Arterial vasculature of the forehead – a systematic review. Clinical implications

Wstęp

Czoło zajmuje górną jedną trzecią część twarzy. Ograniczone jest od dołu przez gładziznę oraz brwi, a od góry przez linię włosów. Czoło jest zaopatrywane w krew tętniczą przez rozmaite naczynia będące zarówno gałęziami tętnicy szyjnej wewnętrznej, jak i zewnętrznej [1, 2]. Należą do nich przede wszystkim tętnica skroniowa powierzchowna (TSP), tętnica nadbloczkowa oraz tętnica nadoczodołowa. Tętnica skroniowa powierzchowna poddaje się palpacji w okolicy skroniowej – rozgałęzia się w dole skroniowym, zaopatruje w krew boczną część czoła [3]. Stanowi terminalne odgałęzienie tętnicy szyjnej zewnętrznej. Tętnica nadbloczkowa oraz tętnica nad­oczodołowa odchodzą od tętnicy ocznej, która stanowi gałąź tętnicy szyjnej wewnętrznej. Odpowiadają one za unaczynienie przyśrodkowej części czoła [1, 2, 4] (ryc. 1).
Znajomość przebiegu naczyń tej okolicy jest istotna klinicznie ze względu na rosnącą popularność zabiegów medycyny estetycznej, które wiążą się z ingerencją w tkanki pokrywające czoło [3]. W Polsce w 2018 r. wykonano 0,6 mln takich zabiegów [5], a w Stanach Zjednoczonych w 2022 r. takich zabiegów wykonano 4,88 mln [6]. Wiedza dotycząca topografii tętnic będących przedmiotem zainteresowania niniejszej pracy pozwoli na ograniczenie liczby powikłań zabiegów wykonywanych w tej okolicy, do których należą ostra martwica skóry, a nawet ślepota spowodowana zatorem dystalnych części tętnicy ocznej [3].

Materiał i metody

Strategia wyszukiwania

Wieloetapowe wyszukiwanie literatury przeprowadzono przy użyciu dostępnych elektronicznych baz danych Scopus oraz Web of Science w celu zidentyfikowania publikacji w języku angielskim odpowiednich do analizy. Aby osiągnąć wysoką czułość wyników wyszukiwania i zidentyfikować wszystkie możliwe badania, strategia wyszukiwania została dostosowana indywidualnie dla każdej elektronicznej bazy danych. Przeprowadzono jedną sesję przeglądową przy użyciu wybranych słów kluczowych.
Zespół posiada duże, potwierdzone licznymi publikacjami doświadczenie w tworzeniu publikacji przeglądowych wykorzystujących techniki przeglądu systematycznego [7, 8].

Ocena kwalifikowalności

Dwóch niezależnych recenzentów, MS, FG, oceniło, czy każde badanie kwalifikowało się do włączenia.

Kryteria wykluczenia

Prace dotyczące anatomii zwierząt i muzeów przyrodniczych zostały odrzucone, chyba że odnosiły się do kolekcji anatomii człowieka. Pominięto czasopisma weterynaryjne i zoologiczne. Badania paleontologiczne i badania prowadzone przez instytucje archeologiczne (np. mumie egipskie, skamieniałości, wykopaliska) nie były brane pod uwagę. Wykluczono również studia przypadków, recenzje, listy do redakcji, streszczenia z konferencji lub badania zawierające niekompletne lub nieistotne dane.
Wszystkie prace niespełniające powyższych kryteriów wykluczenia zostały zaakceptowane.
Potencjalne problemy podczas oceny kwalifikacji zostały rozwiązane przez wszystkich autorów jednogłośnie. Uzyskane wstępne wyniki przeglądu zostały posortowane i podsumowane w celu uniknięcia powtórzeń, co zaowocowało uzyskaniem 21 publikacji. Ostatecznie uzyskano 21 rekordów (ryc. 2).

Wyniki

Tętnica skroniowa powierzchowna

Tętnica skroniowa powierzchowna jest jednym z końcowych odgałęzień tętnicy szyjnej zewnętrznej (TSZ). Biegnie ona w przedłużeniu TSZ ku górze i do przodu od małżowiny usznej oraz ku tyłowi od kąta żuchwy. Najczęściej, bo aż w 96% (44/46) rozgałęzia się powyżej kości jarzmowej na gałęzie końcowe, czyli gałąź ciemieniową i czołową [9]. Od głównego pnia tętnicy zazwyczaj odchodzą także tętnica poprzeczna twarzy, a także tętnica jarzmowo-oczodołowa.
Miejsce rozdwojenia TSP na gałęzie końcowe jest zmienne. Według Tayfura i wsp. w 40% badanych przypadków TSP rozgałęziała się poniżej łuku kości jarzmowej, a w 60% powyżej niego [10]. Według Rusu i wsp. analizowane 69 TSP rozgałęziały się w 1,4% przypadków w obrębie przestrzeni przyuszniczej, w 11,6% na poziomie kości jarzmowej i w 87% powyżej kości jarzmowej [11]. Za to Pinar i wsp. 2006 ustalili, że punkt rozgałęzienia TSP w 20 z 27 (74,1%) próbkach znajdował się powyżej łuku jarzmowego, a w 6 przypadkach (22,2%) TSP rozgałęziała się bezpośrednio nad łukiem [12]. Według Jean-Philippe’a i wsp. 2021 rozgałęzienie końcowe TSP było umiejscowione poniżej łuku jarzmowego w 12 przypadkach (11,5% z 104 TSP), na tym samym poziomie w 28 przypadkach (26,9%) i powyżej w 64 przypadkach (61,5%) [13].
Punkt rozgałęzienia tętnicy może być również określany względem innych struktur anatomicznych. Tętnica skroniowa powierzchowna została analizowana przez Tubbsa i wsp. w 13 preparatach, rozgałęziając się na poziomie dna dołu środkowego czaszki lub górnego zakrętu skroniowego i średnio 3 cm powyżej punktu środkowego skrawka ucha, chociaż badane wartości wahały się od 1,5–5 cm powyżej [14]. Chen i wsp. również stwierdzili, że TSP w większości przypadków rozgałęzia się powyżej łuku jarzmowego (86,5%), jednakże częstotliwość rozgałęzienia była znacznie częstsza niż podana przez Jean-Philippe’a i wsp. [13, 15]. W badaniach przeprowadzonych przez Marano’a i wsp. w 8% ich preparatów nie odnaleziono rozgałęzienia końcowego tętnicy [9]. W odniesieniu do lokalizacji punktu rozdwojenia TSP do linii oko-skrawek ucha (LOS) rozgałęzienia TSP zostało znaleziona poniżej LOS w jednym przypadku (0,96% z 104 TSP), dokładnie na LOS w sześciu przypadkach (5,77%) i powyżej niej w 97 przypadkach (93,27%) [14].
Zmienności anatomiczne TSP mogą dotyczyć jej asymetrycznego przebiegu, jak i punktu oddania gałęzi końcowych. Rusu i wsp. 2021 opisali topografię tętnicy w odniesieniu do wyrostka kłykciowego żuchwy (WKŻ) [11]. Autorzy stwierdzili, że w 34 z 43 przypadków (79%) lokalizacja TSP w obrębie WKŻ była symetryczna po obu stronach [11]. W 28 z tych 43 przypadków (65,1%) TSP znajdowała się za WKŻ, a w 6 z 43 przypadków (13,6%) TSP znajdowała się z boku WKŻ [11]. W pojedynczym przypadku (2,3%) prawa TSP początkowo przebiegała ku tyłowi od WKŻ, następnie przechodząc na jego boczną stronę, podczas gdy lewa TSP była położona zakłykciowo przez cały jej przebieg [11]. W 7 z 43 zbadanych przypadków (16,3%) po jednej stronie TSP znajdowały się bocznie w stosunku do WKŻ, a po przeciwnej stronie TSP znajdowały się za WKŻ [11].
Zmienności anatomiczne mogą dotyczyć również bezpośrednio odgałęzień końcowych TSP. Marano i wsp. zidentyfikowali różne typy morfologiczne TSP na podstawie 50 preparatów [9]. Autorzy odkryli typ bez gałęzi ciemieniowej, który występował w 2% sekcjonowanych przypadków. Jest to mniej niż 19,04% udokumentowanych przypadków w badaniu przeprowadzonym przez Rusu’a i wsp. [11]. Brak gałęzi ciemieniowej został zauważony także przez Pinara i wsp., z częstotliwością występowania 3,70%. W tym przypadku TSP kontynuowała swój dalszy przebieg jedynie jako gałąź czołowa. W jednym przypadku (3,70%) zaobserwowano również występowanie podwójnej gałęzi ciemieniowej. Marano i wsp. w swojej pracy również zaobserwowali brak gałęzi czołowej TSP w 6% badanych przypadków. Jest to więcej w porównaniu z Rusu’em i wsp., gdzie udokumentowano brak gałęzi czołowej w 4,6% sekcjonowanych zwłok [11]. Jean-Philippe i wsp. wśród 57 zbadanych pacjentów nie znaleźli takiej zmienności TSP, w której brakowało by gałęzi czołowej TSP [12].
Lee i wsp. sklasyfikowali zmienności gałęzi czołowej (GC) TSP na typy (I i II) [16], dodatkowo do każdego typu zidentyfikowano dwa podtypy (a i b). Do typu I zaliczono TSP, które oddawały pojedynczą GC w pobliżu najbardziej wysuniętego do tyłu punktu skrawka ucha w okolicy przedusznej [16]. Przypadki, w których GC osiągnęła punkt na bocznej granicy brzuśca czołowego mięśnia potyliczno-czołowego, zaklasyfikowano do podtypu Ia, natomiast te, w których GC rozwidlała się na 2 gałęzie przed osiągnięciem bocznej granicy brzuśca czołowego mięśnia potyliczno-czołowego, zaliczono do podkategorii typu Ib [16]. W typie II dwie GC odgałęziały się od TSP w odległości 10 mm od skrawka ucha [16]. Przypadki typu II, w których GC przebiegała powyżej granicy mięśnia okrężnego oka, oznaczono jako podtyp IIa, natomiast te, w których przebieg GC pokrywał się z górną i boczną częścią mięśnia okrężnego oka, oznaczono jako podtyp IIb [16]. Z 38 sekcjonowanych przypadków w dwóch, krótki wspólny pień odchodził z TSP w okolicy przed-usznej, który następnie rozdzielał się na dwie odrębne gałęzie w odległości 10 mm od skrawka ucha [16]. W jednym przypadku typu II gałąź dolna GC TSP miała przebieg górny w stosunku do mięśnia okrężnego oka [16]. W innym, gdzie określono typ II GC, jej gałąź dolna przebiegała ku przodowi i była pokryta górną i boczną częścią mięśnia okrężnego oka [16].
W pracy Kleintjesa z 2007 r. wyróżniono 5 typów zmienności rozgałęzień GC podczas sekcji 42 ciał. Typ 1. będący przyśrodkowym odgałęzieniem tętnicy czołowej poprzecznej od GC TSP na bocznej linii pionowej rogówki [2]. Typ 2. będący wzorem w kształcie litery Z opisujący przebieg poprzecznej tętnicy czołowej [2]. Typ 3. opisano jako brak tętnicy czołowej poprzecznej [2]. W tym przypadku gałąź czołowa tętnicy skroniowej powierzchownej była odgałęzieniem mniejszym gałęzi skośnej tętnicy nadoczodołowej [2]. Typ 4. określono jako brak wyraźnego rozgałęzienia GC [2], a gałąź ta biegła nie oddając tętnicy czołowej poprzecznej [2]. Typ 5., w którym żadna gałąź nie wchodziła na czoło przez pionową linię bocznego brzegu oczodołu i jedynie mała tętnica poprzeczna czoła była zauważalna [2]. W 5/43 przypadków (11,6%) Rusu i wsp. nie zaobserwowali skręcania ani zwijania się głównego pnia TSP [11]. Pozostałe 88,4% przypadki wykazywały różne wzorce skręcania i zwijania przy zmiennej topografii [11]. Załamania za WKŻ odnotowano w 12 z 43 przy- padków (27,9%), załamania boczne w stosunku do WKŻ stwierdzono natomiast w 9 z 43 przypadków (20,9%) [11]. Podczas przekraczania tylnego korzenia wyrostka jarzmowego kości skroniowej (TKWJ) TSP uległa skręcaniu w 35 z 43 przypadków (81,4%), a powyżej TKWJ, TSP uległa skręcaniu w 14 z 43 przypadków (32,6%) [11]. W sumie z 86 TSP stwierdzono 128 skręceń głównego pnia tętniczego, spośród których 19 to skręcenia za WKŻ [11]. Cztery TSP miały podwójne skręcenia, a jedna TSP miała potrójne skręcenia [11]. Trzeciak i wsp. przeanalizowali tętnicę poprzeczną twarzy, używając angiografii tomografii komputerowej głowy i szyi 55 pacjentów. Tętnica poprzeczna twarzy odchodziła od tętnicy skroniowej w 84 przypadkach (95,5%), a tylko w 4 przypadkach (4,5%) od tętnicy szyjnej zewnętrznej [17].

Tętnica nadbloczkowa

Tętnica nadbloczkowa jest bezpośrednim odgałęzieniem tętnicy ocznej. Biegnie ku górze i odchyla się przyśrodkowo od mięśni otaczających brew przyśrodkową, wzdłuż granicy strefy międzykątowej oka (w 53 na 60 półtwarzy, czyli 88%) [18]. W niewielkiej liczbie przypadków Tansatit i wsp. zauważyli zmienność, gdzie tętnica brała niestandardowo początek z tętnicy twarzowej (7 na 60 półtwarzy, czyli 12%) [18].
Tansatit i wsp. zauważyli, że tętnica korzeniowa (ang. radix artery) powstała na szwie czołowoszczękowym, tuż nad ścięgnem kąta przyśrodkowego oka w 70% (28/40) badanych przypadków [19]. To gałąź tętnicy oczodołowo-gładziznowej wywodzącej się od tętnicy ocznej. Tętnica korzeniowa oddaje 2 gałęzie: tętnicę grzbietową nosa i tętnicę okołośrodkową (ang. paracentral artery), która biegnie w kierunku gładzizny.
Tętnica nadbloczkowa opisana w pracy Tansatita i wsp. brała początek z tętnicy korzeniowej i przebiegała z odchyleniem bocznym od linii środkowej czoła u 15% (6/40) lub odchodziła bezpośrednio od tętnicy oczodołowo-gładziznowej dolnej u 12,5% sekcjonowanych przypadków (5/40) [19]. W 12% przypadków (7/59) topografia tętnicy nadbloczkowej miała początek bardziej przyśrodkowo niż normalnie [19]. Według Phumyoo’a i wsp. tętnica nadbloczkowa najczęściej miała tylko jedną powierzchowną gałąź, jednakże u 36,8% (14/38) po tej samej stronie występowało podwójne odgałęzienie powierzchowne stanowiące segment przyśrodkowy i boczny [20].
Kleintjes w 2007 r. zaobserwował 2 różne odmiany tętnicy nadbloczkowej [2]. W jednym przypadku autorzy opisali tętnicę nadbloczkową, która miała początek w postaci 2 jednakowych, ale oddzielnych gałęzi [2]. W drugim przypadku zaobserwowano tętnice nadbloczkową, która w środkowej poprzecznej trzeciej części czoła przechodziła przez mięsień czołowy z tyłu i biegła ku górze na poziomie okostnej [2]. Khan i wsp. opisali 12 tętnic nadbloczkowych, których objętość naczyń wahała się od 0,04–0,12 ml, a zakres długość naczyń wahał się w okolicy 35–65 mm [21].

Tętnica nadoczodołowa

Tętnica nadoczodołowa posiada różne wzorce odgałęzień, najpopularniejszym z nich jest odejście wspólne z tętnicą nadbloczkową na odcinku wzdłuż brzegu nad­oczodołowego, tętnice odchodzące ze wspólnego pnia określanego jako tętnica oczodołowo-gładziznową. Następnym typem odejścia tętnicy nadoczodołowej jest odgałęzienie się od tętnicy ocznej w obrębie oczodołu i skierowanie się w kierunku wcięcia nadoczodołowego. Ostatnim najrzadszym typem odgałęzienia jest odejście w oczodole od tętnicy ocznej, ale w tym przypadku wychodzi ona przez otwór nadoczodołowy wraz z nerwem [22]. Tętnica nadoczodołowa wstępuje, kierując się bocznie i następnie dzieli się na gałęzie: pionową, poprzeczna i ukośną. Podział występuje na wysokości wcięcia nadoczodołowego. Gałąź poprzeczna kontynuuje swój bieg jako tętnica brwiowa. Tętnica nadoczodołowa może być identyfikowana jako położona bocznie w stosunku do tętnicy nadbloczkowej, zaczynając się od środkowej do środkowo-bocznej części brwi pomiędzy pionową linią rąbka przyśrodkowego a linią pionową środkowej źrenicy. Tętnica biegnie skośnie w kierunku grzebienia skroniowego. Tętnica może wyrastać jako gałęzie terminalne tętnicy oczodołowo-gładzikowej, osobno od tętnicy ocznej przechodząc przez otwór lub przez wcięcie nadoczodołowe [23].

Dyskusja

Istnieje potrzeba publikacji przeglądów systematycznych dotyczących anatomii prawidłowej człowieka ze względu na narastającą liczbę wariantów anatomicznych u współczesnych ludzi. Wiąże się to ze stawianym przez zasady medycyny opartej na faktach złotym standardem naukowym, jakim jest dążenie do syntetycznych form wiedzy, takich jak przeglądy systematyczne i metaanalizy, które stanowią najwyższą formę dowodu naukowego [24]. Analizy te są przydatne dla rozwijających się dziedzin klinicznych i służą pogłębieniu znajomości odmian anatomicznych.
Tętnice czoła charakteryzuje duża zmienność anatomiczna, co stwarza ryzyko uszkodzenia tych struktur podczas przeprowadzania zabiegów medycznych w tym obszarze. Z tego powodu kluczowym jest uwzględnienie wariantów anatomicznych tych naczyń podczas planowania zabiegów w obrębie czoła w celu zminimalizowania możliwych uszkodzeń tętnic, a także ryzyka powikłań. Owe warianty mogą być obrazowane za pomocą nowoczesnych metod, do których należy fotogrametria [25]. Znajomość tych odmian ogranicza ryzyko śródzabiegowych powikłań i zmniejsza narażenia pacjenta na powikłania.
Nasz kompleksowy przegląd ujawnił dużą różnorodność tętnicy skroniowej powierzchownej, nadbloczkowej i nadoczodołowej w zakresie przebiegu, a także w miejscach podziału na gałęzie końcowe. Ich znajomość jest ważna klinicznie, gdyż w tej okolicy przeprowadzane są zarówno zabiegi medycyny estetycznej [26], jak i inne operacje [3]. Według American Society for Aesthetic Plastic Surgery w Stanach Zjednoczonych w 2016 r. wykonano 2,49 mln zabiegów medycyny estetycznej minimalnie inwazyjnych – związanych z iniekcją kwasu hialuronowego, co stanowiło wzrost o 16.1% względem roku poprzedniego [27]. W 2019 r. zabiegów tych wykonano 2,87 mln, a w 2022 r. aż 4,88 mln [6]. W Polsce według raportu BCMM takim zabiegom w 2018 r. poddało się 600 tys. osób, a około 1 mln planowało wykonanie takiego zabiegu w ciągu najbliższych 12 miesięcy [5].

Wnioski

Wzorce anatomiczne tętnic omówionych w badaniu zasługują na uwagę ze strony wszystkich lekarzy, kosmetologów i fizjoterapeutów specjalizujących się w procedurach zabiegowych w obrębie czoła, gdyż może być cennym źródłem wiedzy, które zaimplementują do swojej codziennej praktyki klinicznej. Niniejszy artykuł pokazuje, że anatomia potrafi zaskoczyć złożonością i mnogością wariantów, co skłania do stałego poszerzania wiedzy na ten temat. Z całą pewnością nie jest to jednoznaczna dziedzina, o czym świadczy fakt, że mimo iż jesteśmy zbudowani tak samo, to jednak pod skórą potrafimy się różnić.

Deklaracje

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo