Funkcjonowanie chorych po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego

Wstęp

Choroby układu sercowo-naczyniowego (cardiovascular diseases – CVD), a zwłaszcza choroba wieńcowa (coronary artery disease – CAD), wciąż są głównym problemem współczesnej medycyny, odpowiedzialnym za największą liczbę przedwczesnych zgonów w wielu krajach na świecie, w tym również w Polsce [1]. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) podaje, że do 2020 r. nastąpi wzrost liczby zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca z 7,1 mln w 2002 r. do 11,1 mln [2].
Dzięki dynamicznemu rozwojowi kardiologii inwazyj- nej, a także innych metod leczenia choroby niedokrwiennej serca, w wielu krajach europejskich obserwuje się wyraźny spadek umieralności z powodu CVD. Pomimo postępu, jaki dokonał się w medycynie, choroby układu sercowo- -naczyniowego stanowią główną przyczynę utraty lat życia skorygowanych o zmianę jego jakości (disability adjusted life-years – DALY), na które składają się zarówno przedwczesne zgony, jak i życie z chorobą, a więc odpowiadają dodatkowo za utratę produktywności społeczeństwa [1, 3]. Powrót do pracy jest traktowany jako jeden z obiektywnych parametrów jakości życia po zabiegu rewaskularyzacji serca oraz istotny element rehabilitacji. W piśmiennictwie anglojęzycznym odsetek osób powracających do pracy wynosi 40–70% [4], natomiast w pracach polskich autorów wartości te są zdecydowanie niższe – w badaniach Eysymotta do pracy po operacji kardiochirurgicznej powróciło jedynie 4,3% chorych [5].
Kliniczne aspekty, metody rozpoznawania i leczenia chorób sercowo-naczyniowych są szeroko opisywane w literaturze przedmiotu. Wiele jest również doniesień na temat przebiegu okresu okołooperacyjnego, wyni- ków leczenia oraz powikłań pooperacyjnych CABG, na- tomiast liczba publikacji dotyczących codziennego funk- cjonowania chorych (zarówno przed leczeniem, jak i po leczeniu chirurgicznym), które uwzględniałyby również emocjonalne doznania i samopoczucie chorych, jest niewielka.

Cel pracy

Celem pracy była ocena funkcjonowania biopsycho- społecznego chorych po 2–6 miesiącach od operacji pomostowania naczyń wieńcowych.

Materiał i metody

Badania przeprowadzono w okresie od września 2012 r. do stycznia 2013 r. Grupę badanych stanowili chorzy po przebytym zabiegu CABG, pozostający pod opieką Konsultacyjnej Przychodni Specjalistycznej Kardiologicznej i Kardiochirurgicznej w Szpitalu im. Jana Pawła II w Krakowie. Badaniem objęto 61 osób: 18 ko- biet (29,5%) i 43 mężczyzn (70,5%) w wieku 48–81 lat (śr. 65,3 ±7,8 roku). Kryterium włączenia do badania był okres pooperacyjny od 2 do 6 miesięcy po CABG. Z badania wyłączono chorych w okresie do 2 miesięcy po operacji. Przyjęcie niniejszego kryterium wynika z faktu, że jest to minimalny czas na zrośnięcie się mostka. Badanie miało charakter anonimowy, a udział w nim był dobrowolny.
Badanie przeprowadzono metodą sondażu diagno- stycznego z użyciem narzędzi kwestionariuszowych. Zastosowano skrócony kwestionariusz jakości życia Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization Quality of Life – WHOQOL-BREF) w polskiej wersji językowej opracowanej przez Jaracz i Wołowicką, na którego wykorzystanie uzyskano zgodę autorek [6]. Kwestionariusz zawierał 24 pytania umożliwiające określenie profilu jakości życia w ciągu ostatnich 2 tygodni w 4 dziedzinach: fizycznej, psychologicznej, społecznej i środowiskowej. Pozostałe dwie pozycje skali dotyczyły ogólnej percepcji jakości życia i zdrowia. Zakres punktacji poszczególnych pytań wynosił 1–5.
W pracy posłużono się również autorskim kwestionariuszem wywiadu, zawierającym dane socjodemograficzne, informacje o chorobie, przeprowadzonej operacji, zachowaniach zdrowotnych oraz funkcjonowaniu fizycznym, psychicznym i społecznym badanych chorych. W celu określenia częstości występowania dolegliwości dławicowych po operacji badani udzielali odpowiedzi, posługując się 5-stopniową skalą Likerta (1 – nigdy, 2 – rzadko, 3 – czasami, 4 – często, 5 – bardzo często).
Aby dostrzec zmiany w funkcjonowaniu fizycznym po zabiegu, pacjenci oceniali swoją obecną sprawność w zakresie codziennych aktywności, a także – na zasadzie retrospekcji – odnosili się do okresu sprzed operacji. Porównano liczbę punktów uzyskanych w skali czynności dnia codziennego (przed zabiegiem i po nim). Skala ta zawierała 9 czynności, a odpowiedzi punktowano w zależności od trudności występujących przy ich wykonywaniu: 1 pkt oznaczał znaczne utrudnienie, 2 – nieznaczne utrudnienie, 3 – brak utrudnień. Badani mogli zatem uzyskać 9–27 punktów. Większa liczba punktów oznaczała lepsze radzenie sobie z czynnościami dnia codziennego.
W aspekcie fizycznym respondenci oceniali również zmiany po operacji w zakresie komfortu życia, aktywności seksualnej oraz jakości snu. W ocenie sfery psychicznej po zabiegu uwzględniono takie czynniki, jak: możliwość realizacji zamierzeń życiowych, poczucie własnej wartości, poczucie sensu życia oraz odczuwanie negatywnych emocji. Analizując społeczne oraz rodzinne funkcjonowanie pacjentów po CABG, chorzy oceniali zmiany w zakresie: życia rodzinnego (pozycja w rodzinie, kontakty z domownikami), aktywności towarzyskiej (spotkania z przyjaciółmi), czasu wolnego, zainteresowań i hobby oraz sytuacji finansowej.
Do analizy statystycznej zastosowano: test t-Studenta, test 2, analizę wariancji (ANOVA) oraz współczynnik korelacji r-Pearsona. Za statystycznie znamienne przyjęto te wyniki, dla których poziom istotności był mniejszy lub równy 0,05.

Wyniki

Największą grupę stanowili mieszkańcy wsi (54,1%), przeważnie (75,4%) pozostający w związkach małżeń- skich. Wśród respondentów dominowały osoby z wy- kształceniem średnim (47,5%), a ich głównym źródłem utrzymania była emerytura (37,7%).
Czas leczenia z powodu choroby wieńcowej wahał się od 0,5 roku do 30 lat (śr. 7,4 ±6,4 roku): krócej niż 2 lata leczyło się 19 badanych (31,2%), 3–5 lat – 12 (19,7%), 6–10 lat – 15 (24,6%), natomiast powyżej 10 lat – 15 chorych (24,6%).
Najczęstszymi schorzeniami współistniejącymi z cho- robą niedokrwienną serca w badanej grupie były: za- burzenia gospodarki lipidowej (n = 42, 68,9%), nadciś- nienie tętnicze (n = 35, 57,4%) oraz cukrzyca (n = 19, 31,2%). Prawie połowa ankietowanych chorych (n = 30, 49,2%) przebyła przed operacją jeden zawał serca, 9 (14,8%) miało w swojej przeszłości dwa, a 1 chory aż trzy zawały. Dodatni wywiad rodzinny w kierunku schorzeń układu krążenia odnotowano w przypadku 33 osób (54,1%).
Od wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych upłynęło 2–6 miesięcy (średnio 4,02 ±1,4 miesiąca). Dwudziestu pięciu chorych (41,0%) miało zabieg chirurgiczny 4–5 miesięcy przed udzieleniem wywiadu, 23 (37,7%) do 3 miesięcy, a w przypadku 13 osób (21,3%) od operacji minęło więcej niż 5 miesięcy.
Blisko połowa badanych (n = 30, 49,2%) określiła odczuwanie dolegliwości jako rzadkie, 20 pacjentów (32,8%) nie odczuwało ich wcale, a 11 (18,0%) podało, że dolegliwości tego typu występowały u nich czasami. Wiek badanych nie miał wpływu na nawrót dolegliwości dławicowych po operacji (² = 2,632; p > 0,05).
W dalszej części pracy analizowano, czy sprawność w zakresie czynności dnia codziennego zmieniła się w porównaniu z okresem sprzed operacji. Stwierdzono, że zdolność do wykonywania codziennych aktywności po zabiegu w odczuciu pacjentów się poprawiła (t = –8,8237, p < 0,001). Po operacji chorzy uzyskiwali średnio 22,2 ±3,4 pkt, podczas gdy przed operacją – średnio 18,3 ±2,8 pkt. Po zabiegu pacjenci mieli mniejsze trudności z wykonywaniem czynności wymagających znacznego oraz niewielkiego wysiłku, z chodzeniem po schodach i ze spacerowaniem (zarówno na długim, jak i krótkim dystansie), gorzej natomiast niż przed operacją radzili sobie z sięganiem po różne przedmioty (p < 0,001). Stopień trudności w wykonywaniu pozostałych czynności nie zmienił się. Szczegółowe dane na ten temat zawarto w tabeli 1.
Największa liczba pacjentów (43 osoby, 70,5%) dostrzegła istotne polepszenie się komfortu życia po zabiegu. Większość ankietowanych, bo 40 osób (65,6%), nie zaobserwowała zmian w dotychczasowej aktywności seksualnej, natomiast zdaniem 22 respondentów (36,1%) operacja miała wpływ na pogorszenie się ich jakości snu. Najgorzej jakość snu oceniły osoby będące do 3 miesięcy po operacji (śr. 1,3 ±0,6), istotnie lepiej zaś pacjenci będący 4–5 miesięcy po zabiegu (śr. 2,3 ±0,7) oraz powyżej 5 miesięcy (śr. 2,5 ±0,5) (p < 0,001).
Większość badanych nie zauważyła istotnych zmian w zakresie zwiększenia możliwości realizacji swoich życiowych zamierzeń (n = 36, 59,0%) ani wzrostu poczucia własnej wartości (n = 43, 70,5%). Warto jednak podkreślić, że 23 osoby (37,7%) twierdziły, że odnalazły po operacji większy sens życia niż dotychczas. Wielu pacjentów (n = 24, 39,3%) wskazało jednocześnie, że po CABG częściej odczuwali negatywne emocje, takie jak przygnębienie, rozdrażnienie, złość i poczucie bycia ciężarem dla innych. Jako przyczynę podawali restrykcje dotyczące trybu życia oraz presję ze strony bliskich odnośnie do przestrzegania zaleceń.
Większość badanych nie zaobserwowała istotnych zmian w funkcjonowaniu społecznym. Znaczna część respondentów (n = 20, 32,8%) deklarowała jednak większą ilość wolnego czasu, 18 chorych (29,5%) stwierdziło, że mogli w większym stopniu realizować swoje zainteresowania i hobby, a 16 pacjentów (26,2%) poświęcało więcej czasu na aktywność towarzyską. Sytuacja finansowa po operacji pogorszyła się w przypadku 12 pacjentów (19,7%), co miało związek ze zmianą pracy lub jej zaprzestaniem. Przed operacją pracowało zawodowo 24 chorych (39,3%), natomiast po CABG do pracy powróciło jedynie 10 osób (16,4%). Szczegółowe dane dotyczące funkcjonowania biopsychospołecznego badanych chorych zawarto w tabeli 2.
W ostatniej części badania respondenci udzielali odpowiedzi na zagadnienia zawarte w kwestionariuszu WHOQOL-BREF. Na pytania dotyczące ogólnej percepcji jakości życia i zdrowia, 26 badanych (42,6%) odpowiedziało, że są zadowoleni z jakości swojego życia (tab. 3.). Dwudziestu chorych (32,8%) było zadowolonych ze swojego zdrowia, a nieco więcej było osób średnio zadowolonych (n = 25, 41,0%) (tab. 4.).
Badani chorzy byli nieco bardziej zadowoleni z ogólnej jakości życia niż ze stanu zdrowia (śr. 3,5 ±0,8 vs 3,4 ±0,9).
Respondentów poproszono również o bardziej szcze- gółową samoocenę jakości życia w czterech dziedzinach: fizycznej, psychologicznej, społecznej oraz środowisko- wej. Chorzy najwyżej ocenili dziedzinę psychologiczną, następnie społeczną, środowiskową, a najniżej dziedzi- nę somatyczną (tab. 5.).
Osoby, które lepiej radziły sobie z codziennymi czynnościami, wyżej oceniały również swoją jakość życia w dziedzinie somatycznej (r = 0,614; p < 0,001) (ryc. 1.).

Dyskusja

Pomostowanie aortalno-wieńcowe jest obecnie naj- częściej przeprowadzanym zabiegiem kardiochirurgicz- nym w Polsce. W 2011 r. w 37 ośrodkach kardiochirurgicznych w kraju wykonano łącznie aż 13 792 klasyczne operacje CABG (odnotowano wzrost o 641 zabiegów w porównaniu z rokiem poprzednim) oraz 6399 małoinwazyjnych zabiegów wieńcowych, z czego 6059 operacji pomostowania tętnic wieńcowych bez zastosowania krążenia pozaustrojowego (off pump coronary artery bypass – OPCAB), 208 operacji hybrydowych (minimal invasive direct coronary artery bypass with percutaneous coronary intervention – MIDCAB-PCI), 140 pomostowań tętnic wieńcowych z małego dostępu operacyjnego (minimal invasive direct coronary artery bypass – MIDCAB) oraz 55 pomostowań tętnic wieńcowych przy użyciu technik telemanipulacyjnych (totally endoscopic coronary artery bypass – TECAB). Warto podkreślić, że jednocześnie wzrosła liczba operacji serca przeprowadzanych u pacjentów powyżej 75. roku życia, z wieloma obciążeniami [7, 8].
Dodatni wywiad rodzinny w kierunku schorzeń układu krążenia stanowi niewątpliwy czynnik usposabiający do choroby niedokrwiennej serca. W badaniach własnych rodzinne występowanie chorób układu krążenia stwierdzono u 54,1% pacjentów. Dane te są zbieżne z wynikami Zwolińskiego i wsp. [9], w których dodatni wywiad rodzinny potwierdziło 41,5% badanych osób. Podobne rezultaty uzyskano w badaniach przeprowadzonych w Holandii, w których u 47,1–60,0% pacjentów z wczesną postacią choroby wieńcowej zanotowano przypadek CAD w rodzinie [10], oraz w Indiach, gdzie 53,4% mężczyzn i 62,9% kobiet miało co najmniej jednego członka rodziny z chorobą wieńcową [11].
Dane z badania EUROASPIRE III prowadzonego w latach 2006–2007 w 22 krajach europejskich [12], dotyczące występowania modyfikowalnych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u osób z chorobą wieńcową, są zbliżone do wyników własnych. Potwierdzono w nich, że najczęściej z CVD współistnieją takie schorzenia, jak zaburzenia gospodarki lipidowej (51,0% w badaniu EUROASPIRE III vs 68,9% w badaniach włas- nych) oraz nadciśnienie tętnicze (odpowiednio 56,0% vs 57,4%). Częstość występowania głównych czynników ryzyka choroby wieńcowej u badanych chorych była wysoka i zbliżona do średnich wartości populacji w Polsce (hipercholesterolemia – 63%, nadciśnienie tętnicze – 40%) [13].
Istotną poprawę komfortu życia wyrażającą się brakiem lub złagodzeniem dolegliwości stenokardialnych odnotowano u 70,5% operowanych pacjentów. Podobnie zespół badaczy z Łodzi zaobserwował poprawę komfortu u 79% badanych [14]. Według Suwalskiego i wsp. komfort życia jest determinowany obecnością lub brakiem bólów wieńcowych, a największej poprawy można się spodziewać u pacjentów, u których dolegliwości dławicowe przed zabiegiem były częste i obecnie zostały wyeliminowane lub znacznie ograniczone [15].
Odsetek pacjentów, u których po operacji nastąpiło pogorszenie aktywności seksualnej, waha się u różnych autorów od 20% do 40% [9, 16–18]. Powyższe dane znajdują potwierdzenie w niniejszych badaniach, zgodnie z którymi gorsze funkcjonowanie w sferze seksualnej po operacji zgłosiło 26,2% ankietowanych. Pozytywną rolę w tym aspekcie może odegrać rehabilitacja. Zdaniem Engblom, zwiększenie wydolności na skutek treningu fizycznego wpływa na zmniejszenie lęku przed ponownym podjęciem aktywności seksualnej [16].
Na decyzję o powrocie do pracy wpływają nie tylko czynniki bezpośrednio związane z chorobą, lecz także takie jak: wiek, wykształcenie, dotychczasowa aktywność zawodowa czy sytuacja na rynku pracy w danym kraju i regionie [4, 17]. Przed operacją pracowało zawodowo 39,3% (24 osoby), natomiast do aktywności zawodowej powróciło 41,7% z nich (10 osób), a 16,4% spośród wszystkich ankietowanych. W badaniach Eysymotta do pracy po zabiegu kardiochirurgicznym powróciło jedynie dwóch z 46 chorych (4,3%) [5].

Wnioski

Po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego poprawiły się komfort życia oraz zdolność do wykonywania czynności dnia codziennego. Aktywność seksualna większości badanych pacjentów nie zmieniła się, z kolei u ok. 1/4 respondentów uległa ona pogorszeniu. U znacznej części badanych pogorszyła się jakość snu.
Po operacji CABG dolegliwości stenokardialne w zdecydowanej większości przypadków ustąpiły bądź występowały rzadko.
Większość respondentów nie zauważyła istotnych zmian w zakresie funkcjonowania psychicznego po CABG. Chorzy najwyżej ocenili jakość życia w dziedzinie psychologicznej, a najniżej w dziedzinie fizycznej.
Życie rodzinne i społeczne pacjentów po operacji w większości przypadków nie uległo zmianie.

Piśmiennictwo

1. Europejskie wytyczne dotyczące zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej na 2012 rok. Kardiol Pol 2012; 70, supl. I: 6.
2. Morrow DA, Gersh BJ, Braunwald E. Przewlekła choroba wieńcowa. W: Choroby serca. Braunwald E, Zipes DP, Libby P (red.). Urban & Partner, Wrocław 2007; 1251-1324.
3. Cieśliński A. Choroba niedokrwienna serca. W: Kardiologia. Mandecki T (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005; 243-305.
4. Engblom E, Korpilahti K, Hämäläinen H i wsp. Quality of life and return to work 5 years after coronary artery bypass surgery. J Cardiopulmonary Rehabil 1997; 17: 29-36.
5. Eysymontt Z, Białkowska B, Bączek Z i wsp. Ocena wybranych elementów jakości życia chorych po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego. Post Rehab 2002; 2: 71-81.
6. Jaracz K. WHOQOL-BREF Klucz. W: Wołowicka L (red.). Jakość życia w naukach medycznych. Dział Wydawnictw Uczelnianych AM, Poznań 2001; 259-280.
7. Rejestr głównych typów operacji kardiochirurgicznych w 2011 r. w poszczególnych ośrodkach w Polsce. Kardiochir Torakochir Pol 2012; 9: 284-287.
8. Rejestr głównych typów operacji kardiochirurgicznych w 2010 r. w poszczególnych ośrodkach w Polsce. Kardiochir Torakochir Pol 2011; 8: 291-294.
9. Zwoliński R, Zasłonka J, Jaszewski R i wsp. Analiza wskaźników jakości życia i aktywności zawodowej u kobiet poddanych chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego przed 45 rokiem życia. Pol Prz Kard 2004; 6: 63-67.
10. Mulders TA, Meyer Z, van der Donk C i wsp. Patients with premature cardiovascular disease and a positive family history for cardiovascular disease are prone to recurrent events. Int J Cardiol 2011; 153: 64-67.
11. Kasliwal RR, Kulshreshtha A, Agrawal S i wsp. Prevalence of cardiovascular risk factors in Indian patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Assoc Physicians India 2006; 54: 371-375.
12. Kotseva K, Wood D, De Backer G i wsp. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16: 121-137.
13. Salabura B, Klimek-Piskorz E, Sokół B. Jakość życia chorych po zawale mięśnia sercowego leczonych angioplastyką wieńcową. Fizjoterapia 2005; 13: 33-41.
14. Zwoliński R, Zasłonka J, Jaszewski R i wsp. Analiza wskaźników jakości życia i aktywności zawodowej u kobiet poddanych chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego przed 45 rokiem życia. Pol Prz Kard 2004; 6: 63-67.
15. Suwalski P, Suwalski G, Filipiak KJ i wsp. Jakość życia chorych poddanych operacji pomostowania tętnic wieńcowych – porównanie wizualnej skali oceny jakości życia z kliniczną oceną wydolności wieńcowej i krążeniowej (CCS, NYHA) przed i po operacji. Pol Prz Kard 2003; 5: 283-288.
16. Engblom E, Hämäläinen H, Lind J i wsp. Quality of life during rehabilitation after coronary artery bypass surgery. Qual Life Res 1992; 1: 167-175.
17. Mayou R, Bryant B. Quality of life after coronary artery surgery. Q J Med New Series 1987; 62: 239-248.
18. Stanton BA, Jenkins CD, Savageau JA i wsp. Functional benefits following coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg 1984; 37: 286-290.