Evaluation of the quality of life of patients with chronic pain who suffer from ischemic disease of the lower limbs

Wstęp

Choroba niedokrwienna kończyn dolnych jest jednostką chorobową determinowaną przez występowanie miażdżycy. Jak wskazują dane epidemiologiczne dotyka ona 3–10% światowej populacji, natomiast w ciągu 10 lat od jej rozpoznania umiera ok. 40% chorych. Za przyczynę występowania miażdżycy wskazano czynniki podlegające modyfikacji, do których należą m.in. dieta bogata w tłuszcze zwierzęce, palenie papierosów, niska aktywność fizyczna, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i alkoholizm, oraz czynniki niemodyfikowalne, takie jak płeć, wiek czy skłonność genetyczna [1]. Choroba niedokrwienna kończyn dolnych to stan, w którym podaż tlenu do tkanek kończyn dolnych jest przewlekle niewystarczająca wskutek upośledzonego przepływu krwi w tętnicach. Jednym z objawów niedokrwienia jest dysfunkcja kończyny ze względu na jej mrowienie i drętwienie, co powoduje ograniczenia w zakresie poruszania się. Najbardziej jednak znamienny objaw, wpływający na życie chorych to ból przewlekły. Do określenia bólu występującego w chorobie niedokrwiennej kończyn dolnych została opracowana klasyfikacja Fontaine’a. Początkowo ból pojawia się po podjęciu aktywności fizycznej, tj. po przejściu odległości 200 m, później po przejściu dystansu krótszego niż 200 m, a na koniec występuje w spoczynku i w porze nocnej [2, 3].
Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) jakość życia oznacza „[...] poczucie jednostki co do jej pozycji życiowej w ujęciu kulturowym oraz systemu wartości, w którym żyje, w odniesieniu do jej osiągnięć, oczekiwań, standardów i zainteresowań” [4]. Jakość życia jest pojęciem z pogranicza kilku obszarów i odnosi się do każdej ze sfer życia człowieka, tj. fizycznej, psychicznej, duchowej i społecznej. Jakość życia stała się w ostatnich latach przedmiotem wielu badań, których wyniki wskazują, że na jej postrzeganie wpływa wiele składowych, m.in. czynniki socjalne i demograficzne, występująca choroba czy dysfunkcja [5].
Celem badań było poznanie jakości życia pacjentów z bólem przewlekłym w przebiegu choroby niedokrwiennej kończyn dolnych. Analizowano, jaki wpływ na jakość życia pacjentów mają poszczególne składowe.

Materiał i metody

Badanie przeprowadzono na Oddziale Chirurgii Naczyniowej i w Poradni Chirurgii Naczyń Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Objęto nim grupę 105 chorych (42 kobiety i 63 mężczyzn) w wieku 47–93 lat, którzy odczuwali ból przewlekły w przebiegu choroby niedokrwiennej kończyn dolnych. W badaniu zastosowano metodę sondażu diagnostycznego, technikę ankiety, w której wykorzystano narzędzia: kwestionariusz ankiety własnej konstrukcji, kwestionariusz WHOQOL-BREF (World Health Organization Quality of Life-BREF), skalę Barthel i skalę wzrokowo-analogową (Visual Analogue Scale – VAS).
Do opracowania statystycznego użyto pakietu statystycznego R 3.1.2. Zależności między cechami zostały zmierzone współczynnikiem korelacji Pearsona, przy poziomie istotności p = 0,05. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę kierownika oddziału.
Kwestionariusz ankiety własnej konstrukcji składał się z 23 pytań, które odnosiły się do podstawowych danych socjalnych i demograficznych badanych: płci, wieku, miejsca zamieszkania, wykształcenia, źródła dochodu, a także informacji dotyczących ich stanu zdrowia: chorób współistniejących, długości odczuwania bólu przewlekłego, okoliczności i częstości występowania dolegliwości bólowych, dodatkowych dolegliwości, stosowania środków farmakologicznych oraz palenia papierosów.
W celu określenia jakości życia badanych wykorzystano kwestionariusz opracowany przez WHO, który ocenia jakość życia w sześciu wymiarach: percepcji jakości życia, własnego zdrowia, dziedziny socjalnej, fizycznej, środowiskowej i psychologicznej. Kwestionariusz zawiera 26 pytań, w których badany określa w skali od 1 do 5 wpływ danego zjawiska na jego odczucie jakości życia. Pierwsze dwa pytania odnoszą się do jakości życia w zakresie ogólnym, kolejne 24 dotyczą poszczególnych wymiarów życia. Narzędzie to jest popularne i wykorzystywane przez wielu badaczy [6].
Do oceny natężenia bólu zastosowano skalę VAS. Skala ta ma postać linijki o długości 10 cm, na której badany wskazuje poziom odczuwanego przez niego bólu. Przyjęto, że wartość 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast liczba 10 oznacza najgorszy ból, jaki chory jest w stanie sobie wyobrazić. Zaletą skali jest jej powtarzalność i dobre rozumienie przez pacjentów [7, 8].
Do oceny sprawności badanych w zakresie czynności dnia codziennego wykorzystano skalę Barthel. Skala ta bierze pod uwagę takie czynności, jak: spożywanie posiłków, ubieranie się i rozbieranie, przemieszczanie się po powierzchniach płaskich, utrzymywanie higieny osobistej, w tym kąpiel całego ciała, kontrolowanie oddawania stolca i moczu. Oceniając chorego, punkty przyznaje się w zależności od jego zdolności/możliwości do wykonywania powyższych czynności. Chory może otrzymać od 0 do 100 punktów. Na podstawie wyniku chorego przyporządkowuje się do trzech kategorii: 86–100 pkt – to chory całkowicie sprawny, 21–85 pkt – chory, który częściowo nie radzi sobie w zakresie wykonywanych czynności i wymaga niewielkiej pomocy, 0–20 pkt – chory, który nie radzi sobie z czynnościami dnia codziennego i wymaga dużej pomocy [9].

Wyniki

Pomiaru jakości życia dokonano za pomocą kwestionariusza WHOQOL-BREF. Badani w większości ocenili ogólny poziom swojej jakości życia jako ani dobry, ani zły (36,10%) oraz jako zły (33,33%). Żaden z ankietowanych nie ocenił swojego poziomu jakości życia jako bardzo dobry (ryc. 1).
Jak wykazała analiza statystyczna, wiek badanych chorych nie korelował z jakością ich życia. Badanie wykazało istotną zależność tylko dla dwóch czynników socjalnych i demograficznych: płci oraz stanu cywilnego. Analiza statystyczna wskazała na istotne różnice pomiędzy płcią a jakością życia badanych. Wartość p z testu t-Studenta była niższa niż 0,05 u kobiet dla czterech składowych jakości życia. Oznacza to, że płeć istotnie wpływała na jakość życia badanych w tych czterech składowych: kobiety niżej niż mężczyźni oceniły jakość swojego życia, zdrowia oraz dziedziny fizyczną i psychologiczną jakości życia (tab. 2).
W analizie oceny wpływu stanu cywilnego na poziom jakości życia wykorzystano wariancję ANOVA. Wartość p z analizy wariancji (ANOVA) była niższa niż 0,05 dla dziedziny socjalnej, a więc jakość życia w tej dziedzinie zależała od stanu cywilnego. Aby odpowiedzieć na pytanie, jak dokładnie wyglądała ta zależność, wykonano analizę post-hoc testem HSD Tukeya, która wykazała, że osoby będące w stałym związku małżeńskim miały istotnie wyższą jakość życia w dziedzinie socjalnej niż osoby rozwiedzione (tab. 3).
Zbadano także wpływ innych czynników socjalnych i demograficznych na jakość życia, takich jak źródło utrzymania oraz wykształcenie, jednak analiza nie wykazała istotności statystycznej. Czynniki te nie wpływały na jakość życia badanych.
Natężenie bólu zostało zbadane za pomocą skali VAS. Badanie wykazało, że średnie natężenie bólu mierzone za pomocą skali VAS wśród badanych uplasowało się na poziomie 6,39. Kobiety wskazały na wyższy poziom natężenia bólu (6,81) niż mężczyźni (6,11). Dokonano analizy wpływu natężenia bólu na jakość życia badanych. Natężenie bólu wpływało istotnie na cztery spośród sześciu składowych jakości życia (p < 0,05). Zależności te były ujemne. Wynika z tego, że im większe natężenie bólu, tym gorsza percepcja jakości życia i zdrowia oraz gorsza jakość życia w dziedzinach fizycznej oraz psychologicznej badanych (tab. 4).
Kolejnym czynnikiem istotnie wpływającym na ocenę jakości życia były okoliczności odczuwania bólu przez chorych zgodnie z klasyfikacją chromania przestankowego wg Fontaine’a. Dokonana analiza statystyczna pokazała, że wartości p z analizy wariancji (ANOVA) były niższe niż 0,05 dla czterech podskal jakości życia badanych, a więc zależały one od okoliczności występowania dolegliwości bólowych u chorych. Analiza post-hoc testem HSD Tukeya wykazała, że pacjenci odczuwający ból po przejściu ponad 200 m istotnie lepiej postrzegali swoje zdrowie i mieli istotnie lepszą jakość życia w dziedzinach fizycznej oraz psychologicznej niż pacjenci odczuwający ból w spoczynku lub po przejściu krótszego odcinka niż 200 m. Natomiast chorzy odczuwający ból w spoczynku lub po przejściu odcinka krótszego niż 200 m zdecydowanie lepiej postrzegali swoje zdrowie i mieli lepszą jakość życia niż pacjenci odczuwający ból w nocy (tab. 5).
Badania własne wskazały na istotnie wyższą jakość życia u chorych bardziej sprawnych w zakresie czynności dnia codziennego. Wartość p z testu t-Studenta była niższa niż 0,05 dla czterech składowych jakości życia WHOQOL-BREF, a więc sprawność funkcjonalna w zakresie czynności dnia codziennego znacząco wpływała na jakość życia badanych w tych czterech składowych: osoby mniej sprawne, które w skali Barthel uzyskały 70 pkt, niżej oceniały swoją jakość życia i swoje zdrowie oraz dziedziny fizyczną i psychologiczną jakości życia niż osoby bardziej sprawne (tab. 6).

Omówienie wyników

Choroba niedokrwienna kończyn dolnych jest schorzeniem ściśle związanym z ograniczeniami w zakresie sprawności ruchowej, a także odczuwaniem bólu przewlekłego. Ból stanowi doznanie, które ingeruje w każdą ze sfer życia człowieka: fizyczną, psychiczną, społeczną i duchową. Problemy osób cierpiących z powodu bólu przewlekłego dotyczą nie tylko ich samych, ale także ich rodzin. Bliscy bardzo często towarzyszą chorym, próbując złagodzić ich dolegliwości i cierpienie, co niejednokrotnie wpływa negatywnie także na stan ich zdrowia fizycznego i psychicznego. Jak wskazują Lame i wsp. [10] ból niezależnie od miejsca jego występowania czy też natężenia zawsze wywiera negatywny wpływ na sytuację życiową jednostki. Przewlekły ból szczególnie niekorzystnie wpływa na jakość życia, ogólny stan zdrowia, wymiar społeczny, a także psychiczny. Wasilewski i wsp. [11] opisali zjawisko bagatelizowania przez chorych złego samopoczucia oraz pogorszonej jakości życia na poczet odczuwanego bólu. Jak wskazuje teoria stresu transakcyjnego Lazarusa i Folkman [12] w wyniku przedłużającego się napięcia i przewlekłego stresu u człowieka dochodzi do wyczerpania zasobów jednostki. Wyniki badań własnych przedstawione w niniejszej pracy wskazały, że u większości badanych chorych doszło do pogorszenia jakości życia. Ocenili oni swoją jakość życia jako średnią lub złą. Podobne wyniki badań przeprowadzone wśród chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych uzyskali Wiśniewska i wsp. [3], gdzie respondenci ogólny stan swojego zdrowia i samopoczucia również określili jako średni. Pogorszenia jakości życia chorych w wyniku występowania bólu przewlekłego dowiedli także w swoich badaniach Reis i wsp. [13].
Rustoen i wsp. [14] podkreślają szczególne znaczenie czynników socjalnych oraz demograficznych w odniesieniu do bólu przewlekłego i jakości życia. Analiza wyników tych badań dowiodła, że wiek badanych miał istotne znaczenie w ocenie jakości życia. Zależność ta wskazywała na lepszą ocenę jakości życia u osób w starszej grupie wiekowej. Natomiast Low i wsp. [15] zwrócili uwagę na zmniejszającą się jakość życia wraz z wiekiem chorych. Odmienne wyniki do powyższych uzyskali Repka i wsp. [16], którzy w badaniach nie wykazali związku pomiędzy jakością życia a wiekiem badanych. Podobne wyniki uzyskano w badaniach własnych, w których wiek pacjentów nie miał wpływu na jakość ich życia. Wiek respondentów można jednak powiązać ze sprawnością chorych w zakresie wykonywania czynności dnia codziennego. Badania własne wskazały na zdecydowanie niższą jakość życia tych chorych, których sprawność w zakresie czynności dnia codziennego była mniejsza.
Analiza wyników badań własnych wykazała, że niższa jakość życia występowała u badanych kobiet. Odmienne wyniki przedstawili Lee i wsp. [17], którzy zanotowali niższą jakość życia u mężczyzn cierpiących na choroby przewlekłe. Również ci sami autorzy w swoich pracach nie stwierdzili zależności między stanem cywilnym a jakością życia badanych. Przeciwne wyniki przyniosły badania własne, które przedstawiają występowanie lepszej jakości życia u chorych pozostających w stałych związkach. Takie same wnioski w swoich pracach otrzymali Repka i wsp. [16].
Obecnie obserwuje się wzrost migracji ludności z tendencją do opuszczania wielkich miast na rzecz wsi, nie występują też różnice w zakresie dostępu do specjalistycznych gabinetów medycznych, użytkowania mediów, zdobywania wykształcenia oraz wiedzy. Zarówno mieszkańcy dużych miast, jak i wsi korzystają z takich usług bez ograniczeń. Powyższe zjawisko dowodzi, że jakość życia nie jest determinowana przez miejsce zamieszkania [18]. Analiza wyników badań własnych potwierdza tę teorię, która wskazuje na brak zależności pomiędzy miejscem zamieszkania a deklarowaną jakością życia przez badanych. W badaniach własnych, podobnie jak w badaniach Lee i wsp. [17], nie wykazano także korelacji pomiędzy jakością życia a pozostałymi czynnikami socjalnymi i demograficznymi, jakimi są źródło dochodu oraz wykształcenie.
Na jakość życia badanych chorych wpływał jednak czas występowania dolegliwości bólowych. Jak wskazały badania własne, im dłuższy był czas odczuwania bólu, tym niższa była jakość życia. Podobną zależność w swoich badaniach wykazali Ponczek i wsp. [19]. Również ci sami autorzy dowodzą wpływu okoliczności występowania bólu wg klasyfikacji Fontaine’a na jakość życia badanych. Analiza wyników badań własnych wskazuje, że najgorsza jakość życia występowała u tych chorych, którzy odczuwali dolegliwości bólowe nocą. Ocena bólu stanowi najważniejszy i podstawowy warunek prawidłowej terapii chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych. Kluczową rolę odgrywa tutaj prawidłowo dobrany sposób komunikacji z chorym, a także wielodyscyplinarne podejście do problemu. Pozwala to na ocenę różnych dziedzin życia chorego oraz tego, jak występujący ból na nie wpływa. Chory odczuwający ból przewlekły wymaga wsparcia zarówno ze strony bliskich, jak i profesjonalistów świadczących nad nim opiekę medyczną.
Przeprowadzone badania nad zjawiskiem bólu w przebiegu choroby niedokrwiennej kończyn dolnych obrazują zmienność czynników, które składają się na konieczność wielodyscyplinarnego, indywidualnego podejścia do pacjenta. Najbardziej znamienne są czynniki socjalne i demograficzne, które wpływają na jakość życia chorego. Uzyskanie tych informacji pozwala na prawidłowe ukierunkowanie terapii chorych, a to może doprowadzić do powrotu równowagi emocjonalnej u pacjentów i jednocześnie sprawić, że odczuwany ból przestanie być głównym punktem ich życia.

Wnioski

1. Ból przewlekły wpływa negatywnie na jakość życia pacjentów z chorobą niedokrwienną kończyn dolnych.
2. Najniższa jakość życia występowała u chorych z niższą sprawnością w zakresie wykonywania czynności dnia codziennego, odczuwających ból w nocy oraz odczuwających ból przez dłuższy czas.
3. Czynniki socjalne i demograficzne determinowały poziom jakości życia chorych i jej składowych. Obniżona jakość życia występowała u kobiet oraz u osób samotnych. Pozostałe czynniki socjalne i demograficzne nie wpływały na poziom jakości życia i jej składowych.
4. Chorzy wymagają wielodyscyplinarnego, indywidualnego podejścia w celu postawienia prawidłowej diagnozy posiadanych deficytów w zakresie sfery fizycznej, psychicznej, duchowej oraz społecznej.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Beręsewicz A. Miażdżyca i choroba niedokrwienna serca z lotu ptaka. W: Patofizjologia miażdżycy i choroby niedokrwiennej serca. Beręsewicz A (red.). Centrum Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, Warszawa 2011; 9-26.
2. Grochulska A, Jerzemowski J. Miażdżyca tętnic obwodowych a aktywność fizyczna chorych. Geriatria 2011; 5: 267-273.
3. Wiśniewska A, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J i wsp. Przekonania na temat kontroli bólu u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Pielęg Chirurg Angiol 2009; 3: 113-121.
4. Białasik B, Muszalik M, Szewczyk MT. Ocena dolegliwości bólowych u chorych z owrzodzeniem kończyny dolnej. Pielęg Chirurg Angiol 2007; 4: 150-157.
5. Trojanowska A. Znaczenie badań nad jakością życia w medycynie. Zdrowie Publiczne 2011; 121: 99-103.
6. Kowalska M, Skrzypek M, Danso F, Humeniuk M. Ocena wiarygodności kwestionariusza WHOQOL-BREF w badaniu jakości życia dorosłych, aktywnych zawodowo mieszkańców Aglomeracji Górnośląskiej. Przeg Epidemiol 2012; 66: 531-553.
7. Frampton CI, Hughes-Webb P. The Measurment of Pain. Clin Oncol 2011; 23: 381-386.
8. Kocot-Kępska M, Szułdrzyński K. Skale oceny bólu; dostępne na: http://www.mp.pl/bol/wytyczne/show.html?id=91404 [dostęp z dnia 11 stycznia 2014].
9. Fidecki W, Wysokiński M, Wrońska I, Ślusarz R. Niesprawność osób starszych wyzwaniem dla opieki pielęgniarskiej. Problemy Pielęgniarstwa 2011; 19: 1-4.
10. Lame IE, Peters ML, Vlaeyen JS i wsp. Quality of life in chronic pain is more associated with beliefs about pain than with pain intensity. Eur J Pain 2005; 9: 15-24.
11. Wasilewski D, Wojnar M, Chatizow J. Depresja a ból: ogólnopolskie badania epidemiologiczne. Psychiatr Pol 2010; 3: 435-445.
12. Mantyselka P. Aspects of life and pain. Scand J Pain 2014; 5: 129-130.
13. Reis F, Gomes MK, Rodrigues J i wsp. Pain and Its Consequences in Quality of Life: A study with WHOQOL – Bref in Leprosy Patients with Neuropathic Pain. ISRN Tropical Medicine 2013; 1-7.
14. Rustoen T, Wahl AK, Hanestad BR i wsp. Age and the experience of chronic pain. Clin J Pain 2005; 21: 513-523.
15. Low G, Molzahn AE, Schopflocher D. Attitudes to aging mediate the relationship between older peoples’ subjective health and quality of life in 20 countries. Health and Quality of Life Outcomes 2013; 11: 146.
16. Repka I, Wordliczek J. Wpływ czynników demograficzno-społecznych na natężenie bólu, jakość życia oraz jej poszczególne składowe wśród chorych z bólem przewlekłym. Problemy Pielęgniarstwa 2013; 21: 348-359.
17. Lee GK, Chronister J, Bishop M. The effects of psychosocial factors on quality of life among individuals with chronic pain. Rehabilitation Counseling Bulletin 2008; 51: 177-189.
18. Wójcik-Żołądek M. Współczesne procesy migracyjne: definicje, tendencje, teorie. Studia BAS 2014; 40: 9-35.
19. Ponczek D, Zamiar K. Ocena motywacji chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych do zaprzestania palenia tytoniu. Pielęg Chirurg Angiol 2012; 3: 123-128.
20. Leppert W, Forycka M, Walden-Gałuszko K i wsp. Ocena jakości życia u chorych na nowotwory – zalecenia dla personelu oddziałów onkologicznych i medycyny paliatywnej. Psychoonkologia 2014; 1: 17-29.