Jakość życia kobiet leczonych z powodu raka jajnika

Wstęp i cel pracy

Rak jajnika zajmuje wysoką pozycję wśród nowotworów ginekologicznych pod względem częstości zachorowań i zgonów. U większości kobiet choroba zostaje zdiagnozowana w zaawansowanym stadium [1]. Już samo rozpoznanie choroby nowotworowej wywołuje lęk, poczucie zagrożenia, niepewność dalszego losu. Uniemożliwia zaspokajanie wielu ważnych dla człowieka potrzeb, zaburza też poczucie stabilizacji. Zazwyczaj wiąże się to z depresją. [2, 3]. Z kolei chirurgiczne zabiegi cytoredukcyjne i uzupełniająca chemioterapia wywołują wiele objawów niepożądanych. Obciążająca również emocjonalnie choroba i jej leczenie znacząco wpływają na pogorszenie jakości życia [1]. Celem pracy była ocena jakości życia pacjentek leczonych z powodu raka jajnika w obszarze stanu psychicznego według skali depresji Becka oraz ocena wpływu wybranych czynników socjodemograficznych na jakość życia chorych na raka jajnika.

Materiał i metody

Do badania zakwalifikowano 100 kobiet z potwierdzonym rozpoznaniem raka jajnika oraz 100 kobiet zdrowych jako grupa kontrolna. Wszystkie pacjentki świadomie wyraziły zgodę na badanie. Respondentki wypełniały ankiety od grudnia 2013 r.do listopada 2014 roku. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (Uchwała nr. R-I-002/71/2015). W badaniach wykorzystano standaryzowane kwestionariusze EORTC QLQ−C30 i QLQ−OV28, które pozyskano drogą mailową za pośrednictwem strony internetowej European Organization for Research and Treatment. Do oceny obecności i nasilenia objawów depresji wykorzystano skalę depresji Becka. Kobiety wypełniały również ankietę zawierającą pytania dotyczące danych klinicznych i socjodemograficznych, takich jak: miejsce zamieszkania, stan cywilny, wykształcenie, aktywność zawodowa. W obliczeniach statystycznych zastosowano metodologię opisaną w EORTC QLQ-C30 Scoring Manual [4]. W przypadku braku odpowiedzi na pytania tworzące podskalę obliczano wartość podskali jako średnią dostępnych odpowiedzi na pytania, pod warunkiem że liczba braków była mniejsza niż połowa liczby pytań tworzących daną podskalę. Podobne kryterium zastosowano w przypadku obliczania wartości skali Becka.

Wyniki

Porównanie jakości życia kobiet chorych i zdrowych przy użyciu skali depresji Becka

W badanej populacji brak objawów depresji wykazano u 56% chorych oraz 78% zdrowych kobiet. Cechy łagodnej depresji stwierdzono u 30% chorych i tylko u 15% zdrowych. Wyniki różniły się istotnie od oczekiwanych. Nie stwierdzono istotnych różnic w parametrach oceniających umiarkowanie ciężką depresję oraz bardzo ciężką depresję (tab. 1).

Ocena jakości życia w kontekście wybranych czynników klinicznych i socjodemograficznych u chorych na raka jajnika

Wpływ miejsca zamieszkania na istotne statystycznie parametry jakości życia

Najlepszą jakość życia w zakresie codziennych czynności, pracy zawodowej oraz hobby wykazywały kobiety z małych miast. Mieszkanki wsi miały największe trudności w wypełnianiu ról życiowych. Wyniki tej analizy zostały przedstawione w tabeli 2. W skalach objawowych wyższy wynik oznacza większe nasilenie objawów. Kobiety mieszkające w małych miastach i na wsi odczuwały większe natężenie bólu w porównaniu z mieszkankami dużych miast (tab. 3). Różnice te były istotne statystycznie (p < 0,05).

Wpływ stanu cywilnego na istotne statystycznie parametry jakości życia

Stan cywilny różnicował jakość życia pacjentek w zakresie funkcjonowania fizycznego. Dane zawarte w tabeli 4 potwierdzają lepszą jakość życia u panien. Wdowy oraz kobiety rozwiedzione wykazywały w tym zakresie zdecydowanie gorsze wyniki. Przedstawione różnice były istotne statystycznie (p < 0,05).

Wpływ wykształcenia na istotne statystycznie parametry jakości życia

Respondentki z wykształceniem podstawowym i średnim odczuwały większe zmęczenie w porównaniu z kobietami mającymi wykształcenie zawodowe i wyższe (tab. 5). Różnice były istotne statystycznie (p < 0,05). Ból to istotna zmienna determinująca jakość życia. Nie odnotowano różnic w natężeniu bólu u pacjentek z podstawowym, zawodowym oraz średnim wykształceniem, natomiast chore z wykształceniem wyższym deklarowały zdecydowanie lepszą jakość życia (tab. 6). Wykazane różnice były istotne statystycznie (p < 0,001). Chore z niższym wykształceniem częściej zgłaszały występowanie biegunki. Różnice były istotne statystycznie (p < 0,05). Wśród kobiet z wykształceniem średnim i wyższym nie odnotowano w tym zakresie zależności istotnej statystycznie (tab. 7).

Wpływ aktywności zawodowej na istotne statystycznie parametry jakości życia

Najniższą jakość życia w zakresie funkcjonowania fizycznego wykazały w badaniu emerytki i rencistki, najwyższą – osoby bezrobotne (tab. 8). Różnice były istotne statystycznie (p < 0,05). Znaczące problemy finansowe stwierdzono u kobiet bezrobotnych oraz będących na emeryturze. Respondentki pracujące zawodowo w większości nie zgłaszały takich problemów (tab. 9). Wykazane różnice były istotne statystycznie (p < 0,05). Najwięcej przypadków neuropatii obwodowych odnotowano w grupie emerytek i rencistek (tab. 10). Różnice były istotne statystycznie (p < 0,05). U kobiet aktywnych zawodowo wykazano najmniejszy odsetek występowania skutków ubocznych chemioterapii, natomiast najniższą jakość życia w tym zakresie wykazano u chorych będących na emeryturze lub rencie (tab. 11). Różnice były istotne statystycznie (p < 0,05).

Dyskusja

Tradycyjna ocena efektów terapeutycznych w raku jajnika opiera się na obiektywnych wskaźnikach, takich jak zmniejszenie śmiertelności, wydłużenie czasu przeżycia czy wpływ na poprawę standardowych parametrów klinicznych. Z punktu widzenia chorej efekty te nie zawsze są jednak zauważalne (np. obniżenie stężenia HE4, wzrost stężenia hemoglobiny, spadek stężenia surowiczego antygenu Ca125). Z jej punktu widzenia istotniejsze są niewątpliwie subiektywne odczucia stanu zdrowia, np. zmniejszenie poziomu bólu czy też poczucia wykluczenia ze społeczeństwa z powodu choroby. Bywa, że stosowane procedury, mające udowodnione z medycznego punktu widzenia pozytywne oddziaływanie na parametry kliniczne (np. farmakoterapia, chemioterapia, promieniolecznictwo), wpływają na chorą negatywnie. Po zastosowanej terapii ocenia ona gorzej swoje samopoczucie, zdolność społecznego funkcjonowania czy też źle ocenia swoją sytuację ekonomiczną, co ma niezwykle istotny wpływ na podejmowane przez nią decyzje zdrowotne, choćby stosowania się do zaleceń terapeutycznych. Dlatego też we współczesnej medycynie coraz częściej, obok obiektywnych parametrów klinicznych, ocenia się wpływ na jakość życia chorej zarówno terapii, jak i choroby, co pozwala uwzględnić w tej ocenie również punkt widzenia osoby zainteresowanej [5]. Ocena jakości życia wykazała obniżoną jakość w sferze psychicznej respondentek. W porównaniu z grupą kobiet zdrowych większe nasilenie objawów depresji odnotowano w grupie chorych. Afa-Zając i wsp. [6] podają, że dolegliwości z obszaru psychicznego u chorych z nowotworami narządu rodnego są częste i o znacznym nasileniu. Marcinkiewicz i wsp. [7] wykazali, że pojawiające się podczas chemioterapii objawy depresji są bardziej nasilone niż dolegliwości fizyczne. De Walden-Gałuszko [8] dowodzi, że objawy depresji częściej występują u młodszych niż u starszych pacjentek. Wrońska [9] w przeprowadzonej ocenie jakości życia kobiet po mastektomii uzyskała najniższe wyniki w analizie sfery emocjonalnej. Najczęstszymi stanami psychicznymi doświadczanymi przez pacjentki było zmartwienie, smutek, niepokój, lęk i depresja. Podobne wyniki badań przedstawił Smorąg i wsp. [10]. W ich analizie respondentki leczone z powodu raka jajnika, u których rozpoznano depresję, prezentowały niższą jakoś? ?ycia. Nasilenie depresji w?wi?kszo?ci przypadk?w by?o ?agodne. W?badaniu przeprowadzonym przez tych autor?w w?r?d chorych z?rozpoznanym rakiem trzonu macicy, u?kt?rych nie stwierdzono objaw?w depresji, wykazano wy?szy poziom jako?ci ?ycia [10]. W?analizie przeprowadzonej przez Gli?sk? dowiedziono, ?e w?r?d chorych leczonych d?ugotrwale z?powodu raka tarczycy odnotowano rosn?c? niepewno?? co do dalszego losu, l?k przed ?mierci?, chroniczny niepok?j i?wysoki poziom depresji. Autorka wykaza?a te?, ?e wy?szy poziom akceptacji choroby w?r?d badanych os?b wp?yn?? na zwi?kszenie satysfakcji z??ycia [11]ć życia. Nasilenie depresji w większości przypadków było łagodne. W badaniu przeprowadzonym przez tych autorów wśród chorych z rozpoznanym rakiem trzonu macicy, u których nie stwierdzono objawów depresji, wykazano wyższy poziom jakości życia [10]. W analizie przeprowadzonej przez Glińską dowiedziono, że wśród chorych leczonych długotrwale z powodu raka tarczycy odnotowano rosnącą niepewność co do dalszego losu, lęk przed śmiercią, chroniczny niepokój i wysoki poziom depresji. Autorka wykazała też, że wyższy poziom akceptacji choroby wśród badanych osób wpłynął na zwiększenie satysfakcji z życia [11]. Analiza miejsca zamieszkania respondentek uwidoczniła największe trudności w realizacji ról życiowych wśród kobiet wiejskich. Mieszkanki wsi i małych miast odczuwały ponadto większe nasilenie objawów bólowych w porównaniu z pacjentkami pochodzącymi z dużych miast. Respondentki lepiej wykształcone zgłaszały mniej nasilone dolegliwości bólowe i nie zgłaszały dolegliwości związanych z wystąpieniem biegunek. Kobiety posiadające wykształcenie średnie i podstawowe odczuwały bardziej nasilone objawy zmęczenia w porównaniu z kobietami z wykształceniem wyższym. Reasumując, chore zamieszkałe w większych miejscowościach i lepiej wykształcone wyżej oceniały swoją jakość życia mimo stosowania takiego samego standardowego postępowania terapeutycznego. Ma to niewątpliwie związek z ich statusem socjoekonomicznym. Zarówno kobiety wiejskie, jak też gorzej wykształcone są zwykle bardziej obciążone pracą fizyczną. Związane z leczeniem ograniczenia w zakresie aktywności ruchowej mogą być przez nie bardziej odczuwalne. Z kolei, te zamieszkałe w dużych miastach mają łatwiejszy dostęp do zakładów opieki zdrowotnej i z tego powodu mogą być skuteczniej leczone przeciwbólowo. Połocka-Molińska i Jurczyk [12] potwierdziły, że zmienne demograficzne, takie jak wiek czy wykształcenie, istotnie wpływają na poziom oceny jakości życia. W ich badaniach starsze pacjentki niżej oceniały swoją jakość życia. Im młodsze i lepiej wykształcone były respondentki, tym ocena ta była wyższa. Wykazały ponadto, że choroba nowotworowa, jak i zastosowany proces terapii bardzo często ograniczają działalność zawodową pacjentek. Ma to wpływ na pogorszenie warunków socjoekonomicznych. Natomiast ograniczenie życia towarzyskiego do kręgu najbliższej rodziny i przyjaciół, powoduje konieczność niesienia im pomocy przez inne osoby i zmienia relacje rodzinne. Miller i wsp. [13] dowiedli, że niektóre pacjentki leczone przez dłuższy czas, szczególnie młodsze i mniej wykształcone oraz te bez zapewnionej rodzinnej opieki domowej, potrzebują i oczekują wsparcia w ich osobistych trudnościach. Odmienne badania w tym zakresie prezentuje Dziedzic, oceniając jakość życia pacjentów ze stomią jelitową. Autorka wykazała, że im więcej czasu upłynęło od operacji, tym bardziej pacjenci przyzwyczaili się do życia ze stomią. Ponadto stomia, pomimo znacznego wpływu na zmianę stylu życia, nie wyklucza aktywności zawodowej [14]. Z kolei zdaniem Zhou aktywność fizyczna polegająca przede wszystkim na szybkim chodzeniu ma związek z poprawą jakości życia u kobiet z rakiem jajnika. Zaleca, aby onkolodzy i pracownicy podstawowej opieki zdrowotnej propagowali i kierowali kobiety do programów ćwiczeń na poziomie klinicznym lub środowiskowym [15]. Roncolato i wsp. stwierdzają, że ocena jakości życia u pacjentek z nawracającym rakiem jajnika może pomóc w podejmowaniu decyzji klinicznych i zaleceń dotyczących dalszego leczenia kobiet chemioterapią [16]. W podsumowaniu należy stwierdzić, że jakość życia kobiet leczonych z powodu raka jajnika ulega znacznemu obniżeniu. Potwierdzają to wyniki badań, które dowodzą, że zmiany mało istotne z punktu widzenia personelu medycznego mają szczególne znaczenie dla chorych lub ich rodzin, podczas gdy te, które wydają się ważne z medycznego punktu widzenia, nie są przez chore zauważane lub oceniane jako istotne. Badania własne wykazały obniżoną jakość życia chorych zarówno w obszarze fizycznym, jak i psychicznym. Wybrane czynniki, takie jak miejsce zamieszkania, stan cywilny, wykształcenie, aktywność zawodowa, mają w świetle przeprowadzonych badań istotny wpływ na jakość życia kobiet leczonych z powodu raka jajnika. Uzyskane wyniki stanowią źródło cennych informacji na temat doskonalenia sposobów postępowania z chorymi. Są też bodźcem do poszukiwania alternatywnych sposobów leczenia, wykorzystujących indywidualizację procesu terapeutycznego w oparciu o analizę sytuacji życiowej chorej, jej osobowość, stan psychiki, oczekiwania oraz dotychczasowy bilans życiowy. Wnioski W obszarze stanu psychicznego kobiety leczone z powodu raka jajnika istotnie częściej narażone są na wystąpienie depresji. Wyższą jakość życia prezentują leczone z powodu raka jajnika kobiety, u których nie występują objawy depresji. Uwarunkowania socjodemoraficzne takie jak wiek, miejsce zamieszkania, wykształcenie, predysponują do nasilonych objawów pogarszających jakość życia chorych leczonych z powodu raka jajnika. Liczne objawy towarzyszące zarówno dynamice przebiegu raka jajnika, jak i skutki uboczne stosowanej terapii skłaniają do wnikliwej oceny jakości życia tej grupy kobiet w celu wdrożenia maksymalnej indywidualizacji procesu terapeutycznego, poszerzonego o specjalistyczną opiekę psychologiczną. Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.