Holistic care of a patient with venous ulceration of the leg – a clinical case report

Wstęp

Jednym z częściej występujących rodzajów ran przewlekłych są owrzodzenia żylne goleni. Szacuje się, że w Europie występują one u ok. 12% pacjentów leczonych z powodu chorób układu żylnego (ok. 1–2% populacji) [1–3]. W Polsce wskaźnik zachorowań jest podobny, a badanie epidemiologiczne Jawienia i wsp. dowodzi, że czynne lub zagojone owrzodzenia występują u ok. 0,3–2% dorosłych Polaków [4]. Owrzodzenia częściej występują u kobiet niż u mężczyzn. Przyczyny tych różnic nie są jasne, ale sugeruje się, że wynikają one z rozwoju żylaków w czasie ciąży i wysokiego ryzyka zakrzepicy żył głębokich [5]. Trudności związane z długotrwałym procesem leczniczym są przyczyną problemów o charakterze społecznym i ekonomicznym oraz powodują, że chory zmienia dotychczasowy styl życia, ogranicza kontakty społeczne, rezygnuje z aktywności zawodowej. Choroba obniża jakość życia i zaburza funkcjonowanie psychospołeczne [6, 7]. Jednocześnie wiąże się z dużym obciążeniem finansowym zarówno chorego, jak i społeczeństwa, ponieważ wieloletnia terapia pociąga za sobą ogromne koszty – leków, środków opatrunkowych, a u osób młodych i/lub aktywnych zawodowo również koszty długotrwałej absencji zawodowej i rent inwalidzkich [8]. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest m.in. niedostateczna diagnostyka lub jej całkowity brak, a następnie niewłaściwie prowadzona terapia. Większość chorych zniechęcona brakiem postępu gojenia owrzodzenia w placówkach leczniczych podejmuje działania samodzielne. Najczęściej są to różne formy terapii miejscowej (maści, mazidła, kremy) polecone przez znajomych i stosowane niewłaściwie. Nie jest możliwe osiągnięcie pożądanego efektu, jeśli nie przeprowadzono diagnostyki i nie została właściwie ukierunkowana specjalistyczna terapia. Działania podejmowane względem chorego z owrzodzeniem żylnym powinny mieć charakter kompleksowy. W celu zwiększenia skuteczności leczenia trudno gojących się ran w 2021 r. włączono strategię higieny rany do proaktywnego leczenia ran [9]. Autorzy konsensusu zwracają uwagę na trzy etapy:
• etap 1 – ocena stanu pacjenta i stanu klinicznego rany,
• etap 2 – leczenie rany z zachowaniem czterech kroków: mycie skóry wokół owrzodzenia oraz powierzchni rany, oczyszczanie łożyska rany, pielęgnacja brzegów i dobór opatrunku,
• etap 3 – monitorowanie stanu chorego (m.in.: ocena bólu, apetytu, snu, aktywności ruchowej), a także kontrola rany (m.in.: pomiar jej powierzchni, ocena zapachu, ilości, jakości i koloru wysięku, a także wyglądu brzegów rany).
Po przeprowadzeniu diagnostyki i włączeniu leczenia przyczynowego, równolegle ze strategią TIMERS (T – tissue debridement – opracowanie tkanek, I – infection and inflammation control – kontrola infekcji i zapalenia, M – moisture balance – równowaga wilgoci, E – epidermization stimulation – pobudzenie naskórkowania, R – repair and regeneration – naprawa i regeneracja, S – social and individual-related factors – czynniki społeczne i indywidualne predykatory), która jest fundamentalnym elementem postępowania miejscowego z raną przewlekłą [10], powinna być wdrażana strategia higieny rany i każdorazowo powtarzana.
Celem pracy był opis przypadku chorego z owrzodzeniem żylnym kończyny dolnej, u którego zastosowano opiekę holistyczną z uwzględnieniem strategii higieny rany.

Opis przypadku

Chory 67-letni został przyjęty do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych z powodu owrzodzenia kończyny dolnej prawej.

Etap 1 – ocena stanu pacjenta i stanu klinicznego rany

W badaniu podmiotowym stwierdzono:
• choroby współistniejące: nadciśnienie tętnicze,
• dolegliwości bólowe – 9 pkt w skali VAS (visual analogue scale),
• stan po przebytej zakrzepicy żył głębokich (ok. 15 lat temu),
• wynik duplex scan: niewydolna żyła odpiszczelowa i refluks na całej jej długości,
• owrzodzenie powstało 7 miesięcy wcześniej, chory na jego powierzchnię aplikował maści oraz przypadkowo wybrane i kupione w aptece opatrunki,
• pomimo wcześniejszych zaleceń pacjent nie stosował terapii kompresyjnej.
Ocena stanu psychofizycznego: chory z powodu bardzo silnych dolegliwości bólowych, nieprzyjemnego zapachu z rany i obfitego wysięku ograniczał do minimum podejmowanie jakiejkolwiek aktywności fizycznej, np. wychodzenie z domu po zakupy, a także kontakty z innymi ludźmi.
Badanie przedmiotowe: wskaźnik kostka-ramię (WKR) dla kończyny dolnej prawej wynosił 1,2, natomiast dla kończyny dolnej lewej 1,1.
Opis owrzodzenia i otaczającej skóry: owrzodzenie mnogie, niejednorodne, zlokalizowane po wewnętrznej stronie kostki. Łączna powierzchnia rany wynosiła 70,25 cm² z czego 10% stanowiła ziarnina, 90% żółta martwica. Na skórze widoczne były liczne drobne rany pokryte resztkami maści. Brzegi rany słabo zarysowane, o zróżnicowanej strukturze, miejscami zmacerowane, pokryte zrogowaciałym naskórkiem, resztkami maści i włosów. Skóra na kończynie dolnej znacznie wysuszona, z rozległą wysyconą hemosyderozą, w okolicy getrowej widoczne zmiany w postaci lipodermatosklerozy. Tkanki otaczające ranę obrzęknięte, bolesne, z wyraźnym odczynem zapalnym. Owrzodzenie obficie wydzielało żółtą, mętną wydzielinę o słodkawym zapachu.

Etap 2 – kontrola, czyli leczenie rany z zachowaniem czterech kroków higieny rany

Po dokładnym oczyszczeniu rany z jej łożyska pobrano materiał mikrobiologiczny, z którego wyizolowano Staphyloccocus aureus++. Powierzchnia skóry wokół owrzodzenia została dokładnie umyta i oczyszczona z pozostałości zrogowaciałego naskórka, nieusuniętych resztek maści i kremów. Do higieny skóry używano lawaseptyku. Łożysko rany było systematycznie myte i oczyszczane w sposób mechaniczny z pozostałości martwicy, wysięku oraz nieefektywnych tkanek. Brzegi rany były każdorazowo opracowywane i pielęgnowane. Skórę wokół owrzodzenia wraz z jego brzegiem zabezpieczano opatrunkiem siatkowym. Przez pierwsze 10 dni terapii miejscowo stosowano Aquacel Ag+ Extra, a częstość wizyt w poradni wynosiła 3, a następnie 2 razy w tygodniu. Przez kolejne 7 tygodni aplikowano Foam Lite, a chory przyjeżdżał do poradni 2 razy w tygodniu. W końcowym etapie w celu ochrony nowo powstałego naskórka powierzchnię rany zabezpieczano cienkim hydrokoloidem. Przez cały czas trwania terapii chory stosował kompresjoterapię z ciśnieniem o wartościach 31–40 mm Hg w okolicy kostki. Chory był systematycznie edukowany m.in. w zakresie higieny skóry i rany, wykonywania ćwiczeń poprawiających krążenie żylne i konieczności stosowania terapii kompresyjnej.

Etap 3 – monitorowanie terapii

Wdrożone działania doprowadziły do redukcji powierzchni rany. Skóra otaczająca ranę pokryta była delikatnym, nowo powstałym naskórkiem. Chory nie odczuwał dolegliwości bólowych i wrócił do wykonywania codziennych czynności. Po wygojeniu owrzodzenia stosowano gotowe wyroby uciskowe (31–40 mm Hg). Przebieg procesu gojenia przedstawiono w tabeli 1 (ryc. 1–3).

Omówienie

Rany przewlekłe zgodnie z obowiązującymi wytycznymi [8–12] w pierwszej kolejności wymagają przeprowadzenia diagnostyki, następnie wdrożenia leczenia przyczynowego i właściwego postępowania miejscowego. Dlatego strategia higieny rany została włączona do holistycznego modelu opieki nad chorym z trudno gojącą się raną. Zwraca się w niej uwagę nie tylko na ranę, lecz także na inne czynniki, takie jak choroby współistniejące, styl odżywiania, zdrowie psychiczne i wyzwania społeczno-ekonomiczne. Strategia opiera się na działaniach obejmujących w pierwszej kolejności ocenę chorego i stanu klinicznego rany, następnie leczenie i monitorowanie procesu gojenia [11].
W prezentowanym przypadku po przeprowadzeniu wywiadu i analizie dokumentacji medycznej (m.in. wyniku badania ultrasonograficznego układu żylnego kończyn dolnych) wykonano badanie przedmiotowe, w tym ocenę WKR. Na podstawie danych i wartości WKR wykazano, że czynnikiem sprawczym owrzodzenia była przewlekła niewydolność żylna. Badanie WKR jest rekomendowane [11, 12] i powinno być wykonywane u wszystkich chorych, którzy wymagają zastosowania kompresjoterapii. Na jego podstawie możliwe jest wykluczenie etiologii tętniczej lub potwierdzenie etiologii tętniczo-żylnej owrzodzenia. Wartość WKR umożliwia również dokonanie oceny stopnia zaawansowania zmian w naczyniach tętniczych i monitorowanie leczenia.
Skomplikowany i złożony przebieg procesu gojenia wymaga podejmowania działań wielokierunkowych. Właściwe postępowanie miejscowe, zgodne ze strategią higieny rany, powinno uwzględniać opiekę nad skórą wokół owrzodzenia, prawidłowe oczyszczanie łożyska rany, dbałość o jej brzegi i prawidłowy dobór opatrunku. Chociaż wydawałoby się oczywiste, że należy dbać o czystość skóry, to w praktyce pacjenci często unikają mycia kończyn z obawy przed zamoczeniem rany i koncentrują się wyłącznie na zabezpieczeniu owrzodzenia [13]. W przedstawionym przypadku występował problem braku higieny rany i otaczającej skóry. Skóra wokół owrzodzenia była zanieczyszczona, zaczerwieniona, obrzęknięta, tkliwa i połyskująca. Po wdrożeniu prawidłowego postępowania miejscowego, w tym higieny rany i skóry, działań przeciwbakteryjnych/przeciwbiofilmowych, oraz po zastosowaniu emolientu na skórę wokół ubytku uzyskano oczekiwany efekt w postaci redukcji objawów i postępu w procesie gojenia.
Opisany pacjent zabezpieczał ranę przypadkowo zakupionymi opatrunkami specjalistycznymi. Obecnie na rynku dostępna jest cała gama różnych produktów posiadających cechy idealnego i przyjaznego dla rany opatrunku. Dostęp do opatrunków specjalistycznych jest korzystny dla chorego i jego rodziny, ale wiąże się z ryzykiem leczenia na własną rękę. Dobór odpowiedniego opatrunku jest bardzo istotnym elementem i powinien być zawsze poprzedzony dokładną diagnostyką rany z uwzględnieniem m.in. fazy procesu gojenia, ilości wysięku i jej głębokości [14]. W prezentowanym przypadku po przeprowadzeniu diagnostyki i ocenie stanu rany w pierwszym etapie terapii z uwagi na obfity wysięk i obecność infekcji stosowano opatrunki przeciwbiofilmowe o dużych właściwościach chłonnych. W kolejnych etapach procesu gojenia opatrunki były dobierane zgodnie z obowiązującymi kryteriami i stosowano m.in. opatrunki hydrokoloidowe. Z danych z piśmiennictwa wynika, że chorzy z raną przewlekłą nie mają wystarczającej wiedzy na temat istoty choroby, czynności higienicznych, stosowanych opatrunków [15].
Kompresjoterapia jest podstawową formą leczenia zachowawczego owrzodzeń żylnych [12, 16]. Stosowanie stopniowanego ucisku powoduje redystrybucję krwi w kierunku dosercowym, zmniejsza zaleganie krwi, tworzy odpowiednie warunki gojenia owrzodzenia, zwiększa efektywność stosowanych metod terapii miejscowej, a w przypadku wyleczenia rany zapobiega nawrotom choroby [17, 18]. Niestety opisany chory nie stosował się do zaleceń w zakresie terapii uciskowej. Po wdrożeniu działań zmniejszających nadciśnienie żylne i zastosowaniu bandaży uciskowych z ciśnieniem na kostce w granicach 31–40 mm Hg zaobserwowano znaczny postęp gojenia. Niestosowanie przez chorych terapii kompresyjnej jest problemem często opisywanym przez autorów badań [18–20]. W jednym z nich [20] do badania włączono grupę 113 chorych z owrzodzeniem żylnym – 102 (94%) osoby współpracowały w leczeniu, ale aż 11 pacjentów nie stosowało się do zaleceń.
W literaturze przedmiotu [21, 22] zwraca się uwagę, że obecność owrzodzenia żylnego i jego konsekwencje zaburzają funkcjonowanie chorych w życiu codziennym. W wielu badaniach [13, 21, 23–27] wykazano, że chorzy odczuwają zmiany w trzech sferach: fizycznej (obecność bólu, wysięku, nieprzyjemnego zapachu, ograniczenie sprawności związane ze zniekształceniem stawów), socjalnej (ograniczenie kontaktów z ludźmi) i psychicznej (obniżony nastrój, poczucie wstydu, zażenowania). W jednym z badań przeprowadzonych na grupie 40 pacjentów z czynnym owrzodzeniem żylnym ból występował u 87% badanych i osoby te 22 razy w miesiącu przyjmowały silne leki przeciwbólowe: tramadol (Tramal), ketoprofen (Ketonal), metamizol (Pyral­gin) [26]. W innym badaniu, w którym przebadano 20 chorych z owrzodzeniem żylnym, również wykazano występowanie silnych dolegliwości bólowych wynikających z obecności rany. Przed rozpoczęciem badania chorzy określali ból jako silny, rozdzierający, a w trakcie terapii jako umiarkowany [28]. Autorzy wielu publikacji podkreślają, że ból dotyczy znacznej grupy chorych z owrzodzeniem żylnym (od 28% do 93%), ale zdarza się również, że rany są bezbolesne [8, 29]. Oprócz dolegliwości bólowych u chorych występuje m.in. poczucie zażenowania własnym wyglądem, lęk przed napiętnowaniem, odrzuceniem i brakiem akceptacji przez środowisko. Wpływa to na unikanie przez chorych lub całkowite wycofanie się z kontaktów społecznych. W jednym z badań, w którym wzięło udział 50 chorych z owrzodzeniem żylnym, wykazano, że 4% badanych z powodu choroby ograniczyło kontakty z najbliższą rodziną, 20% rzadziej spotykało się z przyjaciółmi, a aż 34% unikało nowych znajomości [30]. W prezentowanym przypadku chory z powodu bólu, wzmożonego wysięku i nieprzyjemnego zapachu z rany ograniczał wychodzenie z domu i unikał kontaktów z ludźmi. Prawidłowa terapia wpłynęła na poprawę jego kondycji fizycznej, m.in. eliminację bólu, i umożliwiła mu powrót do codziennego funkcjonowania.

Podsumowanie

Chory z owrzodzeniem żylnym wymaga opieki holistycznej i wielokierunkowych działań. Postępowanie zgodne z obowiązującymi wytycznymi gwarantuje sukces w postaci prawidłowego przebiegu procesu gojenia, a następnie wygojenia rany i powrotu do wcześniejszego funkcjonowania.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo