Ankle-brachial index – effective diagnosis of peripheral arterial disease

Wstęp

Miażdżyca jest chorobą uogólnioną. Stanowi przyczynę większości chorób sercowo-naczyniowych [1]. Najczęstszym miejscem występowania zmian miażdżycowych jest końcowy odcinek aorty i jej rozwidlenie (42,4%), kolejno tętnice wieńcowe (32,1%) i tętnice odchodzące od łuku aorty (17,2%) [2]. Miażdżyca zaczyna się już w dzieciństwie i postępuje z wiekiem [1, 3]. Prowadzi do zwężenia tętnic, zmniejszając dopływ krwi do narządów. Jednym z jej głównych objawów jest choroba tętnic obwodowych (peripheral arterial disease – PAD).
Badania epidemiologiczne pozwoliły zidentyfikować czynniki wpływające na zwiększoną zachorowalność, określane mianem czynników ryzyka miażdżycy [4]. Są to czynniki przyspieszające i nasilające tempo rozwoju miażdżycy, a tym samym PAD. Dzieli się je na:
niemodyfikowalne (niepoddające się kontroli człowieka), do których zalicza się:
– uwarunkowania genetyczne,
– płeć (częściej chorują mężczyźni),
– wiek;
modyfikowalne, które można kontrolować i zmieniać w małym lub znacznym stopniu, czyli:
– odwracalne w małym lub nieznacznym stopniu (małe stężenie HDL, homocysteinemia, cukrzyca),
– odwracalne w znacznym stopniu (duże stężenie LDL, nadciśnienie tętnicze, otyłość),
– odwracalne w pełni (palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, sposób odżywiania się, mała aktywność fizyczna) [1–5].
Diagnostyka polegająca na określeniu stosunku ciśnienia tętniczego mierzonego w okolicy kostki do najwyższego ciśnienia skurczowego ramienia nosi nazwę wskaźnika kostka–ramię (ankle-brachial index – ABI) [6, 7]. Stanowi prosty, niezawodny i nieinwazyjny sposób wykorzystywany do rozpoznawania niedokrwienia kończyn u chorych bez objawów klinicznych [8] oraz umożliwia określenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Obniżone ciśnienie tętnicze na kostce w stosunku do ciśnienia na ramieniu wskazuje na obecność obwodowej miażdżycy [9]. Oznacza to, że ABI jest tanią i skuteczną metodą diagnozowania PAD. W tym względzie jest on bardzo czuły (90%) i specyficzny (98%) [5]. Parametry diagnostyczne PAD dla określonych wartości ABI są wymienione w tabeli 1. [2, 5, 10, 11].
Celem pracy była ocena wartości ABI i współwystępowania czynników ryzyka miażdżycy u osób badanych.

Materiał i metody

Badania prowadzono wśród chorych hospitalizowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy. Do badania byli rekrutowani chorzy od 50. roku życia, którzy wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniu. Dobór próby był losowy. Łącznie grupa badana liczyła 128 osób. Chorzy zostali podzieleni na trzy podgrupy. Pierwszą grupę tworzyli chorzy hospitalizowani z powodu rozpoznanego niedokrwienia kończyn dolnych (64 osoby; PAD, grupa I). Drugą grupę, 20-osobową, tworzyli chorzy z tętniakiem aorty brzusznej (TAB, grupa II). Trzecią grupę stanowili chorzy hospitalizowani z powodu chorób przewodu pokarmowego (44 osoby; ChPP, grupa III).
Do badań wykorzystano własny kwestionariusz ankiety stworzony dla potrzeb tej pracy. Po przeprowadzeniu wywiadu, wszyscy badani mieli wykonane pomiary ABI dla obydwu kończyn dolnych. Do pomiarów ABI wykorzystano przenośny aparat Dopplera oraz ciśnieniomierz zegarowy.
Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Collegium Medicum w Bydgoszczy.
Obliczenia zostały przeprowadzone za pomocą programów Microsoft Excel i Statistica PL. Wykorzystano testy: t-Studenta, test Kruskala-Wallisa i 2. Za poziom istotności statystycznej przyjęto p ≤ 0,05.

Wyniki

Charakterystyka badanej grupy

W badaniu wzięło udział 128 chorych (45 kobiet i 83 mężczyzn) w wieku od 50 do 93 lat. Większość badanych zamieszkiwała w mieście (73,4%). Najwyższy odsetek badanych miało wykształcenie zawodowe (55,5%), a nieco mniejszy – średnie (37,5%). W związku małżeńskim było 56,25% chorych. Tylko 17,2% badanych to osoby aktywne zawodowo. Nieco ponad połowa respondentów określała swój status materialny jako przeciętny. Negatywna samoocena stanu zdrowia dotyczyła 26,56% badanych. Głównie byli to chorzy z rozpoznanym niedokrwieniem kończyn dolnych. Szczegółowe dane dotyczące badanych zostały przedstawione w tabeli 2. Poszczególne grupy badane różniły się istotnie pod względem płci i wykształcenia. Niewielkie różnice, bliskie wartości granicznej, dotyczyły wieku badanych (grupa I i grupa II) (ryc. 1.) i pracy zawodowej. Znamienne różnice międzygrupowe dotyczyły również parametrów podlegających samoocenie badanych (status materialny i stan zdrowia).

Wywiad ukierunkowany na czynniki ryzyka

Poszczególne pytania zawarte w kwestionariuszu dotyczyły wybranych czynników ryzyka miażdżycy. Zestawienie wszystkich danych zamieszczono w tabeli 3. Nadciśnienie tętnicze występowało u 50,8% badanych. Najmniej obciążona tym schorzeniem była grupa III. Cukrzyca występowała u 21,1% badanych. Pod względem występowania cukrzycy nie stwierdzono różnic międzygrupowych (p > 0,05).
Występowanie chorób sercowo-naczyniowych w rodzinie potwierdziło 46,9% wszystkich badanych. Dla grup chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych i chorych z tętniakiem aorty brzusznej wskaźnik ten był porównywalny i przekraczał 50% (odpowiednio: 54,7% i 55%). W III grupie badanych występowanie chorób sercowo-naczyniowych w rodzinie dotyczyło 31,8%. Różnice między grupami były istotne (p = 0,047). Nigdy nie miało oznaczanego lub nie pamiętało wartości swojego wyniku cholesterolu 35,16% badanych. Zdecydowana większość chorych z grup I i II była zorientowana co do wartości stężenia cholesterolu.
Spośród wszystkich badanych 43% stanowią osoby palące papierosy. W grupie chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych było 57,8% palących. W grupie chorych z tętniakiem aorty brzusznej paliło 35%, a w grupie chorych leczonych z powodu chorób przewodu pokarmowego co 4. badany (25%). W kwestii spożywania alkoholu nie występują istotne różnice międzygrupowe (p > 0,05). Ogółem 44,5% respondentów podawało, że nie pije alkoholu.
Swoją aktywność fizyczną respondenci określali głównie jako umiarkowaną lub przeciętną (56,25%). Odpowiedź „jestem aktywny, wykonuję regularne ćwiczenia gimnastyczne lub spaceruję” zaznaczyło tylko 3% badanych. Nieco ponad połowa chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych (53%) ogranicza swoją aktywność. W zakresie aktywności ruchowej występują znaczące różnice międzygrupowe (p = 0,02).
Kolejne pytanie w kwestionariuszu dotyczyło odżywiania: w jakim zakresie Pan/Pani dba o prawidłowe odżywianie. Na właściwy sposób odżywiania zwraca uwagę tylko 17,2% badanych (odpowiedź „często”). Nikt nie udzielił odpowiedzi skrajnych – nigdy/zawsze.
Prawidłowy wskaźnik BMI występował u co 5. osoby (21,1%). Nadwagę stwierdzono u 61,7% badanych. Najwyższy odsetek badanych z prawidłową masą ciała występował w grupie I. Najwięcej chorych z nadwagą było w grupach II i III. Średnie wartości BMI, jakie osiągali badani, wskazują na brak istotnych różnic pomiędzy chorymi z rozpoznaniem TAB i chorób przewodu pokarmowego.

Wartości wskaźnika kostka–ramię

Średnia minimalnych wartości ABI dla grupy z PAD wynosiła 0,31 ±0,25 (tab. 4.). Wskaźnik < 0,39 świadczący o ciężkiej chorobie tętnic obwodowych dotyczył 46 chorych (ryc. 2.). U 4 chorych z grupy III i u jednego chorego z grupy II wartości ABI wskazywały na występowanie łagodnej postaci niedokrwienia kończyn dolnych. Średnie wartości ABI różniły się istotnie pomiędzy grupą chorych z PAD i pozostałymi (p < 0,0001) (tab. 5.).
Takie same istotne statystycznie różnice międzygrupowe dotyczyły porównywania pomiarów ABI dla obydwu kończyn (tab. 6.). Z badań wynika, że średnie wartości ABI były niższe dla pomiarów wykonywanych na kończynie dolnej lewej.

Wartości wskaźnika kostka–ramię względem wybranych zmiennych

Średnie wartości ABI były porównywalne w grupach chorych, u których występowało nadciśnienie tętnicze i u chorych bez nadciśnienia tętniczego (p = 0,98). Chorzy na cukrzycę mieli znamiennie niższe wartości ABI (p = 0,006). W grupach osób palących tytoń oraz prowadzących mało aktywny tryb życia ABI był istotnie niższy (p < 0,05) (tab. 7.). Wartości ABI były również znacząco różne w zależności od BMI badanych (tab. 7. i ryc. 3.).

Omówienie

Wskaźnik kostka–ramię to iloraz ciśnienia skurczowego krwi mierzonego na tętnicy grzbietowej stopy lub tętnicy piszczelowej tylnej i ciśnienia skurczowego krwi mierzonego na tętnicy ramiennej. Został opisany w 1950 r. przez Trewisa Winsora. Początkowo był wykorzystywany jako nieinwazyjna metoda rozpoznawania choroby naczyń obwodowych kończyn dolnych. Później wykazano, że może służyć jako wskaźnik miażdżycy, marker prognostyczny zdarzeń sercowo-naczyniowych, nawet u chorych bez objawów PAD [7, 12]. Za wynik sugerujący chorobę tętnic obwodowych uznaje się wartość ABI < 0,9. Wyniki < 0,4 wskazują na ciężką chorobę tętnic obwodowych. Im niższy jest wynik ABI, tym większe jest ryzyko wystąpienia epizodów sercowo-naczyniowych [13].
Jednak w przypadku chorych na cukrzycę należy pamiętać o pewnych zastrzeżeniach. Bardzo często zwapnienia tętnic podwyższają ABI. Wykazano, że pomiary > 1,3 są dobrze skorelowane ze zwiększonym występowaniem PAD i ryzykiem innych chorób sercowo-naczyniowych. W przypadku kiedy występują objawy kliniczne neuropatii cukrzycowej lub wysokie ryzyko zwapnienia tętnic, wartości ABI powinny być interpretowane w sposób precyzyjny, w zależności od sytuacji klinicznej [14, 15]. W prezentowanych wynikach badań nie było wyniku ABI > 1,3. Chorzy na cukrzycę stanowili 21% grupy badanej i uzyskiwali istotnie niższe wartości ABI w stosunku do chorych bez cukrzycy (p = 0,006).
Chorzy z PAD osiągnęli istotnie niższe średnie wartości wskaźnika BMI w stosunku do chorych z TAB i chorobami przewodu pokarmowego. Wzrost wskaźnika BMI korelował ze wzrostem ABI. Zależność ta była istotna statystycznie (p = 0,007).
Palenie tytoniu jest istotnym czynnikiem ryzyka PAD. W przeprowadzonym badaniu dotyczyło aż 43% badanych i przekładało się na poszczególne grupy następująco: grupa I – 57,8% palących, grupa II – 35%, a grupa III – 25% (p = 0,002). Chorzy palący tytoń osiągali istotnie niższe wartości ABI w stosunku do niepalących (p = 0,00045). Wyniki te potwierdzają również inni autorzy [17–19].
W licznych badaniach udowodniono, że nadciśnienie tętnicze, siedzący tryb życia, dodatni wywiad rodzinny [16, 17], palenie tytoniu i cukrzyca [17, 18] występują znamiennie częściej u chorych z ABI < 0,9.
Niemal połowa badanych (46,9%) w wywiadzie potwierdziła, że w rodzinie występowały choroby sercowo-naczyniowe. W porównaniu międzygrupowym u chorych z miażdżycą (PAD i TAB) choroby sercowo-naczyniowe w rodzinie występowały zdecydowanie częściej niż u chorych z chorobami przewodu pokarmowego (p = 0,047). Z badań Khaleghi i wsp. wynika, że osoby z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku PAD mają prawie dwukrotnie większe ryzyko wystąpienia choroby naczyń obwodowych w stosunku do tych, którzy nie są obciążeni wywiadem rodzinnym. W badaniu uczestniczyło 2296 osób z PAD oraz 4390 osób, które stanowiły grupę kontrolną. Występowanie w wywiadzie rodzinnym PAD było istotnie częstsze u pacjentów z PAD niż w grupie kontrolnej. Podobnie częstość występowania choroby wieńcowej w rodzinie była większa u pacjentów z PAD niż w grupie kontrolnej. Związek ten był silniejszy u młodszych pacjentów (< 68 lat) [20].
Chorzy na niedokrwienie kończyn dolnych częściej wskazywali na ograniczoną aktywność fizyczną w odniesieniu do pozostałych badanych. Uzyskiwali również znamiennie niższe wartości ABI. Podobnie, wg Wilson i wsp., osoby wykazujące małą aktywność fizyczną osiągały niższe ABI [21]. McDermott i wsp. podzielili badane osoby w starszym wieku (70–89 lat) na podgrupy względem wartości ABI (prawidłowe, graniczne i niskie). Osoby z ABI < 0,9 (niskie) pokonywały tę samą odległość w dłuższym czasie (p < 0,001) i z mniejszą prędkością (p = 0,042). Badacze wnioskują, że niskie wartości ABI i miażdżyca kończyn dolnych zwiększają upośledzenie funkcjonalne osób starszych [22].
Jak wynika z badań, jakość życia chorych na przewlekłe niedokrwienie kończyn jest gorsza w porównaniu z jakością życia osób zdrowych w podobnych grupach wiekowych. Obniżenie jakości życia jest uzależnione bezpośrednio od stopnia niedokrwienia kończyny. Leczenie tych chorych zarówno operacyjne, jak i zachowawcze poprawia nieznacznie i tylko w niektórych aspektach jakość ich życia [23]. W przeprowadzonych na potrzeby tej pracy badaniach nie wykorzystywano testów do badania jakości życia chorych. W ankiecie zamieszczono pytania dotyczące samooceny stanu zdrowia chorych, statusu materialnego oraz wybranych elementów stylu życia, takich jak aktywność fizyczna czy dbałość o prawidłowe odżywianie. Chorzy z niedokrwieniem kończyn dolnych zdecydowanie gorzej oceniali swój stan zdrowia, status materialny i aktywność fizyczną w porównaniu z pozostałymi chorymi. Różnice międzygrupowe w tych aspektach były istotne statystycznie. Na właściwy sposób odżywiania zwraca uwagę niewielki odsetek badanych. Z innych polskich badań [24] wynika, że żaden z respondentów z rozpoznanym zaawansowanym niedokrwieniem kończyn dolnych nie postrzegał siebie jako osoby zdrowej i pomimo świadomości potrzeby modyfikacji czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (wszyscy badani zostali poinformowani o tym przez lekarza rodzinnego bądź chirurga naczyniowego) nie przestrzega zaleceń dotyczących zdrowego stylu życia w zakresie diety, aktywności fizycznej i palenia tytoniu.
Obecnie znane są liczne czynniki ryzyka występowania klinicznych objawów miażdżycy. Ich redukcja jest możliwa poprzez działania profilaktyczne, nawet jeżeli są one wdrażane dość późno (już po wystąpieniu objawów klinicznych). Skuteczność profilaktyki pierwotnej chorób miażdżycopochodnych jest tym większa, im wcześniej zostanie ona wdrożona [1]. W grupie dzieci i młodzieży na pierwszy plan wysuwa się poprawa sposobu żywienia, zwiększenie aktywności fizycznej i eliminowanie nałogu palenia [3].

Wnioski

Znacząco niższy ABI wśród badanych determinowały wybrane parametry, takie jak: cukrzyca, palenie tytoniu, mała aktywność fizyczna, niższy BMI.
Chorzy z PAD gorzej wypadają w samoocenie własnego stanu zdrowia, statusu materialnego i aktywności fizycznej w porównaniu z pozostałymi grupami.

Podsumowanie

Badanie ABI potwierdza jego przydatność w klinicznej ocenie chorych z miażdżycą. Pomiar tego wskaźnika jest łatwy, bezbolesny i powtarzalny. Jednak powinien być wykonywany przez prawidłowo przeszkolone pielęgniarki. U niektórych chorych występują ograniczenia związane z badaniem: chorzy na cukrzycę, z niewydolnością nerek, otyłością. Zawsze należy pamiętać o prawidłowym przygotowaniu chorego i sprzętu. Istotną przeszkodą w uzyskaniu prawidłowego pomiaru jest niewłaściwie dobrany mankiet ciśnieniomierza. Błędy popełniane podczas pomiarów skutkują podejmowaniem niewłaściwych decyzji klinicznych [7, 12, 25].

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Beręsewicz A, Skierczyńska A. Miażdżyca – choroba całego życia i całej populacji krajów cywilizacji zachodniej. Choroby Serca i Naczyń 2006; 3: 1-6.
2. Neubauer-Geryk J, Bieniaszewski L. Wskaźnik kostka–ramię w ocenie pacjentów z ryzykiem miażdżycy. Choroby Serca i Naczyń 2007; 4: 1-5.
3. Szostak-Węgierek D. Profilaktyka miażdżycy u dzieci i młodych osób dorosłych. Pediatria Polska 2007; 82: 550-558.
4. Pasierski T, Gaciong Z, Torbicki A, Szmidt J. Angiologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
5. Hennion DR, Siano KA. Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease. Am Fam Physician 2013; 88: 306-310.
6. Szewczyk MT, Jawień A, Mościcka P i wsp. Badanie fizykalne i postępowanie pielęgniarskie w schorzeniach układu naczyniowego kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2012; 2: 43-51.
7. Migdalski A, Jawień A. Wartość kliniczna wskaźnika kostka-ramię. Pielęg Chir Angiol 2007; 2: 81-86
8. Balta S, Balta I, Demirkol S, et al. Subclinical Peripheral Arterial Disease and Ankle-Brachial Index. Angiology 2013; 64: 395-396.
9. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. W imieniu Grupy Roboczej TASC II. Konsensus dotyczący postępowania w chorobie tętnic obwodowych (TASC II). Acta Angiologica. Vol. 13, supl. D.
10. Siano KA. Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease. Am Fam Physician 2013; 88: 306-310.
11. Bickley LS. Przewodnik Batesa po badaniu przedmiotowym i podmiotowym. Gaciong Z, Jędrusik P (red. wyd. pol.). Termedia, Poznań 2010; 496.
12. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012; 126: 2890-2909.
13. Dąbrowski M. Zastosowanie i znaczenie rokownicze wskaźnika kostkowo-ramiennego w diagnostyce chorób układu sercowo-naczyniowego. Pielęg Chir Angiol 2014; 3: 111-115.
14. Potier L, Abi Khail C, Mohammedi K, Roussel R. Use and utility of ankle brachial index in patients with diabetes. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41: 110-116.
15. Stoekenbroek RM, Ubbink DT, Reekers JA, Koelemay MJ. Hide and seek: does the toe-brachial index allow for earlier recognition of peripheral arterial disease in diabetic patients? Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49: 192-198.
16. Maggi DL, Dal Piva de Quadros LR, de Oliveira Azzolin K, Goldmeier S. Ankle-brachial index: nurses strategy to cardiovascular disease risk factors identification. Rev Esc Enferm USP 2014; 48: 223-227.
17. Alzamora MT, Forés R, Pera G, et al. Ankle-brachial index and the incidence of cardiovascular events in the Mediterranean low cardiovascular risk population ARTPER cohort. BMC Cardiovasc Disord 2013; 13: 119.
18. Kravos A, Bubnic-Sotosek K. Ankle-brachial index screening for peripheral artery disease in asymptomatic patients between 50 and 70 years of age. J Int Med Res 2009; 37: 1611-1619.
19. Luo YY, LI J, Yu JM, Buaijiaer HS, Hu DY. Research of the relationship between smoking and peripheral arterial disease. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005; 85: 3071-3073.
20. Khaleghi M, Isseh IN, Bailey KR, Kullo IJ. Family History as a Risk Factor for Peripheral Arterial Disease. Am J Cardiol 2014; 114: 928-932.
21. Wilason AM, Sadrzadeh-Rafie AH, Assimes T, et al. Low lifetime recreational activity is a risk factor for peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2011; 54: 427-432.
22. McDermott MM, Applegate WB, Bonds DE, et al. Ankle brachial index values, leg symptoms, and functional performance among community-dwelling older men and women in the lifestyle interventions and independence for elders study. J Am Heart Assoc 2013; 2: e000257
23. Zdzienicki M, Andziak P. Jakość życia chorych na choroby tętnic i żył. Pol Merk Lek 2008; 24: 268-274.
24. Spannbauer A, Madejczyk M, Chwała M, Berwecki A. Jaki jest styl życia pacjentów z miażdżycowym niedokrwieniem tętnic kończyn dolnych kwalifikowanych do chirurgicznych zabiegów naprawczych pomostowania tętnic? Pielęg Chir Angiol 2015; 1: 28-35.
25. Ankle Brachial Index. Quick Reference Guide for Clinicians. J Wound Ostomy Continence Nurs 2012; 39 (2 Suppl): S21-S29.