Wstęp
Mimo postępu wiedzy o ranach przewlekłych i stosowania nowych metod leczenie ran odleżynowych jest nadal aktualnym problemem terapeutycznym, szczególnie wśród osób starszych leżących bądź chorych po urazach rdzenia kręgowego. Problem ten dotyczy zarówno chorych przebywających w szpitalach, na oddziałach leczenia paliatywnego, jak i w domu chorego. Odleżyna może się rozwinąć zaledwie w ciągu kilku godzin, podczas gdy jej leczenie może trwać miesiące, o ile w ogóle się powiedzie, ponieważ często współistniejące zakażenie znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań i śmierci [1]. W przypadku ran przewlekłych zawsze znacznie obniża się jakość życia, co spowodowane jest m.in. bólem, dyskomfortem i nieprzyjemnym zapachem. Długotrwałe rany przewlekłe mogą prowadzić do izolacji społecznej i depresji.
Najbardziej narażeni na powstanie odleżyn są chorzy z upośledzeniem krążenia, niedowładem, otyłością lub osoby bardzo wychudzone oraz nietrzymające moczu i stolca. Pierwsze standardy zapobiegania i leczenia odleżyn zostały wprowadzone w Holandii w 1985 r., później w Stanach Zjednoczonych w 1989 r. i 1994 r. [2]. Niestety, postęp wiedzy o ranach przewlekłych i stosowanie szeroko zakrojonej profilaktyki nie uwolnił środowiska medycznego od problemu powstawania – czasami bardzo głębokich i rozległych – owrzodzeń odleżynowych. Opis przypadku
Celem pracy jest przedstawienie przypadku całkowitego zachowawczego wygojenia rany odleżynowej V stopnia w warunkach domowych mimo złego rokowania. Ocena ryzyka rozwoju odleżyn
Biorąc pod uwagę, że poszczególne skale uwzględniają różne czynniki uznawane za ważne w etiologii odleżyn, autorki postanowiły oprzeć się na dwóch skalach.
• Skala Braden – opracowana na podstawie koncepcji identyfikującej dwa podstawowe, znaczące elementy w rozwoju odleżyn – częstotliwość i czas trwania ucisku oraz tolerancję skóry na jego oddziaływanie.
Czynniki poddawane ocenie wg skali Braden dotyczą aktywności i mobilności, ekspozycji skóry na działanie wilgotności, percepcji bodźców oraz stanu odżywienia, punktowanych w skali 4-punktowej (1–4 pkt). Za graniczną liczbę punktów wskazujących na obecność ryzyka przyjęto 16 pkt [3–5]. W opisywanym w niniejszej pracy przypadku liczba punktów wg tej skali wynosiła 9.
• Skala Norton – analizuje pięć kolejnych cech: stan fizykalny, stan świadomości, aktywność, mobilność oraz funkcję zwieraczy odbytu i cewki moczowej. Każda z tych cech analizowana jest oddzielnie, a liczba przypisywanych punktów waha się od 1 (przy złym funkcjonowaniu w danym obszarze) do 4 (gdy nie występują zaburzenia lub odchylenia od stanu prawidłowego). Maksymalnie pacjent może uzyskać 20 pkt i taki wynik jest dla niego korzystny. Całkowita suma równa 14 pkt stanowi wartość graniczną i oznacza zwiększone ryzyko rozwoju odleżyn [4, 5]. W opisywanym przypadku liczba punktów obliczona wg tej skali wynosiła 10. Profilaktyka przeciwodleżynowa
• Jak wynika z oceny ryzyka rozwoju odleżyn, chora była w znacznym stopniu zagrożona powstaniem odleżyny, nawet przy bardzo starannie prowadzonej profilaktyce. Dodatkowe utrudnienie stanowił fakt, że była to osoba w podeszłym wieku (94 lata), z demencją, i należało się liczyć raczej z pogorszeniem stanu ogólnego niż z jego poprawą. Pielęgnacja chorej polegała na regularnej zmianie pozycji ciała, stabilizacji jej pozycji za pomocą odpowiednich, miękkich podpórek, zapobieganiu uciskowi tkanek, obserwacji stanu skóry oraz przeciwdziałaniu jej wysuszaniu (nawilżanie i natłuszczanie). Dbano też o odpowiednie odżywienie, podając 4 posiłki dziennie zawierające białko (mięso oraz nabiał) zmiksowane z gotowanymi warzywami. Odleżyna – postępowanie leczniczo-pielęgnacyjne
Mimo systematycznie prowadzonej profilaktyki w czasie jednej nocy powstała odleżyna na pięcie, która w ciągu dwóch kolejnych dni pogłębiła się, tworząc głęboką ranę V stopnia. Uszkodzenie obejmowało nie tylko skórę (powierzchnia odleżyny 4 cm × 8 cm), lecz także tkankę podskórną, sięgając w głąb tkanek aż do mięśni i kości. Łożysko rany było pokryte czarną tkanką martwiczą (ryc. 1. i 2.). Z uwagi na ranę, tj. jej głębokość i zmiany martwicze sięgające do kości, zastosowano w leczeniu miejscowym rany implanty z gąbki garamycynowej oraz sterylne opatrunki hydrożelowe. Gąbka garamycynowa to kolagen pochodzenia bydlęcego zawierający gentamycynę w postaci siarczanu. Implanty na kość nakładano co 6 dni po wcześniej przeprowadzonym płukaniu i mechanicznym oczyszczaniu rany z martwicy. W celu dokładnego pokrycia rany gąbkę przycinano jałowymi nożyczkami odpowiednio do kształtu rany po bezpośrednim wyjęciu z opakowania (ryc. 3.). Implanty (część zewnętrzną) zmieniano co 2 dni, za każdym razem pokrywając ją dodatkowym jałowym opatrunkiem hydrożelowym. Następnie całość zabezpieczano gazą.
Po 4 tygodniach opisanego powyżej postępowania miejscowego i pielęgnacji uzyskano znaczną poprawę i zmniejszenie głębokości, a także powierzchni rany, a po 6 tygodniach całkowite wygojenie z pozostawieniem zagłębionej blizny (ryc. 4.). Omówienie
Znajdowane w literaturze liczne doniesienia opisujące próby znalezienia skutecznego leczenia ran odleżynowych i profilaktyki świadczą, że jest to poważny i nadal nierozwiązany problem, z którym zmagają się lekarze i pielęgniarki na całym świecie [6–10]. W piśmiennictwie coraz częściej pojawiają się dowody, że również niedokrwienie może stanowić główny czynnik powodujący powstawanie odleżyn [11]. Rany odleżynowe bardzo trudno poddają się leczeniu, a nierzadkie są przypadki zupełnych niepowodzeń prowadzących do śmierci. Dlatego wczesne włączanie specjalistycznych procedur pielęgnacyjno-rehabilitacyjnych, zapewnienie sprzętu, udogodnień i specjalistycznych opatrunków może ograniczyć występowanie odleżyn. Obecnie coraz szerzej w pielęgnacji i leczeniu rany przewlekłej stosuje się implanty i specjalistyczne opatrunki, które dają szansę na szybsze i skuteczniejsze leczenie [12, 13]. Aktualnie obowiązujące standardy w przypadku leczenia ran przewlekłych promują poza leczeniem ogólnym leczenie miejscowe, tj. opracowanie łożyska rany i leczenie zakażenia wg strategii TIME. Strategia ta wyznacza zakres działań popartych dowodami naukowymi i jest rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, a także Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego. Akronim oznacza:
• T (tissue debridement) – opracowanie martwych tkanek,
• I (infection and inflammation control) – kontrola infekcji i zapalenia,
• M (moisture balance) – utrzymanie równowagi wilgotności,
• E (edges, epidermization stimulation) – brak migracji naskórka wynikający z zaburzenia macierzy pozakomórkowej lub brzegów rany (pobudzenie naskórkowania) [14].
Zaburzenia w procesie gojenia ran przewlekłych nie zostały jeszcze w pełni poznane, z pewnością proces gojenia warunkowany jest wieloma czynnikami ogólnymi i miejscowymi. Uważa się, że u chorego z niegojącą się głęboką raną przewlekłą, mimo braku klinicznych cech zakażenia należy zastosować antybiotykoterapię celowaną. Rozpoznanie rany przewlekłej z martwicą sugeruje duże prawdopodobieństwo obecności infekcji [15]. Gąbka garamycynowa i stopniowo uwalniana gentamycyna z wchłanialnego nośnika kolagenowego daje wysoką miejscową koncentrację antybiotyku i jak wykazały badania Friberga i wsp., nie powoduje wzrostu oporności [16]. Podsumowanie
Niekiedy mimo prowadzenia kompleksowych działań profilaktycznych i optymalnej opieki nad chorym unieruchomionym dochodzi do rozwoju odleżyny. Odleżyny ulegające zakażeniom i innym miejscowym lub ogólnym powikłaniom wymagają podejścia specjalistycznego i opieki zgodnej z najnowszą wiedzą medyczną zapewniającą optymalne gojenie i rekonwalescencję. Stosowanie specjalistycznych implantów i opatrunków nowej generacji daje szansę na szybsze i skuteczniejsze miejscowe leczenie ran. W opisywanym przypadku po 6 tygodniach uzyskano całkowite wygojenie rany. Piśmiennictwo
1. Jaul E. Prevention of pressure ulcers – review of the evidence. Harefuah 2008; 147: 804-808.
2. Sopata M, Tomaszewska E, Głowacka A. Odleżyny – ocena ryzyka zagrożenia i profilaktyka. Pielęg Chir Angiol 2007; 4: 165-169.
3. Frantz RA. Evidence-based protocol prevention of pressure ulcers. J Gerontolog Nurs 2004; 30: 4-11.
4. Pang SM, Wong TK. Predicting pressure sore risk with the Norton, Braden, and Waterlow scales in a Hong Kong rehabilitation hospital. Nurs Res 1998; 47: 147-153.
5. Balzen K, Schrniedl C, Dassen T, et al. Care Dependency Scale: comparing their validy of predicting patients’ pressure sore risk. EPUAP Review 2001; 4: 2.
6. Sipponen A, Jokinen JJ, Sipponen P, et al. Beneficial effect of resin salve in treatment of severe pressure ulcers: a prospective, randomized and controlled multicentre trial. Br J Dermatol 2008; 158: 1055-1062.
7. Chan DC, Fong DH, Leung JY, et al. Maggot debridement therapy in chronic wound care. Hong Kong Med J 2007; 13: 382-386.
8. Medrano S, Beneke MJ. Acoustic pressure wound therapy to debride unstageable pressure ulcers in the acute care setting: a case series. Ostomy Wound Manage 2008; 54: 54-58.
9. Reddy M, Gill SS, Kalkar SR, et al. Treatment of pressure ulcers: a systematic review. JAMA 2008; 300: 2647-2662.
10. Jull AB, Rodgers A, Walker N. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane Database Syst Rev 2008; 8(4): CD005083.
11. Campbell C, Parish LC. The decubitus ulcer: facts and controversies. Clin Dermatol 2010; 28: 527-532.
12. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K. Zasady prowadzenia skutecznej profilaktyki ran odleżynowych. Wiad Lek 2006; 59: 842-847.
13. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K, Jawień A. Wybrane aspekty leczenia ran przewlekłych. Przew Lek 2005; 5: 54-60.
14. Szewczyk MT. Cele i metody opracowania rany. W: Owrzodzenia żylne goleni. Jawień A, Szewczyk MT (red.). Twoje Zdrowie, Warszawa 2005; 139-145.
15. Koblik T. Diabetic foot syndrome. Difficult to heal and chronic wounds – important medical problem. Diabetol Prakt 2007; 8: 22-27.
16. Friberg Ö, Dahlin LG, Källman J, et al. Collagen-gentamicin implant for prevention of sternal wound infection; long-term follow-up of effectiveness. Interact CardioVasc Thorac Surg 2009; 9: 454-458.
