Wstęp
Krwawienie podpajęczynówkowe jest zespołem objawów, w którym dochodzi do krwawienia do przestrzeni płynowych mózgu, najczęściej z pękniętego tętniaka naczyń mózgowych. Pęknięcie tętniaka jest zdarzeniem nagłym, o przebiegu udarowym, co proporcjonalnie do krwi wynaczynionej do przestrzeni podpajęczynówkowej i/lub do mózgu powoduje zniszczenia w ośrodkowym układzie nerwowym. Symptomatologię kliniczną krwawienia śródczaszkowego cechują zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego oraz obecność objawów oponowych i ogniskowych [1, 2]. Tętniak mózgu jest wadą w budowie naczynia mózgowego, polegającą na uwypukleniu ściany naczynia. Najczęściej ma kształt workowaty i jest połączony szypułą z naczyniem macierzystym. Schorzenie ma charakter wady wrodzonej, za czym przemawia brak błony mięś-niowej w ścianie tętniaka. Z drugiej strony uważa się, że w powstawaniu tętniaków bierze udział nie mniej istotny czynnik hemodynamiczny w postaci ciśnienia pulsacyjnego i zawirowań prądu krwi, co może powodować powiększenie worka tętniaka. Do czynników predysponujących zalicza się: • nadciśnienie tętnicze, • palenie tytoniu, • nadużywanie alkoholu, • ciążę i połóg, • zażywanie narkotyków, • próbę Vasalvy (wysiłek, kaszel, parcie, stosunek płciowy). Jednak często tętniak występuje bez współistnienia tychże okoliczności [3, 4]. Tętniaki lokalizują się najczęściej w miejscu podziału dużych tętnic, na podstawie mózgu. W 85% tętniaki są umiejscowione w przedniej części koła Willisa, a pozostałe zajmują rejon tzw. tylnego krążenia [3, 5]. Problemy pielęgnacyjne, z jakimi spotyka się pielęgniarka sprawująca opiekę nad chorym z takim rozpoznaniem, dotyczą zagadnień kompleksowej opieki w sytuacji zagrożenia życia. Wymaga to od pielęgniarki umiejętności wnikliwej obserwacji i monitorowania parametrów życiowych, oceny stanu świadomości i przytomności oraz zagrożeń wynikających z obecności schorzeń współistniejących. Opieka ta obejmuje zakres postępowania z chorym nieprzytomnym, pobudzonym psychoruchowo, niewydolnym oddechowo zarówno w okresie przedoperacyjnym, jak i pooperacyjnym [6, 7].
Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie najczęściej występujących problemów pielęgnacyjnych spotykanych u chorych leczonych z rozpoznanym krwawieniem podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka śródczaszkowego.
Materiał i metoda
W badaniach wzięło udział 44 chorych leczonych na Oddziale Neurochirurgii i Neurotraumatologii w SPZOZ Wojewódzkiego Szpitala im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy w 2007 r. Badanie wykonano metodą sondażu diagnostycznego z użyciem kwestionariusza, w którym zawarto dane socjodemograficzne, ocenę punktową wg skali Hunta i Hessa przy przyjęciu do szpitala [2], ocenę chorego wg Arkusza kategoryzacji chorych (AKCh) w dniu przyjęcia i wypisu, ocenę wyników leczenia z użyciem Glasgow Outocome Scale w dniu wypisu [2], skalę Karnofsky’ego [2] oraz rejestrowano główne objawy choroby występujące w okresie przed- i pooperacyjnym. Skala Hunta i Hessa (H&H) stosowana jest do oceny klinicznej chorych z incydentem przebytego krwawienia podpajęczynówkowego, w której I i II stopień oznacza obecność bólów głowy o niewielkim nasileniu oraz objawy oponowe i ogniskowe. Natomiast V stopień w tej skali określa skrajnie ciężki stan chorego z niewydolnością oddechową z objawami odmóżdżenia [2]. Skala Karnofsky’ego służy do oceny funkcjonalnej chorych po zabiegu operacyjnym we wczesnym i odległym okresie, z uwzględnieniem relacji z otoczeniem. Ocena mieści się w przedziale 0–100 pkt, gdzie 0 oznacza śmierć chorego, a 100 pkt – stan zdrowia normalny, bez dolegliwości i objawów choroby [2]. Glasgow Outocome Scale (GOS) to 5-stopniowa skala służąca do oceny końcowych wyników leczenia operacyjnego, gdzie I stopień oznacza zgon chorego, a V stopień klasyfikuje chorych jako całkowicie sprawnych lub z minimalnymi ubytkami neurologicznymi [2].
Wyniki
Charakterystyka badanej grupy
W grupie badanych 59,1% (26 osób) stanowiły kobiety, a 40,9% (18) mężczyźni. Wiek chorych mieścił się w przedziale 20–73 lat; mediana (Me) wieku wynosiła 53 lata. Odpowiednio: kobiety – wiek 20–68 lat, Me – 52 lata; mężczyźni – wiek 31–73 lat, Me – 53 lata. Najliczniejsze grupy stanowili badani w wieku 41–50 lat i powyżej 60 lat liczące po 14 chorych (po 31,8%). W 77% (34 osoby) zastosowano metodę klasyczną zabiegu, a w 23% (10) – metodę embolizacji tętniaka zwojami platynowymi. W przypadku chorych, u których zastosowano embolizację, najliczniejszą grupę stanowiły osoby w wieku 41–50 lat – 5 chorych (50,05), a w przypadku leczenia operacyjnego metodą klasyczną osoby w wieku powyżej 60 lat stanowiły 35,3% – 12 chorych. Pacjenci, u których zastosowano metodę klasyczną, okazali się grupą zdecydowanie starszą od chorych, u których przeprowadzono embolizację – średnio o ponad 3 lata. Kobiety to grupa liczniejsza od mężczyzn – 26 osób (59,1%). Mieszkańcy miasta stanowili grupę ponad 3-krotnie liczniejszą – 35 osób (79,5%) od mieszkańców wsi. Powyższe dane zaprezentowano w tab. 1. Na tym etapie analizy zebranego materiału stwierdzić można, że nie istnieje istotna statystycznie zależność pomiędzy płcią, wiekiem oraz miejscem zamieszkania a zastosowaną metodą leczenia (embolizacja, klipsowanie – metoda klasyczna). W każdym z tych przypadków poziom istotności był nieznamienny statystycznie (p>0,05).
Ocena stanu chorego w dniu przyjęcia i w dniu wypisu
Pacjenci, u których zastosowano metodę klasyczną, okazali się w średniej ocenie grupą o ponad pół stopnia bardziej zaawansowaną w stanie chorobowym. W przypadku grupy z zastosowanym klipsowaniem najliczniej reprezentowali ją chorzy, u których stwierdzono II stopień wg skali Hunta i Hessa – średni i ciężki ból głowy, objawy oponowe lub uszkodzenie nerwów czaszkowych (tab. 2.). Pacjenci w dniu przyjęcia, zakwalifikowani do leczenia metodą klasyczną (klipsowanie), uzyskiwali wg AKCh wyższą kategorię. Stwierdzono brak związku istotnego statystycznie (p>0,05) (tab. 3.). Podobną zależność zaobserwowano w dniu wypisu. Wśród pacjentów po embolizacji zanotowano spadek kategorii wg AKCh (średnio o 0,6, a u chorych z klipsowaniem o 0,3). Brak związku istotnego statystycznie (p>0,05) (tab. 4.). Różnice w zapotrzebowaniu na opiekę w dniu przyjęcia i wypisu przedstawiono w tab. 5.
Najczęściej występujące problemy pielęgnacyjne i terapeutyczne
Większość pacjentów zarówno leczonych embolizacją, jak i klipsowaniem, była wydolna oddechowo. Taki sam stan rzeczy utrzymał się do dnia wypisu. W dniu przyjęcia wydolność oddechowa pozostawała jedynie w istotnym statystycznie związku z płcią badanych (p<0,05), r=–0,29736 – korelacja wyraźna. W dniu wypisu nie odnotowano istotnego związku płci, wieku i miejsca zamieszkania oraz zastosowanego leczenia z wydolnością oddechową. Ból głowy ustąpił w większym stopniu u pacjentów poddanych klipsowaniu z 76,5% do 52,9%. Brak jednak związku istotnego statystycznie (p>0,05) zarówno w dniu przyjęcia, jak i wypisu. Afazja wystąpiła u jednego pacjenta, u którego zastosowano embolizację, w dniu przyjęcia, w dniu wypisu odnotowano 2 takich pacjentów. W przypadku klipsowania odsetek ten zmienił się na korzyść. W dniu przyjęcia afazja wystąpiła u 5 pacjentów, w dniu wypisu u 2 pacjentów. Brak jednak związku istotnego statystycznie (p>0,05) zarówno w dniu przyjęcia, jak i wypisu. Deficyt neurologiczny w postaci niedowładu obserwowano w przypadku embolizacji w mniejszym stopniu. W dniu przyjęcia u 5 pacjentów, w dniu wypisu tylko u jednego. W przypadku chorych zakwalifikowanych do leczenia metodą klasyczną w dniu przyjęcia omawiany objaw wystąpił u 13 pacjentów, w dniu wypisu u 15 pacjentów. W dniu przyjęcia niedowład nie pozostawał w żadnym istotnym statystycznie związku. W dniu wypisu pozostawał jedynie w korelacji średniej z wiekiem pacjentów (p<0,05); r=–0,413225, oraz rodzajem zastosowanego zabiegu (p<0,05); r=–0,323415. Nadciśnienie tętnicze, które występowało przed zabiegiem operacyjnym, po zastosowanym leczeniu normalizowało się, bez względu na rodzaj zastosowanej metody operacyjnej. W przypadku embolizacji spadło z 5 przypadków do braku wystąpienia, w przypadku klipsowania z 11 przypadków do 2. Brak jednak związku istotnego statystycznie (p>0,05) zarówno w dniu przyjęcia, jak i wypisu. Podobnie przedstawia się sytuacja z występowaniem wymiotów. W dniu przyjęcia występowały one u 4 pacjentów z zastosowaną embolizacją i 15 chorych poddanych klipsowaniu. W dniu wypisu nie odnotowano wymiotów u żadnego z badanych. Brak jednak związku istotnego statystycznie (p>0,05) zarówno w dniu przyjęcia, jak i wypisu. Zaburzenia psychiczne w dniu przyjęcia odnotowano u 5 pacjentów z zastosowaną embolizacją i 24 pacjentów z zastosowanym klipsowaniem. W dniu wypisu odsetek z zaburzeniami psychicznymi w przypadku pacjentów z embolizacją zwiększył się do 7 osób, w przypadku klipsowania ograniczył do 15 osób. Brak jednak związku istotnego statystycznie (p>0,05) zarówno w dniu przyjęcia, jak i wypisu. Analizę statystyczną tych problemów zamieszczono w tab. 6. Ocena wyników leczenia W grupie pacjentów z zastosowaną embolizacją większość, bo 80%, miała od 4–5 punktów w skali GOS. Chorym, u których zastosowano klipsowanie, najczęściej przyznawano 3 punkty – 15 osób (44,1%). Pacjenci, u których przeprowadzono embolizację, średnio mieli wyższy wynik leczenia od pacjentów z klipsowaniem. Brak jednak związku istotnego statystycznie (p>0,05) (tab. 7.). W skali Karnofsky’ego, wyższą punktację otrzymywali pacjenci, u których zastosowano embolizację, była ona średnio wyższa o 12 punktów (tab. 8.). Jedynie wiek pozostawał z tą punktacją w istotnym statystycznie związku, w korelacji średniej (p<0,05) r=–0,3021; pozostałe bez istotnego związku (p>0,05).
Omówienie
Obraz kliniczny krwawienia podpajęczynówkowego charakteryzuje się wystąpieniem nagłego, silnego bólu głowy, nudności i wymiotów, narastających zaburzeń świadomości i przytomności. W zdecydowanej większości przypadków (65–85%) przyczyną krwawienia do przestrzeni podpajęczynówkowej jest pęknięcie tętniaka. O wyborze sposobu leczenia decyduje stan chorego, który ocenia się w skali Boterella w modyfikacji Hunta i Hessa [2]. Do leczenia operacyjnego kwalifikowani są chorzy w I, II, III grupie, co znalazło potwierdzenie w przeprowadzonych badaniach. Wobec chorych zakwalifikowanych do IV i V grupy zastosowanie znajduje leczenie zachowawcze [1, 8]. Leczenie operacyjne tętniaka metodą klasyczną polega na zaklipsowaniu tętniaka i wyłączeniu go z krążenia. Ryzyko operacyjne związane z umiejscowieniem niektórych tętniaków (tętnica podstawna) doprowadziło do poszukiwania innych metod leczenia. Coraz częściej wykorzystywana jest metoda endowaskularna w ramach neuroradiologii interwencyjnej w postaci embolizacji tętniaka zwojami platynowymi (coiling), co prowadzi do obliteracji tętniaka [3, 8, 9]. Dobre bezpośrednie wyniki leczenia tętniaków uzyskuje się pod warunkiem dobrego stanu przedoperacyjnego – potwierdzają to badania Rinnego i Hernesniemiego wykonywane z udziałem 561 pacjentów [10]. Uważa się, że po 60. roku życia wzrasta ryzyko operacyjne i wyniki są gorsze niż u młodszych chorych [11]. Podobną zależność uzyskano w przeprowadzonych badaniach. Rosenoen i wsp. nie stwierdzają istotnych różnic między kobietami i mężczyznami, jeżeli chodzi o wiek, stan kliniczny przy przyjęciu, nadciśnienie tętnicze i krwawienia nawrotowe. Istotna statystycznie różnica dotyczyła występowania skurczu naczyniowego (częściej u kobiet), co jest prawdopodobną przyczyną znamiennie gorszych wyników leczenia [12]. Naczynia krwionośne mózgu na obecność wynaczynionej krwi reagują skurczem, który jest reakcją obronną. Powoduje on niedokrwienie lub powstanie ogniska zawału. Obraz kliniczny skurczu naczyniowego charakteryzują zaburzenia świadomości, mowy, niedowłady i inne ubytkowe objawy neurologiczne. Zjawiskiem, które szczególnie zaburza przebieg pooperacyjny, jest późny skurcz naczyniowy. Tłumaczy to problemy pielęgnacyjne, jakie najczęściej występują po interwencji operacyjnej [8, 13]. Z przeprowadzonych badań wynika, że bóle głowy, niedowłady i zaburzenia psychiczne utrzymywały się po zabiegu operacyjnym bądź też nasilały się u znacznej grupy chorych. Jednym z najczęściej występujących objawów po leczeniu operacyjnym były zaburzenia psychiczne, trudności w komunikacji z chorym w postaci afazji, zaburzenia funkcji poznawczych. W przypadku uszkodzenia płata czołowego dominują objawy zaburzeń psychicznych, intelektu i uczuciowości wyższej. Prowadzi to do zaburzeń celowej działalności, upośledza proces porównywania efektu działania z zamiarem wyjściowym, który jest podstawowym mechanizmem kontroli złożonych form zachowania i krytycyzmu [14, 15]. Badania w ośrodku bydgoskim w 2002 r. z udziałem grupy pielęgniarek neurochirurgicznych wskazały na obecność podobnych problemów u chorych zarówno przed, jak i po zabiegu operacyjnym [16, 17]. Konieczność zachowania reżimu łóżkowego i obniżenie aktywności fizycznej chorego z powodu groźby ponownego krwawienia kwalifikuje tych chorych do IV grupy wg AKCh. Duża grupa chorych po zabiegu operacyjnym pozostaje w tej samej grupie lub o jedną grupę niżej. Wymagają oni monitorowania czynności życiowych, pomocy przy czynnościach, takich jak karmienie, mycie czy ułożenie w łóżku, a także przy pionizacji oraz zapewnienia bezpieczeństwa fizycznego i psychicznego. Zważywszy na krótki okres opieki pooperacyjnej, przy tak znacznych zaburzeniach (deficyt neurologiczny) nie można uzyskać znaczącej poprawy, a odsetek pacjentów pozostających w tej samej kategorii opieki i poniżej jest znaczny. Często spotykanym problemem w opiece nad chorym są trudności w komunikacji będące konsekwencją zaburzeń mowy (afazja), zaburzeń świadomości oraz zaburzeń sfery psychicznej. Problemy te występowały również u pacjentów w badanej grupie [17]. Ocena chorego wg skal Glasgow Outocome Scale i Karnofsky’ego przy wypisie pozwala ocenić możliwości samodzielnego funkcjonowania i samoobsługi. Z przeprowadzonych badań wynika, że tylko niewielka grupa chorych była samodzielna. Hospitalizacja chorych w ośrodku specjalistycznym trwa średnio ok. 10–12 dni, po czym następuje przeniesienie większości pacjentów na oddziały rehabilitacyjne lub neurologiczne, tylko niewielka grupa pacjentów mogła wrócić do domu.
Wnioski
1. Nie istnieje zależność pomiędzy płcią, wiekiem oraz miejscem zamieszkania a zastosowaną metodą leczenia operacyjnego tętniaka mózgu. 2. Zarówno przed zabiegiem operacyjnym, jak i po nim najczęstszym obserwowanym problemem u znacznej grupy chorych były bóle głowy o różnym nasileniu, niedowłady oraz zaburzenia psychiczne. 3. Pacjenci operowani metodą embolizacji uzyskiwali w ocenie skal niższe wartości, zarówno przy przyjęciu, jak i przy wypisie, co oznacza mniejszy deficyt samoopieki. 4. W ocenie chorych z powodu krwawienia podpajęczynówkowego znajdują zastosowanie skala Hunta i Hessa, Arkusz kategoryzacji chorych, Glasgow Outocome Scale oraz skala Karnofsky’ego.
Piśmiennictwo
1. Schirmer M. Neurochirurgia. Urban & Partner, Wrocław 1999; 248-55. 2. Danielewicz B. Tętniaki tętnic układu nerwowo-podstawnego mózgu. W: Zarys neurochirurgii. Ząbek M. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999; 329-48. 3. Czepko R. Współczesne metody i wyniki leczenia tętniaków mózgu. Przeg Lek 2003; 60: 740-3. 4. Kamieniak P, Turowski K, Trojanowski T. Okoliczności występowania krwawienia podpajęczynówkowego z tętniaków wewnątrzczaszkowych. Annales UMCS Sectio D Medicina 2005; 56: 82-7. 5. Stępniewska J, Ciechanowski K, Różański J. Malformacje naczyniowe. Pol Merkuriusz Lek 2004; 17: 392-4. 6. Ślusarz R, Beuth W, Kasprzak HA. Opieka pooperacyjna nad chorym z krwawieniem podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka śródczaszkowego. Annales UMCS Sectio D Medicina 2002; 53: 424-31. 7. Osawa M, Hongo K, Tanaka Y, et al. Results of direct surgery for aneurysmal subarachnoid haemorrhage: outcome of 2055 patients who underwent direct aneurysm surgery and profile of ruptured intracranial aneurysms. Acta Neurochir (Wien) 2001; 143: 655-63. 8. Jankowski R, Stachowska-Tomczak B, Żukiel R i wsp. Skurcz naczyń krwionośnych w następstwie krwawienia podpajęczynówkowego. Neuroskop 1999; 1: 55-61. 9. Woźniak B, Ślusarz R, Beuth W. Wydolność funkcjonalna we wczesnym okresie po operacji tętniaka śródczaszkowego. Annales UMCS Sectio D Medicina 2005; 54: 261-76. 10. Rinne J, Hernesniemi J, Niskanen M, Vapalahti M. Analysis of 561 patients with 690 middle cerebral artery aneurysms: anatomic and clinical features as correlated to management outcome. Neurosurgery 1996; 38: 2-11. 11. Lan Q, Ikeda H, Jimbo H, et al. Considerations on surgical treatment for elderly patients with intracranial aneurysms. Surg Neurol 2000; 53: 231-8. 12. Rosenoen J, Eskesen V, Schmidt K. Clinical features and outcome in females and males with ruptured intracranial saccular aneurysms. Br J Neurosurg 1993; 287-90. 13. Czepko R, Orłowiejska M, Danielewicz B. Zaburzenia neuropsychologiczne po krwotoku podpajęczynówkowym i operacjach tętniaków tętnicy łączącej przedniej. Przeg Lek 1999; 56: 720-2. 14. Chyża KJ, Polityńska B, Kochanowicz J i wsp. ”The Middlesex Elderly Assessment of Mental State” w ocenie funkcjonowania poznawczego chorych po krwotoku podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka mózgu w ostrym okresie choroby. Pol Merkuriusz Lek 2007; 22: 192-4. 15. Magiera P, Sęp-Kowalik B, Pankiewicz P, Pankiewicz K. Zaburzenia mowy i myślenia u chorego z zespołem czołowym w następstwie wylewu podpajęczynówkowego. Psychiatr Pol 1994; 28: 773-80. 16. Ślusarz R, Beuth W, Kasprzak HA. Wybrane elementy opieki pielęgniarskiej nad pacjentem neurochirurgicznym. Annales UMCS Sectio D Medicina 2002; 51: 432-9. 17. Ślusarz R, Jabłońska R, Beuth W. Postępowanie pielęgniarskie wobec pacjenta z tętniakiem śródczaszkowym. W: Pielęgniarstwo w neurochirurgii. Ślusarz R, Szewczyk MT (red.). Borgis, Warszawa 2006; 43-51.
