Evaluation of patients adjustment to living with stoma

Wstęp
Wzrost zachorowalności na choroby nowotworowe układu pokarmowego w Polsce utrzymuje się w okresie ostatnich 30 lat. Rak jelita grubego klasyfikuje się na trzecim miejscu jako przyczyna zachorowalności i zgonów wśród chorób nowotworowych [1, 2]. Współcześnie dąży się w chirurgii jelita grubego do zachowania fizjologicznej drogi wydalania, jednak nie zawsze jest to możliwe. Wyłonienie stomii jelitowej jest dla większości pacjentów krytycznym wydarzeniem życiowym i powoduje u nich poczucie inwalidztwa. Ta grupa chorych wymaga wyjątkowej troski oraz szczególnej opieki ze strony personelu medycznego, a także rodziny i bliskich. Wsparcie społeczne przyczynia się do lepszego zrozumienia przez chorego własnej sytuacji życiowej, zwiększa umiejętność radzenia sobie z chorobą, a także pozwala zrozumieć choremu, że sytuacja, w której się znalazł, może mieć pewną wartość i sens [3]. Proces readaptacji chorego rozpoczyna się w czasie pobytu chorego szpitalu i bardzo istotną rolę odgrywa w nim edukacja chorego. Zaangażowanie samego chorego i zespołu opiekującego się nim mają ogromny wpływ na uzyskanie przez osobę ze stomią pełnej niezależności w codziennym życiu i integracji społecznej [4]. Duży wpływ na późniejszą jakość życia i adaptację do zaistniałej, trudnej sytuacji zdrowotnej tych chorych ma jakość opieki pielęgniarskiej i całego zespołu terapeutycznego. Pacjent, który na wszystkich etapach choroby był otoczony profesjonalną opieką, ma szanse osiągnięcia wysokiej jakości życia [5].
Cel pracy
Celem pracy była ocena przystosowania się chorych do życia ze stomią jelitową.
Materiał i metody
Badania przeprowadzono w maju i czerwcu 2008 r. w grupie 30 osób z wyłonioną stomią jelitową, za pomocą sondażu diagnostycznego. Badania prowadzone były w Klinice Chirurgii Ogólnej SPZOZ Wojewódzkiego Szpitala im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy oraz wśród osób biorących udział w spotkaniach organizowanych dla osób ze stomią w ramach grup wsparcia Pol-Ilko. Do badań wykorzystano własny kwestionariusz ankiety stworzony na potrzeby tej pracy. Kwestionariusz zawierał pytania ogólne i szczegółowe. Ponadto wykorzystano narzędzia badawcze: 1. Inwentarz zachowań zdrowotnych (IZZ) – zawierający 24 stwierdzenia, podzielone na 4 kategorie opisujące zachowania zdrowotne. Ocenie podlegają takie zachowania, jak prawidłowe nawyki żywieniowe, zachowania profilaktyczne, praktyki zdrowotne i pozytywne nastawienie psychiczne. 2. Skala akceptacji choroby (AIS) – zawierająca 8 stwierdzeń opisujących negatywne konsekwencje złego stanu zdrowia. Suma uzyskanych punktów jest ogólną miarą stopnia akceptacji swojej choroby. 3. Skala satysfakcji z życia (SWLS) – badany ocenia, w jakim stopniu każde z wymienionych 5 stwierdzeń odnosi się do jego dotychczasowego życia. Uzyskane wyniki badań opracowano za pomocą metod statystycznych. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Collegium Medicum w Bydgoszczy 9.05.2008 r.
Charakterystyka grupy badawczej

Płeć
Badana grupa liczyła 30 osób ze stomią, w tym 16 kobiet i 14 mężczyzn (ryc. 1.).
Wiek
W badaniu brały udział osoby w przedziale wiekowym 26–85 lat (ryc. 2.). Wiek kobiet zawierał się w zakresie 26–80 lat, a mężczyzn 26–85 lat.
Miejsce zamieszkania
Tylko 1 osoba ankietowana (kobieta, 72 lata) była mieszkanką wsi. Pozostałe osoby mieszkały w mieście, co stanowi 96,6% badanych.
Aktywność zawodowa
Spośród ankietowanych osób 7 było aktywnych zawodowo. Były to osoby w wieku 26–62 lat, u których zabieg operacyjny wyłonienia stomii przeprowadzono 4 mies. przed rozpoczęciem omawianego badania. Pozostałe osoby to emeryci i renciści.
Wykształcenie
Niemal połowa ankietowanych osób miała wykształcenie średnie (ryc. 3.).
Rodzaj wyłonionej stomii
Osoby z wyłonioną kolostomią stanowiły 77%, pozostała część grupy miała wyłonioną ileostomię (ryc. 4.).
Okres życia ze stomią
Wśród osób ankietowanych, w chwili prowadzenia badań, 14 osób żyło ze stomią dłużej niż 5 lat, natomiast u 11 zabieg wyłonienia stomii był przeprowadzony nie wcześniej niż rok przed zakwalifikowaniem do badania (ryc. 5.).
Wyniki badań
W kwestionariuszu ankiety umieszczone zostało pytanie dotyczące samodzielności w wymianie woreczków stomijnych. Do wymiany woreczków z niewielką pomocą innych przyznało się 7 osób. Ze względu na przyjęty pogląd, iż w zaopatrywaniu ileostomii mogą występować większe trudności niż w zaopatrywaniu kolostomii, podjęto próbę analizy, czy rodzaj posiadanej stomii wpływa na samodzielność jej pielęgnowania (tab. 1.) (χ²: 5,83; df=1; p=0,0157). Na samodzielność wymiany woreczków istotny wpływ może mieć również czas, jaki upłynął od wyłonienia stomii (tab. 2.). Im okres ten był krótszy, tym częściej osoby ze stomią korzystały z pomocy innych (χ²: 4,75; df=1; p=0,0293). Skala akceptacji choroby służy do oceny przystosowania się osoby badanej do choroby lub niepełnosprawności, a w prowadzonych badaniach do stomii. Skala zawiera 8 stwierdzeń, w stosunku do których respondenci wyrażają swój stosunek na skali 1–5 punktów (ryc. 6.). W tab. 3. przedstawiono średnią arytmetyczną uzyskanych wartości dla poszczególnych stwierdzeń. Jedna czwarta badanych zdecydowanie podkreśla, że ma kłopoty z przystosowaniem się do ograniczeń narzuconych przez chorobę (ryc. 7.). Stanowi to większy problem dla kobiet. Ze stwierdzeniem 7.: Nigdy nie będę samowystarczalny w takim stopniu, w jakim chciałbym być, nie zgadza się i zdecydowanie nie zgadza się 16 (53%) osób. Na ryc. 8. zobrazowano stopień przystosowania się osób ankietowanych do choroby/stomii, który kształtuje się na poziomie średnim. Tylko jedna osoba osiągnęła maksymalną liczbę 40 punktów. Satysfakcję z życia respondentów oceniano na podstawie skali SWLS. Każdy ankietowany odnosił się do poszczególnych 5 stwierdzeń, określając w punktacji od 1 – zupełnie nie zgadzam się, do 7 – całkowicie zgadzam się. średnie wyniki przedstawiono w tab. 4. Na podstawie uzyskanych danych można określić, że wysoki stopień satysfakcji z życia osiągnęło 30% ankietowanych, przeciętny 40%, natomiast niski 30% (ryc. 9.). Zdecydowana większość badanych w stosunku do zdania Jestem zadowolony z mojego życia odpowiada: raczej zgadzam się, zgadzam się i całkowicie zgadzam się (ryc. 10.). W Inwentarzu zachowań zdrowotnych zawierającym 24 stwierdzenia pogrupowane w 4 kategoriach określano stopień nasilenia zachowań sprzyjających zdrowiu. Po analizie i porównaniu uzyskanych wyników z grupą normalizacyjną obserwuje się (ryc. 11.–14.): • wyższe wyniki w grupie badanej w stwierdzeniach: 3. Poważnie traktuję wskazówki osób wyrażających zaniepokojenie moim stanem zdrowia, 11. Staram się unikać zbyt silnych emocji, stresów i napięć, 15. Mam przyjaciół i uregulowane życie rodzinne oraz 23. Myślę pozytywnie; • niewiele niższe wyniki dla stwierdzeń 7. Unikam sy- tuacji, które wpływają na mnie przygnębiająco i 19. Unikam takich uczuć, jak gniew, lęk i depresja; • tylko w punkcie 18. Staram się dowiedzieć jak inni unikają chorób – grupa badana osiągnęła niższe wyniki od grupy normalizacyjnej; • dla wszystkich pozostałych elementów wyszczególnionych jako zachowania profilaktyczne (2. Unikam przeziębień, 6. Mam zanotowane numery służb pogotowia, 10. Przestrzegam zaleceń lekarskich wynikających z moich badań, 14. Regularnie zgłaszam się na badania lekarskie, 22. Staram się uzyskać informacje medyczne i zrozumieć przyczyny zdrowia i choroby) wskaźniki kształtują się na stosunkowo wyższym poziomie niż w grupie normalizacyjnej; • obydwie grupy w zakresie stwierdzenia 1. Jem dużo warzyw i owoców osiągnęły jednakowy wynik; • dla pozostałych elementów: 5. Ograniczam spożywanie tłuszczów zwierzęcych, cukru, 9. Dbam o prawidłowe odżywianie, 13. Unikam spożywania żywności z konserwantami, 17. Unikam soli i silnie solonej żywności, 21. Jem pieczywo pełnoziarniste nieznacznie wyższe wyniki prezentuje grupa badana; • w odniesieniu do praktyk zdrowotnych wszystkie wyniki osiągane przez grupę badaną są wyższe od grupy normalizacyjnej (4. Wystarczająco dużo odpoczywam, 8. Unikam przepracowania, 12. Kontroluję swoją wagę ciała, 16. Wystarczająco dużo śpię, 20. Ograniczam palenie tytoniu, 24. Unikam nadmiernego wysiłku fizycznego). Omówienie wyników Zdrowie jest wartością najbardziej pożądaną przez każdego człowieka. Daje ono zdolność do pełnienia funkcji życiowych, wzmacnia poczucie pewności i bezpieczeństwa. Choroba natomiast powoduje ograniczenia w normalnym funkcjonowaniu człowieka i zmusza do przystosowania się do zaistniałej sytuacji. Przykładem może być operacja wytworzenia stomii jelitowej, która w pewnym stopniu okalecza człowieka i pozbawia możliwości kontroli nad jedną z podstawowych funkcji organizmu – wydalaniem [6]. Dotychczasowe badania [6, 7] wykazują, że ileostomia sprawia pacjentom więcej problemów w pielęgnacji i osoby te częściej korzystają z pomocy innych przy czynnościach higienicznych i zaopatrywaniu stomii. Uzyskane wyniki badań własnych (χ²: 5,83; df=1; p=0,0157) potwierdzają doniesienia Glińskiej [6] i Kirkwooda [8] o niższym poziomie życia pacjentów z ileostomią w porównaniu z wyłonioną kolostomią. W niniejszej pracy podjęto próbę analizy wpływu czasu, jaki upłynął od wyłonienia odbytu brzusznego, na samodzielność w czynnościach pielęgnacyjnych. Z badań wynika, że pacjenci mający stomię dłużej niż rok wykazują większe zdolności do samoopieki. Adaptację do zmienionych warunków życia uwarunkowanych stanem zdrowia próbowano przeanalizować za pomocą pytań dotyczących przystosowania i zaakceptowania następstw choroby. W badanej grupie stopień przystosowania do stomii kształtuje się na poziomie średnim. Część badanych zwraca uwagę, iż występują u nich problemy z przystosowaniem się do nowej, trudnej sy- tuacji życiowej. W piśmiennictwie spotkać się można z twierdzeniem, iż mężczyźni lepiej przystosowują się do życia ze stomią [9]. Prezentowane w niniejszej pracy badania także potwierdzają tą zależność. Kobiety mają większy problem z akceptacją choroby i ograniczeń narzucanych przez nią. Decydującym czynnikiem wpływającym na niższy stopień akceptacji stomii u kobiet jest obniżenie własnej wartości i atrakcyjności seksualnej, niezadowolenie z własnego wyglądu. Posiadanie stomii jelitowej wywiera ogromny wpływ na różne sfery życia pacjentów, w dużej mierze również na życie intymne [2, 9, 10]. Ponad połowa ankietowanych osób nie zgadza się ze stwierdzeniem, że nigdy nie będą samodzielni w takim stopniu, w jakim chcieliby być. Mimo iż literatura podaje, że wyłonienie stomii jelitowej powoduje u chorych istotne ograniczenia, zwłaszcza emocjonalne i społeczne, oraz obniża jakość ich życia [11], to prowadzone badania wykazują, iż większość osób ze stomią jest zadowolona ze swojego życia. Zatem wysoki stopień satysfakcji z życia osiągnęło 30% ankietowanych, natomiast przeciętny 40%. Fakt ten można tłumaczyć akceptacją stomii jako metody leczenia ratującej życie [2]. W grupie ankietowanych 48% stanowiły osoby żyjące ze stomią powyżej 5 lat, a grupa 14% to osoby mające stomię od 1–5 lat, można domniemywać, iż czas, jaki upłynął od wyłonienia stomii, wpłynął korzystnie na ogólną satysfakcję z życia tych pacjentów i adaptację do życia ze stomią. W badaniach dokonano również analizy zachowań sprzyjających zdrowiu. Głównym motorem do podejmowania zachowań zdrowotnych jest motywacja utrzymania czy odzyskania zdrowia. Na podstawie zgromadzonych podczas badań danych można stwierdzić, że osoby ze stomią prezentują wysokie nasilenie zachowań zdrowotnych we wszystkich kategoriach – w zakresie prawidłowych nawyków żywieniowych, zachowań profilaktycznych, pozytywnego nastawienia psychicznego i praktyk zdrowotnych. Porównanie wyników grupy badanej z grupą normalizacyjną [12] w zakresie prawidłowego snu, odpoczynku, unikania wysiłku fizycznego daje korzystniejsze wyniki dla grupy badanej. Być może na te parametry ma wpływ czynnik aktywności zawodowej – niemal 77% respondentów to renciści i emeryci. Kolejne porównywane stwierdzeń – Przestrzegam zaleceń lekarskich wynikających z moich badań i Regularnie zgłaszam się na badania lekarskie – gdzie grupa badana osiąga wyższe wyniki, mogą wynikać z faktu zachorowania, przebycia zabiegu operacyjnego i względnego odzyskania zdrowia. Na podkreślenie zasługuje parametr – Mam przyjaciół i uregulowane życie rodzinne – wyróżniony przez grupę badaną, który istotnie wpływa na adaptację do życia ze stomią [10, 13, 14]. Na nasilenie zachowań zdrowotnych w grupie osób ze stomią, szczególnie w pozyskiwaniu informacji na temat zdrowia i choroby, może mieć również wpływ proces edukacji tych osób w czasie pobytu w szpitalu. Zakres działań edukacyjnych prowadzonych przez zespół terapeutyczny obejmuje m.in. prawidłowe odżywianie, zapobieganie powikłaniom, czynności higieniczno-pielęgnacyjne, wskazywanie źródeł wsparcia [8, 14–16]. Dostarczane chorym poradniki zawierają treści mówiące o unikaniu żywności zawierającej konserwanty, kontroli masy ciała, prowadzeniu regularnego trybu życia, unikaniu wysiłku fizycznego, zarazem podkreślając możliwości zachowania kontaktów towarzyskich, wykonywania ulubionych zajęć i kontroli w poradni stomijnej [17–19]. Treści edukacyjne znajdują odzwierciedlenie w zgromadzonych danych. Osoby ze stomią w zakresie zachowań zdrowotnych osiągają zdecydowanie wyższe wartości niż badani studenci [20] i pacjenci ze schorzeniami naczyń obwodowych [21] oraz nieco niższe wyniki niż kobiety po mastektomii [22].
Wnioski
1. Rodzaj stomii wpływa na samodzielność jej pielęgnowania. 2. W początkowym okresie życia ze stomią respondenci korzystali z pomocy innych osób podczas zmiany woreczka stomijnego, w późniejszym okresie czynności te wykonywali samodzielnie. 3. Deklarowany stopień przystosowania się osób ankietowanych do choroby i życia ze stomią kształtuje się na poziomie średnim i stanowi większy problem dla kobiet. 4. Zdecydowana większość osób ze stomią określa stopień satysfakcji z własnego życia na poziomie przeciętnym i wysokim. 5. Osoby ze stomią prezentują nasilenie zachowań zdrowotnych we wszystkich kategoriach – w zakresie prawidłowych nawyków żywieniowych, zachowań profilaktycznych, pozytywnego nastawienia psychicznego i praktyk zdrowotnych powyżej wartości przeciętnych.
Piśmiennictwo
1. Szczepkowski M. Dobra stomia. Post Nauk Med 2006; 19: 240-8. 2. Wrońska I, Wiraszka G. Jakość życia chorych z rakiem jelita grubego i wytworzonym brzusznym odbytem. Psychoonkologia 2003; 7: 37-42. 3. Okła W, Steuden S. Czynniki sprzyjające podnoszeniu jakości życia w sytuacji choroby. Jakość życia w chorobie. Wydawnictwo KUL, Lublin 2007; 195-205. 4. Cierzniakowska K, Szewczyk MT, Cwajda J i wsp. Wybrane procedury w opiece okołooperacyjnej nad chorym ze stomią. Przew Lek 2005; 2: 87-92 5. Kołodziejczak M. Opieka nad pacjentem ze stomią. Medycyna Rodzinna 2006; 2: 32-5. 6. Glińska J, Hebda A, Dziki A. Wpływ opieki pielęgniarskiej na jakość życia pacjentów ze stomią jelitową. Proktologia 2005; 6: 232-42. 7. Collett K. Practical aspects of stoma management. Nursing Standard 2002; 17: 45-55. 8. Kirkwood L. An introduction to stomas. Journal of Community Nursing 2005; 19: 20-4. 9. Banaszkiewicz Z, Szewczyk MT, Cierzniakowska K i wsp. Jakość życia osób ze stomią jelitową. Współczesna Onkologia 2007; 11: 17-25. 10. Trzciński R, Biskup-Wróblewska A, Dziki A. Życie emocjonalne pacjentów ze stomią. Proktologia 2005; 6: 299-306. 11. Wiraszka G. Problemy funkcjonowania chorych z kolostomią wytworzoną po operacyjnym leczeniu raka jelita grubego na podstawie badań HRQOL. Problemy Pielęgniarstwa 2007; 15: 1-6. 12. Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Pracownia Testów Psychologicznych PTP, Warszawa 2001; 116-22. 13. Krokowicz P, Gadzinowska A, Grochowalski M. Stomia – problem nadal aktualny? Proktologia 2005; 4: 333-40. 14. Szczepkowski M. Stomia jelitowa – wyzwanie nie tylko dla chirurga. Proktologia 2004; 5: 222-39. 15. Black P. Practical stoma care. Nurs Stand 2000; 14: 47-55. 16. Góral R. Rehabilitacja i readaptacja chorych ze stomią. Chirurgia okrężnicy i odbytnicy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993; 309-17. 17. Jarosz M. Żywienie chorych ze stomią. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007. 18. Słota J. Mam stomię – i co dalej? Unimax, Warszawa 2000. 19. Szczęsny W, Dąbrowiecki S. Poradnik dla pacjentów ze stomią. Bristol-Myers Squibb, Warszawa 2005. 20. Lewko J, Politańska-Lewko B, Sierakowska M i wsp. Zachowania zdrowotne wśród studentów pielęgniarstwa. Annales Universitatis Maria Curie-Skłodowska Lublin-Polonia Vol. LX, SUPPL. XVI, 283: 260-4. 21. Andruszkiewicz A, Basińska M. Zachowania zdrowotne pacjentów z chorobami naczyń obwodowych. Ann Acad Med Siles 2006; 60: 471-5. 22. Andruszkiewicz A, Oźmińska A. Zachowania zdrowotne kobiet po mastektomii. Ann Acad Med Siles 2005; 59: 298-301.