Wstęp
Określenie pacjent leżący niezwykle trafnie oddaje jego główny problem funkcjonalny oraz to, co się z nim w sposób bezpośredni wiąże. Pacjent leżący to ten, którego możliwości ruchowe są znacznie ograniczone lub zniesione całkowicie. Dysfunkcja taka sprawia, że jest on uzależniony od innych we wszystkich czynnościach, które wymagają ruchu, w tym zmiany pozycji. Pacjent, który z różnych przyczyn, np. po poważnym zabiegu operacyjnym, nie ma możliwości samodzielnego poruszania się, a równocześnie musi pozostawać w pozycji leżącej, wymaga szczególnej opieki personelu medycznego. Do elementów opieki należy profilaktyka przeciwodleżynowa. Odleżyny opisuje się jako miejscową martwicę tkanek powstającą u chorych unieruchomionych w wyniku długotrwałego lub odpowiednio często powtarzającego się ucisku. Ucisk nie jest bezpośrednią przyczyną odleżyn, ale należy do najważniejszych czynników ryzyka, ponieważ generuje wysokie ciśnienie śródmiąższowe i zamyka naczynia mikrokrążenia. Występujące zaburzenia perfuzji tkanek powodujące spadek ukrwienia, miejscowe niedożywienie i niedotlenienie prowadzą do martwicy, a następnie do jej oddzielenia i ubytku tkanek w postaci owrzodzenia [1]. Do szybszego powstawania odleżyn może przyczyniać się dodatkowo maceracja skóry w wyniku długotrwałego przebywania w warunkach wilgotnych. Ma to miejsce szczególnie w przypadkach, w których dochodzi do nietrzymania moczu lub gdy używane są pieluchy jednorazowe i mocz bezpośrednio styka się ze skórą pacjenta. Sytuacje takie sprawiają, że zarówno zabiegi pielęgnacyjne, jak i rehabilitacyjne muszą się wzajemnie uzupełniać. Pierwsze standardy zapobiegania i leczenia odleżyn zostały wprowadzone w Holandii w 1985 r., później w Stanach Zjednoczonych w 1989 r. i 1994 r. i następnie w Europie w 1998 r. [2].
Elementy działań pielęgnacyjnych i rehabilitacyjnych w profilaktyce i leczeniu odleżyn
Personel pielęgniarski przejmuje obowiązek zachowania skóry czystej i suchej, z równoczesnym jej właściwym nawilżeniem dla zapewnienia dobrej elastyczności skóry i uniknięcia jej pękania. Dodatkowo personel pielęgniarski regularnie zmienia ułożenie pacjenta na łóżku [3–6]. Dla chorych, którzy długo przebywają w pozycji leżącej, ważna jest nie tylko regularna zmiana pozycji na łóżku, ale także właściwe ułożenie. Konieczne jest zwracanie szczególnej uwagi na sposób ułożenia wszystkich elementów ciała. Wprowadzenie do opieki prawidłowego ułożenia pacjenta na łóżku może być działaniem zapobiegającym powstaniu odleżyn. Jak podają Sopata i wsp. priorytetem w tym zakresie jest redukcja ciśnienia wywieranego na tkanki miękkie pacjenta. Wśród działań umożliwiających osiągnięcie tego stanu autorzy wymieniają m.in.: • zmianę pozycji ułożenia ciała (odstępy czasowe indywidualne dla każdego chorego i dostosowane do jego stanu klinicznego); do dokumentowania może posłużyć 24-godzinna karta zmiany pozycji Lowthiana; • skuteczną kontrolę objawów umożliwiającą ww. działanie (ból, duszność, przykurcze). Ważną rolę w tym procesie mogą odgrywać farmakoterapia, psychoterapia, fizjoterapeuta lub terapeuta zajęciowy; • w sytuacjach trudnych zastosowanie ułożenia na boku pod kątem 30°; • zastosowanie sprzętu pozwalającego na prawidłowe rozproszenie ucisku: podkładek z plastycznego żelu, podpórek pod pięty i łokcie z poliuretanu; • materace przeciwodleżynowe różnej klasy dostosowane do stopnia zagrożenia [2].
Leżenie na plecach – głowa powinna być przedłużeniem tułowia, broda skierowana w kierunku mostka. Kończyny górne lekko odwiedzione, przedramiona z dłońmi uniesione dla zabezpieczenia przed obrzękiem. W tym celu wykorzystuje się poduszki, kliny lub zrolowane ręczniki. Kończyny dolne proste, bez rotacji zewnętrznej w stawach biodrowych (ryc. 1.).
Leżenie na boku – leżanka z opuszczonym zagłówkiem, plecy podparte wałkiem lub klinem, głowa podparta poduszką tak, aby nie było ucisku na staw mostkowo-obojczykowy. Pod kończynę górną i dolną dalszą od podłoża podkłada się wałek, kształtki lub poduszki, tak by kończyny były zgięte w stawach barkowych i łokciowych oraz biodrowych i kolanowych pod kątem 90° i znajdowały się na wysokości odpowiednio klatki piersiowej i miednicy. Kończyna dolna leżąca na podłożu powinna być prosta, a kończyna górna wysunięta lekko do przodu (ryc. 2.). Jeśli pacjent jest wydolny oddechowo i nie ma innych przeciwwskazań, można pozycje ułożeniowe rozszerzyć o leżenie przodem.
Leżenie na brzuchu – głowa zwrócona lekko w bok, małe poduszki pod podudzia, tak by palce stóp nie podwijały się. Kończyny górne na podłożu w lekkim odwiedzeniu. Porażone przedramię lekko w górze. Poszczególne pozycje ułożeniowe bezpieczne dla aparatu więzadłowo-kostnego przedstawiono na rycinie 3. Personel rehabilitacyjny wykonuje, w zależności od stanu pacjenta, szereg ćwiczeń – biernych, wspomaganych lub krążeniowych. Działania rehabilitacyjne mogą być rozszerzone o zabiegi fizykalne. Do zabiegów tych, mających na celu pobudzenie układu krążenia oraz układu mięśniowego, należą m.in. masaż suchy oraz zabiegi wodne pod postacią masaży podwodnych i wirowych całego ciała. W przypadku wystąpienia odleżyn personel pielęgniarski sprawuje holistyczną opiekę nad pacjentem, zajmuje się pielęgnacją rany odleżynowej. Działania pielęgnacyjno-lecznicze ran odleżynowych powinny obejmować [1, 2, 4]: • zachowanie ciągłości w ocenie i redukcji ogólnych i miejscowych czynników RRO, włączenie terapii wspomagających; • ocenę kliniczną odleżyny; • opracowanie łożyska owrzodzenia i profilaktykę/leczenie zakażenia; • optymalizację mikrośrodowiska łożyska rany, wybór opatrunków; • interwencje chirurgiczne i leczenie powikłań (rany głębokie IV i V stopnia wymagają już najczęściej interwencji chirurgicznej). Obecnie coraz szerzej w pielęgnacji rany przewlekłej, odleżynowej stosowane są opatrunki nowej generacji, które dają szansę na szybsze i skuteczniejsze leczenie [1, 4, 9–11]. Z kolei personel rehabilitacyjny w przypadku pojawienia się ran odleżynowych oprócz działań, jakie podejmował wcześniej, wykonuje zabiegi elektroterapeutyczne, światłolecznicze oraz poprawiające ukrwienie w okolicy odleżyny [12] (tab. 1.). Najważniejszą cechą tych zabiegów jest bezkontaktowość, czyli brak kontaktu z odleżyną i jej najbliższą okolicą dla zapewnienia odpowiednich warunków higienicznych. W profilaktyce i leczeniu odleżyn wykorzystuje się także materace przeciwodleżynowe, np. zmiennociśnieniowe [3, 4] (ryc. 4.). Nadmiernie napompowany materac przeciwodleżynowy – paradoksalnie – może stać się przyczyną odleżyn. Najbardziej narażone na ucisk są okolice: guzów kulszowych, pięt, wyrostka łokciowego oraz łopatki czy wreszcie potylicy [3].
Podsumowanie
Pomimo coraz szerszej wiedzy na temat profilaktyki i zapobiegania odleżynom, a także dużej znajomości procedur profilaktycznych, pielęgnacyjnych, rehabilitacyjnych i leczniczych, odleżyny nadal stanowią poważny problem leczniczy i pielęgnacyjny. Dlatego wczesne włączanie specjalistycznych procedur pielęgnacyjno-rehabilitacyjnych, zapewnienie sprzętu, udogodnień, opatrunków oraz całodobowe zabezpieczenie odpowiedniej liczby personelu medycznego może ograniczyć występowanie odleżyn.
Piśmiennictwo
1. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K, Jawień A. Odleżyny – profilaktyka i leczenie zachowawcze. Lekarz 2007; 6: 79-90. 2. Sopata M, Tomaszewska E, Głowacka A. Odleżyny – ocena ryzyka zagrożenia i profilaktyka Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 4: 165-9. 3. Gryglewski A. Odleżyny – profilaktyka i leczenie. Farmaceutyczny Przegląd Naukowy 2007; 11-12: 2-8. 4. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K. Zasady prowadzenia skutecznej profilaktyki ran odleżynowych. Wiad Lek 2006; 59: 842-7. 5. Mikołajewska E. Osoba ciężko chora lub niepełnosprawna w domu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008; 10-4. 6. Bromley I. Tetraplegia and paraplegia: a guide for physiotherapists. Sixth edition. Churchill Livingstone, London 2006; 73-94. 7. Mikołajewska E. Działania rehabilitacyjne i pielęgniarskie u osób z uszkodzonym OUN. Magazyn Pielęgniarki i Położnej 2006; 1-2: 41. 8. Zasady postępowania w profilaktyce i leczeniu odleżyn rekomendowane przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa przewlekle chorych i niepełnosprawnych. Załącznik nr 5 do zarządzenia nr 61/2007/DOZ. 9. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K, Jawień A. Wybrane aspekty leczenia ran przewlekłych. Przew Lek 2005; 5: 54-60. 10. Sopata M, Łuczak J. Profilaktyka i leczenie zachowawcze odleżyn. Cz. I. Zakażenia 2003; 4: 81-8. 11. Sopata M, Łuczak J. Profilaktyka i leczenie zachowawcze odleżyn. Cz. II. Zakażenia 2004; 1: 105-12. 12. Straburzyńska-Lupa A, Straburzyński G. Fizjoterapia. Wyd. III. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006; 100-22.
