Do we know what the minimal step count per day that would be beneficial for patients with claudication?

Wstęp

Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych (MTKD) jest jedną z trzech głównych manifestacji klinicznych ogólnoustrojowej miażdżycy. Początkowo choroba przebiega bezobjawowo, jednak już w 2. stadium (według klasyfikacji Fontaine’a) pojawia się jej charakterystyczny objaw – chromanie przestankowe [1]. Chromanie objawia się bólem mięśni kończyn dolnych podczas wysiłku i jego ustąpieniem po zaprzestaniu wysiłku. Jest ono skutkiem postępującego procesu miażdżycowego, który prowadzi do zwężenia i zamknięcia światła tętnic kończyn dolnych. Wysiłek fizyczny zwiększa zapotrzebowanie mięśni na tlen. Z powodu ograniczonego przepływu krwi w kończynach zapotrzebowanie na tlen u chorych z chromaniem przestankowym nie może zostać zaspokojone. Ból mięśni ma charakter bolesnego skurczu i zmusza chorego do przerwania wysiłku. Najczęściej pojawia się obwodowo od zwężenia lub niedrożności tętnicy. Ponieważ zmiany miażdżycowe lokalizują się przeważnie w tętnicy udowej powierzchownej i tętnicy podkolanowej, chromanie dotyczy zwykle podudzia [2]. Objawowe stadium MTKD, kiedy u chorego występuje chromanie przestankowe, cechuje stabilny przebieg. W ciągu 5-letniej obserwacji znacząca progresja choroby wystąpiła u około 25% chorych, natomiast u pozostałych 75% objawy były stałe. Pomimo łagodnego rokowania w zakresie nasilenia objawów MTKD, chorzy obarczeni są znacznym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca, udar mózgu czy zgon z przyczyn naczyniowych [3]. Ryzyko to jest większe w przypadku chorych prowadzących siedzący tryb życia [4]. Chromanie przestankowe ogranicza możliwości chodzenia chorych, a przez to ich zdolność do codziennej aktywności fizycznej. Biorąc pod uwagę fakt, że chodzenie jest jedną z głównych aktywności podejmowanych przez osoby starsze, wydaje się oczywiste, że wśród chorych z chromaniem dominuje siedzący tryb życia [5]. Co ciekawe, w tej grupie chorych wykazano, że podjęcie nawet niewielkiej aktywności fizycznej (mniej niż godzina tygodniowo) o intensywności większej niż lekka zmniejsza się ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w porównaniu z chorymi prowadzącymi siedzący tryb życia [6]. Z tego powodu w ocenie chorych z chromaniem przestankowym należy uwzględnić ich codzienną aktywność fizyczną. W dotychczasowych pracach poświęconych ocenie aktywności fizycznej chorych z chromaniem przestankowym autorzy wykorzystywali między innymi akcelerometry i pedometry [5, 7, 8], które mierzą odpowiednio wydatek energetyczny i liczbę kroków. Urządzenia te są przydatne do określenia całkowitej dziennej aktywności fizycznej. Postęp technologiczny przyczynił się do zwiększonej dostępności na rynku stosunkowo tanich monitorów aktywności fizycznej. Mogą one znaleźć zastosowanie w badaniach naukowych poświęconych ocenie aktywności fizycznej lub interwencjach mających na celu jej promocję. Głównym celem niniejszej pracy była ocena liczby kroków stawianych przez chorych z chromaniem przestankowym w ciągu dnia oraz ustalenie związku pomiędzy dzienną liczbą kroków a  możliwościami marszu. Ponadto w pracy analizowano wpływ palenia tytoniu na wyżej wymienione zmienne.

Materiał i metody

Kryteria kwalifikacji do badań

Do badania kwalifikowano chorych w wieku ≥ 50 lat z rozpoznaną MTKD (stopień 2. według Fontaine’a), z dystansem marszu w teście marszowym wynoszącym 100–300 m, wskaźnikiem ABI spoczynkowym < 0,9, objętych standardowym leczeniem farmakologicznym bez istotnych zmian w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Z badań wykluczono pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną, przebytym zawałem serca i/lub zabiegiem naczyniowym w ciągu ostatniego roku oraz innymi schorzeniami narządowymi ograniczającymi możliwości marszu i stanowiącymi przeciwwskazanie do podjęcia wysiłku. Na badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (nr zgody: 387/15). Chorzy wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniach.

Test marszowy na bieżni

Przed pierwszym badaniem pacjent został zapoznany ze specyfiką marszu na bieżni (marsz z prędkością 3,2 km/h, przy 0% kącie nachylenia bieżni, nie mniej niż 6 minut) [9]. Ból oceniany był na 5-stopniowej skali bólu, gdzie 1 – oznacza brak bólu, 2 – moment pojawienia się bólu, 3 – łagodny ból, 4 – umiarkowany ból, 5 – maksymalny ból. Czas pojawienia się chromania (CPC) – 2 według skali bólu, oraz maksymalny czas marszu (MCM) – 5 według skali bólu, były oceniane podczas stopniowanej próby marszowej na bieżni według Gardnera (prędkość 3,2 km/h, kąt nachylenia bieżni na początku próby 0% ze wzrostem kąta nachylenia o 2% co 2 minuty) [2, 10].

Ocena dziennej liczby kroków

Do oceny dziennej liczby kroków wykorzystano monitor Garmin Vivofit. Urządzenie jest wyposażone w 3-osiowy akcelerometr, który monitoruje liczbę kroków na dzień, wydatek energetyczny (kcal), statystyki snu oraz częstość skurczów serca (wymagany osobno czujnik tętna) [11]. Monitor noszony jest na nadgarstku. W pracy El-Amrawy’ego i wsp. [12] jego dokładność została oszacowana na 97,01%. Na potrzeby tej pracy do analizy wykorzystano zmienną średnią dzienną liczbę kroków. Badani zostali poinstruowani, aby bez przerwy przez 7 kolejnych dni nosić monitor na nadgarstku ręki niedominującej. Dane z urządzenia były pobierane do komputera przy użyciu aplikacji Garmin Express. Podobnie jak w innych badaniach w celu umożliwienia porównania uzyskanych danych między uczestnikami niezależnie od wieku, masy ciała, wysokości ciała i płci, monitory zostały zaprogramowane dla każdego uczestnika przy zastosowaniu identycznej masy, wysokości ciała, wieku oraz płci [13].

Analiza statystyczna

Do statystycznego opracowania wyników użyto programu Statistica 13.0. PL. Do zbadania rozkładu analizowanych zmiennych użyto testu Shapiro-Wilka. W celu określenia istotności różnic w zależności od rozkładu zmiennych zastosowano test t-Studenta lub U Manna- -Whitneya. Do zbadania związku pomiędzy zmiennymi ilościowymi wykorzystano korelację r-Pearsona. Testując związek pomiędzy zmiennymi kategorialnymi/nominalnymi, wdrożono korelację rho Spearmana. Różnice uznawano za istotne przy p < 0,05.

Wyniki

Badaniami objęto 46 pacjentów (32 mężczyzn) z rozpoznaną MTKD. Średnia wieku badanych wynosiła 69,9 ±5,84 lat, średnie BMI 26,85 ±3,67. Wśród badanych było 15 (33%) palaczy. Średni CPC i MCM wyniosły odpowiednio: 149,71 ±99,33 s oraz 395,91 ±201,05 s. Badani stawiali średnio 7251 ±3126 kroków dziennie. Trzynaście procent badanych (6/46) robiło 10 000 lub więcej kroków dziennie. U 59% badanych dzienna liczba kroków była niższa niż 7500 (średnia = 5231). Zaobserwowano istotną korelację pomiędzy dzienną liczbą kroków a MCM (rho = 0.31, p < 0.05). Badani, którzy zrobili dziennie mniej niż 7500 kroków mieli istotnie krótszy MCM w porównaniu z badanymi robiącymi ≥ 7500 kroków (p < 0,05). Wyniki przedstawiono w tabeli 1. Spośród 46 badanych u 10 zanotowano dzienną liczbę kroków < 5000. W tej podgrupie badanych obserwowano istotnie krótszy MCM (p < 0,05) niż u badanych robiących ≥ 5000 kroków dziennie. Przy progu 7000 kroków dziennie różnice nie były istotne statystycznie (p > 0,05). U 24 badanych robiących < 7000 kroków dziennie obserwowano jedynie nieistotną tendencję do krótszego MCM. Zauważono, że wśród osób aktualnie palących MCM był istotnie krótszy (p < 0,05), natomiast CPC oraz dzienna liczba kroków były gorsze w porównaniu z niepalącymi, różnice nie osiągnęły jednak poziomu istotności statystycznej (p > 0.05). Wyniki przedstawiono w tabeli 2.

Dyskusja

Najczęściej powtarzanym zaleceniem odnośnie do liczby kroków istotnej dla osiągnięcia korzyści zdrowotnych wśród dorosłych jest robienie 10 000 kroków dziennie [14, 15]. Badania wskazują, że zdrowi dorośli stawiają średnio około 4000–18 000 kroków dziennie [16]. Z upływem lat obserwuje się spadek dziennej liczby kroków, osoby w wieku 65 lat lub więcej robią ich średnio 6565 [15]. Jest to liczba, która może być osiągana podczas wykonywania codziennych rutynowych aktywności [14]. Wśród analizowanych badanych z chromaniem przestankowym średnia dzienna liczba kroków wyniosła 7251. Ta liczba zgodnie z podziałem zaproponowanym przez Tudor-Locke’a i wsp. [17] kwalifikuje ich do grupy “mało aktywnej” (5000–7499 kroków/dzień). Deficyt około 3000 kroków do wyznaczonego celu 10 000 kroków badani mogliby wyrównać poprzez zwiększenie aktywności, przy czym mogą to być aktywności podejmowane w warunkach domowych [14]. Z drugiej strony, należy pamiętać, że porównujemy wyniki badanych z chromaniem przestankowym z zaleceniami dla zdrowych dorosłych. W pracach innych autorów dzienna liczba kroków u pacjentów z chromaniem przestankowym wahała się pomiędzy 4498–6722 [7, 8, 18, 19], zatem były to jeszcze niższe wyniki niż u analizowanych badanych. W niniejszych badaniach zalecany próg 10 000 kroków dziennie osiągnęło 13% chorych. Podobne wyniki (15,7% pacjentów z chorobą tętnic obwodowych) zaobserwowano w pracy Gardnera i wsp. [18]. Czy wiemy, jaka minimalna dzienna liczba kroków będzie korzystna dla pacjentów z chromaniem? W analizowanej literaturze za próg, poniżej którego badany prowadzący siedzący lub mało aktywny tryb życia przyjmowano 7500, 7000 lub 5000 kroków dziennie [11, 20, 21]. Odnośnie do możliwości marszu z naszych badań wynika, że istotną granicą dla możliwości marszu jest robienie co najmniej 7500 kroków dziennie. Pacjenci stawiający co najmniej 7500 kroków mieli istotnie lepsze wyniki w teście marszowym na bieżni. W badaniach Gardnera i wsp. [20] obejmujących chorych z chromaniem przestankowym, u których przyjęto próg 7000 kroków dziennie, wykazano, że pacjenci stawiający więcej niż 7000 kroków dziennie mieli lepszą sprawność funkcjonalną (ocenianą za pomocą 6-miutowego testu marszowego) oraz zależną od zdrowia jakość życia niż pacjenci poniżej tego progu. W niniejszych badaniach, stosując podział badanych według granicy 7000 kroków dziennie, nie obserwowaliśmy istotnych różnic pomiędzy badanymi w zakresie możliwości marszu w teście na bieżni. Z kolei przy zastosowaniu progu 5000 kroków zaproponowanego przez Tudor-Locke’a i wsp. [21] zaobserwowaliśmy istotnie krótszy MCM dla osób stawiających mniej niż 5000 kroków dziennie. W naszych badaniach w grupie tej było tylko 10 chorych, zatem obserwację należałoby potwierdzić na większej grupie. Nasze badania potwierdzają istotną zależność pomiędzy dzienną liczbą kroków a maksymalnym czasem marszu, mierzonym podczas testu marszowego na bieżni (rho = 0.31). Wyniki te są zgodne z dotychczas opublikowanymi pracami: Sieminski i wsp. (r = 0.36) [5], Gardner i wsp. (r = 0.314) [22] oraz Nasr i wsp. (r = 0.35) [19]. Wiele uwagi poświęca się poszukiwaniom skutecznych działań mających na celu zwiększenie aktywności fizycznej pacjentów z chromaniem przestankowym. W metaanalizie van den Houtena i wsp. [23] wskazano, że udział w nadzorowanych ćwiczeniach prowadzi do umiarkowanego wzrostu codziennej aktywności fizycznej. W tej samej pracy zasugerowano, że objęcie pacjenta programem ćwiczeń domowych lub rewaskularyzacją może przynieść podobne korzyści. Niestety, zalecany w wytycznych nadzorowany trening marszowy na bieżni w większości krajów, w tym w Polsce, nie jest refundowany. W przypadku programów nienadzorowanych wielu pacjentów z upływem czasu nie przestrzega zaleceń treningowych [24]. Na ograniczoną aktywność fizyczną chorych z MZKD wskazują również badania Cierzniakowskiej i wsp. [25]. Na stwierdzenie „jestem aktywny, wykonuję regularnie ćwiczenia gimnastyczne lub spaceruję” pozytywnie odpowiedziało tylko 3% wszystkich badanych, na największe ograniczenie aktywności fizycznej wskazywała podgrupa chorych z MTKD. W kilku pracach próbowano wskazać czynniki ograniczające podejmowanie aktywności fizycznej przez chorych z chromaniem przestankowym. Ukachukwu Abaraogu i wsp. [26] w przeglądzie systematycznym podzielli je na bariery osobiste (związane z chodzeniem) i środowiskowe. Ich znajomość, jak również świadomość najskuteczniejszych strategii pokonywania tych barier jest niezbędna w planowaniu działań ukierunkowanych na zwiększenie aktywności fizycznej chorych z chromaniem. Jednym z wymienianych czynników ograniczających aktywność fizyczną oraz możliwości marszu jest palenie. W naszych badaniach palacze w porównaniu z osobami niepalącymi mieli istotnie krótszy maksymalny czas marszu. Czas pojawienia się chromania, jak i dzienna liczba kroków również były gorsze w porównaniu z niepalącymi, jednak różnice nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej. Podobne obserwacje w zakresie dystansu ocenianego podczas testu na bieżni zanotowali Fritschi i wsp. [27]. Gardner i wsp. [28] zaobserwowali, że palacze w porównaniu z niepalącymi prezentowali mniej aktywny tryb życia. Wyniki publikowanych badań nie są jednak jednoznaczne – Farah i wsp. [29] nie stwierdzili na przykład istotnego wpływu statusu palacza na aktywność fizyczną i sprawność funkcjonalną pacjentów z chromaniem. Co ważne, palenie nie ogranicza korzyści płynących z udziału w nadzorowanym treningu w zakresie między innymi poprawy możliwości chodu i codziennej aktywności fizycznej [30]. Biorąc pod uwagę powyższą obserwację oraz wyjściowo gorsze wyniki pacjentów palących w porównaniu z niepalącymi, grupa palaczy powinna być szczególnie zachęcana do podjęcia regularnej aktywności, w tym do uczestnictwa w nadzorowanych treningach. Potwierdzają to również badania Garga i wsp. [31] wskazujące, że chorzy z chromaniem najsłabiej oceniani pod względem sprawności funkcjonalnej odnoszą największe korzyści po zwiększeniu swojej aktywności fizycznej. W tej samej pracy zaobserwowano, że u pacjentów z wyższym poziomem aktywności fizycznej w życiu codziennym dochodziło do znacznie mniejszego pogorszenia funkcji w ciągu 4-letniej obserwacji w porównaniu z niższym wyjściowo poziomem aktywności fizycznej. Istotną kwestią pozostaje odnalezienie skutecznego sposobu na zwiększenie aktywności fizycznej pacjenta z chromaniem przestankowym. Może dla części pacjentów skutecznym narzędziem motywującym byłoby regularne monitorowanie aktywności za pomocą pedometrów? Metaanaliza Kanga i wsp. [32] wskazała, że zastosowanie pedometrów związane było ze zwiększeniem u badanych dziennej liczby kroków średnio o 2000. Z kolei w metaanalizie Chana i wsp. [33] zasugerowano, że interwencje z użyciem monitorów aktywności są korzystne dla poprawy możliwości marszu i jakości życia chorych z chromaniem. Autorzy zaznaczyli jednak, że uwzględnione prace badawcze posiadają liczne ograniczenia, dlatego istnieje potrzeba dalszych badań w tym zakresie.

Wnioski

Wyniki niniejszych badań potwierdzają doniesienia innych autorów o związku obniżonej aktywności fizycznej z gorszymi możliwościami marszu mierzonymi podczas testu na bieżni u chorych z chromaniem przestankowym. Wskazują również, że minimalna dzienna liczba kroków, która powinna być zalecana chorym z chromaniem w celu uzyskania istotnie lepszych wyników w zakresie możliwości marszu, wynosi co najmniej 7500.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo