Assessment of readiness for discharge and self-care in patients treated surgically for colorectal cancer

Wstęp

Rak jelita grubego (RJG) jest jedną z najczęściej występujących chorób onkologicznych w Polsce. Obserwuje się stały wzrost zachorowań na to schorzenie. Ryzyko wystąpienia jest znacznie wyższe w przypadku osób po 50. roku życia. W nowotworach jelita grubego podstawową metodą terapeutyczną jest zabieg chirurgiczny. Na jego rozległość ma wpływ:
stopień zaawansowania oraz zróżnicowania nowotworu,
lokalizacja guza,
wielkość i ruchomość zmiany nowotworowej,
naciekanie na sąsiadujące struktury,
zajęcie węzłów chłonnych,
sprawność zwieraczy odbytu,
efektywność przebytego leczenia uzupełniającego,
stan ogólny chorego oraz obecność chorób współistniejących,
wiek [1–3].

Przygotowanie do samoopieki po zabiegu chirurgicznym

Pacjent przygotowując się do wypisu, powinien poznać metody samokontroli i samooceny. Ogromną rolę w tym zakresie spełnia pielęgniarka, która:
ocenia możliwości pacjenta w zakresie samoopieki, biorąc pod uwagę jego wiek, sprawność fizyczną i psychiczną, zainteresowanie stanem zdrowia oraz nastawieniem do wyłonionej stomii, zasób wiedzy i umiejętności,
opracowuje plan opieki, uwzględniając możliwości psychofizyczne pacjenta,
przygotowuje chorego do samodzielnej pielęgnacji rany pooperacyjnej, obserwacji rany w celu wykrycia zakażenia, nieprawidłowego gojenia się,
uzupełnia wiedzę w zakresie codziennego funkcjonowania, oceny stomii, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych, doboru sprzętu stomijnego i jego refundacji, działalności grup wsparcia,
wdraża chorego do pielęgnacji stomii jelitowej, zmiany worka oraz zaleca wykonywanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie brzucha,
wskazuje działania profilaktyczne: umiarkowany wysiłek fizyczny, utrzymanie codziennej higieny ciała, zapobieganie nadwadze i otyłości, przeciwdziałanie zaparciom oraz leczenie chorób współistniejących [4].
Do przestrzegania zaleceń terapeutycznych niezbędna jest wiedza dotycząca korzyści wynikających z wdrożonej terapii, a także komplikacji związanych z nieprzestrzeganiem zaleceń. Pacjent powinien zwiększać kompetencje potrzebne do samoopieki i samodzielnego kontrolowania stanu zdrowia po wypisie ze szpitala. Należy zaznaczyć, iż na jakość życia pacjenta ma wpływ również oddziaływania psychologiczne, tj. motywowanie do stosowania terapii i zachęcanie do wzięcia odpowiedzialności za swoje zdrowie. Jednym z podstawowych działań pielęgniarskich jest opieka nad osobami, których zdrowie jest lub może być zagrożone oraz wprowadzenie takich działań, które pomogą osiągnąć jak najlepszą sprawność i niezależność [5].
Jakość życia osoby po operacji jelita grubego znacznie się obniża. Pacjenci bez wyłonionej stomii łatwiej akceptują chorobę niż ci z przetoką jelitową. Okres adaptacji do nowej sytuacji jest uzależniony od stanu fizycznego i psychicznego osoby chorej. Po operacji czuje się ona nieatrakcyjna, jest mniej aktywna społecznie, gorzej funkcjonuje w różnych aspektach życia [6]. Aby zrozumieć i zaakceptować nową sytuację, chory potrzebuje wsparcia zespołu terapeutycznego, rodziny, a także instytucji, które pomogą mu osiągnąć jak najlepszą jakość życia, wrócić do codzienności, pracy, ulubionych zadań oraz utrzymać kontakt ze społeczeństwem. Gwarantem wsparcia jest rodzina zapewniająca każdego dnia poczucie bezpieczeństwa, oparcie, zrozumienie. Pacjent powinien także wiedzieć, że w przypadku wystąpienia niepokojących objawów lub pojawienia się wątpliwości może zgłosić się do zespołu terapeutycznego, który udzieli mu pomocy. Należy zachęcać chorego do dołączenia do terapeutycznej grupy wsparcia, która zajmuje się poradnictwem, pomaga przywrócić pewność siebie oraz dąży do odzyskania przez chorego aktywności życiowej sprzed operacji [6–8].
W procesie edukacji i przystosowywania do samodzielności chory powinien wykazywać się aktywnością i troską o swój stan zdrowia, zyska w ten sposób poczucie wpływu na przebieg choroby i jakość życia. W tym celu istotne jest przekazanie wiedzy, umiejętności, a także motywowanie osoby chorej. Ocena samoopieki opiera się na zdolności człowieka do jej realizacji w następujących sferach: stosowanie się do zaleceń terapeutycznych,
rozpoznawanie niepożądanych objawów i szybkie reagowanie w momencie ich pojawienia się, wykonywanie czynności życia codziennego,
zarządzanie zmianami stanu zdrowia.
Przygotowanie chorego do wypisu obejmuje działania mające na celu w miarę możliwości samodzielne radzenie sobie chorego w życiu codziennym. Edukacja pacjenta powinna być indywidualnie dobrana do potrzeb odbiorcy, zaplanowana, monitorowana oraz prowadzona przez każdego z członków zespołu terapeutycznego [9].

Cel pracy

Celem pracy było porównanie zakresu samodzielności w obrębie samoopieki i gotowości do wypisu wśród pacjentów leczonych chirurgicznie z powodu raka jelita grubego, u których konieczne było wyłonienie stomii jelitowej oraz u osób bez stomii jelitowej.

Materiał i metody

W badaniu uczestniczyło 100 osób po zabiegu resekcji jelita z powodu raka jelita grubego, w tym 50 osób, u których zachowano ciągłość przewodu pokarmowego oraz 50 osób z wyłonioną podczas operacji stomią jelitową. Do przeprowadzenia badań wykorzystano skalę podstawowych czynności życia codziennego (ang. activities of daily living – ADL) oceniającą status funkcjonalny chorego w dniu wypisu. Ankietowani szacowali, w jakim stopniu wymagają pomocy (osoba zależna, częściowo zależna lub niezależna) podczas wykonywania podstawowych czynności życiowych, tj. kąpieli, ubierania się poruszania się, przemieszczania, korzystania z toalety oraz jedzenia.

Ponadto zastosowano kwestionariusz gotowości do wypisu/samoopieki według C-HOBIC oceniający zdolność pacjenta do podejmowania codziennych aktywności. Kwestionariusz obejmował pytania z zakresu:
wiedzy na temat leków, przyczyn oraz zdolności ich przyjmowania,
umiejętności zauważania niepokojących symptomów oraz objawów będących normą po zabiegu, umiejętności kontrolowania stanu zdrowia,
zdolności do przestrzegania zaleceń związanych z zastosowanym leczeniem oraz samodzielnego wykonywania wskazówek zespołu medycznego,
wiedzy związanej z osobami lub instytucjami, do których należy zgłosić się po pomoc w razie nagłego wypadku lub gdy będzie potrzebne wsparcie w codziennych czynnościach,
zdolności do podejmowania codziennej aktywności fizycznej oraz dostosowania stylu życia do stanu zdrowia.
Do pytań została przyporządkowana sześciostopniowa skala punktowa: 0 – nieprzygotowany, 1 – słabo przygotowany, 2 – częściowo przygotowany, 3 – umiarkowanie przygotowany, 4 – dobrze przygotowany, 5 – bardzo dobrze przygotowany.
Badanie przeprowadzono w dniu wypisu. Na prowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Collegium Medicum w Bydgoszczy.
Zgromadzone dane poddano analizom statystycznym, wykorzystując test c2 niezależności Pearsona, test U Manna-Whitneya oraz analizę korelacji rho Spearmana. W pracy przyjęto poziom istotności statystycznej p < 0,05.

Dane demograficzne i dotyczące stanu zdrowia badanych

Badaną grupę stanowiło 100 chorych operowanych z powodu raka jelita grubego, u połowy wyłoniona była stomia. Najczęściej wykonywanymi procedurami u osób bez stomii były: przednia resekcja odbytnicy i hemikolektomia prawostronna, natomiast stomia była wyłaniana u chorych podczas operacji Milesa i Hartmanna.

Płeć i wiek badanych

Rozkład płci w obu grupach był zbliżony (odpowiednio 29 mężczyzn i 21 kobiet vs 28 mężczyzn i 22 kobiety). Większy odsetek stanowili mężczyźni (wynik nieistotny statystycznie p = 0,840).
Grupy nie różniły się pod względem wieku (tab. 1). W obu grupach przeważały osoby w przedziale wieku 61–70 lat (po 22 chorych).

Miejsce zamieszkania i stan cywilny

Między grupami nie wykazano różnic pod względem miejsca zamieszkania (p = 0,517). Większość badanych osób mieszkała na wsi (ryc. 1).
Grupy nie różniły się pod względem stanu cywilnego (p = 0,630). W obydwu grupach przeważały osoby będące w związku małżeńskim.

Wykształcenie i aktywność zawodowa

W badanych grupach nie wykazano również związku z wykształceniem (p = 0,539). Najwięcej osób miało wykształcenie zawodowe lub średnie (ryc. 2).
Wynik testu c2 okazał się też nieistotny statystycznie (p = 0,532) dla porównań ze względu na aktywność zawodową. Około połowa badanych była aktywna zawodowo, a kolejna połowa była na rencie lub emeryturze.

Wskaźnik masy ciała

Rozkład wskaźnika masy ciała (ang. body mass index – BMI) wskazywał, że w grupie osób bez stomii był większy odsetek pacjentów z wagą w normie, natomiast w grupie osób ze stomią było więcej osób z nadwagą (p < 0,05) (ryc. 3).
Wyniki analiz testu U Manna-Whitneya wykazały, że grupy badane nie różniły się pod względem średnich wartości BMI (p = 0,304) (tab. 2).

Edukacja pooperacyjna

Grupy nie różniły się pod względem osoby prowadzącej edukację pooperacyjną (p = 0,244). Najczęściej był to cały zespół: pielęgniarki, lekarze, dietetycy (ryc.4).

Skala podstawowych czynności życia codziennego

Zdecydowaną większość badanych stanowiły osoby o wysokim statusie niezależności w zakresie czynności życia codziennego ocenionych w skali ADL (ryc. 5). Grupy badane pod względem oceny statusu funkcjonalnego nie różniły się między sobą (nieistotny statystycznie wynik testu c2 p = 0,603).
Wyniki analiz testu U Manna-Whitneya wykazały, że grupy badane nie różniły się pod względem średnich wartości punktowych oceny stanu funkcjonalnego (p = 0,199) (tab. 3).
W celu pogłębienia wyników analizy zbadano związek między grupami badanymi a oceną statusu funkcjonalnego we wszystkich jej parametrach. Analiza testami c2 wykazała, że między grupami występowały jedynie różnice pod względem ubierania się (p < 0,05) (tab. 4). Większej pomocy w ubieraniu się potrzebowali pacjenci bez stomii.

Skala C-HOBIC

Zdecydowaną większość pacjentów charakteryzowała pełna gotowość do wypisu (ryc. 6). Analiza klasyfikacji gotowości do wypisu nie wykazała też różnic między grupami (nieistotny statystycznie wynik testu c2 p = 0,339).
Wykazano między nimi natomiast różnice pod względem średnich wartości oceny gotowości do wypisu (p < 0,001). Wyższy poziom gotowości do wypisu miały osoby bez stomii w porównaniu z osobami ze stomią (M = 50,72; SD = 9,50 vs M = 45,00; SD = 10,63) (tab. 5).
Następnie porównano średnie wyniki poszczególnych parametrów ocenianych w kwestionariuszu gotowości do wypisu z podziałem na badane grupy. Wyniki analiz testu U Manna-Whitneya wykazały, że grupy różniły się pod względem niemal wszystkich odpowiedzi na pytania dotyczące gotowości do wypisu (wyniki istotne statystycznie lub na granicy tendencji statystycznej). Nie wykazano jedynie różnic między grupami pod względem wiedzy na temat pory przyjmowania leków i samodzielnego przyjmowania leków, wiedzy na temat tego, do kogo zwrócić się po pomoc w wykonywaniu czynności takich jak: przygotowanie posiłku, zakupy lub pod jaki numer zadzwonić w razie nagłej potrzeby. Wyższy poziom gotowości do wypisu we wszystkich pytaniach miały osoby bez stomii, największe różnice były pod względem zdolności dostosowania pracy do stanu zdrowia (tab. 6).

Ocena stanu funkcjonalnego i ocena gotowości do wypisu względem zmiennych

W następnej kolejności zbadano, jakie czynniki mogły mieć wpływ na ocenę stanu funkcjonalnego pacjentów i ich ocenę gotowości do wypisu.
Wyniki analiz korelacji wykazały, że wiek badanych osób powiązany był istotnie statystycznie z oceną stanu funkcjonalnego oraz z oceną gotowości do wypisu w obydwu porównywanych grupach. Związki te były ujemne, co oznacza, że wraz z wiekiem w grupie badanej malała ocena stanu funkcjonalnego (występowało pogorszenie funkcjonalności) i gotowości do wypisu. Silniejsze zależności występowały w grupie chorych bez stomii.
Wykształcenie badanych osób powiązane było istotnie statystycznie z oceną stanu funkcjonalnego w obydwu grupach oraz z oceną gotowości do wypisu u osób bez stomii. Związki te były dodatnie, co oznacza, że im wyższe wykształcenie, tym wyższa ocena stanu funkcjonalnego i gotowości do wypisu. Wykształcenie nie miało wpływu na gotowość do wypisu w grupie chorych ze stomią.
Nie zaobserwowano zależności pomiędzy wskaźnikiem BMI a oceną stanu funkcjonalnego pacjentów i ich oceną gotowości do wypisu (tab. 7).
Kolejnym czynnikiem poddanym analizie był związek płci z oceną stanu funkcjonalnego i oceną gotowości do wypisu z podziałem na grupy badane. Badania wykazały, że płeć nie miała wpływu na ocenę statusu funkcjonalnego oraz na poziom oceny gotowości do wypisu w badanych grupach (tab. 8).
Miejsce zamieszkania nie miało wpływu na ocenę statusu funkcjonalnego w grupie osób bez stomii (p = 0,181) oraz na poziom oceny gotowości do wypisu w grupie ze stomią (p = 0,083) i bez stomii (p = 0,063) (wyniki na granicy tendencji statystycznej). Osoby ze stomią mieszkające na wsi wykazywały niższe wartości średnie w zakresie pełnienia codziennych funkcji w stosunku do zamieszkałych w mieście. Różnica ta była istotna statystycznie (p = 0,017) (tab. 9).

Wyniki

Analiza wyników badań dowodzi, że pacjenci leczeni chirurgicznie z powodu raka jelita grubego, u których została wyłoniona stomia jelitowa, niżej oceniali stopień przygotowania do wypisu niż osoby bez stomii. Podobne wyniki prezentują Andruszkiewicz i wsp. [9]. Autorzy dowodzą, że chorzy z wyłonioną stomią są jedną z grup najniżej oceniających stopień przygotowania do wypisu wśród pacjentów chorych przewlekle. Osoby leczone z powodu RJG, szczególnie te, u których została wyłoniona przetoka jelitowa, wymagają aktywniejszego przygotowania do samoopieki, zarówno ze względu na metodę leczenia, jak i specyfikę schorzenia. Także Stępień i wsp. wykazują gorsze przystosowanie i brak akceptacji siebie wśród osób ze stomią jelitową w porównaniu z osobami mającymi zachowaną ciągłość przewodu pokarmowego [10]. Pogorszenie jakości życia związane jest z wprowadzeniem wielu znaczących zmian w codziennym funkcjonowaniu. Pacjent potrzebuje czasu na przygotowanie się do wypisu oraz zapoznanie z zasadami postępowania po zabiegu z wyłonieniem stomii jelitowej. Wielokierunkowa opieka pielęgniarska na każdym z etapów choroby korzystnie wpływa na ciągłe podejmowanie aktywności oraz wspomaga spełnianie się w ważnych funkcjach życiowych: społecznych, zawodowych, rodzinnych [11]. Z badań Michalak i wsp. wynika, iż 30% wśród badanych mających wyłonioną stomię jelitową wykazało się wysokim stopniem satysfakcji z życia, natomiast 40% osób osiągnęło przeciętny stopnień satysfakcji [12]. Dane takie są ważne w zestawieniu z obecnymi badaniami potwierdzającymi, że osoby badane w dniu wypisu ze szpitala prezentowały wysoką ocenę stanu funkcjonalnego i ocenę gotowości do wypisu.
W badaniu własnym respondenci najbardziej obawiają się dostosowania pracy zawodowej oraz innych aktywności do stanu zdrowia. Jest to obecnie znaczący problem, szczególnie dla osób młodszych oraz pragnących rozwijać się zawodowo. Z badania Dziedzic i wsp. wynika, że większość chorych po zabiegu wyłonienia stomii wróciło do pracy zawodowej, a część zmieniła pracę na lżejszą [6]. Badania Kędry i wsp. natomiast wskazują, że u 55,2% badanych wytworzenie przetoki jelitowej nie wpłynęło na zmianę sytuacji zawodowej [13].
Niepokojąca jest ocena przestrzegania zaleceń terapeutycznych po zabiegu oraz samodzielności ich wykonywania. Grupa pacjentów ze stomią oceniła przygotowanie w tym zakresie jedynie na poziomie umiarkowanym. Edukacja na temat pielęgnacji stomii, wymiany worków, zaopatrzenia w sprzęt, postępowania w przypadku nieprawidłowości są kluczowym elementem samoopieki i samopielęgnacji. Czynności te chory powinien opanować jeszcze w czasie pobytu w szpitalu. Istotną częścią edukacji mającą wpływ na jej skuteczność jest poziom zaangażowania się wszystkich członków zespołu terapeutycznego oraz ich merytoryczne przygotowanie. Ważnym elementem jest także sposób przekazywania informacji. Niekiedy pacjenci nie rozumieją nomenklatury medycznej, jednak wstydzą się do tego przyznać. Edukacja zdrowotna pomaga choremu podejmować świadome decyzje w zakresie działań opiekuńczo-terapeutycznych [11, 14].
Osoby leczone z powodu RJG, u których nie została wyłoniona stomia, wykazują się lepszym przystosowaniem do radzenia sobie w życiu codziennym. Chorzy ci oceniają przygotowanie do wypisu w stopniu dobrym, najbardziej obawiając się rutynowych aktywności oraz powrotu do pracy. Samoocena pacjentów jest opinią subiektywną, uzależnioną od podejścia pacjenta do choroby oraz motywacji do edukacji terapeutycznej. Osoba przekonana, że posiada wystarczającą wiedzę lub mająca pewność, że ktoś inny wyręczy go w zaleceniach terapeutycznych nie ma bodźców do aktywnego uczestnictwa w zdobywaniu nowych informacji i umiejętności. Prawdopodobne jest, iż osoby z zachowaną ciągłością przewodu pokarmowego wykazują się większą zdolnością do samoopieki i lepszą jakością życia ze względu na mniejsze narażenie na zaburzenia jelitowe, bóle brzucha, niższy stopień lęku o życie, a także wyższy poziom akceptacji siebie i choroby. Doniesienia te potwierdzają Stępień i wsp. [10].
Z analizy badań własnych wynika, iż ankietowani to głównie osoby niezależne w wykonywaniu podstawowych czynności życiowych, tj. ubieranie się, mycie czy poruszanie się. Badani dobrze oceniają przygotowanie w zakresie przyjmowania leków oraz wiedzą, do kogo zgłosić się po pomoc w razie nagłego wypadku lub wsparcia w codziennych czynnościach. Umiejętności w kontrolowaniu stanu zdrowia oraz wiedza na temat symptomów mogących wystąpić po zabiegu i objawów niepożądanych są lepiej oceniane przez osoby bez stomii jelitowej. Może to świadczyć o niedostatecznym przekazywaniu przez zespół terapeutyczny informacji lub być oznaką natłoku wiadomości podawanych osobom, u których wykonany został zabieg z wyłonieniem przetoki jelitowej. Pacjenci ci niekiedy popadają w depresję lub stany załamania psychicznego i nie biorą wtedy aktywnego udziału w edukacji. Posiadanie stomii znacznie obniża poczucie własnej wartości, wywoduje lęk i rodzi przekonanie o własnej bezwartościowości [15].
W obu grupach badanych wykazano, że ocena gotowości do wypisu i samoopieki miała związek z wiekiem chorego. Im starszy pacjent, tym gorzej przyswajał wiadomości i umiejętności. Może być to związane także z obecnością chorób współistniejących. Ważne jest więc, aby podczas edukacji była obecna rodzina pacjenta, która pomoże mu w trudnych chwilach. Przekazywanie informacji oraz praktyczna nauka powinny być dostosowane do stanu fizycznego i psychicznego chorego oraz jego możliwości. Badania Cierzniakowskiej i wsp. dowodzą, że obniżenie jakości życia u osób starszych z wyłonioną stomią jelitową występuje głównie w sferach socjalnej i ekonomicznej. W tej grupie pacjentów często dochodzi do problemów finansowych spowodowanych chorobą, znaczenie ma również niewystarczająca liczba refundowanego sprzętu stomijnego [16].
Przeprowadzone badanie potwierdza, iż osoby lepiej wykształcone pozytywniej oceniają swoją gotowość do wypisu. Można sądzić, że osoby te łatwiej przyswajają wiadomości, szybciej uczą się nowych czynności, a także mają większą świadomość zdrowotną.
W grupie osób ze stomią jelitową odnotowano większą liczbę osób z nadwagą. Udowodnione jest, iż osobom tym trudniej funkcjonować w życiu codziennym. Wyłoniona stomia jelitowa jest niekiedy niewidoczna dla chorego przez nadmiar fałdów skórnych, często trudniej ją zaopatrzyć i pielęgnować. Osoby te są edukowane w zakresie możliwości wystąpienia powikłań związanych ze zwiększonym BMI, tj. przepukliny, zwężenia lub zamknięcia stomii. Jak wykazały Urbanik i wsp., u pacjentów z wyłonioną stomią mogą wystąpić także dolegliwości jelitowe związane ze stosowaniem nieodpowiedniej diety, należą do nich biegunki, zaparcia, nadmierna produkcja gazów, zapchanie stomii. Autorki zwracają uwagę na szczególne znaczenie edukacji w zakresie żywienia osób z przetoką jelitową, co z pewnością ma wpływ na stan zdrowia i poprawę komfortu życia tych osób [17].
Podobnie jak w badaniach prowadzonych w Klinice Chirurgii Plastycznej w Gdańsku najwyższy poziom przygotowania do podjęcia samoopieki chorych dotyczył zdolności przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem [18]. Niemniej ogólne przygotowanie do wypisu pacjentów hospitalizowanych z powodu zabiegu okazało się niewystarczające. Niezbędne jest wprowadzenie intensywnych działań mających na celu wychwycenie osób wymagających wzmożonej edukacji oraz ukierunkowanych na problemy zdrowotne. Teoretyczne opanowanie wiedzy i praktyczne umiejętności powinny być zaplanowane, monitorowane oraz wdrażane przez cały zespół terapeutyczny. Przygotowanie do samoopieki pacjenta w czasie hospitalizacji ma znaczny wpływ na jakość życia tych chorych. Mimo iż czas przebywania na oddziale osób leczonych chirurgicznie nie jest zbyt długi, należy postarać się, aby pacjent zdobył niezbędną wiedzę przydatną do samodzielnego wykonywania czynności terapeutyczno-pielęgnacyjnych, tj. zmiany opatrunku, zaopatrzenia stomii jelitowej, oraz aby miał pewność, że poradzi sobie w obecnej sytuacji zdrowotnej [9].
Autorzy pracy potwierdzają wniosek przedstawiony przez Kiłoczko i wsp., że kwestionariusz oceny gotowości do wypisu C-HOBIC okazał się przydatnym narzędziem umożliwiającym zdiagnozowanie deficytów wiedzy pacjentów oraz zaplanowanie działań z zakresu edukacji zdrowotnej [18].

Wnioski

Badani chorzy w zdecydowanej większości prezentowali niezależną postawę podczas wykonywania podstawowych czynności życiowych i wysoką gotowość do wypisu.
Osoby z wyłonioną stomią gorzej oceniają swoją gotowość do wypisu niż osoby bez stomii.
Wraz z wiekiem badanych pogarszała się ich funkcjonalność życia codziennego i wzrastała obawa przed wypisem.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo