How to prepare patients with large abdominal hernia for repair surgery, using physiotherapy?

Wstęp

Przepuklina brzuszna (hernia abdominalis) to przemieszczenie narządów poza jamę ciała, w której powinny się znajdować. Przemieszczeniu ulegają najczęściej sieć i pętle jelita cienkiego. W założeniu, z punktu widzenia fizjologii, powłoki jamy brzusznej tworzą konstrukcję, która utrzymuje zawartość jamy brzusznej w jej obrębie [1]. Istnieją jednak w powłokach mięśniowo-powięziowych miejsca zmniejszonej odporności (rozstępy), które w warunkach wzmożonego ciśnienia śródbrzusznego mogą powodować przemieszczenie się trzewi, tworząc wrota przepukliny. Przemieszczające się trzewia są otoczone otrzewną ścienną, którą określa się mianem worka przepuklinowego. Przepukliny objawiają się powstaniem różnej wielkości uwypukleń powłok jamy brzusznej (ryc. 1, 2), którym niejednokrotnie mogą towarzyszyć dolegliwości bólowe. Wzmożone ciśnienie wewnątrzbrzuszne pojawia się m.in. w sytuacjach przewlekłego kaszlu (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc – POChP), przy zaparciach, porodach, dźwiganiu ciężarów, otyłości, wodobrzuszu czy zaburzeniach odpływu moczu [2].
Z punku widzenia anatomii w klasyfikacji przepuklin brzusznych wyróżnia się: przepukliny pachwinowe, pępkowe, brzuszne w kresie białej oraz przepukliny pooperacyjne [3].
Osłabione pozabiegowo powłoki brzuszne są podatne na wytrzewienie, rozejście się zeszytych powięzi i mięśni, co prowadzi do powstania przepuklin brzusznych. Przepukliny w bliźnie pooperacyjnej występują u ok. 10–15% pacjentów, najczęściej po rozległych zabiegach w obrębie jelita grubego, wątroby, żołądka, trzustki czy aorty. Czynnikami zwiększającymi ryzyko powstawania przepuklin pooperacyjnych są m.in.: przebyte zakażenie rany, podeszły wiek, cukrzyca, osłabienie odporności, zaburzenie odżywiania, wyniszczenie nowotworowe, zbyt wcześnie podjęty nadmierny wysiłek fizyczny, krwiaki pooperacyjne, a także błędy techniczne np. zbyt duża odległość między szwami [4].
Pod wpływem wzmożonego ciśnienia śródbrzusznego małe początkowo przepukliny stopniowo się powiększają, tworząc przepukliny duże. Jeśli przepuklina nie zostanie odpowiednio wcześniej zoperowana, może się powiększać i osiągnąć znaczne rozmiary (ryc. 3) [5].
Leczenie przepuklin brzusznych opiera się obecnie głównie na procedurach chirurgii małoinwazyjnej, laparoskopowej, z wszczepieniem siatki, która w sposób beznapięciowy zamyka przepuklinę. Siatkę można także implantować w sposób klasyczny [6].
Pozostaje jednak problem bezpiecznego przeprowadzenia chorego przez zabieg i okres pooperacyjny, wiążący się z zaburzeniami oddechowymi i zagrożeniem pooperacyjnej ostrej niewydolności oddechowej. Pacjenci poddawani zabiegom naprawczym dużych przepuklin brzusznych są bowiem narażeni na częste powikłania ze strony układu oddechowego [7].

Niewydolność oddechowa

W warunkach fizjologicznych u osoby zdrowej w czasie spokojnego oddychania dochodzi do stałych zmian ciśnień między jamą brzuszną a klatką piersiową. W czasie wdechu następuje skurcz przepony, która jako aktywny mięsień, obniżając się, tłoczy trzewia ku dołowi – tym samym zwiększa się ciśnienie w jamie brzusznej, a obniża w klatce piersiowej. W końcowej fazie wdechu i w czasie wydechu mięśnie brzucha usztywniają się i napinają, ułatwiając przeponie unoszenie się ku górze. W czasie spokojnego wydechu, który jest aktem biernym, zwiększa się ciśnienie w klatce piersiowej, a zmniejsza w jamie brzusznej. Stałe zmiany ciśnień między klatką piersiową a jamą brzuszną powodują również zmiany objętości klatki piersiowej, która w czasie wdechu powiększa się, a w czasie wydechu zmniejsza [8].
U pacjentów z dużą przepukliną brzuszną dochodzi do zmiany fizjologicznej mechaniki oddychania. W czasie wdechu, gdy przepona się obniża, trzewia nie są przesuwane w kierunku jamy brzusznej, tylko tłoczone do worka przepuklinowego. W konsekwencji ciśnienie w jamie brzusznej nie zwiększa się prawidłowo, co z kolei nie powoduje wystarczającego powiększenia klatki piersiowej i prawidłowej wymiany gazowej. Przepona przestaje być aktywna, przemieszcza się tylko biernie. W takiej sytuacji rozwija się przewlekła niewydolność oddechowa, w której wdech i wydech są spłycone [9].
Co ciekawe, największe niebezpieczeństwo powikłań oddechowych niesie ze sobą nie sama obecność przepukliny, ale operacja naprawcza. Odprowadzenie trzewi do jamy brzusznej powoduje wzrost ciśnienia w jamie brzusznej i uciśnięcie przepony, która przez dłuższy czas pozostawała w „bezczynności”. Obciążenie układu oddechowego po zabiegu się zwiększa, co może powodować objawy niewydolności oddechowej. Ponadto po wprowadzeniu siatki i podczas gojenia rany dochodzi do osłabienia i usztywnienia mięśni brzucha oraz przepony i chory może zacząć odczuwać duszność [10].
Ryzyko wystąpienia powikłań oddechowych po zabiegu wzrasta u pacjentów otyłych, starszych, ze współistniejącymi chorobami układu oddechowego i krążenia oraz z długotrwałą przepukliną i ogromną przepukliną [11]. Chociaż przygotowanie rehabilitacyjne do zabiegu usunięcia dużej przepukliny brzusznej jest istotne, chirurdzy rzadko kierują pacjentów do fizjoterapeutów przed zabiegiem. Wydaje się, że istnieje realna potrzeba stworzenia odpowiedniej strategii przekazywania pacjentów przez chirurgów fizjoterapeutom, którzy przeprowadzą profesjonalny instruktaż nawet na oddziale chirurgicznym. W literaturze przedmiotu nie doszukano się ujednoliconych schematów postępowania, jednak doświadczenie kliniczne oraz dane z piśmiennictwa pozwoliły autorom na stworzenie własnego modelu postępowania fizjoterapeutycznego z pacjentami kwalifikowanymi do zabiegu naprawczego dużej przepukliny brzusznej.

Jak przygotować rehabilitacyjnie chorego z dużą przepukliną brzuszną do zabiegu?

W celu oceny sprawności układu oddechowego należy wykonać spirometrię, określając pojemność życiową (vital capacity – VC) oraz objętość wyrzutową 1-sekundową (forced expiratory volume in one second – FEV1). Bezpieczne wartości do przeprowadzenia operacji naprawczej dużej przepukliny brzusznej wynoszą: VC powyżej 80% normy wiekowej, FEV1 powyżej 70% normy (ryc. 4) [12].
Jeśli nie dysponujemy wynikami aktualnej spirometrii, warto wykonać orientacyjną ocenę wydolności oddechowej – pacjent najpierw głęboko wentyluje płuca, wykonując 3–4 głębokie wdechy i wydechy, a następnie wstrzymuje oddech na maksymalnie długi czas. Oddech wstrzymany przez 60 s i więcej oznacza dobrą rezerwę układu krążeniowego i oddechowego i potencjalnie dobrą wydolność oddechową okołooperacyjną. Wynik 20 s i mniej jest rezultatem słabym i wiąże się z koniecznością intensyfikacji ćwiczeń oddechowych. Próbę można wykonać także z założonym pasem przepuklinowym i porównać wyniki [9, 13].
Oceniając sprawność układu oddechowego i wydolność chorego, wykonuje się test 6-minutowy z użyciem pulsoksymetru. Testowana osoba ma za zadnie przejść po powierzchni płaskiej o określonej długości jak najdłuższy dystans w ciągu 6 minut. Uważa się, że występujący podczas testu wysiłek jest bardziej reprezentatywny dla codziennej aktywności w porównaniu z innymi formami oceny, np. próbą na bieżni. Przyjmuje się, że przejście 600 m w ciągu 6 min oznacza dobrą wydolność, a 200 m i mniej słabą [14]. Zalecanym postępowaniem jest zastosowanie pulsoksymetru podczas marszu. Wartości prawidłowe saturacji SpO2 mierzone pulsoksymetrem mieszczą sią w zakresie 94–99%, a dla chorych na POChP 88–92%. Spadek saturacji SpO₂ w czasie wysiłku do 85% i mniej, niska saturacja wyjściowa (SpO₂ 85% i mniej), a także duszność wysiłkowa są wskazaniami do przerwania testu i odpoczynku oraz podjęcia rehabilitacji oddechowej i konsultacji pulmonologicznej [15].
Warto określić strefę sprawności fizycznej chorego, co ułatwia dobranie obciążenia, aby uzyskać optymalne warunki do trenowania układu sercowo-naczyniowego i obniżenia masy ciała, jeżeli wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) jest większy niż 25. Strefa sprawności fizycznej definiowana jest jako 50–75% maksymalnej CAS (220 – wiek) i taki zakres uważa się za docelową częstość skurczów serca. Zwiększenie CAS powyżej górnej granicy strefy sprawności może stanowić ryzykowne obciążenie mięśnia sercowego [16]. Zalecane aktywności usprawniające układ krążenia jako całość i wpływające korzystnie na normalizację BMI to: intensywne spacery, nordic walking, pływanie, gimnastyka ogólnousprawniająca, jazda na rowerze i cykloergometrze (ryc. 5) [17].
Wdrożenie rehabilitacji oddechowej pozwala na usprawnienie mięśni oddechowych. Szczególnie istotne jest wzmocnienie przepony osłabionej długotrwałą, dużą przepukliną oraz przygotowanie jej do prawidłowego funkcjonowania po powrocie trzewi do ich anatomicznego położenia. Z tego powodu konieczna jest nauka oddychania przeponowego, podczas którego przy wdechu brzuch unosi się do maksymalnej objętości, a przy wydechu powoli opuszcza. Prawidłowe, głębokie oddychanie przeponowe może zapewnić do 10 razy więcej powietrza przy wdechu niż płytkie oddychanie. Oddychanie torem przeponowym najlepiej wykonywać, leżąc na plecach (ryc. 6) lub siedząc ze skrzyżowanymi nogami („po turecku”). Pacjent powinien wykonywać ćwiczenia oddechowe również torem piersiowym, gdzie w czasie wdechu unoszą się żebra. Dołączenie pracy kończyn górnych w czasie wdechu i wydechu nadaje im charter ćwiczeń dynamicznych, symetrycznych bądź asymetrycznych.
Do wzmocnienia mięśni oddechowych pomocniczych i mięśni oddechowych zewnętrznych zalecane jest wykorzystanie przyborów do ćwiczeń oddechowych oporowych, np. aparatu kulkowego TriFlo, Voldyna albo butelki z wodą i rurką (ryc. 7). Elementem kinezyterapii oddechowej jest nauka efektywnego kaszlu, tj. kaszlu na szczycie wydechu, bądź przerywanego wydechu, nazywanego często „huraganem w drzewie oskrzelowym” ze względu na dużą prędkość przepływu powietrza (ok. 180 km/godz.). Intensywny kaszel umożliwia odkrztuszenie wydzieliny, której zaleganie często prowadzi do zapalenia płuc [18–21].
Uzupełnienie pełnego rehabilitacyjnego przygotowania pacjenta do zabiegu usunięcia dużej przepukliny brzusznej stanowią wzmacnianie mięśni brzucha, które pełnią funkcję stabilizującą ścianę jamy brzusznej, najlepiej w pasie brzusznym (ryc. 8), a także nauka ćwiczeń przeciwzakrzepowych, aktywizujących pompę mięśniową łydki przez naprzemienny ruch zgięcia grzbietowego i podeszwowego stawów skokowych [22]. Na podstawie aktualnego stanu pacjenta, wieku, chorób współistniejących i jego możliwości psychoruchowych należy dobrać odpowiednią, zindywidualizowaną dawkę ćwiczeń rehabilitacyjnych. Fizjoterapię najlepiej rozpocząć przynajmniej miesiąc przed zabiegiem, a zalecone ćwiczenia wykonywać kilka razy dziennie [23].
Ważnym elementem przygotowania chorego do zabiegu usunięcia przepukliny jest redukcja masy ciała, co zmniejsza ciśnienie śródbrzuszne. Najbezpieczniej jest, gdy BMI wynosi < 25. Nadwaga (BMI > 25) i otyłość (BMI > 30) to częsty problem pacjentów z przepukliną brzuszną. Redukcja masy ciała u tych chorych nie powinna być procesem gwałtownym, ale stopniowym, najlepiej wielomiesięcznym, nadzorowanym przez lekarza, dietetyka, pielęgniarkę i fizjoterapeutę [11].
Chorego należy motywować do zaprzestania palenia przynajmniej na 4 tygodnie przed zabiegiem. Nałóg palenia wpływa na możliwość wystąpienia kaszlu po zabiegu, który jest czynnikiem zwiększającym ryzyko pojawienia się przepukliny pooperacyjnej [2, 24].

Podsumowanie

Pacjenci z dużą przepukliną brzuszną wymagają przygotowania rehabilitacyjnego przed zabiegiem jej usunięcia. Zmniejsza to ryzyko niewydolności oddechowej i poprawia wydolność organizmu chorego. Konieczne rehabilitacyjne działania przygotowawcze do zabiegu naprawczego nie są trudne i można je przeprowadzić nawet na oddziale chirurgicznym. Istnieje potrzeba stworzenia odpowiedniej strategii przekazywania pacjentów przez chirurgów fizjoterapeutom, którzy przeprowadzą profesjonalny instruktaż.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo