Complications after spinal anaesthesia in patients treated surgically due to motor organ dysfunction

WSTĘP

W zabiegach ortopedycznych obszar pola operacyjnego obejmuje jedną część ciała, która zazwyczaj jest izolowana. Dobór metody znieczulenia uzależniony jest od wyników badań laboratoryjnych czy preferencji zespołu interdyscyplinarnego, jednakże kluczowym jest stan kliniczny pacjenta (wydolność układów ważnych życiowo). Świadomie wyrażona zgoda pacjenta na proponowaną metodę znieczulenia wynika z praw pacjenta i jest udzielana po przeprowadzonej konsultacji anestezjologicznej [1]. Znieczulenie dokanałowe jest metodą z wyboru stosowaną w zabiegach ortopedycznych w obrębie narządu ruchu. Poważne komplikacje są rzadkie, ale istnieje wiele potencjalnie niegroźnych zaburzeń, które późno rozpoznane mogą doprowadzić do znacznego zaburzenia zdrowia pacjenta, a nawet być przyczyną stanu zagrożenia życia [2]. Kwalifikacja pacjentów w skali American Society of Anesthesiology (ASA) służy do oceny pacjenta w okresie przedoperacyjnym i wskazuje potencjalne ryzyko związane z zabiegiem.
Opiekę nad pacjentem w okresie okołooperacyjnym sprawuje zespół anestezjologiczny, w którego skład wchodzi lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii oraz pielęgniarka posiadająca kwalifikacje w dziedzinie anestezjologii i intensywnej opieki. Monitorowanie ogólnego stanu chorego oraz wnikliwa obserwacja częstości występowania ewentualnych objawów niepożądanych umożliwia wczesne wdrożenie elementów opieki pielęgniarskiej w zakresie poszczególnych funkcji według indywidualnych potrzeb [3]. Okołooperacyjna opieka pielęgniarska, szczególnie w czasie trwania znieczulenia oraz podczas opieki pooperacyjnej, jest kluczowym działaniem wpływającym bezpośrednio na bezpieczeństwo i samopoczucie pacjenta. Zapewnienie bezpieczeństwa oraz prowadzenie psychoterapii elementarnej przez pielęgniarkę w sytuacji zgłaszanego niepokoju, lęku i obaw o stan zdrowia oraz przebieg zabiegu ma na celu minimalizację negatywnych odczuć psychicznych, wpływa pozytywnie na ogólne wrażenia pacjenta z pobytu na bloku operacyjnym. Obserwacja, monitorowanie oraz adekwatnie wdrażane działania w sytuacji pogorszenia stanu zdrowia są domeną specjalistycznej opieki pielęgniarskiej [4–6].
Poznanie potencjalnych odczuć pacjentów i powikłań związanych ze znieczuleniem do zabiegów ortopedycznych było wskazaniem do podjęcia trudu badawczego.

CEL PRACY

Celem prowadzonych badań było poznanie rodzaju i natężenia powikłań po znieczuleniach podpajęczynówkowych zastosowanych do zabiegów chirurgicznych w obrębie narządu ruchu, występujących w pierwszej dobie od momentu nakłucia przestrzeni podpajęczynówkowej.

MATERIAŁ I METODY

Do badania zakwalifikowano 101 pacjentów poddanych znieczuleniu podpajęczynówkowemu przed zabiegiem chirurgicznym z powodu dysfunkcji narządu ruchu. Mężczyźni stanowili 55,4% (n = 56), kobiety 44,6% badanych (n = 45). Najmłodszy badany miał 18 lat, najstarszy 65 lat. Zabiegi zostały wykonane w trybie planowym. W celu weryfikacji grupy badanej opracowano kryteria włączenia: wiek 18–65 lat, ocena według skali ASA I–II, orientacja auto- i allopsychiczna umożliwiająca przeprowadzenie badania, wyrażenie zgody na udział w badaniu, planowany zabieg z powodu dysfunkcji narządu ruchu kończyn dolnych, wywołanie znieczulenia podpajęczynówkowego Bupivacaine Spinal 0,5% Heavy. Do znieczulenia stosowano igły firmy Balton, typ Pencil Point, ostrze Whitecare. Kryteria wykluczenia stanowiły następujące czynniki: operacje przebiegające ze znaczą utratą krwi > 15% krwi krążącej, wywołanie analgezji i/lub sedacji lekiem innym niż Bupivacaine Spinal 0,5% Heavy, brak zgody pacjenta na przeprowadzenie badania, pacjenci znieczulani podpajęczynówkowo do innych zabiegów niż operacje z zakresu dysfunkcji narządu ruchu kończyn dolnych. Dokładną charakterystykę grupy przedstawia tabela 1.
Badania prowadzono od 15 grudnia 2017 r. do 30 marca 2018 r. na terenie oddziału chirurgii urazowo-ortopedycznej w szpitalu w obrębie województwa podkarpackiego. Na przeprowadzenie badań oraz wgląd w dokumentację medyczną uzyskano pisemną zgodę od dyrekcji szpitala i komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Rzeszowskim (nr 12b/1/2017). W toku badań wykorzystano metodę szacowania i sondażu diagnostycznego. W celu uzyskania istotnych danych i informacji zastosowano ankietowanie oraz skalę szacunkową. Wykorzystano kwestionariusz składający się z dwóch części.
W części A zawarto podstawowe dane pacjenta oraz analizę dokumentacji medycznej: Karta Znieczulenia, Karta Zgody Pacjenta na Zabieg Operacyjny, skala Aldreta, dane socjodemograficzne pacjenta, rodzaj zabiegu, kwalifikacja w skali ASA oraz pomiar podstawowych parametrów hemodynamicznych SBP (ang. systolic blood pressure), HR (ang. heart rate) i SpO2. Po przewiezieniu pacjenta na salę pooperacyjną wykonywano pomiar parametrów co 15 minut (przez pierwsze 2 godziny od zakończenia zabiegu), monitorowano wartości parametrów co 1 godzinę przez kolejne 6 godzin. Pomiary odnotowywano dwa razy na dobę. Skala Aldreta jest punktowym narzędziem służącym do oceny wydolność pacjenta w okresie pooperacyjnym w pięciu kryteriach: poruszanie kończynami, oddech, krążenie, stan przytomności, zabarwienie skóry, wynik powyżej 9/10 pkt kwalifikuje chorego do przeniesienia z sali pooperacyjnej na oddział. Oceny dokonuje się co 30 minut.
Część B stanowił autorski kwestionariusz natężenia subiektywnych objawów pacjenta w pierwszej dobie po znieczuleniu podpajęczynówkowym skonstruowany na potrzeby badania. Zastosowano sześciostopniową skalę natężenia objawów, w której 0 oznaczało brak dolegliwości, a 5 – jej maksymalne natężenie. Pacjenci samodzielnie uzupełniali kwestionariusz w pierwszej dobie po znieczuleniu podpajęczynówkowym. Weryfikacji różnic między zmiennymi dokonano przy użyciu testu niezależności c2, testu U Manna-Whitneya, testu Kruskla-Wallisa. Testy nieparametryczne zweryfikowwano testem Kołmogorowa-Smirnowa oraz Shapiro-Wilka. Brak nierównoliczności grup zweryfikowano testem zgodności c2. Przyjęto poziom istotności p < 0,05. Obliczenia przeprowadzono w programie IBM SPSS Statistics 20.

WYNIKI

Jednym z głównych kryteriów kwalifikacji pacjentów do badania była ocena według skali ASA. W badanej grupie 66,70% pacjentów zakwalifikowano do grupy ASA I, natomiast 33,30% do ASA II. Najczęściej wykonywanym zabiegiem była artroskopia stawu kolanowego, która stanowiła 32,7% (n = 33), alloplastyka stawu biodrowego 15,8% (n = 16) oraz rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego (ACL) 13,9% (n = 14). Szczegółowe dane dotyczące rodzajów zabiegu oraz ich liczebności przedstawiono w tabeli 1. Ocenę stanu badanych we wczesnym okresie pooperacyjnym dokonano według skali Aldreta. Z uzyskanych danych wynika, że 100% osób (N = 101) uzyskało 9 pkt na 10 możliwych. Wszyscy pacjenci uzyskali po 1 punkcie przy ocenie aktywności oraz po 2 pkt w pozostałych częściach skali w aspekcie oceny stanu po zabiegu. Ciśnienie skurczowe poniżej 90 mmHg po zastosowanym znieczuleniu dotyczyło 28,7% pacjentów (n = 29) i mieściło się w przedziale 70–90 mmHg, najczęściej pomiar wynosił 85 mmHg (n = 14). Obniżenie wartości tętna (HR) poniżej 60 u/min po znieczuleniu wystąpiło u 33,7% osób (n = 34), wartości HR wahały się od 35–55 u/min HR, a najczęściej było to 50 HR (n = 17). Obniżenie wartości SpO2 po zastosowaniu znieczulenia dotyczyło 14,9% pacjentów (n = 15). Wartości wahały się w granicach 85–92%. Ocena stanu po znieczuleniu i wartości parametrów przedstawia tabela 2.
Zaobserwowano zależność, jaka występuje między wiekiem badanych, a występowaniem powikłań hemodynamicznych w czasie trwania znieczulenia (p < 0,05). Stwierdzono, że obniżenie ciśnienia tętniczego (BP skurczowe < 90 mmHg) występowało częściej u osób wieku 50–65 lat – 60% (n = 24) wszystkich przypadków hipotensji. Podobną zależność wykazano w przypadku obniżenia wartości tętna (HR < 60 u/min), osoby z bradykardią w grupie 50–65 lat stanowiły 65% (n = 26) wszystkich przypadków. Ponadto wykazano w tej grupie wiekowej obniżenie wartości SpO2 (< 95%). Wykazano, że osoby w wieku 50–65 lat stanowiły 35% (n = 14) przypadków, u których wystąpiło obniżenie SpO2. W celu poznania zaburzeń hemodynamicznych w obrębie grup wiekowych stworzono szczegółowe zestawienie. Jak wynika z analizy danych u 60% osób w wieku 50–65 lat odnotowano przypadki hipotensji, a u 65% osób w tej samej grupie wiekowej – przypadki bradykardii. Szczegółowe dane w poszczególnych grupach wiekowych zostały przedstawione w tabeli 2. Zaobserwowano zależność, jaka występuje między płcią badanych, a natężeniem dolegliwości po znieczuleniu (p < 0,05). W grupie kobiet wykazano większe natężenie zawrotów głowy (1,73), ból głowy (1,31), nudności (1,98) i wymioty (0,64). Podobnie w grupie kobiet miało miejsce znaczniejsze natężenie dolegliwości w postaci dreszczy (0,42), uczucia duszności (1,20), potliwości (1,11), osłabienia (1,22). W grupie mężczyzn (0,36) częściej niż u kobiet (0,02) występowały powikłania w postaci trudności z oddaniem moczu po znieczuleniu (tab. 3).
Na podstawie analizy danych określono, że najczęstszymi objawami niepożądanymi były nudności (n = 29; 28,7%), duszność (n = 27; 26,7%) oraz zawroty głowy (n = 26; 25,7%). Nie odnotowano żadnego przypadku utraty przytomności po zastosowaniu znieczulenia podpajęczynówkowego w badanej grupie. Analizie poddano wpływ rozmiaru igieł Pencil Point na występowanie powikłań. W toku analizy nie stwierdzono, aby rozmiar igły wpływał na nasilenie dolegliwości oraz objawów niepożądanych (p > 0,05). Natężenie dolegliwości oceniono w skali 0–5 pkt, gdzie wyższym wynikom odpowiadało większe nasilenie dolegliwości. Stwierdzono, że w największym stopniu u badanych występowały nudności (1,05) oraz zawroty głowy (0,84). Najmniejsze było natomiast nasilenie objawów związanych z drżeniem mięśniowym (0,05), zaburzeniami czucia kończyn dolnych (0,04) oraz utratą przytomności (0,00) (tab. 3).

DYSKUSJA

Blokady centralne, do których zaliczane jest znieczulenie podpajęczynówkowe, stanowią stosunkowo łatwą, tanią i skuteczną metodę analgezji oraz umożliwiają bezbolesne przeprowadzenie leczenia operacyjnego określonej części ciała pacjenta. Należy mieć na uwadze, że stosowanie blokad centralnych nie jest pozbawione ryzyka powikłań. Ciągły rozwój technik operacyjnych wpływa na rozwój metod analgezji, które w sposób bezpieczny, ale i skuteczny pozwalałyby na przeprowadzenie zabiegu, zwłaszcza u pacjentów w złym stanie klinicznym [7, 8].
W toku przeprowadzonej analizy danych ustalono, że powikłaniem, które najczęściej odnotowano w wybranej grupie pacjentów była bradykardia występująca u 33,7% badanych. Według Ławickiej i wsp. częstość obniżenia wartości tętna po zastosowaniu znieczulenia podpajęczynówkowego wynosi około 10% [9]. Założono, że spadek tętna poniżej 60 u/min wraz ze spadkiem saturacji poniżej 95% kwalifikuje pacjenta do stwierdzenia bradykardii. Z uzyskanych danych wynika, że zjawisko to dotyczyło głównie osób w wieku 50–65 lat i obejmowało 76,5% (n = 26) wszystkich przypadków spadku tętna. Podobną zależność zaobserwowano w badaniach własnych, biorąc pod uwagę pomiar wartości BP. Na podstawie analizy hipotensję odnotowano u 28,7% badanych, co pokrywa się z badaniami innych autorów (częstość 15–38%). W przeważającej części (82,8%) były to osoby w przedziale wiekowym 50–65 lat. Prowadzono ciągłą obserwację wartości HR. W przypadku wystąpienia bradykardii bezwzględnej HR < 40 u/min wdrażano adekwatne postępowanie. Weekes i wsp. podają, że z wiekiem wzrasta ryzyko wystąpienia komplikacji okołooperacyjnych, w tym hemodynamicznych, związanych ze znieczuleniem. Istotny jest jednak fakt, że nie tylko wiek determinuje do wystąpienia powikłań, lecz również choroby towarzyszące, które rozpoznawane są w tym okresie życia. Aby zweryfikować ryzyko operacyjne badanej grupy, użyto skali ASA, ocenę ryzyka związanego z wystąpieniem poważnych powikłań lub zgonu w czasie zabiegu lub po nim weryfikował anestezjolog. Wyselekcjonowano pacjentów, u których ryzyko okołooperacyjne określono na ASA I i ASA II. Podobne kryterium włączenia zastosowano w literaturze, stąd porównywalność wyników jest zbliżona [10, 11].
Innym analizowanym czynnikiem (zmienną) w zakresie powikłań po znieczuleniu podpajęczynówkowym są subiektywne dolegliwości wskazywane przez pacjenta. Interpretując wyniki kwestionariusza odnotowano, że najczęściej pojawiającym się powikłaniem po znieczuleniu podpajęczynówkowym w pierwszej dobie od momentu znieczulenia były nudności, które wystąpiły u 28,7% badanych, duszność (26,7%) oraz zawroty głowy (25,7%), których częstość występowania mieści się na zbliżonym poziomie [10]. Monitorowanie ogólnego stanu pacjenta, obserwacja skóry (kolor, wilgotność) oraz zgłaszane dolegliwości mogą sygnalizować niebezpieczne dla zdrowia i niekiedy życia powikłania. Przykładem może być wskazywane przez pacjentów uczucie duszności, stwarzające niebezpieczeństwo niewydolności oddechowej na skutek wystąpienia całkowitego bloku centralnego. Powikłanie to bywa bardzo rzadkie, jednak w publikacjach opisane są przypadki takiego zjawiska [12].
W toku badań określono także, które objawy nasilały się. W badanej grupie pacjentów największe natężenie dolegliwości w pierwszej dobie od znieczulenia stanowiły nudności (m = 1,05) oraz zawroty głowy (m = 0,66). Warto zauważyć, że kojarzone ze znieczuleniem centralnym bóle głowy mieszczą się dopiero na szóstym miejscu zarówno pod względem częstości występowania w badanej próbie, jak i nasilenia subiektywnych objawów pacjenta. Częstość tego typu powikłań waha się w przedziale 0,3–20% przypadków [13]. W badaniach własnych określono, że dolegliwość ta dotyczyła 17,8% badanych. Należy zaznaczyć, że badania prowadzone były w pierwszej dobie od znieczulenia. Alam i wsp. zwracają uwagę, że ponad 50% przypadków bólu głowy po znieczuleniu regionalnym ujawnia się w pierwszych 48 godzinach. Oznacza to, że problem mógł dotyczyć znacznie większej grupy osób, zwłaszcza tych, którzy zostali wypisani do domu już na drugi dzień po operacji. Ból głowy po znieczuleniu podpajęczynówkowym nie musi być jednak klasyfikowany jako popunkcyjny ból głowy (ang. postdural punctire headache – PDPH). Może wynikać również ze stresu czy bólu pooperacyjnego. Na zespół PDPH składa się kilka objawów, których nasilenie może być różnorodne i występować jedynie w określonych sytuacjach lub określonej pozycji ciała [14, 15].

WNIOSKI

Uzyskane wyniki jednoznacznie wskazują, iż występowanie powikłań, które mogą zagrażać życiu jest stosunkowo częste. Należy dążyć do prowadzenia rzetelnego monitoringu (przyrządowego i bezprzyrządowego) pacjenta, jak również wdrażania elementów badania fizykalnego przez pielęgniarki w celu wczesnego wykrycia objawów potencjalnie zagrażających życiu. Bradykardia ze spadkiem ciśnienia tętniczego i obniżeniem wartości SpO2 jest powikłaniem występującym najczęściej u pacjentów w wieku 50–65 lat. W opinii badanych nudności i zawroty głowy stanowią nieprzyjemne dolegliwości występujące w pierwszej dobie po znieczuleniu podpajęczynówkowym. Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO