Evaluation of perioperative standard of care among patients with peripheral arterial occlusive disease

Wprowadzenie
Miażdżyca jest przewlekłą, postępującą i uogólnioną chorobą tętnic elastycznych oraz dużych tętnic mięśniowych [1, 2]. Stanowi jeden z ważniejszych problemów współczesnej medycyny, ponieważ prowadzi do wzrostu zachorowalności, chorobowości i śmiertelności w krajach wysoko uprzemysłowionych. Na skutek powikłań, takich jak choroba niedokrwienna serca, udar mózgu czy choroby naczyń obwodowych, staje się jedną z najczęstszych przyczyn zgonów [2]. Występują dwa łacińskie określenia miażdżycy: pojęcie atherosclerosis odnosi się do zmian miażdżycowych stwierdzanych w ścianie aorty i dużych tętnicach, zaś mianem arteriosclerosis określa się zmiany stwardnieniowe w drobnych tętniczkach [3]. Istota choroby polega na patologicznym odkładaniu się w ścianie tętnic lipidów, włóknika, mukopolisacharydów, kolagenu, soli wapnia, którym towarzyszą nacieki komórkowe monocytów, limfocytów T, miocytów oraz płytek krwi [2]. Miażdżyca najczęściej występuje u ludzi w wieku średnim i starszym, jednakże choroba może rozwijać się już od wczesnego dzieciństwa. Dostępne w piśmiennictwie dane dowodzą, że pierwsze zmiany w tętnicach, będące punktem wyjścia klinicznie jawnej miażdżycy, pojawiają się w 6. mies. życia [4, 5]. Ponad 98% zwężeń i niedrożności aorty brzusznej oraz tętnic kończyn dolnych spowodowane jest miażdżycą [6–8]. Częstość występowania przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych zależy w znacznej mierze od przyjętego kryterium rozpoznania tej choroby. Jeżeli jako kryterium upośledzenia przepływu tętniczego w kończynie przyjmuje się obniżenie wskaźnika kostkowo-ramiennego Ł0,9, to w grupie wiekowej powyżej 55. roku życia częstość miażdżycowego niedokrwienia kończyn wynosi 16–17%. Bezobjawowe niedokrwienie występuje u ok. 10%, chromanie przestankowe u 5–6% badanych, a przewlekłe krytyczne niedokrwienie z bólami spoczynkowymi i/lub martwicą stanowi 1%. U mężczyzn częstość zachorowań jest 4-krotnie większa niż u kobiet, jednakże stosunek ten wyrównuje się u obojga płci po 70. roku życia [9, 10]. Do chorób najczęściej współistniejących z niedokrwieniem kończyn dolnych należą: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, nietolerancja glukozy lub cukrzyca oraz niewydolność tętnic mózgowych [7, 10]. Etiopatogeneza tej przewlekłej, uogólnionej i wieloprzyczynowej choroby tętnic jest złożona i nie do końca poznana. Od wielu lat prowadzone są badania epidemiologiczne, które pozwoliły zidentyfikować czynniki wiążące się ze zwiększonym zagrożeniem wystąpienia miażdżycy. Podział czynników ryzyka miażdżycy, ze względu na możliwości ich modyfikacji, przedstawia się następująco: • czynniki nieodwracalne: – wiek, – płeć męska, – dodatni wywiad rodzinny; • czynniki odwracalne w małym lub nieznacznym stopniu: – małe stężenie HDL, – homocysteinemia, – cukrzyca; • czynniki odwracalne w znacznym stopniu: – duże stężenie LDL, – nadciśnienie tętnicze, – otyłość; • czynniki w pełni odwracalne: – palenie tytoniu, – sposób odżywiania się, – mała aktywność fizyczna [1, 11]. Rozpoznanie miażdżycy tętnic kończyn dolnych opiera się na badaniu podmiotowym, dostarczającym informacji o dolegliwościach klinicznych, obecności czynników ryzyka miażdżycy oraz objawach patologii naczyniowej o innej lokalizacji. Jego uzupełnieniem jest badanie przedmiotowe, oznaczające oglądanie zabarwienia kończyny dolnej, ocenę jej ucieplenia oraz ocena tętna na obu tętnicach udowych, podkolanowych, piszczelowych tylnych i grzbietowych stopy [1, 8, 12]. Podstawowym parametrem stosowanym w nieinwazyjnej diagnostyce miażdżycy tętnic obwodowych jest wskaźnik kostkowo-ramienny (ABI – ankle brachial index), oznaczający iloraz ciśnienia skurczowego na tętnicy ramiennej i ciśnienia na tętnicy piszczelowej. Wartość ABI koreluje z zaawansowaniem zwężeń tętnic kończyn dolnych, dostarcza także informacji na temat postępu choroby, ułatwia wykrycie bezobjawowych zwężeń tętnic obwodowych. Wśród badań obrazowych dominują techniki ultradźwiękowe oraz angiograficzne. Leczenie wczesnych stadiów niedokrwienia (I, II stopień w skali Fontaine’a) ma zwykle charakter zachowawczy, opiera się na dążeniu do poprawy krążenia obocznego, zmniejszenia postępu choroby i eliminacji czynników ryzyka. W stadiach zaawansowanych, wpływających na sprawność funkcjonalną chorych, w przebiegu bólów spoczynkowych i zmian troficznych tkanek stosuje się techniki chirurgiczne przywracające krążenie krwi w kończynach [13–18]. Jednym z ważnych warunków skutecznego leczenia operacyjnego jest wdrażanie i stosowanie standardów opieki pielegniarkiej. Standard określany jest jako stopień doskonałości, model do naśladowania, podstawa do porównań, norma, wzorzec, poziom minimum, który zadowala (M. Barczyński, W. Ciechaniewicz, H. Lenartowicz, J.M. Luthert, L. Robinson, A. Piątek, W. Murowski i inni) [19]. W pielęgniarstwie standardy przyjęto traktować jako zbiór wymagań, norm, które określają uzgodniony, możliwy do zrealizowania poziom wykonywania praktyki pielęgniarskiej, jaki został ustanowiony w celu zapewnienia jakości opieki pielęgniarskiej, podstaw kształcenia, a także doskonalenia zawodowego pielęgniarek i położnych oraz inspirowania kierunków rozwoju naukowego pielęgniarstwa. Pojęcie standard jest tu określane jako przyjęta norma, profesjonalnie uzgodniony poziom wykonawstwa jakiegoś działania, stosownie do potrzeb grupy ludzi/pacjentów, który jest osiągalny, obserwowalny, mierzalny, pożądany. Standard jest wzorcem, do którego aktualna praktyka jest porównywana [20]. Wdrażanie standardów do praktyki pielęgniarskiej jest ważnym krokiem zmierzającym do rozwoju profesjonalnej praktyki pielęgniarskiej i zapewnienia oraz doskonalenia jakości opieki pielęgniarskiej [21]. Umożliwia to proces pielęgnowania, uznany za uniwersalną metodę pracy z pacjentem i stanowiący złoty standard postępowania pielęgniarskiego. Proces pielęgnowania polega na identyfikowaniu potrzeb i wymagań chorego w sferze biologicznej, psychicznej, społecznej, duchowej oraz na systematycznym rozwiązywaniu problemów. Wdrożenie procesu pielęgnowania podwyższa zarówno skuteczność działań pielęgniarskich, jak również jakość opieki medycznej [22, 23]. Celem pracy była ocena stopnia realizacji standardu u chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych w okresie okołooperacyjnym.
Materiał i metody
Badania prowadzono w 2005 r. wśród 50 chorych hospitalizowanych w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej SP ZOZ Wojewódzkiego Szpitala im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy poddanych zabiegowi operacyjnemu z powodu miażdżycy tętnic kończyn dolnych. Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Collegium Medicum w Bydgoszczy na prowadzenie badań. Analizowano indywidualną dokumentację chorych – historię choroby i historię pielęgnowania, z których uzyskano dane dotyczące m.in. cech demograficznych, choroby podstawowej i chorób współistniejących, objawów i dolegliwości, elementów stylu życia i nałogów, diagnozy pielęgniarskiej oraz wynikającego z niej deficytu samoopieki i zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską. Oceny wykonania poszczególnych czynności pielęgnacyjnych dokonano w oparciu o obserwację i analizę dokumentacji pielęgniarskiej. Narzędzie badawcze stanowił Arkusz oceny realizacji standardu. Zgodnie ze Standardem opieki nad chorym z miażdżycą tętnic kończyn dolnych obowiązującym w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej SP ZOZ Wojewódzkiego Szpitala im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy oceniano stopień wykonania 13 czynności pielęgnacyjno-opiekuńczych: zapewnienie choremu optymalnych warunków otoczenia, stosowanie pozycji ułożeniowych poprawiających krążenie obwodowe, umożliwienie choremu zmiany pozycji ciała, wykonywanie ćwiczeń fizycznych pobudzających krążenie oboczne i pobudzających krążenie obwodowe, zapewnienie choremu bezpieczeństwa, podawanie leków zgodnie ze zleceniem lekarskim, monitorowanie parametrów życiowych, ocieplanie chorej kończyny, utrzymanie higieny ciała i stóp, pielęgnacja stóp, zapewnienie diety przeciwmiażdżycowej, pomoc choremu w radzeniu sobie ze stresem oraz jego edukacja. W ocenie wykonania poszczególnych czynności przyjęto następującą skalę: • 0 punktów – brak wykonania czynności, • 1 punkt – czynność wykonana w niepełnym zakresie, • 2 punkty – wykonanie pełnego zakresu czynności. Ocenę prowadzono 2 razy dziennie (dyżur ranny i popołudniowo-nocny) przez 7 kolejnych dni hospitalizacji, obejmujących 2 dni poprzedzające zabieg, dzień zabiegu operacyjnego i 4 dni po operacji. Stopień realizacji standardu w czasie jednego dyżuru oceniano od 0 do 26 punktów. Stopień realizacji standardu łącznie, tj. w ciągu 7 kolejnych dni, oceniano od 0 do 182 punktów. W zależności od liczby uzyskanych punktów wyróżniono następujące stopnie realizacji standardu pielęgnowania: • wysoki poziom od 136 do 182 punktów (min. 75%), • średni poziom od 109 do 135 punktów (min. 60%), • niski poziom poniżej 109 punktów (mniej niż 60%). Wyniki badań opracowano w oparciu o metody statystyczne z wykorzystaniem programu komputerowego Microsoft Excel 2000. Uzyskane dane opisano za pomocą wartości bezwzględnych (liczebności) i wartości względnych (procentów). W opisie poziomu realizacji standardu opieki wyznaczono ponadto średnie wartości punktowe i odchylenie standardowe. W celu porównania średnich wartości punktowych opisujących realizację standardu u chorych przed, w dniu zabiegu i po operacji zastosowano test t-Studenta dla dwóch prób o małej liczebności (n₁+n₂<120). Hipotezy statystyczne testowano na poziomie istotności p<0,05.
Wyniki
Mężczyźni stanowili liczniejszą grupę w badanej populacji (72 vs 28%). Wiek badanych pacjentów wahał się w granicach od 45 do 79 lat. Średnia wieku wyniosła 61,46 lat przy odchyleniu standardowym 9,112. Chorzy najczęściej poddawani byli zabiegowi wszczepienia rozwidlonej protezy naczyniowej aortalno-udowej – 25 osób, tj. 50%. U 15 chorych (30%) wykonano pomost żylny z wszczepem udowo-podkolanowym, natomiast u 5 chorych (10%) pomost aortalno-udowy. Pozostali chorzy zostali poddani operacji wszczepienia pomostu aortalno-podkolanowego (4%), pomostu z wszczepem udowo-udowym nadłonowym (2%) i pomostu od protezy naczyniowej aortalno-udowej do tętnicy piszczelowej (2%). Obserwowano występowanie następujących dolegliwości – chromania, bólów spoczynkowych, oziębienia kończyny i zmian troficznych. Chorzy zgłaszali występowanie więcej niż 1 dolegliwości, stąd ich liczba była wyższa niż liczebność grupy. Najczęściej obserwowano ciągłe oziębienie kończyny – u 26 chorych (24,5%) oraz okresowe występowanie nocnych bólów spoczynkowych – u 22 chorych (20,8%) (tab. 1.). W przypadku 32 pacjentów (64%) stwierdzono występowanie chorób współistniejących. Najczęściej były to nadciśnienie tętnicze (44,7% chorych) i cukrzyca (38,3% chorych). Ponadto, 29 chorych (58%) przebyło inne choroby, z czego u 12 z nich (41,4%) przeprowadzono w przeszłości zabiegi naczyniowe. Prawie połowa badanych (42%) nie przestrzegała diety przeciwmiażdżycowej. Dietę stosowało jedynie 18% chorych. Ponad połowa (56%) badanych paliła papierosy, 44% chorych podało, iż nie pali tytoniu, w tym 22% z nich nigdy nie paliło, 10% zaprzestało palenia 10 lat temu, a 2% – 3 mies. temu. Większość chorych palących (39%) paliła od 20 lat. Pozostali od 30 lat (25%) lub powyżej 30 lat (25%). Tylko 10,7% palących trwało w nałogu od 15 lat. Większość z osób palących wypalała po 20 papierosów dziennie (78,6%). Pięciu z badanych paliło nawet 30 papierosów. Połowa badanych nie wykazywała żadnych ograniczeń w sprawności fizycznej, 46% zgłaszało częściowe ograniczenia sprawności. U 4% chorych stwierdzono całkowitą niesprawność fizyczną. Wyniki badań wskazują, iż większość chorych – 31 osób (62%) – uzyskała wysoki poziom realizacji standardu, mieszczący się w granicach 75–100% wykonania czynności pielęgnacyjnych. Pozostali chorzy – 19 (38%) uzyskali średni poziom realizacji standardu, obejmujący 60–75% wykonania czynności pielęgnacyjnych. Żaden z chorych nie znalazł się w grupie niskiego poziomu realizacji, wskazującego na wykonanie zakresu czynności <60%. Średnia wartość punktowa określająca ogólny poziom realizacji standardu wynosiła 136,6 pkt, co stanowi 75,1% wykonania czynności pielęgnacyjno-opiekuńczych objętych standardem. Badane pielęgniarki to grupa, wykonująca standard pielęgnowania chorych na wysokim poziomie (tab. 2.). Spośród czynności objętych standardem, w największym stopniu realizowano działania związane z zastosowaniem pozycji ułożeniowych poprawiających krążenie obwodowe – 13,6 pkt, co stanowi 97,1% wykonania. Wysoki poziom realizacji stwierdzono również w odniesieniu do takich czynności pielęgnacyjnych, jak: • podawanie leków – 12,1 pkt (86,6%), • zapewnienie optymalnych warunków otoczenia – 11,9 pkt (85,3%), • zapewnienie bezpieczeństwa – 11,8 pkt (84,4%), • monitorowanie parametrów życiowych – 11,6 pkt (82,6%), • zapewnienie higieny ciała i stóp (82,1%), • zmiany pozycji ciała chorego (80,1%). W najmniejszym stopniu wykonano zadania edukacyjne oraz czynności związane z ociepleniem chorej kończyny, a także stosowaniem diety przeciwmiażdżycowej – stwierdzono odpowiednio 56,1, 51,6 i 56,4% wykonania standardu (tab. 3.). W poszczególnych okresach obserwacji analizowano poziom wykonania czynności objętych standardem. Zmieniał się on w zależności od okresu okołooperacyjnego. Różnice były znamienne statystycznie na poziomie istotności p<0,05. W 1. i 2. dobie poprzedzającej zabieg skupiano się na zapewnieniu chorym właściwego ułożenia kończyny poprawiającego jej ukrwienie (95%), edukacji chorych (83%), optymalizacji warunków otoczenia (82,8%) i stosowaniu diety przeciwmiażdżycowej (80,5%). Wysoki poziom realizacji stwierdzono także w odniesieniu do działań związanych z ociepleniem chłodnej kończyny (77,5%) i zapewnieniem higieny ciała i stóp chorego (78%). W przypadku pozostałych czynności obserwowano średni poziom wykonania standardu, wynoszący od 60 do 66,5%. W dniu zabiegu realizowano czynności związane przede wszystkim z podawaniem leków i monitoringiem parametrów życiowych (100% wykonania). W dużym stopniu zapewniano chorym optymalne pozycje ułożeniowe, organizowano odpowiednie warunki otoczenia, dbano także o bezpieczeństwo chorych – odpowiednio 99, 92,3 i 97% wykonania. Tylko w niewielkim stopniu realizowano działania edukacyjne (8%), zachęcano chorych do ćwiczeń fizycznych (6% wykonania) i stosowania diety przeciwmiażdżycowej (5%). W kolejnych dobach pooperacyjnych działania pielęgniarskie skupiały się na zapewnieniu właściwej pozycji ułożeniowej (97,8%), podawaniu leków (96,8%), utrzymaniu higieny ciała i stóp chorego (93%) oraz zapewnieniu chorym bezpieczeństwa (92,5%). Wysoki poziom realizacji stwierdzono ponadto w odniesieniu do czynności, takich jak monitorowanie parametrów życiowych, zapewnienie optymalnych warunków otoczenia i zmiany pozycji ciała chorego w łóżku – odpowiednio 88,5, 84,8 i 89,5% wykonania. Najniższy poziom realizacji dotyczył czynności związanych z ocieplaniem chłodnej kończyny (33,3%) i edukacją chorego (54,8%). Z analizy wynika, że najwyższy poziom realizacji standardu, wynoszący 80% wykonania, obserwowano w okresie pooperacyjnym od 1. do 4. doby włącznie. W okresie przedoperacyjnym wykonywanie czynności standardu wyniosło średnio 72,5%. Najniższy poziom realizacji standardu stwierdzono w dniu zabiegu operacyjnego – 60,2% wykonania czynności pielęgnacyjnych objętych standardem (tab. 4.). Omówienie wyników W opiece zdrowotnej zarówno lekarskiej, jak i pielęgniarskiej, systematyczna analiza i ocena świadczonych usług jest jednym ze sposobów monitorowania jakości opieki zdrowotnej. W dużej mierze zależy od jakości usług pielęgniarskich, ponieważ jest ona szerokim i najbardziej elementarnym składnikiem świadczeń zdrowotnych realizowanych w bezpośrednim kontakcie z pacjentem. Instrumentami umożliwiającymi ocenę poziomu świadczeń są pewne, ogólnie przyjęte kryteria oraz standardy mogące być wskaźnikami jakości opieki. Standard stanowi ogólne stwierdzenie, opis norm i wymagań optymalnego poziomu świadczeń, kryteria natomiast są szczegółowo opisującymi go elementami. W ocenie jakości ważne jest porównanie – pomiędzy założonymi standardami i kryteriami a praktycznie świadczoną opieką. Wyniki porównania stanowią kluczowy element modyfikacji i zmian poprawiających jakość usług pielęgniarskich [24]. W prezentowanym badaniu oceniano poziom wykonania standardu opieki nad chorym z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Porównywano działania pielęgniarskie z zakresem czynności pielęgnacyjnych objętych standardem opracowanym w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej SP ZOZ Wojewódzkiego Szpitala im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy [25]. Ogólny poziom realizacji standardu wynosił tu 75,1%, co wg przyjętego kryterium świadczy o wysokim poziomie opieki. Taki poziom świadczeń uzyskało większość, tj. 62% chorych (>75% wykonania). Pozostali chorzy znajdowali się w grupie otrzymującej opiekę pielęgniarską na średnim poziomie, tzn. realizującą 60–70% czynności standardu. Przykładem oceny poziomu opieki pielęgniarskiej są inne badania prowadzone w placówkach na terenie województwa kujawsko-pomorskiego – Klinice Chirurgii Ogólnej i Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala Rejonowego. W badaniu tym wykorzystano Arkusz oceny poziomu pielęgnacji (AOPP), za pomocą którego analizowano i oceniano poziom opieki w aspekcie biologicznym, psychospołecznym i edukacyjnym, pożądanej oraz realizowanej (w opinii pacjentów) przez personel pielęgniarski. W odniesieniu do badanych obszarów opieki były one następujące: 87–90% realizacji potrzeb biologicznych w Klinice oraz 70–87,5% na Oddziale, 89–95% realizacji potrzeb psychospołecznych w Klinice i 80,5–91% na Oddziale, 89,4% realizacji potrzeb edukacyjnych w Klinice i 52,6% na Oddziale [26–28]. Biorąc pod uwagę poziom wykonania zadań i czynności pielęgniarskich w Klinice Chirurgii Ogólnej, można stwierdzić, iż był nieco wyższy niż poziom opieki realizowanej w badaniu własnym w odniesieniu do chorych z miażdżycą. W podobnym porównaniu należy zachować jednak dużą ostrożność, ponieważ badanie odnosi się do opinii pacjentów i ich przekonania o potrzebie zapewnienia i realizacji poszczególnych elementów opieki. Badanie prezentowane w niniejszej pracy odnosi się do opieki i wykonywanych czynności pielęgniarskich, ocenianych przez chorych, a następnie porównywanych z wymogami standardu. Pielęgniarki w największym stopniu skupiały się na stosowaniu u chorych z miażdżycą kończyn dolnych odpowiednich pozycji ułożeniowych, które zapewniały optymalne krążenie obwodowe (97,1% realizacji). Odpowiednie ułożenie kończyny poniżej poziomu serca zwiększa działanie sił grawitacji, a tym samym ułatwia napływ krwi tętniczej do zmienionych chorobowo naczyń i naczyń krążenia obocznego. Minimalizuje to objawy niedokrwienia, zwłaszcza ból, który u chorych w stadium krytycznego niedokrwienia kończyny ma charakter spoczynkowy, prowadzi do bezsenności oraz staje się przyczyną rozdrażnienia i ciągłego uczucia lęku, zagrożenia i depresji [1, 3, 25]. U ponad 70% chorych występowały dolegliwości bólowe – spoczynkowe stałe lub okresowe oraz zmiany troficzne. Pielęgniarki sprawujące opiekę nad chorymi z miażdżycą kończyn dolnych stosowały pozycję poziomą (52% pielęgniarek) i/lub pozycję równi pochyłej (68% pielęgniarek), uzależniając je od stanu chorego. W celu zmniejszenia dolegliwości bólowych podawano, zgodnie ze zleceniem lekarskim, leki naczyniowo-rozszerzające, poprawiające właściwości reologiczne krwi i leki przeciwbólowe (86,6% realizacji). Zapewniano też właściwe warunki otoczenia, chroniąc chorych przed chłodem, przeciągiem i dużymi wahaniami temperatury, które mogłyby spowodować dodatkowe zwężenie naczyń i nasilić objawy niedokrwienia. Jeśli kończyna była wyziębiona, pielęgniarki podejmowały działania mające na celu jej ocieplenie – otulały kończynę watą (96% pielęgniarek). Wymienione czynności w większym stopniu realizowano w okresie przedoperacyjnym, kiedy krytyczne niedokrwienie wpływało na występowanie dolegliwości bólowych i oziębienie dystalnych części kończyny, niż po zabiegu operacyjnym, którego celem była poprawa ukrwienia tkanek i zmniejszenie objawów niedokrwienia (77 vs 33% realizacji). Po zabiegu chorzy byli czasowo unieruchomieni w łóżku, wymagali pomocy przy wykonywaniu czynności higienicznych, załatwianiu potrzeb fizjologicznych i w czasie zmiany pozycji ciała. W badaniu M. Szewczyk i wsp. pacjenci oddziałów chirurgicznych największe wymagania stawiali w zakresie realizacji potrzeb związanych z utrzymaniem higieny ciała chorego oraz higieny otoczenia – dotyczyły one aż 97,8% chorych. Ograniczenie własnej aktywności chorych w bezpośrednim okresie pooperacyjnym sprawia, że zarówno zgłaszane, jak i nie zgłaszane przez chorych potrzeby, biologiczne wymagają zaspokojenia na drodze aktywności innych ludzi [26]. Występujący u chorych deficyt samoopieki wymaga od pielęgniarek większego zaangażowania w podejmowaniu czynności pielęgnacyjno-opiekuńczych. W badaniu własnym powodowało to obserwowany w kolejnych dobach pooperacyjnych większy stopień realizacji standardu i dominujące w nim wykonanie czynności, takich jak zmiany pozycji ciała, zapewnienie optymalnych warunków otoczenia i stosowanie odpowiednich pozycji ułożeniowych. Zabieg operacyjny przywracający ukrwienie kończyny, dla wielu chorych staje się wybawieniem i czynnikiem nie tylko poprawiającym zdrowie, ale przede wszystkim znoszącym przykre dla chorego dolegliwości i umożliwiającym nadrobienie nieprzespanych wcześniej nocy. Ponieważ bezpośredni okres pooperacyjny wiązał się z większym ryzykiem powikłań, monitorowanie parametrów życiowych i podawanie leków charakteryzowały się tutaj najwyższym, 100-procentowym poziomem wykonania. Należy podkreślić, że w okresie przedoperacyjnym te same czynności realizowano w znacznie, tj. o 35% mniejszym zakresie. Chorzy mieli wykonywane pomiary podstawowych parametrów życiowych, podawano im leki, dokonywano tego jednak z mniejszą częstotliwością. Wzrosła ona bezpośrednio po i w dniu zabiegu operacyjnego, a następnie, w miarę stabilizowania się stanu zdrowia chorych, malała. Jak podkreślają autorzy, w sytuacji choroby wymagającej leczenia chirurgicznego pierwszeństwo przyznaje się zwykle potrzebom biologicznym, zwłaszcza tym, które wpływają na funkcjonowanie chorego narządu, układu lub na obecność fizycznych objawów i dolegliwości. Konieczność ich preferencji jest oczywista ze względu na utrzymanie życia i przywrócenie zdrowia. Należy ponadto pamiętać, że choroba, poza cierpieniem fizycznym, wiąże się z dyskomfortem psychicznym i pragnieniem, chociażby prostego pocieszenia. Znaczna grupa 96,5% chorych hospitalizowanych w oddziałach chirurgicznych oczekiwała, że sprawujący opiekę personel wykaże zainteresowanie problemami i samopoczuciem chorego, okaże akceptację, ciepło i serdeczność [27]. Pielęgniarki uczestniczące w badaniu podały, iż zawsze stosują wobec chorego techniki radzenia sobie ze stresem. Poziom realizacji tych działań wynosił od 44–67% wykonania, najwyższy był w okresie pooperacyjnym. We wcześniejszym badaniu współautorki realizacja potrzeb psychospołecznych chorych wynosiła 66–95% w Klinice oraz 70–87,5% na Oddziale Chirurgii. Działania edukacyjne znajdowały się wśród czynności o niskim stopniu realizacji, wynoszącym ogólnie 56,1%. W większym stopniu były realizowane przed aniżeli w dniu i po zabiegu operacyjnym (odpowiednio 83 vs 8 vs 54,8%). Wiązały się one głównie z przygotowaniem chorych do samoopieki i samopielęgnacji. Edukacja obejmowała również naukę samoobserwacji, samokontroli i oceny stanu zdrowia, dotyczyła zagadnień związanych z miażdżycą i czynnikami ryzyka choroby, wskazywała chorym możliwości poprawy jakości swojego życia. Uważa się, że w wyniku podejmowanych działań edukacyjnych chory powinien nabyć odpowiednio szeroką wiedzę, umiejętności i motywację, które pozwolą mu na wczesne wykrywanie powikłań oraz prowadzenie trybu życia ograniczającego proces chorobowy. Umożliwi mu to współuczestniczenie w procesie diagnozowania, leczenia i pielęgnowania, co z kolei może przyczyniać się do obniżenia lęku u pacjenta, do pełniejszej i szybszej akceptacji stosowanych metod leczenia oraz pozyskania go do współpracy [28]. W badaniu przeprowadzonym w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej w Bydgoszczy pielęgniarki przekazywały chorym wiedzę dotyczącą czynników ryzyka, głównie diety i palenia tytoniu (96%), samodzielnej pielęgnacji stóp (64%) oraz elementów stylu życia, w tym dozwolonych form aktywności fizycznej (40%), sposobów ubierania się (44%) oraz unikania używek (48%). Pielęgniarki uczestniczące w badaniu, w proces edukacji włączały także rodzinę chorego – 68% pielęgniarek często i 24% pielęgniarek zawsze. Autorzy podają, że ogólny poziom realizacji działań edukacyjnych w oddziałach chirurgicznych wyniósł 89,4% w klinice oraz 52,6% na oddziale w szpitalu rejonowym. Podejmowane działania edukacyjne wiązały się głównie z przygotowaniem chorego do pobytu na oddziale i ułatwieniem mu adaptacji do środowiska szpitalnego (81–93% realizacji). W dalszej kolejności skupiały się na prowadzonej diagnostyce (88%), terapii (85%) oraz przygotowaniu chorego (90,3%) i jego rodziny do samoopieki (74,8%) [28]. Stawianie przez chorych wyższych wymagań i oczekiwań powodowało wzrost współczynnika świadczonej opieki. Podobnie wyższe wymagania standardu opieki mogłyby wpływać na poziom realizacji i jakość opieki pielęgniarskiej. Wymaga to jednak przekonania o słuszności wprowadzania standardów, a także znajomości ich budowy i funkcji. Wymaga ciągłego dokształcania się i aktualizowania posiadanej przez pielęgniarki wiedzy zarówno praktycznej, jak i teoretycznej. Standard oznacza bowiem dążenie do coraz lepszej jakości. Można przypuszczać, że dobre przygotowanie merytoryczne pielęgniarek oraz znajomość obowiązujących standardów stanowią czynniki w dużym stopniu determinujące poziom realizacji i jakość opieki pielęgniarskiej.
Wnioski
1. Wprowadzenie standardów opieki zapewnia wysoki poziom realizacji opieki pielęgniarskiej. 2. Stopień realizacji poszczególnych czynności pielęgnacyjno-opiekuńczych uzależniony był od fazy procesu leczenia i związanego z nim stanu chorych. W okresie przedoperacyjnym działania pielęgniarskie skupiały się na zmniejszeniu objawów i dolegliwości wynikających z niedokrwienia. Po zabiegu operacyjnym czynności pielęgniarskie skupiały się na monitorowaniu stanu zdrowia i rozpoznawaniu powikłań pooperacyjnych oraz zapewnieniu chorym odpowiedniej opieki i uzupełnieniu samoopieki.
Piśmiennictwo
1. Pasierski T, Gaciong Z, Torbicki A i wsp. Angiologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 2. Roszczyk R, Sztwiernia-Roszczyk E, Adamus J. Nieinwazyjna diagnostyka miażdżycy. Nowa Klinika 2002; 9: 1169-73. 3. Lawrence PF. Chirurgia Ogólna. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 1998. 4. Ziaja K, Urbanek T. Chirurgia naczyń w zarysie. Wydawnictwo ŚLAM, Katowice 2004. 5. Cole JH, Sperling LS. Przedwczesna choroba wieńcowa: czynniki ryzyka i rokowanie. Kardiologia po Dyplomie 2005; 4/2: 25-36. 6. Jawień A, Jędrzejczyk W, Kasprzak HA i wsp. (red.). Wybrane zagadnienia z chirurgii. Wyd. Uczelniane AM, Bydgoszcz 1996. 7. Noszczyk W. Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998. 8. Jawień A, Grzela T. Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych – definicja, epidemiologia, diagnostyka. Przew Lek 1999; 1/2: 65-8. 9. Noszczk W, Porzycki P. Przewlekłe niedokrwienie kończyn – niedrożność aortalno-biodrowa i udowo-podkolanowa. Terapia 1999; 1: 14-7. 10. Porzycki P. Miażdżyca tętnic kończyn dolnych. Przew Lek 1999; 7: 51-7. 11. Rowiński W. Chirurgia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2003; 143-69. 12. Szmidt J, Gruca Z, Krawczyk M i wsp. (red.). Podstawy chirurgii. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003; 933-87. 13. Krzanowski M. Wytyczne TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Diagnostyka i leczenie niedokrwienia kończyn dolnych. Medycyna Praktyczna 2003; 7-8. 14. Brzostek T, Mika P, Bromboszcz J. Miażdżyca tętnic kończyn dolnych – patofizjologia, klinika, leczenie i rehabilitacja. Rehabilitacja 2004; 8: 38-50. 15. Fibak J. Chirurgia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. 16. Caruana MF, Bradbury AW, Adam D. Wskaźnik kostkowo-ramienny – zasadność stosowania, wiarygodność i powtarzalność wyników oraz przydatność w codziennej pracy chirurga naczyniowego. Medycyna Praktyczna. Chirurgia 2005; 5: 7-18. 17. Noszczyk W. Chirurgia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005; 557-78. 18. Jawień A, Grzela T. Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych – leczenie. Przew Lek 1999; 7: 79-81. 19. Kózka M. Stany zagrożenia życia. Wybrane standardy opieki i procedury postępowania pielęgniarskiego. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001; 25-8. 20. Gozdek N. Kształcenie podyplomowe i doskonalenie zawodowe pielęgniarek i położnych. Wydawnictwo CKMP, Warszawa 1995. 21. Ksykiewicz-Dorota A. Zarządzanie w pielęgniarstwie. Wyd. Lublin 2005. 22. Szewczyk MT. Współczesne koncepcje opieki pielęgniarskiej. Przew Lek 2005; 1: 88-91. 23. Szewczyk MT, Cierzniakowska K, Stodolska A. Proces pielęgnowania jako metoda pracy. Przew Lek 2005; 4: 84-7. 24. Blak-Kaleta A. Praktyczny poradnik dla pielęgniarek. Verlag Dashofer, Warszawa 2001. 25. Szewczyk MT, Jawień A. Proces pielegnowania chorego z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Val Post Med Klin Wojsk 1999; 1-2: 70-5. 26. Szewczyk MT, Jawień A. Oczekiwania chorych hospitalizowanych w oddziałach chirurgii ogólnej w zakresie zaspokajania potrzeb biologicznych. Przegl Lek 2005; 62: 866-70. 27. Szewczyk MT, Jawień A. Oczekiwania chorych hospitalizowanych w oddziałach chirurgii ogólnej w zakresie zaspokajania potrzeb psychospołecznych i realizacja opieki. Przegl Lek 2005; 62: 871-5. 28. Szewczyk MT, Jawień A. Oczekiwania chorych leczonych operacyjnie w zakresie edukacji i wychowania zdrowotnego a stopień realizacji opieki. Przegl Lek 2005; 62: 879-80.