Diagnostyka różnicowa obrzęków na podstawie badania fizykalnego
Chłonka jest płynem o dużej zawartości białka, przemieszczającym się z przestrzeni międzykomórkowej naczyniami chłonnymi przez węzły limfatyczne i pnie limfatyczne do układu żylnego. W ciągu każdej doby ok. 3 do 5 l chłonki przemieszcza się z tkanek do krążenia żylnego. Zarówno niedorozwój naczyń limfatycznych, jak i ich uszkodzenie, prowadzące do niedrożności dróg limfatycznych, powoduje, iż limfa zalega w tkankach i tworzy obrzęk limfatyczny. Początkowo obrzęk ten podlega zmianom dzienno-nocnym, co oznacza, że jest mniejszy po spoczynku nocnym, jednak z czasem odpoczynek nocny nie wpływa na zmniejszanie obrzęku. Stała obecność nadmiaru limfy w tkankach prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego, włóknienia i zmiany napięcia tkanek, a w konsekwencji do utrwalenia obrzęku limfatycznego. W pierwszej fazie obrzęki limfatyczne wykazują pewną elastyczność, co oznacza, że ucisk palcem nie powoduje powstania zagłębienia. W fazie drugiej tkanki są już bardzo zwłókniałe – nawet silny ucisk nie prowadzi do odkształcenia zmienionej chorobowo kończyny i powstania tzw. dołka [1, 2]. Te właściwości już w pobieżnym badaniu fizykalnym pozwalają na odróżnienie obrzęków limfatycznych od powstałych w wyniku niewydolności serca lub przewlekłej niewydolności żylnej. W obu wymienionych schorzeniach obrzęki są ciastowate i ucisk palcem łatwo prowadzi do powstania zagłębienia, które wymaga pewnego czasu, aby odkształcenie wróciło do pierwotnych obrysów. Niezwykle pomocny w rozpoznaniu obrzęków limfatycznych jest objaw Stemmera, tj. poprzeczny rowek na grzbiecie palców stopy, zazwyczaj na paluchu i/lub palcu drugim (ryc. 1.). Rowek ten jest widoczny między dwoma poduszkowatymi uniesieniami obrzękłych tkanek, które są zbiornikami bogatobiałkowej limfy. Nie można uchwycić tak zmienionych tkanek w fałd [3].
Wpływ pozycji ciała na przepływ chłonki – dobór wykonywanego zawodu
Zarówno pozycja stojąca, jak i długotrwałe siedzenie z opuszczonymi nogami nie sprzyjają odpływowi chłonki z kończyn dolnych. Fakt ten należy uwzględnić w doborze wykonywanego zawodu. Nie są zatem wskazane zawody, takie jak fryzjer czy sprzedawca w sklepie. Praca biurowa wymaga np. przerw w wielogodzinnym siedzeniu za biurkiem, wskazane byłyby spacery co 2–3 godz. oraz jeszcze korzystniejsze siedzenie po amerykańsku przez 10–15 min kilka razy dziennie [4].
Wpływ temperatury otoczenia
Osoby z obrzękami limfatycznymi winny unikać niekorzystnego działania wysokich temperatur. Dotyczy to nasłoneczniania, a zatem doboru miejsca i czasu wakacyjnego odpoczynku. Należy również unikać sauny, a w warunkach domowych przesadnie gorących kąpieli.
Składowe leczenia zasadniczego
Efektywne leczenie obrzęków limfatycznych jest możliwe dzięki kompleksowej fizjoterapii, która obejmuje: • ręczny drenaż chłonny; • kompresjoterapię, czyli terapię uciskową, tj. – kompresję pneumatyczną, – bandażowanie kończyny, – noszenie elastycznych pończoch lub podkolanówek; • ćwiczenia fizyczne ze szczególnym uwzględnieniem ćwiczeń oddechowych; • okresowe odpoczynki z uniesioną kończyną dolną [5].
Różnica między masażem klasycznym a masażem limfatycznym
Wymienione w śródtytule dwa rodzaje masażu różnią się zasadniczo. O ile zadaniem masażu klasycznego jest przekrwienie mięśni i działanie na tkanki ułożone głęboko, o tyle masaż limfatyczny nie może powodować wzrostu miejscowej ciepłoty i jest powierzchowny. Taka zasada wynika z obserwacji, że lokalna ciepłota powoduje zwiększoną produkcję chłonki. Istotą masażu limfatycznego jest mechaniczne przemieszczenie chłonki proksymalnie, stąd bardziej właściwą nazwą jest drenaż limfatyczny. Celem drenażu limfatycznego jest opróżnienie drobnych, powierzchownych naczyń chłonnych oraz obkurczenie większych, głębiej położonych. W ten sposób przemieszcza się dośrodkowo chłonkę, tworząc odciążone łożysko dla spływu limfy z tkanek obwodowych. Drenaż limfatyczny to w praktyce delikatne techniki, takie jak głaskanie, rozcieranie czy uciski. Wolny przepływ chłonki wymusza wolne wykonywanie opisanych technik. Pozostaje kwestią otwartą czy można/należy stosować środki poślizgowe w drenażu limfatycznym. Orientacyjnie, masaż limfatyczny jednej kończyny wymaga wykonywania czynności manualnych przez ok. 30 min. Drenaż kończyny dolnej rozpoczyna się od obszarów niezajętych obrzękiem, tj. brzucha, klatki piersiowej i kolejno węzłów pachwinowych. Następnie masaż obejmuje udo, podudzie i stopę, zachowując na każdym z tych poziomów dośrodkowy kierunek ruchów. Należy uwzględnić, że miejsca większego nagromadzenia chłonki, czyli tkanki ocenione przez fizjoterapeutę jako bardziej obrzękłe i twarde, wymagają szczególnego opracowania [6].
Kompresjoterapia
Kompresjoterapią nazywa się te metody, które wywierają ucisk na kończynę z zewnątrz. Ucisk ten zwiększa odpływ zarówno z żył, jak i chłonki, a ponadto przeciwdziała gromadzeniu płynu w przestrzeniach pozanaczyniowych. Zastosowanie w kompresjoterapii znajdują aparatura do masażu pneumatycznego, wielowarstwowe bandażowanie bądź zakładanie pończoch elastycznych. Przerywaną kompresję pneumatyczną nazywa się również masażem pneumatycznym. Taki masaż wykonuje się bezpośrednio po drenażu ręcznym. Nie zaleca się, aby kompresję pneumatyczną wykonywać bez wcześniejszego drenażu limfatycznego. Celem kompresji jest szybkie usunięcie chłonki z zajętej kończyny. Specjalnie skonstruowany rękaw pneumatyczny wytwarza zmienne ciśnienie w formie cyklicznych faz kompresji i dekompresji. Kolejne komory mankietu wywierają nacisk na stopę, następnie na podudzie i udo, powodując tym samym przemieszczanie zastoinowej limfy. Siła nacisku zależy od rodzaju obrzęku i tolerancji chorego na ucisk. Kompresja pneumatyczna nie może być bolesna ani powodować dyskomfortu. Kolejnym etapem leczenia obrzęku limfatycznego kończyny dolnej jest wielowarstwowe bandażowanie. Odpowiednio założone bandaże ułatwiają wnikanie płynu śródmiąższowego do początkowych naczyń chłonnych, co pozwala utrzymać uzyskany masażem ręcznym i pneumatycznym efekt terapeutyczny. Bandaże należy założyć tak, aby nie powodowały upośledzenia ruchomości w stawach ani też ograniczenia wykonywania zaleconych ćwiczeń. Na początku podjętej terapii korzystne jest noszenie bandaża przez całą dobę, stąd też powinien to być bandaż mało elastyczny [7]. Jeśli pacjent źle toleruje ucisk, wówczas zaleca się zakładanie bandaża przynajmniej na cały dzień. W miarę jak postępowanie to przynosi zadawalający efekt w postaci zmniejszenia obrzęku, rygorystyczne bandażowanie można zastępować elastyczną pończochą bądź podkolanówką. Chorego należy pouczyć, aby pończochę/podkolanówkę zakładał rano, jeszcze przed opuszczeniem kończyn poza łóżko i nosił ją przez cały dzień.
Ćwiczenia fizyczne
Chory wykonuje ćwiczenia fizyczne w pozycji horyzontalnej na wznak z niewielkim uniesieniem kończyn. Ćwiczenia prowadzi się w podkolanówce bądź z bandażami na kończynie objętej obrzękiem. Choremu zaleca się wykonywanie ćwiczeń imitujących jazdę na rowerze oraz naprzemienne zginanie grzbietowe i podeszwowe stóp, a także wykonywanie kółek w stawach skokowych. Ćwiczenia trwają zwykle ok. 10 min, a ich intensywność powinna być tak dobrana, aby nie powodować przekrwienia mięśni, co mogłoby nasilić obrzęk. Pacjentowi zaleca się wykonywanie kilka razy dziennie ćwiczeń oddechowych torem przeponowym. W czasie powolnego, głębokiego wdechu chory uwypukla brzuch, a przy wydechu brzuch się zapada. Takie ćwiczenia powodują wypieranie chłonki w kierunku dogłowowym.
Świadomość leczenia długofalowego
Niewydolność naczyń limfatycznych, w wyniku której powstaje obrzęk, jest schorzeniem przewlekłym (ryc. 2.). Nie da się przewidzieć, u których pacjentów leczenie przyniesie spodziewaną poprawę, u których zaledwie wstrzyma postęp schorzenia, a u których nie przyniesie poprawy [8]. Taki stan rzeczy wymaga rzeczowego wyjaśnienia pacjentowi istoty tego przewlekłego schorzenia. W tym względzie nie do przecenienia jest rola psychologa, rozmowa bowiem winna stanowić zdecydowaną zachętę do codziennego reżimu leczenia.
Zalecenia ogólne dla chorego
Chory winien chronić skórę obrzękłej kończyny przed wszelkimi urazami, a szczególnie zadrapaniem przez zwierzęta. Korzystne jest stosowanie delikatnych mydeł, dokładne osuszanie kończyny, a następnie nawilżanie kremami hipoalergicznymi. Potrzeba pielęgnacji skóry jest wynikiem obniżonej odporności obrzękłych tkanek. Choremu zaleca się, aby utrzymywał należną wagę, ponieważ leczenie osób z nadwagą jest mniej efektywne. Obuwie należy dobrać tak, aby nie powodowało otarć i zaczerwienia. Powinno ono zapewniać odpowiednią ruchomość stawu skokowego. Choremu należy uświadomić, że stosowanie leków odwadniających jest postępowaniem niewłaściwym, bowiem usunięcie wody zwiększa stężenie białek uwięzionych w tkankach, pogłębia stan zapalny i włóknienie tkanek objętych obrzękiem limfatycznym. Stosowanie leków usprawniających krążenie żylne może przynieść poprawę wówczas, gdy obrzękowi limfatycznemu towarzyszy niewydolność żylna.
Jak reagować na stan zapalny skóry objętej obrzękiem?
W razie zaczerwienia skóry i podwyższonej temperatury ciała, wskazującymi na wysokie prawdopodobieństwo infekcji paciorkowcami, chory powinien niezwłocznie zgłosić się do lekarza. Najkorzystniejsze byłoby – wzorem instytucji w niektórych krajach Europy – skierowanie chorego do ośrodka, w którym działa wielodyscyplinarny zespół, co stanowi zasadniczy warunek uzyskania optymalnych wyników. W skład tego zespołu wchodzą lekarze, fizjoterapeuci, pielęgniarki i psycholodzy [9–11].
Piśmiennictwo
1. O’Brien JG, Chennubhotla SA, Chennubhotla RV. Treatment of Edema. Am Fam Physician 2005; 71: 2111-8. 2. Bieda J, Sopata M. Obrzęk chłonny – klasyfikacja, diagnostyka i leczenie. Prz Flebol 2004; 12: 21-7. 3. Stemmer R. Stemmer’s sign – possibilities and limits of clinical diagnosis of lymphedema. Wien Med Wochenschr 1999; 149: 85-6. 4. Spannbauer A, Danek J. Kompleksowa fizjoterapia w leczeniu obrzęków limfatycznych kończyn dolnych. Prz Flebol 2006; 14: 151-5. 5. Ochałek K, Grądalski T, Dziura I. Ocena efektów leczenia fizjoterapeutycznego obrzęku chłonnego w praktyce. Rehabil Med 2006; 10: 37-41. 6. Grądalski T, Białoń A. Zarys patofizjologii i postępowania w obrzęku limfatycznym w opiece paliatywnej. Twój Magazyn Medyczny 2004; 12: 15-9. 7. Vignes S, Boursier V, Trevidic P. Interest of cutaneous resection after reduction of volume by decongestive physiotherapy in huge primary lymphedema of lower limb. J Mal Vasc 2005; 30: 181-5. 8. Gironet N, Baulieu F, Giraudeau B, et al. Lymphedema of the limb: predictors of efficacy of combined physical therapy. Ann Dermatol Venereol 2004; 131: 775-9. 9. Tiwari A, Myint F, Hamilton G. Management of lower limb lymphoedema in the United Kingdom. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 311-5. 10. Doś J, Górska-Doś M, Szuba A. The intergrated and interdiscyplinary treatment of chronic lymphedema. Rocz Akad Med Bialymst Supl 2005; 50 Suppl 1: 141-4. 11. Humble CA. Lymphedema: incidence, pathophysiology, management, and nursing care. Oncol Nurs Forum 1995; 22: 1503-9.
