–45 lat. Szczegóły przedstawiono w tabeli 1.
Zdecydowana większość badanych – 62,9%, miała stwierdzoną zatorowość płucną w okresie 0–5 lat. Spory odsetek pacjentów choruje na ZP od 6 do 10 lat – 31,4%. Szczegóły przedstawiono w tabeli 2.
Duszności najczęściej odczuwało 88,6% pacjentów. Częstym symptomem był też kaszel – 82,9% oraz gorączka – 64,3%. Najmniej wskazań odnotowano w przypadku krwioplucia, bólów w klatce piersiowej oraz zasłabnięć. Szczegóły przedstawia tabela 3.
Dolegliwości związane z ZP ponad miesiąc odczuwało 91,4% pacjentów, natomiast 5,7% pacjentów wskazało na utrzymywanie się dolegliwości 1–2 tygodnie. W badanej grupie pacjentów zabieg chirurgiczny przeprowadzony był u 47,7% badanych, a pozostali pacjenci (52,9%) nie mieli zabiegu chirurgicznego. U 10% badanych zdiagnozowano wcześniej zawał serca, większa grupa badanych – 72,9%, nie miała zawału serca. Spory odsetek badanych – 17,1%, nie wiedział, czy ma za sobą tego rodzaju stan chorobowy. Zakrzepicę żył głębokich rozpoznano u 27,1% pacjentów, a u 72,9% pacjentów nie wystąpiła zakrzepica żył głębokich.
Zdecydowana większość pacjentów – 75,7%, miała powikłania po zatorowości płucnej.
Najczęstszym powikłaniem zatorowości płucnej był ropień płuc – 35,7%, a 14,3% badanych przeszło niewydolność lub zawał serca. Najmniej wskazań odnotowano na niedodmę płuc – 5,7%, oraz zakażenie płuc – 10%. Szczegóły przedstawiono w tabeli 4.
Najczęściej prawdopodobną przyczyną zatorowości płucnej była skrzeplina – 67,1%. Na mikroskopowe masy nowotworowe wskazało 18,6% pacjentów. Zatory tłuszczowe i cewniki naczyniowe lub inne ciała obce były przyczyną ZP u 2,9% badanych. Szczegóły przedstawiono w tabeli 5.
Najczęstszym badaniem wykonywanym w celu zdiagnozowania zatorowości płucnej było EKG – 87,1%, a także RTG klatki piersiowej – 74,3%. Scyntygrafię miało wykonaną 65,7% pacjentów. Ultrasonografię dopplerowską wykonano u 47,1% badanych. Najmniej wskazań odnotowano na arterografię – 5,7%. Szczegóły przedstawiono w tabeli 6.
W ramach leczenia farmakologicznego u 92,9% badanych zastosowano leki trombolityczne i leki przeciwzakrzepowe.
Najczęściej przyjmowanym lekiem przez badanych była Clexane – 43%, oraz Fraxiparyna – 24,3%. Najrzadziej podawano Neeparin, 23% pacjentów nie wiedziało, jaki zastosowanego rodzaj leku. Szczegóły przedstawiono w tabeli 7.
Najczęściej pacjenci przyjmowali wymienione leki doraźnie – 86,4%. Prawie wszyscy badani – 97,1%, mieli zastosowane leczenie inwazyjne.
Wtórną profilaktykę zatorową stosuje 85,3% pacjentów, pozostali badani (14,7%) jej nie stosują. W ramach wtórnej profilaktyki przeciwzatorowej najczęściej pacjenci odbywali kontrolę w poradni pulmonologicznej – 64%, oraz robili badania z krwi: D-dimery i INR – po 75%. Spory odsetek badanych wykonywał RTG klatki piersiowej. Szczegóły przedstawiono w tabeli 8.
Nie wszyscy badani prowadzili profilaktykę przeciwzakrzepową. Z analizy badań wynika, iż najczęstszym powodem był brak wiedzy badanych na temat choroby – 17%. Tyle samo wskazań odnotowano w przypadku braku zaleceń lekarskich. Szczegóły przedstawiono w tabeli 9.
Swój stan zdrowia kontroluje 77,1% pacjentów, pozostali badani (22,9%) tego nie robią.
Częściowo powróciło do zdrowia 57,1% pacjentów, w pełni do zdrowia sprzed choroby (ZP) tylko 4,3% badanych, w niewielkim stopniu aż 11,5% pacjentów. Szczegóły przedstawiono w tabeli 10.

Wpływ płci i wieku na stan zdrowia po przebytym leczeniu zatorowości płucnej

Zakrzepica żył głębokich częściej jest diagnozowana u osób poniżej 66. roku życia, niż w grupie starszych respondentów (odpowiednio 39–32% i 15%). Zaznaczyć jednak należy, że rozkłady odpowiedzi w tych grupach nie są istotne statystycznie, aczkolwiek warto mieć na względzie niewielką liczebność próby i odnotować te różnice.
Większość badanych między 26. a 55. rokiem życia odczuwało poprawę po przebytym leczeniu (56%). W grupie osób 46–65 lat podobnej odpowiedzi udzieliło 40% ankietowanych, a najmniej odpowiedzi pozytywnych odnotowano wśród osób powyżej 66. roku życia (22%). Odczucie poprawy po przebytym leczeniu zależy od wieku badanych (2 = 5,276; p = 0,072, istotność na poziomie tendencji statystycznej).
Większość osób w wieku 26–55 lat (56%) przyznało, że ich stan zdrowia po przebytym leczeniu wrócił do stanu sprzed choroby w znacznym stopniu lub w pełni. Podobnego zdania było 16% badanych między 46. a 65. rokiem życia oraz 30% powyżej 66. roku życia. Odczucie poprawy stanu zdrowia istotnie zależy od wieku badanych (2 = 7,664; p = 0,022). Szczegółowe dane zawarto w tabeli 11.
Kobiety i mężczyźni nie różnią się istotnie w zakresie składanych deklaracji na temat konsekwencji zatorowości płucnej oraz oceny swojego stanu zdrowia po leczeniu. Zauważyć jednak należy, że kobiety nieco częściej niż mężczyźni pozostają po stałą opieką specjalistów (82% vs 67%). Szczegółowe dane zawarto w tabeli 12.
Zdecydowana większość osób z wyksztalceniem wyższym (82%) przyznała, że ich stan zdrowia wrócił do stanu sprzed choroby w znacznym stopniu lub w pełni. Podobnej obserwacji dokonało 30% badanych z wykształceniem zawodowym lub średnim i tylko 9% z wykształceniem podstawowym. Zaobserwowanie u siebie znacznej poprawy stanu zdrowia istotnie zależy od wykształcenia badanych (2 = 18,103; p = 0,000).

Dyskusja

Z literatury przedmiotu wynika, iż prawie połowa pacjentów z zatorowością płucną ma więcej niż 65 lat. Około 40% epizodów zatorowości płucnej u osób w wieku podeszłym to przypadki idiopatycznej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [6]. Co też zostało potwierdzone w badaniu własnym i stwierdzono, że ZP najczęściej – 37,1% była zdiagnozowana u pacjentów w przedziale wiekowym 66–75 lat.
Objawy zatorowości płucnej nie są charakterystyczne, jednakże u większości pacjentów najczęściej występuje duszność, ból w klatce piersiowej, przyspieszenie oddechu. Rzadsze objawy to: napadowy kaszel, zasłabnięcie, omdlenie, krwioplucie, tachykardia, zmiany osłuchowe nad płucami, gorączka, zmiennie wyrażone objawy zakrzepicy żył kończyn dolnych [1]. W badaniu własnym duszność była najczęściej wskazywanym objawem – odczuwało go 88,6% pacjentów. Do częstych symptomów należał też kaszel – 82,9%, oraz gorączka – 64,3%.
Do czynników predysponujących należą między innymi przebyty niedawno zabieg chirurgiczny lub ortopedyczny, ciąża/połóg, choroby nowotworowe, przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa, hormonalna terapia zastępcza i doustna antykoncepcja lub unieruchomienie w łóżku powyżej 3 dni [7].W badaniu własnym nie było pacjentów poddanych żadnemu zabiegowi ani operacji 52,9%. U 72,9% pacjentów nie wystąpiła zakrzepica żył głębokich.
Powikłania zatorowości płucnej można podzielić na ostre, czyli takie, które występują w krótkim czasie od choroby (z reguły 1–2 tygodnie po wystąpieniu zatorowości), oraz przewlekłe, czyli występujące miesiące, a nawet lata po zachorowaniu. Zdecydowana większość powikłań wymienionych poniżej może zdarzyć się zarówno w krótkim czasie od zachorowania, jak i wiele lat po nim. Zdecydowana większość pacjentów – 75,7%, miała powikłania zatorowości płucnej. Najczęstszym skutkiem zatorowości płucnej w badaniu własnym był ropień płuc – 35,7% wskazań. 14,3% badanych przeszło niewydolność lub zawał serca. Najmniej wskazań odnotowano w przypadku niedodmy płuc – 5,7%, oraz zakażenia płuc – 10%.
Patomechanizm ZP polega na gromadzeniu się materiału zatorowego w tętnicach płucnych lub ich gałęziach obwodowych, co powoduje zwężenie lub zamknięcie ich światła. Zatory w zależności od przyczyny ich powstania najczęściej utworzone są przez skrzepliny, ale także przez tkankę nowotworową, płyn owodniowy, szpik kostny, tkankę tłuszczową, powietrze czy ciała obce [8, 9]. Dane w literaturze przedmiotu zostały również potwierdzone w badaniu własnym. Najczęściej prawdopodobną przyczyną zatorowości płucnej była skrzeplina – 67,1%. Na mikroskopowe masy nowotworowe wskazało 18,6% pacjentów. Zatory tłuszczowe i cewniki naczyniowe lub inne ciała obce były przyczyną ZP u 2,9% badanych.
Szybkie rozpoznanie ostrej zatorowości płucnej i wdrożenie odpowiedniego leczenia jest podstawą sukcesu terapeutycznego. W przypadku jednak tej jednostki chorobowej objawy kliniczne są mało swoiste, tzn. występują często również u pacjentów bez zatorowości, a z innymi ostrymi stanami chorobowymi. W związku z tym chorzy mogą w celu zdiagnozowania choroby udać się do różnych specjalistów [3, 10].
Zatorowość płucna może początkowo pozostawać nie­rozpoznana, ponieważ objawy podmiotowe i przedmiotowe są niespecyficzne. Aby odróżnić zatorowość płucną od innych chorób przypominających ją objawami, przydatne będą badania radiologiczne klatki piersiowej, badanie elektrokardiograficzne, badanie echokardiograficzne, badanie tomokomputerowe, angiografia płuc, gazometria tętnicza, oznaczenie stężenia D-dimerów oraz badanie scyntygraficzne płuc [11]. Najczęstszym badaniem wykonywanym w celu zdiagnozowania zatorowości płucnej było EKG – 87,1%, a także RTG klatki piersiowej – 74,3%. Scyntygrafię miało wykonaną 65,7% pacjentów. Ultrasonografię dopplerowską miało 47,1% badanych. Najmniej wskazań odnotowano na arterografię – 5,7%.
Praktycznie każdy pacjent z zatorowością płucną otrzymuje leki przeciwkrzepliwe. Nie powodują one usunięcia istniejącej skrzepliny, ale zabezpieczają pacjenta przed pogorszeniem istniejącego stanu. W przypadku zakrzepicy o niewielkim ryzyku takie postępowania jest z reguły wystarczające. Kolejnym etapem leczenia jest podanie leków trombolitycznych, które rozpuszczają istniejące skrzepliny. Takiemu też leczeniu zostało poddanych 92,9% badanych – zastosowano leki trombolityczne i leki przeciwzakrzepowe.
Każdy pacjent z ZP, u którego nie ma ku temu przeciwwskazań, otrzymuje leki przeciwkrzepliwe. Jeśli prawdopodobieństwo, że u pacjenta doszło do ZP jest wystarczająco duże, leczenie rozpoczyna się już na etapie diagnostyki [12]. W badanu własnym najczęściej przyjmowanym przez badanych lekiem były Clexane – 43%, oraz Fraxiparyna – 24,3%. Zazwyczaj pacjenci przyjmowali wymienione leki doraźnie – 86,4%.
U pacjentów z hipotonią lub we wstrząsie, u których leczenie trombolityczne zawiodło lub jest bezwzględnie przeciwwskazane, leczeniem ratującym życie może być chirurgiczna embolektomia w trybie nagłym, pod warunkiem że możliwe jest przeprowadzenie tej operacji w tym samym ośrodku lub pacjenta można niezwłocznie skierować do referencyjnego ośrodka specjalistycznego [13, 14]. Z badań własnych wynika, iż prawie wszyscy badani – 97,1%, mieli zastosowane leczenie inwazyjne.
Aż 57,1% pacjentów nie było w stanie stwierdzić, czy ich samopoczucie poprawiło się po zastosowanym leczeniu. Twierdząco odpowiedziało 37,1% badanych.
Przed rozpoczęciem profilaktycznego lub terapeutycznego stosowania leków przeciwzakrzepowych konieczne jest w każdym przypadku rozważenie istnienia przeciwwskazań do takiego leczenia, natomiast każda heparyna drobnocząsteczkowa musi być dawkowana zgodnie z zaleceniami i informacjami producenta. Przy wyborze heparyny drobnocząsteczkowej lekarz powinien kierować się poziomem dowodów klinicznych i wskazaniami zarejestrowanymi dla tego leku.
Z badań własnych wynika, iż 85,3% pacjentów stosowało wtórną profilaktykę zatorową. Pozostali badani jej nie stosują. W ramach wtórnej profilaktyki przeciwzatorowej najczęściej pacjenci przychodzili na kontrolę do poradni pulmonologicznej – 64%. Aczkolwiek przede wszystkim zobowiązani byli do wykonywania badania krwi: D-dimery i INR – po 75%. Spory odsetek badanych wykonywał RTG klatki piersiowej.
D-dimery są białkami, które w zwiększonej ilości wytrącają się w czasie krzepnięcia krwi. Nadmiernie zaktywowany układ krzepnięcia może wiązać się z tym, że skrzepy będą powstawać w miejscach, gdzie nie powinny, a wraz z nimi zwiększy się aktywność fibrynolizy, a w konsekwencji – wzrośnie poziom D-dimerów. Jeśli zatem w naczyniach krwionośnych dochodzi do wykrzepiania (na co mogą wskazywać podwyższone D-dimery), nastąpić mogą poważne powikłania. Skrzep przyczynia się do zwężenia lub niedrożności naczynia krwionośnego, co może prowadzić do niedokrwienia pewnych obszarów ciała. Skrzepy mogą odrywać się również od naczyń krwionośnych i z krwią wędrować do serca i płuc, a to jest groźne nie tylko dla zdrowia, ale i życia [15, 16].
Nie wszyscy badani prowadzili profilaktykę przeciwzakrzepową. Z analizy badań wynika, iż najczęstszym powodem był brak wiedzy badanych na temat choroby – 17%. Tyle samo wskazań odnotowano na brak zaleceń lekarskich, swój stan zdrowia kontroluje 77,1% pacjentów.
Większość pacjentów po leczeniu zatorowości płucnej odzyskuje zarówno wydolność płuc, jak i serca sprzed choroby, a co za tym wiąże wcześniejszą sprawność. Pomimo znacznych postępów w leczeniu zatorowości płucnej, aż połowa pacjentów zgłasza chroniczne ograniczenia funkcjonalne [17, 18]. W niektórych przypadkach może jednak dojść do rozwoju powikłań. Badania Astero (2022) sugerują, że wczesne rozpoznanie ZP, które można osiągnąć poprzez podniesienie ogólnej świadomości ZP, jest konieczne, aby zapobiec nagłym zgonom, które często zdarzały się osobom z chorobami psychicznymi lub nadużywającym substancje psychoaktywne – co wiemy z wywiadu [19]. Badania również wskazują związek między COVID-19 a zatorowością płucną, zakrzepicą żył głębokich, zawałem mięśnia sercowego, udarem i zakrzepicą aorty [20, 21].
W badaniu własnym częściowo powróciło do zdrowia 57,1% pacjentów, w pełni do stanu zdrowia sprzed choroby (ZP) 4,3% badanych, a w niewielkim stopniu aż 11,4% pacjentów. Większość badanych między 26. a 55. rokiem życia odczuwało poprawę po przebytym leczeniu (56%).
Przebyta ZP świadczy, iż organizm ma skłonność do tej choroby. Oznacza to, iż jest podwyższone prawdopodobieństwo nawrotu choroby. Po zakończeniu leczenia najmniejsze ryzyko nawrotu choroby dotyczy tych pacjentów, u których zatorowość była spowodowana poważnym, lecz przemijającym czynnikiem.

Wnioski

Zatorowość płucna występowała najczęściej po zabiegach chirurgicznych i częściej u pacjentów w przedziale wiekowym 66–75 lat. Ponad połowa pacjentów po zastosowaniu leczenia zatorowości płucnej odzyskała częściowo stan zdrowia sprzed choroby. Osoby młodsze szybciej wracają do zdrowia niż osoby starsze.

Podziękowania

Autorzy dziękują Dyrekcji Szpitala za wyrażenie zgody na realizację badania.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.